Привычное невынашивание беременности: патоморфологический анализ эндометрия, клинические особенности и обоснование стратегии терапии

Гипертрофированные эндотелиоциты имели овальную форму с широкими периферическими отростками, крупные эухромные ядра с ядрышками, электронно-прозрачный цитоплазматический матрикс с многочисленными пиноцитозными везикулами, свободными рибосомами, полисомами, мелкими митохондриями, профилями гранулярной цитоплазматической сети и аппарата Гольджи. Резкое выбухание эндотелиоцитов нередко практически полностью обтурировало просветы сосудов.

При отсутствии нарушений гемостаза эндотелиоциты претерпевали выраженные дегенеративные изменения с резко усиленной электронной плотностью цитоплазматического матрикса и единичными мембранными органеллами с признаками деструкции. Периваскулярно локализованы перициты с единичными цитоплазматическими органеллами и длинными отростками, вплетающимися в отечную базальную мембрану; обнаружены также пучки коллагеновых фибрилл.

Повреждение эндотелиальных клеток, ассоциированное с синтезом антифосфолипидных (в том числе антиэндотелиальных) антител и индукцией тромботических нарушений, является ключевым патогенетическим механизмом в развитии АФС и его основных клинических проявлений, среди которых ПНБ является одним из трех ведущих патогномоничных проявлений (Hughes G. et al., 1986; Golan T.D., 2002). Первичное поражение эндотелия обусловливает нарушение микроциркуляции, ремоделирование паренхиматозно-стромальных взаимоотношений и развитие важнейших общепатологических процессов, в том числе развитие дистрофии со снижением рецепторного потенциала клеточных популяций.

Оценка уровня цитокинов в сыворотке крови (провоспалительных интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-6 и регуляторных цитокинов - индукторов активации гуморального и/или клеточного звеньев иммунной системы ИЛ-4 и ИНФ-) отражала динамику межклеточных взаимоотношений и характер патологического процесса, модулируемых воздействием прогестерона. При ПНБ до лечения концентрация ключевых цитокинов при развитии иммунного ответа по Тh1-опосредованному пути - ИЛ-6 и ИНФ- - была достоверно (р<0,05) выше показателя контрольной группы, при этом уровни ИЛ-1 и ИЛ-4 не преодолевали нормативных значений (табл. 4). В динамике предгравидарной подготовки концентрации ИНФ-г и ИЛ-1 в 1-й группе не претерпели достоверных изменений, в то время как во 2-й и 3-й группах приблизились к норме.

Таблица 4. Динамика баланса цитокинов в сыворотке крови при привычном невынашивании беременности

При оценке цитокинового профиля важным является соотношение цитокинов, обладающих про- и антивоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звенья иммунной системы (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). При ПНБ до лечения коэффициенты соотношений ИЛ-1/ИЛ-4 и ИНФ-г/ИЛ-4, косвенно отражающие взаимоотношения Тh1- и Тh 2-опосредованных путей активации иммунного ответа, достоверно (p<0,05) превысили показатели контрольной группы (см. табл. 4).

Использование в предгравидарной подготовке натуральных аналогов прогестерона (2-я и 3-я группы) обусловило достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1в и ИФН-г, что отразилось в уменьшении соотношения ИЛ-1/ИЛ-4 до контрольных значений и менее выраженное - для соотношения ИНФ-г/ИЛ-4 (рис. 2). В целом, использование аналогов прогестерона представляется патогенетически обоснованным не только с позиций восстановления гормонального статуса, но и для формирования баланса цитокинов, способствующего инициации беременности.

Рис. 2. Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови при привычном невынашивании беременности, пг/мл

Таким образом, при использовании трех схем предгравидарной подготовки не выявлено достоверных изменений концентраций интерлейкина-4 и -6. По-видимому, это связано с угнетающим воздействием прогестерона на Тh 1-го порядка, синтезирующие провоспалительные цитокины, в то время как ИЛ-4 и ИЛ-6 продуцируются Тh 2-го порядка, активирующими синтез антител. В целом, создание благоприятного для инициации беременности баланса цитокинов происходит за счет угнетения синтеза провоспалительных цитокинов.

Исследование системы гемостаза. При привычном невынашивании беременности гипергомоцистеинемия (3 - 5 норм) выявлена у 23% пациенток (в 100% наследственный характер - мутация в гене метилентетрогидрофолатредуктазы), превышающие пороговые концентрации титра волчаночного антикоагулянта - в 20% случаев. У 27 (15%) женщин выявлена врожденная тромбофилия: мутация в гене метилентетрогидрофолатредуктазы - у 22 пациенток, мутация Лейдена в гене фактора V - у 3 и мутация G20210А в гене протромбина - в 1 случае.

