Значимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена в развитии костной и сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек

Таким образом, у пациентов с ХБП 1-5 стадий, не получающих ГД, КСК в основном связан с атеросклерозом, прогрессирующим при снижении СКФ, а также с сахарным диабетом. У пациентов, находящихся на ГД, напротив, значимость фофорно-кальциевого дисбаланса превалирует. КСК негативно влияет на внутрисердечную гемодинамику и связан с костной патологией (снижением МПК).

Фосфорно-кальциевый баланс состояние функции миокарда по данным тканевого допплерографического исследования у пациентов с ХБП 5Д стадии

Для изучения связи между дисфункцией миокарда и фосфорно-кальциевым балансом у 53 пациентов, находящихся на ГД, стандартная эхоКГ была дополненная ТДИ. Систолическая дисфункция была выявлена: по фракции выброса ЛЖ методом Simpson <55% у 13,3% пациентов, по максимальной систолической скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Vs ФК МК) <8 см/сек - у 15,1%, по среднему значению максимальных систолических скоростей движения 12 сегментов (Vs сегм.) <8 см/сек - у 49,1% (чаще, чем при оценке по фракции выброса (p<0,001). У всех пациентов определялась систолическая дисфункция хотя бы одного сегмента (Vs<8 см/сек), причем достоверно чаще, чем снижением фракции выброса (p<0,001). Диастолическая дисфункция была обнаружена: по отношению скоростей трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу (E/A транс.<1) у 74,5% пациентов, по отношению максимальных скоростей движения латеральной части ФК МК в раннюю и позднюю диастолу (E/A ФК МК) у 58,5%, по среднему значению Е/А 12 сегментов (E/A сегм.) у 50,9% пациентов, что несколько реже, чем по E/A транс.<1 (p<0,009). Сегменты с диастолической дисфункцией (E/A<1) были выявлены у 94,3% пациентов, чаще, чем наличие диастолической дисфункции по Е/А транс. (p=0,007) и их количество тесно коррелировало с показателем Е/А транс. (Rs=-0,48; p=0,0003).

Систолическая функция, характеризуемая показателем Vs ФК МК, была лучше у пациентов с более высокими значениями МПК предплечья по Т-критерию (Rs=0,41; p=0,041), и у больных с более низкими уровнями: ПТГ (Rs=-0,40; p=0,026), C-телопептидов коллагена I типа (Rs=-0,36; p=0,027), СРБ (Rs=-0,46; p=0,025).

Диастолическая функция ЛЖ, оцениваемая по E/A сегм., оказалась лучше у пациентов с более высокой МПК предплечья по Т-критерию (Rs= 0,50; p=0,010) и с меньшей выраженностью КБА (Rs=-0,50; p=0,01). Показатель E/A ФК МК был выше у больных с более высокими показателями МПК предплечья (Rs= 0,44; p=0,030), с большей толщиной кортикальных слоев 2-й пястной кости рентгенологически (Rs=0,51; p=0,021) и ниже при выраженном КБА (Rs= -0,42; p=0,034) и более высоком уровне СРБ (Rs= -0,41; p=0,048).

Кроме ТДИ у пациентов была определена скорость распространения ранней диастолической волны, отражающая диастолическую функцию. Она оказалась больше у больных: с более высокими значениями МПК предплечья по Т-критерию (Rs= 0,45; p=0,024), с более низкими уровнями С-телопептидов коллагена I типа (Rs=-0,40; p=0,015) и остеокальцина (Rs=-0,45; p=0,006).

В обследованной группе пациентов связи между показателями стандартной эхоКГ, отражающими функцию миокарда и параметрами фосфорно-кальциевого обмена обнаружено не было. Таким образом, ТДИ является более чувствительным методом в оценке сердечной функции по сравнению с рутинными эхокардиографическими методами. Была найдена связь дисфункциеи миокарда ЛЖ с гиперпаратиреозом, сосудистым кальцинозом, системным воспалением, а также с костной патологией, проявляющейся снижением МПК.

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса и кожный зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии

Уремический зуд был выявлен у 63% обследованных. Зуд небольшой интенсивности (1-4 балла) беспокоил 52,2% пациентов, умеренный зуд (5-8 баллов) - 33,8% и выраженный (более 8 баллов) - 14,0%. Усиление зуда во время сеансов ГД отмечали 38% пациентов, в ночное время - 26%.