При изучении гемостазиограммы у пациенток с ПНБ как вне, так и во время беременности, чаще всего выявляли повышение активности факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции. Средний уровень ПТИ у небеременных составил 105, у беременных - 101; РФМК - 14 и 21, АЧТВ - 36,4 и 35,1 соответственно, что превышает норму; содержание фибриногена - 4,3 и 4,6 г/л - отражает слабо выраженную гиперфибриногенемию. Гиперагрегация и активация внутрисосудистого свертывания выявлялась в 31 (37,5%) случае у небеременных и у 26 (52%) беременных женщин с маркерами тромбофилий. Агрегационная активность тромбоцитов в среднем составила 38,2%. Коррекция тромбофилических состояний проводилась по общепринятым схемам, с учетом степени выраженности изменений в гемостазиограммах (табл. 5).

В 1-й группе показатели гемостаза остались на прежнем уровне. При применении гормональной терапии в сочетании с метаболической в скрининговых тестах плазменного звена гемостаза наклонность к гиперкоагуляции сохранялась, но стала приближенной к нормативным значениям контрольной группы. Концентрация маркеров тромбинемии - в пределах референсных значений с достаточной активностью антитромбина-3. Конечный этап свертывания не нарушен; содержание плазминогена в норме.

Таблица 5. Показатели системы гемостаза при привычном невынашивании беременности

Средний уровень ГЦ в первой и второй группах до лечения составил 15,71 и 13,27 мкмоль/л соответственно, что значительно выше нормы для каждой из групп. В контрольной группе уровень ГЦ составил 3,67 мкмоль/л. Через 1 мес приема фолацина в 1-й группе уровень ГЦ снизился до 7, во 2-й - до 4,57 мкмоль/л.

При беременности наблюдается физиологическая гиперкоагуляция, направленная на предотвращение возможной кровопотери в родах. У беременных с ПНБ в 100% случаев выявлена гиперкоагуляция разной степени выраженности. Уже на ранних сроках у беременных с ПНБ на основании анамнеза, клиники и эхографических маркеров были выявлены признаки формирования первичной фето-плацентарной недостаточности (ФПН). Однако там, где проводили гормонотерапию в сочетании с антиоксидантами, только у 9 (29%) беременных диагностирована ФПН по сравнению с 20 (100%) наблюдениями - на фоне спазмолитической и утеротонической терапии. На ранних сроках беременности отслойка плодного яйца выявлена у 2 (6,6%) женщин на фоне гормоносохраняющей терапии и антиоксидантов и у 7 (35%) - на монотерапии спазмолитиками. Аномалии прикрепления плаценты диагностированы в 5 (16,6%) и в 6 (30%) случаях соответственно. Два последних осложнения течения беременности так же, как и гестоз средней и тяжелой степени тяжести, являются маркерами сосудистой патологии.

Выбор метода предгравидарной подготовки и тактика ведения беременности у пациенток с ПНБ с использованием гормоно- и метаболической терапии, низких доз аспирина и низкомолекулярных гепаринов (по показаниям), а также фолиевой кислоты (в случаях с гипергомоцистеинемией) позволил нормализовать показатели гемостаза и в большем проценте случаев завершить беременность рождением здорового ребенка.

Вынашивание беременности в I-м триместре у пациенток с ПНБ.

В динамике терапии определяли в крови уровень половых стероидных гормонов (прогестерона, эстрадиола), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), соотношение про- и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-1в и ИЛ-4; оценивали баланс в системе «про- и антиоксиданты» по уровню малонового диальдегида (МДА) и маркерам антиоксидантной защиты (-каротин, ретинол, токоферолы). В зависимости от лечебного подхода беременные основной группы разделены на две подгруппы с симптоматической и гормональной терапией.

Концентрация половых стероидных гормонов в сыворотке крови беременных с ПНБ значительно снижена по сравнению с показателями физиологической беременности: уровень эстрадиола - в 7,56 раз, содержание прогестерона - на 27,3%, что предполагает прогестероновую недостаточность (табл. 6).

Таблица 6. Содержание половых гормонов в сыворотке крови беременных в I триместре с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (М±m)

Примечание. Различия достоверны: * - р < 0,05, # - р < 0,001 по сравнению с физиологической беременностью.

В динамике физиологического течения беременности у здоровых женщин содержание прогестерона в сыворотке крови прогрессивно нарастало: в срок 9 - 10 нед - на 43,2% выше, чем в 6 - 7 нед (p < 0,05). У пациенток с ПНБ достоверного нарастания концентрации прогестерона на этих сроках не наблюдалось, и, поскольку симптоматическая терапия угрозы прерывания беременности не оказала влияния на уровень половых гормонов, возникала необходимость добавить дидрогестерон (Laycock J.F., Wise P.H., 1996). В результате комплексной терапии с включением в схему дюфастона уровень прогестерона превысил показатель физиологической беременности при незначительном снижении концентрации эстрадиола (см. табл. 6).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов при ПНБ достоверно (p< 0,05) превышало показатель физиологически протекающей беременности - 128,8 4,72 против 81,2 4,61 у.е. В результате гормональной терапии уровень ЦИК снизился на 19% - 101,4 5,09 у.е. (р < 0,05).

Баланс про- и противовоспалительных цитокинов, оцениваемый по уровню ИЛ-1в и ИЛ-4 в сыворотке крови, при ПНБ в I-м триместре свидетельствует о преобладании провоспалительной компоненты иммунного ответа - 242,8 и 166,2 пг/мл соответственно, при этом концентрация ИЛ-1в в 3,15 раза превышает показатель физиологической гестации. Соотношение про- и противоспалительных интерлейкинов ИЛ-1в и ИЛ-4 у женщин с ПНБ превышает в 1,17 раз аналогичный показатель у женщин с физиологической беременностью, что обусловлено сравнительно высокой активностью Th 2 типа, продуцирующих ИЛ-4. Симптоматическая терапия не оказывала влияния на реакции иммунитета. В динамике гормональной терапии содержание ИЛ-4 увеличилось на 14,2%, уровень ИЛ-1в снизился на 29% (табл. 7), в результате уменьшилось соотношение ИЛ-1в / ИЛ-4 в 1,61 раза, что свидетельствует о значительном регулирующем влиянии прогестерона на материнскую супрессию иммунитета к плоду путем модулирования баланса Th1/Th2 цитокинов при ПНБ.

Таблица 7. Концентрация интерлейкинов 1в и 4 в сыворотке крови у беременных в I-м триместре с привычным невынашиванием в динамике гормональной терапии (М ± m)

Баланс про- и антиоксидантной активности. В последние годы показано особое значение нарушения регуляции в системе про- и антиоксиданты в патогенезе развития осложнений беременности (Айламазян Э.К., 2000; Абрамченко В.В., 2001). При ПНБ активность реакций ПОЛ, оцениваемая по содержанию малонового диальдегида, достоверно превышает показатель физиологической гестации, во многом обусловленный более высоким антиоксидантным потенциалом последней: содержание -каротина в 1,48 раза, ретинола - в 1,43 раза выше, чем при ПНБ (табл. 8). Кроме того, содержание токоферолов (- и -токоферола, -токоферола-ацетата) при физиологической беременности достоверно (p<0,05) превышало аналогичные показатели ПНБ. Поскольку гормональная монотерапия не привела к снижению концентрации МДА и маркеров антиоксидантной активности, дополнительно были назначены антиоксидантные препараты (токоферол- и ретинол-ацетат).

Таблица 8. Маркеры про- и антиоксидантной активности в I-м триместре беременности при привычном невынашивании в динамике гормональной и антиоксидантной терапии (М ± m)

Примечание. * - р < 0,05, ** - р < 0,001 между показателями ПНБ до и после комплексной терапии дидрогестероном и антиоксидантами.

В результате комплексной симптоматической, гормональной и антиоксидантной терапии содержание МДА, косвенно отражающего выраженность оксидативного стресса в организме, приблизилось к значению контрольной группы, кроме того, синхронно на 20 - 90% возросли показатели системы антиоксидантной защиты (см. табл. 8).

В целом, при ПНБ на стадии первых недель беременности имеет место дисбаланс половых гормонов с прогестероновой недостаточностью, обусловливающий модуляцию иммунных реакций в сторону Th 1 типа и развитие оксидативного стресса. В связи с этим стратегия терапии ПНБ у беременных женщин в I-м триместре должна базироваться на коррекции Th-звена иммунной системы, направленной на снижение уровня провоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов; кроме того, важно нивелировать развитие оксидативного стресса путем усиления антиоксидантной активности.

Оценка клинической эффективности терапии ПНБ в первом триместре на исходы беременности. Комплексная терапия с назначением дегидростерона способствовала благоприятному течению беременности, и у 25 (71%) пациенток произошли срочные роды per vias naturalis, у 10 (28%) при доношенной беременности 38 - 39 нед состоялись роды путем планового кесарева сечения по совокупности показаний. В случаях симптоматической монотерапии у 2 (10%) пациенток произошли самопроизвольные выкидыши в срок 20 нед, у 2 (10%) - преждевременные роды в сроки 34 - 35 нед, у 2 (10%) - плановое кесарево сечение, и остальные 14 (70%) пациенток родоразрешены в срок через естественные родовые пути. Масса новорожденных и оценка их по шкале Апгар после рождения у матерей с комплексной терапией составила 3296,7 89,31 г и 8,32 0,16 балла, что достоверно (p<0,05) превышает соответствующие показатели при симптоматической монотерапии - 2953,1 126,76 г и 7,31 0,12 балла.

Неразвивающаяся беременность при привычном невынашивании.

Клиническая характеристика. Субъективные признаки беременности сохранялись на момент диагностирования неразвивающейся беременности в основной группе у 27 (50,9%), в группе сравнения - у 38 (63,3%) пациенток. Чаще размеры матки были меньше срока беременности - у 35 (66%) и 46 (76,7%) женщин соответственно. Диагноз погибшей беременности подтвержден трансвагинальным ультразвуковым исследованием, преобладала внутриутробная гибель эмбриона - в основной группе у 48 (90,5%), в группе сравнения - у 56 (93,3%) пациенток, примерно в одинаковом соотношении встречались анэмбриония I и II типов.