Зуд наблюдался чаще и был интенсивнее у пациентов старшего возраста (Rs=0,14; p=0,038), у лиц с более высоким уровнем Са сыворотки до сеанса ГД (Rs=0,15; p=0,029), с более низкой МПК предплечья (Rs=0,37; p=0,007), при наличии рентгенологических изменений дуги аорты (уплотнение, кальциноз; F=5,09; pANOVA<0,005), у пациентов с наличием ИБС, стенокардии, особенно высокого функционального класса (Rs=0,19; p=0,005), у больных с СН (Rs=0,18; p=0,007). В группе пациентов с наличием зуда был выше уровень креатинина крови до сеанса ГД (t=2,36; p=0,018). При использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом по сравнению со стерилизованными гамма-лучами или паром, зуд у пациентов был значительнее (t=2,52; p= 0,013). У больных с жалобами на усиление зуда во время сеансов ГД отмечалась более высокая концентрация Са крови после сеансов ГД (2,76±0,23 и 2,89±0,24; t=2,57; p=0,012).

Таким образом, уремический зуд имеет значительную распространенность у пациентов с ХБП 5Д. Этот симптом больше выражен у больных старшего возраста, с более высоким уровнем азотемии, Са крови и при использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом. Важно отметить связь наличия и интенсивности зуда с костной и сердечно-сосудистой патологией.

Выводы

1. Фосфорно-кальциевый дисбаланс у пациентов с ХБП определяется уже на 2-й стадии ХБП и проявляется снижением уровня 1,25(OH)2-витамина D и повышением концентрации паратгормона сыворотки крови.

2. Уровень фосфата сыворотки транзиторно снижается на 2-й стадии ХБП за счет повышения значений паратгормона крови и затем прогрессивно нарастает (то есть кривая фосфата приобретает U-образную форму), что позволяет предполагать ведущую роль нарушения обмена фосфата в развитии гиперпаратиреоза.

3. Снижение уровня 1,25(OH)2-витамина D сыворотки крови способствует прогрессированию кальциноза брюшной аорты и клапанов сердца, высокой артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, дислипидемии. Низкие значения 25(OH)-витамина D связаны с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальциноза сердечных клапанов.

4. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии она обусловлена в основном выраженностью гиперпаратиреоза и длительностью лечения гемодиализом, а МПК позвонков - в основном генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина D).

5. Снижение минеральной плотности костей предплечья у пациентов с ХБП 5Д стадии связано с более выраженной кардиоваскулярной патологией, проявляющейся более частым развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, более значительным кальцинозом брюшной аорты, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца.

6. Кальциноз брюшной аорты нарастает по мере снижения скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ХБП 1-5 стадий и связан на ранних стадиях ХБП преимущественно с атеросклерозом. В генезе кальциноза у больных с ХБП 5Д стадии доминирует фосфорно-кальциевый дисбаланс.

7. Частота кальцификации сердечных клапанов нарастает по мере прогрессирования ХБП 1-5 стадий и ассоциирована с атеросклерозом и классическими факторами его риска в сочетании с нарушением фосфорно-кальциевого баланса, а у пациентов на заместительной почечной терапии нарушение фосфорно-кальциевого баланса становится ведущим в генезе развития кальциноза клапанов.

8. Метод тканевого допплерографического исследования является более чувствительным по сравнению с обычной эхокардиографией для раннего выявления систолической и диастолической дисфункции миокарда у пациентов с ХБП. Дисфункция левого желудочка связана с гиперпаратиреозом, со снижением минеральной плотности костей предплечья и более выраженным кальцинозом брюшной аорты.

9. Уремический зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии ассоциирован с фосфорно-кальциевым дисбалансом, а также с сердечно-сосудистой и костной патологией.

Практические рекомендации

1. С целью контроля за состоянием фосфорно-кальциевого обмена и для решения вопроса о необходимости терапии фосфат-связывающими препаратами и витамином D необходимо определять уровни 25(OH)-витамина D, 1,25(OH)2-витамина D, паратгормона, кальция и фосфата сыворотки с момента диагностики ХБП.