Патоморфологическое исследование. Оценивали регенерацию эпителия и стромы эндометрия после неразвившейся беременности через 3 мес по сравнению со структурными особенностями здоровых женщин детородного возраста на 23-й день цикла. При светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании образцов контрольной группы выявлена высокая секреторная активность эпителиоцитов с формированием крупных пиноподий и апокриновой секрецией больших количеств гликоген-содержащего материала. Внутриядерная канальцевая система, гиперплазия белоксинтезирующих органелл, мегамитохондрии, развитый комплекс Гольджи свидетельствовали о высокой функциональной активности эпителиального компартмента эндометрия.

При традиционном ведении послеабортного периода отмечено отставание в развитии циклических преобразований составных компонентов слизистой оболочки матки и отсутствие синхронности изменений в эпителиальном и стромальном компонентах эндометрия. В поверхностном и железистом эпителии снижена секреция, в цитоплазме эпителиоцитов не отсутствовали внутриядерные канальцы и мегамитохондрии.

Эндометрий основной группы, где в послеабортном периоде в полость матки вводили гелевую форму имозимазы, соответствовал средней стадии фазы секреции менструального цикла. В качестве основных структурных критериев данной фазы определены: структура апикальной поверхности эпителиоцитов поверхностного эпителия и маточных желез, присутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах, извитость формы и плотность расположения маточных желез, близость расположения спиральных артерий к базальной мембране эпителия желез, стаз эритроцитов в кровеносных капиллярах и артериях, отек стромы слизистой оболочки и диффузное расположение соединительно-тканных клеток. Не отмечали наличия гигантских митохондрий в эпителиоцитах, однако значительно большее развитие получили белоксинтезирующие органеллы и комплекс Гольджи, что способствовало усиленной выработке и экскреции гликоген-содержащего секреторного материала. В целом, ферментативная санация полости матки обусловливала сравнительно более быструю внутриклеточную регенерацию эпителиального компартмента эндометрия.

Микробиологическое исследование на 3-4-е сут. Наличие инфекции в цервикальном канале в основной и группе сравнения наблюдалось у 67,9% и 78,3% пациенток; в структуре микрофлоры преобладали различные штаммы стафилококков - у 6 (11,3%) и у 7 (11,6%) соответственно. У 11% больных основной группы и у 21,8% женщин группы сравнения изолированно или в ассоциациях обнаружены различные штаммы стрептококков, в том числе анаэробные у 4,8 и 20,5% больных соответственно.

В элементах плодного яйца у женщин основной и группы сравнения наличие инфекции наблюдалось у 84,6% и у 79,4% соответственно. В контрольной группе роста патогенной микрофлоры не выявлено. Enterococcus faecalis встречался в основной группе у 4 (10,2%), в группе сравнения у 7 (17,9%) пациенток.

У 9 (23%) пациенток основной и у 8 (20,5%) - группы сравнения изолированно и в ассоциациях с другими микроорганизмами обнаружено несколько разновидностей штаммов стрептококков, причем одинаково часто (по 12,8%) - анаэробные. эндометрий предгравидарный беременность

При изучении микрофлоры метроаспиратов у женщин основной группы и группы сравнения на 3 - 4-е сутки послеабортного периода наличие инфекции в полости матки наблюдалось соответственно в 24,6 и 77% случаев. В посевах элементов плодного яйца у женщин основной группы микроорганизмы обнаружены у 84,6% случаев, в группе сравнения - у 79,4%. Результаты изучения метроаспиратов, полученных на 4-е сут послеабортного периода после введения имозимазы, указывали на то, что инфицирование полости матки у женщин основной группы встречалось реже (24,6%), чем в группе сравнения (77%).

У 20 (33,3%) пациенток группы сравнения на 3 - 4 сут развился острый неспецифический эндометрит: из них у 11 пациенток со стертым течением, у 6 - абортивным и у 3 - классическим. При классической форме эндометрита преобладали ассоциации аэробов, при стертой и абортивной - ассоциации аэробов и анаэробов. Важно отметить, что после использования имозимазы эндометрит не развивался.

Исследование метроаспирационных цитограмм позволило оценить стадии регенераторного процесса по сравнению с контрольной группой на 3-е сут неосложненного послеабортного периода, тип мазка соответствовал переходу из 1-й во 2-ю фазу регенераторного периода. На 3-е сут морфологическая картина мазков-аспиратов в основной группе соответствовала 1-й фазе регенераторного периода; в группе сравнения - дегенеративно-воспалительному типу. В основной группе на 5 сут лечения изменялся баланс нейтрофилов и лимфоцитов (с 59,1 ± 1,2 до 47,3 ± 2,0; с 20,1 ± 1,01 до 25,3 ± 1,3 соответственно), и появлялись фибробласты (4,2 ± 0,3; p<0,01), что характерно для 2-й фазы регенераторного периода и отражало благоприятное течение репаративных процессов.

У больных группы сравнения и на 5-е сут послеабортного периода мазок соответствовал дегенеративно-воспалительному типу, лишь к 7-м сут уменьшалось число нейтрофилов (с 72,8 ± 1,04 до 61,1 ± 1,9, p<0,01), и возрастало количество лимфоцитов и эозинофилов - соответствие мазка 1-й фазе регенераторного периода. В целом, репарация эндометрия при неразвивающейся беременности в I-м триместре в результате инструментального опорожнения значительно ускорена с помощью ферментативной инстиляции гелевой формы имозимазы.

Оценка уровня цитокинов и ЦИК. Исследовали уровень концентрации ИЛ-1, ИЛ-4 и ЦИК в динамике различных методов санации (табл. 9). Выявлена резко повышенная активность провоспалительных процессов и активации Тh 1-опосредованного иммунного ответа, что считается неблагоприятным фактором для физиологического течения беременности и, возможно, является одним из патогенетических механизмов, приводящих к гибели эмбриона. Повышение концентраций ЦИК можно расценивать как активацию гуморального звена иммунной системы, направленного на усиленный синтез антител к антигенам погибшего плодного яйца и аутоантигенам матери из очага деструкции (Шехтман М.М. и др., 2001; Сидельникова В.M., 2002; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Carp H. et al., 2001).

Ферментативная санация полости матки приводит к достоверному снижению концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1в, ЦИК и нормализации соотношений ИЛ-1в/ИЛ4, то есть к снижению активности воспалительного процесса, а также ускоренному связыванию антигенов из очага воспалительно-деструктивного процесса.

Активность процессов ПОЛ и состояния антиоксидантной системы при неразвивающейся беременности оценивали по содержанию в сыворотке крови МДА, -каротина, ретинола, - и -токоферола, -токоферола ацетата и лактоферрина (табл. 10).

Таблица 9. Концентрация цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов в динамике терапии неразвивающейся беременности (М ± m)

Примечание. * - p < 0,05 между результатами лечения.

Таблица 10. Показатели про- и антиоксидантной активности при неразвивающейся беременности (М ± m) (М ± m)

Примечание. * - р < 0,05 относительно группы сравнения.

Выявлено повышение уровня одного из конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида - на 55,3% по сравнению с физиологической беременностью. Показатели антиоксидантной системы снижены: -каротин - на 72%, ретинол - на 74%, -токоферол - на 64%, -токоферол - на 56% и -токоферол-ацетат - на 80%, что достоверно ниже показателей контрольной группы. Снижение концентрации жирорастворимых антиоксидантов является следствием усиления процессов ПОЛ, что отражает развитие оксидативного стресса с деструкцией клеточных мембран, нарушением метаболических, регенераторных и иммунных процессов.

В целом, метод ферментативной санации при неразвивающейся беременности у женщин с привычным невынашиванием обеспечивает профилактику воспалительных осложнений, уменьшение инфицирования, ускорение репаративных процессов в эндометрии, оптимизацию баланса провоспалительных и регуляторных цитокинов, что приводит к уменьшению частоты острых и хронических воспалительных заболеваний матки и восстановлению фертильности.

Таким образом, важность проблемы ПНБ обусловлена не только снижением рождаемости, но и отрицательным влиянием на здоровье женщины. Самопроизвольно прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям (Радзинский В.Е., 2004, 2008; Серов В.Н. и др., 2005, 2007, 2009; Тихомиров А.Л., 2007, 2008). Тем не менее, несмотря на широкие диагностические возможности, причина значительной части ранних репродуктивных потерь остается невыясненной - частота необъяснимого генеза ПНБ достигает 25% (Кулаков В.И., 2001; Сидельникова В.М., 2002, 2005; Pandian Z. et al., 2003).

В связи с этим нами было проведено комплексное исследование ПНБ в динамике трех схем предгравидарной коррекции, в целом сочетающих индукцию метаболических процессов и гормональной экспрессии. Ведущая роль в данном исследовании принадлежала структурному анализу. Использована световая и электронная микроскопия различных клеточных популяций эндометрия, внутриклеточных органелл и стромального компартмента, а также иммуногистохимическое изучение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и морфометрия.

По результатам работы сделан вывод о следующих ведущих звеньях патогенеза ПНБ - гормональная дисфункция, рецепторная несостоятельность и метаболический блок, выражающийся, в первую очередь, в нарушении процессов клеточной и внутриклеточной регенерации, что соответствует проявлениям синдрома регенераторно-пластической недостаточности, основным маркером последнего является ультраструктурно-морфометрический анализ белоксинтезирующих органелл и энергетического компартмента популяции клеток эндометрия.

Сущность синдрома регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И., 1996, 2005) состоит в нарушении процессов внутриклеточной регенерации и пластического дефицита. В развитии патологии репродуктивной функции женщин регенераторно-пластическая недостаточность имеет системный характер, что продемонстрировано с помощью радиоавтографического исследования in vitro биосинтетических реакций клеточных популяций яичников при бесплодии (Кулешов В.М., 1998) и нейро-обменно-эндокринном синдроме (Айдагулова С.В. и др., 2007).

Важную роль играл анализ нарушений гемостаза с выявлением маркеров АФС и тромбофилий, при которых значительно поражается эндотелий микрососудов (Макацария, А.Д., Бицадзе В.О., 2003); изучен также вклад нарушений межклеточных взаимодействий, оцениваемый по балансу про- и противовоспалительных цитокинов.