2. Всем пациентам с ХБП с момента ее выявления показано выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, причем следует учитывать минеральную плотность костей периферического отдела скелета (предплечья), а не центрального (позвонков). При невозможности выполнить это исследование следует использовать рентгенологический метод определения толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости.

3. Для раннего обнаружения и количественной оценки сосудистой кальцификации всем пациентам с ХБП показано рентгенологическое исследование брюшной аорты с измерением суммарной длины кальцификатов по модифицированной методике A.E. Hak и соавт. (Hak A.E. et al, 2000).

4. Для диагностики кальциноза сердечных клапанов всем пациентам следует выполнять стандартную эхокардиографию, а с целью раннего выявления систолической и диастолической дисфункции левого желудочка - тканевое допплерографическое исследование.

5. Наличие уремического зуда может свидетельствовать о нарушении фосфорно-кальциевого баланса, о сердечно-сосудистой и костной патологии у пациентов с ХБП 5Д стадии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Волков М.М., Добронравов В.А.. Уремический зуд у больных на заместительной почечной терапии // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 2. - С.110-117.

2. Волков М.М., Васильев А.Н., Тимоховская Г.Ю., Челноков Б.Н., Хадикова Н.Г., Мельник С.И., Абрамовский С.В., Смирнов А.В. Факторы, связанные с зудом у больных на гемодиализе // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 3. - С.23-30.

3. Добронравов В.А., Волков М.М., Мнускина М.М, Макарова И.Н., Крупоткина И.Г. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 4. - С.31-36.

4. Волков М.М, Добронравов В.А. Минеральная плотность костей и патология клапанного аппарата сердца у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 4. - С.62-65.

5. Смирнов А.В., Волков М.М. Роль витамина D в замедлении прогрессирования хронической болезни почек // Нефрология. - 2008. - Т.12, № 4. -С.20-27.

6. Смирнов А.В., Волков М.М., Добронравов В.А. Кардиопротективные эффекты D-гормона: обзор литературы и собственные данные // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 1. - С.30-38.

7. Смирнов А.В., Волков М.М., Добронравов В.А. Значимость цинакальцета в коррекции нарушений фосфорно-кальциевого баланса у больных с хронической болезнью почек // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 2. - С.15-34.

8. Волков М.М., Смирнов А.В., Добронравов В.А., Галкина О.В., Жлоба А.А., Эмануэль В.Л., Шевякова Е.В., Дегтярева О.А. Статус витамина D у пациентов с хронической болезнью почек и его связь с сердечно-сосудистой патологией // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 2. - С.60-64.

9. Волков М.М., Смирнов А.В., Добронравов В.А., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В., Панина И.Ю., Трофименко И.И. Кальциноз сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек: связь с клинико-биохимическими показателями и влияние на внутрисердечную гемодинамику // Клиническая медицина. - 2009. - Т.87, № 6. - С.31-35.

10. Волков М.М. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической болезнью почек 1-5 стадий// Нефрология. -2009. - Т.13, № 3. - С.49-52.

11. Волков М.М., Гордеева Л.А., Смирнов А.В. Кальциноз брюшной аорты у пациентов с хронической болезнью почек // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 3. - С.39-41.

12. Волков М.М., Галкина О.В., Бурдаева Я.В., Жлоба А.А., Эмануэль В.Л. Значимость определения 25(OH)- и 1,25(OH)2-витамина D у пациентов с хронической болезнью почек в додиализном периоде // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2008. - Т.XV, № 1. - С.41-45.

13. Волков М.М., Добронравов В.А., Ларионова В.И., Глазков П.В. Факторы, ассоциированные со снижением минеральной плотности костей различных отделов скелета у больных на гемодиализе // Нефрология. - 2007. -Т.11, № 2. - С.50-54.

14. Волков М.М., Зубина И.М., Левыкина Е.Н., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д. Опыт использования капиллярного электрофореза для определения концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе // Нефрология. - 2007. - Т.11, № 2. - С.64-67.

15. Волков М.М., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В. Факторы, связанные с кальцинацией клапанного аппарата сердца у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2007. - Т.11, № 3. - С.57-63.

16. Волков М.М., Дегтерева О.А., Смирнов А.В., Шевякова Е.В., Панина И.Ю., Трофименко И.И. Атеросклероз как основной фактор кальциноза клапанного аппарата сердца в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология. - 2007. - Т.11, № 4. - С.47-54.