Согласно современным представлениям, изменения в митохондриях играют ключевую роль в старении клеток. Митохондриям принадлежит важная роль в запуске окислительного стресса, лежащего в основе инволютивных и патологических изменений клеточных популяций различных тканей (Desagher S., Martinou J.-C., 2000). Использование в схемах терапии ПНБ антиоксидантов оказывает репаративный эффект путем снижения генерации и дезактивации свободных радикалов.

Этапы изучения патологии ПНБ - от неразвивающейся беременности к состоянию репродуктивной системы в период предгравидарной подготовки и вынашиванию в I триместре выбраны не случайно. В клинической практике - это звенья одной патогенетической цепи, которые создают порочный круг от одной неудачной беременности к другой, при этом патоморфологическое исследование эндометрия наиболее полно отражает тяжесть процесса.

Внутриутробная гибель эмбриона, или неразвивающаяся беременность, - одна из причин ранних репродуктивных потерь, пациентки входят в группу риска по развитию воспалительных осложнений после инструментальной санации полости матки, сопровождающейся эндокринными и иммунными нарушениями, что не только ухудшает прогноз для вынашивания последующих беременностей, но и приводит к вторичному бесплодию. При повреждении эндометрия вторично снижается синтез эстрогенов; нарушения стероидогенеза и регенераторных процессов приводят к патологии эндометрия, что замыкает порочный круг патологических процессов в репродуктивной системе пациенток с неразвивающейся беременностью, приводит к повторным выкидышам и привычному невынашиванию (Подзолкова Н.М. и др., 2001; Сидельникова В.М., 1999, 2002, 2005; Bulletti C. et al., 1996). Адекватно разработанная стратегия терапии имеет очень важное значение.

Комплексная терапия стимулировала секреторную функцию эндометрия, что обеспечило наступление и пролонгирование беременности у 20% женщин 1-й группы, у 40% - во 2-й и 47% - в 3-й группе. Доношенные дети с оценкой по шкале Апгар 8 - 9 баллов родились в 1-й группе - 2, во 2-й - 8, в 3-й - в 14 случаях.

Выводы

1. Патоморфогенез привычного невынашивания беременности включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов - эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенераторно-пластической недостаточности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматических органелл и отсутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

2. Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствовало активации рецепторной чувствительности и воплощению гормональных импульсов в структурные изменения.

3. Ведущими структурно-функциональными маркерами привычного невынашивания беременности в среднюю стадию фазы секреции менструального цикла являются атрофия эндометрия, в том числе атрофия и гипосекреция желез и атрофия гландулярного эпителия при низком уровне экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону. В условиях метаболической терапии повысилась секреторная функция эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Применение дидрогестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных клеточных элементов в эндометрии. Использование циклической гормональной и метаболической терапии (при сниженной в 2 раза дозе эстрогенов) индуцировало полноценную секреторную активность эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

4. Ультраструктурными маркерами восстановления секреторной фазы менструального цикла в результате предгравидарной подготовки с комплексом метаболической и циклической гормональной терапии являются внутриядерные канальцы (по 1 - 2 на ядро), значительное (превышающее контрольные значения в 1,5 - 2 раза) возрастание структурной плотности белоксинтезирующих органелл и комплекса Гольджи, формирование мегамитохондрий, супрануклеарные скопления гликогена, крупные пиноподии и индукция апокриновой секреции в секреторных эпителиоцитах эндометрия, а также обеспечение реснитчатых клеток белоксинтезирующими органеллами и митохондриями.

5. При привычном невынашивании беременности выявлены индукция Th 1-опосредованного иммунного ответа (увеличение концентрации ИЛ-1в, ИЛ-6 и ИНФ-) с подавлением Th 2-опосредованного иммунного ответа (снижение концентрации ИЛ-4), а также достоверное повышение числа циркулирующих иммунных комплексов и лактоферрина. Назначение дидрогестерона на этапе предгравидарной подготовки способствует снижению концентрации ИЛ-1в и ИНФ-г и создает благоприятный фон для инициации беременности. Терапия угрозы выкидыша дидрогестероном в первом триместре беременности оптимизирует цитокиновый баланс с достоверным снижением концентраций ИЛ-1в в сыворотке крови и смещением соотношения ИЛ-1в/ИЛ-4 в сторону последнего.

6. При привычном невынашивании беременности выявлен дисбаланс в системе про- и антиоксиданты с развитием оксидативного стресса: увеличение концентрации малонового диальдегида при снижении концентрации в-каротина, ретинола и токоферола в сыворотке крови, что усиливает дегенеративно-дистрофические процессы в эндотелиоцитах сосудистого компартмента эндометрия. Включение в схему терапии антиоксидантов (токоферол- и ретинол-ацетата) способствует снижению активности реакций перекисного окисления липидов и способствует сохранению беременности.

7. У женщин с привычным невынашиванием при неразвивающейся беременности выявлен высокий риск эндометрита: воспалительно-клеточная инфильтрация, преобладание микст-инфекции в цервикальном канале (78% случаев), патологическая микрофлора в посевах элементов плодного яйца (85%) и патоморфологические признаки его инфицирования (61% пациенток). Внутриматочная инстиляция гелевой формы имозимазы для ферментативной санации способствует профилактике воспалительных осложнений, ускорению репаративных процессов в эндометрии со снижением в сыворотке крови концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1в и циркулирующих иммунных комплексов.

8. При привычном невынашивании беременности гипергомоцистеинемия (3 - 5 норм) выявлена у 23% пациенток, превышающие пороговые концентрации титра волчаночного антикоагулянта - в 20% случаев. У 27 (15%) женщин выявлена врожденная тромбофилия: преобладала мутация в гене метилентетрогидрофолатредуктазы - у 22 пациенток. В гемостазиограмме несколько повышена активность факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции. В биоптатах эндометрия обнаружены нарушения микроциркуляции, тромбозы и дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия.

9. Циклическая гормональная терапия в сочетании с комплексной метаболической на этапе предгравидарной подготовки способствовала наступлению беременности у 87% пациенток с привычным невынашиванием беременности. Применение дидрогестерона в схеме сохраняющей терапии позволило пролонгировать беременность до доношенного срока в 92% случаев.

Практические рекомендации

1. При подготовке и ведении беременности у женщин с ПНБ патогенетически обоснованно включение в комплексную терапию гормональных и антиоксидантных препаратов: дидрогестерон (до 40 мг/сут), токоферол-ацетат (до 300 мг/сут), ретинол-ацетат (до 6600 МЕ/сут).

2. Предгравидарную подготовку пациенток с ПНБ при относительном снижении уровня собственных стероидов и/или неполноценной секреторной трансформации эндометрия необходимо проводить фемостоном 1/10 (1 мг 17в эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й день менструального цикла + дюфастон 10 мг/сут с 16-го по 25-й день в сочетании с метаболической терапией.

3. При неразвивающейся беременности в I триместре после инструментального опорожнения полости матки в комплекс профилактических мероприятий на 2-е сут целесообразно включать по 3 мл гелевой формы иммобилизованного протеолитического фермента имозимаза активностью 45 ПЕ/мл до 3 раз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Илизарова Н.А., Маринкин И.О. Преимущества аппликационно-сорбционного метода в послеабортной реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Медицина и охрана здоровья: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 1998. - С. 350.

2. Кулешов В.М., Илизарова Н.А. Применение гистероскопии для выявления внутриматочной патологии у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Достижения эндоскопии в гинекологии: Научно-практ. конф. по эндоскопии в гинекологии. - Томск, 1998. - С. 42 - 43.

3. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Применение геллазы для профилактики неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С. 183 - 184.

4. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В., Кулешов В.М. Применение иммозимазы для профилактики острых неспецифических метроэндометритов в первом триместре у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1999. - С. 58.

5. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В. Применение гелевой формы иммобилизованного протеолитического фермента для профилактики неспецифических метроэндометритов // Материалы итоговой конференции молодых ученых. - Новосибирск, 1999. - С. 58.

6. Илизарова Н.А., Кулешов В.М. Аппликационно-сорбционное дренирование полости матки как метод профилактики острых неспецифических эндомиометритов в первом триместре у женщин с неразвивающейся беременностью // Актуальные проблемы репродуктивного здоровья. - Владивосток, 1999. - С. 89 - 90.

7. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Шаклеин А.В. Восстановление менструального цикла у женщин с неразвивающейся беременностью в зависимости от метода ведения послеабортного периода // Материалы науч.-практ. конф. врачей «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - Новосибирск, 1999. - С. 184 - 186.

8. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В. Использование иммобилизованного протеолитического фермента для профилактики воспалительных заболеваний у женщин с неразвивающейся беременностью // Материалы конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 13.

9. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В. Аппликационно-сорбционный метод для профилактики острых неспецифических метроэндометритов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Материалы конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 31.

10. Шаклеин А.В., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова Н.А. Эфферентные методы профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью // Тезисы докл. Всерос. пленума акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М., 2000. - С. 148 - 149.

11. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Карпович Л.А. Эффективность комбинированного сорбционного препарата при лечении бактериального вагиноза // Региональная конференция недели планирования семьи. - Новосибирск, 2000. - С. 35 - 36.

12. Шаклеин А.В., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова Н.А., Карпович Л.А. Аппликационно-сорбционная и ферментативная санация полости матки как метод профилактики острых неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2000. - Вып. 7. - С. 412 - 421.

13. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Карпович Л.А., Шаклеин А.В. Применение гистероскопии для контроля эффективности эфферентной терапии у пациенток с неразвивающейся беременностью // Международный конгресс «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». - М., 2000. - С. 674 - 676.

14. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Шаклеин А.В. Применение марвелона у женщин с неразвивающейся беременностью в послеабортном периоде // Всероссийская конференция «Марвелон - 10 лет в России». - М., 2000. - С. 92 - 94.

15. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Карпович Л.А., Якорева И.Г., Шаклеин А.В. Преимущества эфферентных методов в реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Региональная науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2001. - С. 54.

16. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Шаклеин А.В. Эфферентные методы профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью. Метод. реком. - Новосибирск, 2001. - 23 с.

17. Илизарова Н.А., Шаклен А.В., Бгатова Н.П., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Использование эфферентных методов терапии для восстановления менструальной функции в послеабортном периоде у пациенток с неразвивающейся беременностью // Научная конференция с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». - Новосибирск, 2002. - С. 375 - 377.

18. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Чернякина О.Ф., Шаклеин А.В. Лечение вильпрофеном урогенитального хламидиоза у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 6. - С. 49.

19. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Чернякина О.Ф. Эффективность применения препарата дюфастон у пациенток с привычным невынашиванием // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 253.

20. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Маринкин И.О., Кулешов В.М. Коррекция иммунного ответа препаратом прогестерона угрожающего самопроизвольного выкидыша ранних сроков // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2003. - С. 87.

21. Илизарова Н.А., Кулешов В.М. Современные подходы в диагностике и терапии привычной потери беременности // Консилиум. - 2004. - № 7. - С. 36 - 42.

22. Трунов А.Н., Кулешов В.М., Сафронов И.Д., Хоменко Н.В., Илизарова Н.А., Шваюк А.П., Горбенко О.М. Изменение уровней иммунобиохимических показателей при угрозе прерывания беременности и на фоне проводимого лечения // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2004. - С. 299.

23. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Сафронов И.Д., Трунов И.Д., Кулешов В.М. Состояние иммунных реакций у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2004. - С. 315.

24. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Кулешов В.М. Применение дидрогестерона для поддержания успешной беременности // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. - Новосибирск, 2004. - С. 76.

25. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Кулешов В.М. Антиабортивный эффект прогестерона у пациентов с привычной потерей плода // Тезисы докладов XIV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - С. 124.

26. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Чернякина О.Ф. Предгравидарная подготовка у пациенток с привычной потерей плода // Тезисы докладов XIV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - С. 132.

27. Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Кулешов В.М., Трунова Л.А., Трунов А.Н. Особенности содержания цитокинов в сыворотке крови женщин с привычной потерей беременности в динамике предгравидарной подготовки // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 123 - 124.

28. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Трунова Л.А., Трунов А.Н., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О. Влияние различных схем предгравидарной подготовки на баланс цитокинов у женщин с привычной потерей беременности // Российский иммунологический журнал. - 2007. - Т. 9, № 4. - C. 81 - 82.

29. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Бгатова Н.П., Чернякина О.Ф. Структура эндометрия при гормональной терапии у пациенток с привычной потерей беременности // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 2. - С. 24 - 28.

30. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Солодянкина А.Н., Варвянская С.Ю. Взаимосвязь системы перекисного окисления липидов и иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 3. - С. 26 - 29.

31. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Агеева Т.А., Солодянкина А.Н., Чернякина О.Ф. Морфофункциональные изменения эндометрия на фоне предгравидарной гормональной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник Кузбасского Научного Центра. - 2007. - Вып. 4. - С. 260 - 264.

32. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Агеева Т.А., Солодянкина А.Н. Состояние рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - Приложение № 1. - С. 37 - 40.

33. Кулешов В.М., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Илизарова Н.А., Трунова Л.А., Трунов А.Н., Солодянкина А.Н. Особенности баланса цитокинов в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности при предгравидарной подготовке // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. - С. 41 - 43.

34. Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Кулешов В.М., Трунов А.Н., Маринкин И.О. Изменения концентрации цитокинов в сыворотке крови пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике различных схем предгравидарной подготовки // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8. - С. 25 - 32.

35. Трунов А.Н., Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Анисимова Н.И., Кулешов В.М., Трунова Л.А. Влияние аналога прогестерона на содержание Т-хелпер-1 и Т-хелпер-2 продуцируемых цитокинов у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф. «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - Новосибирск, 2007. - С. 41.

36. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Чернякина О.Ф. Применение фолацина у пациенток с привычным невынашиванием беременности и экстрагенитальной патологией на фоне гипергомоцистеинемии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8. - С. 61 - 65.

37. Маринкин И.О., Илизарова Н.А., Кулешов В.М. Влияние предгравидарной подготовки на профиль цитокинов и состояние эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С. 100.

38. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Структурные изменения в железистых эпителиоцитах и сосудах эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне предгравидарной подготовки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 25 - 28.

39. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Морфологические маркеры эффективности предгравидарной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник НГУ. - 2009. - Т. 7, Вып. 2. - С. 9 - 13.

40. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Анализ структурных изменений эндометрия на фоне различных схем предгравидарной подготовки у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 1. - С. 100 - 104.

41. Илизарова Н.А., Жорник Т.М., Маринкин И.О., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л. Патоморфологическое исследование ворсин при плацентарной недостаточности инфекционного генеза // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2009. - № 5. - С. 90 - 95.

42. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Агеева Т.А., Бгатова Н.П., Кулешов В.М., Айдагулова С.В. Ультраструктурные и иммуногистохимические маркеры индукции секреторной активности эндометрия при привычном невынашивании беременности // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Т. 148. - № 10. - С. 341 - 346.

Размещено на Allbest.ru