17. Волков М.М., Смирнов А.В., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В., Трофименко И.И., Панина И.Ю. Кальциноз клапанного аппарата сердца и состояние миокарда у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология. - 2008. - Т.12, № 1. - С.46-52.

18. Волков М.М., Смирнов А.В., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В. Дисфункции миокарда, оцениваемые методом тканевой допплерографии и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2008. - Т.12, № 3. - С.18-23.

19. Кишковская Е.А., Волков М.М. Возможности компьютерно-томографической остеоденситометрии у больных, получающих лечение гемодиализом // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Сб. научных работ, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С.83-84.

20. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Волков М.М., Кишковская Е.А., Ларионова В.И., Глазков П.В., Мнускина М.М. Факторы, определяющие минеральную плотность костей у больных на гемодиализе // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Сб. научных работ, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С.176-177.

21. Волков М.М. Костно-суставные боли у пациентов на хроническом гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.281-282.

22. Волков М.М. Минеральная плотность костей у пациентов хронической болезнью почек в додиализном периоде / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.256-257.

23. Волков М.М., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В., Гордеева Л.А. Кальцификация брюшной аорты у пациентов на программном гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.280-281.

24. Волков М.М., Глазков ПВ. Генный полиморфизм рецептора витамина D и уремическая остеодистрофия у больных на гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.281.

25. Гордеева Л.А., Волков М.М. Кальцификация брюшной аорты у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.264-265.

26. Гордеева Л.А., Волков М.М., Кишковская Е.А., Бондаренко А.А. Роль рентгенологического исследования в диагностике остеопороза у больных на гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9, № 3. - С.297.

27. Дегтерева О.А., Волков М.М., Шевякова Е.В. Кальцификация сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек на додиализном периоде / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.266- 267.

28. Шевякова Е.В., Смирнов А.В., Добронравов В.А., Волков М.М., Дегтерева О.А., Панина И.Ю. Дисфункция миокарда, оцениваемая методом тканевой допплерографии, и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов на программном гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.292.

29. Левыкина Е.Н., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д., Волков М.М., Зубина И.М. Опыт использования капиллярного электрофореза для определения концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной нефрологии». (17-18 октября 2007 года, Москва). Сборник тезисов. - М., 2007. - С.49-50.

30. Волков М.М., Шевякова Е.В., Дегтерева О.А., Панина И.Ю. Распространенность кальциноза клапанов сердца у пациентов с хронической болезнью почек в додиализном периоде и на программном гемодиализе // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной нефрологии». (17-18 октября 2007 года, Москва). Сборник тезисов. - М., 2007. - С.11-13.

31. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М., Кучер А.Г., Тугушева Ф.А., Трофименко И.И., Панина И.Ю., Волков М.М. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых// СПб, «Левша. Санкт-Петербург», 2008. - С.51.

32. Волков М.М., Зубина И.М., Левыкина Е.Н., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д. Динамика концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе во время процедуры гемодиализа / Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. Санкт-Петербург 29 сентября - 1 октября 2009 г. // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 3. - С.121-122.

33. Emanuel V., Smirnov A., Volkov M., Galkina O. et al. Vitamin D deficiency in chronic kidney disease patients prior to dialysis is associated with heart valve calcification // LabMed 2008. XXXI Nordic Congress in clinical chemistry. 14-18 June 2008. - Helsinki, Finland., 2008.-P.93.

34. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V., Trofimenko I.I., Panina I.Yu. Cardiac Valve calcification in dialysis patients is associated with low bone mineral density / XLV Congress of the European renal association - Eurоpean Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol.1, Suppl. 2. -P.337.

35. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V. Atherosclerosis is the main factor of cardiac valve calcification in pre-dialysis chronic kidney disease patients /XLV Congress of the European renal association - Eurоpean Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol.1, Suppl. 2. - P.54.

36. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V. Calcium-phosphate balance and left ventricular function evaluated by tissue Doppler imaging in hemodialysis patients /XLV Congress of the European renal association - Eurоpean Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol.1, Suppl. 2. - P.337.

Список сокращений

25(OH)D - 25-гидрокси-витамин D

1,25(OH)2D - 1,25-дигидрокси-витамин D, D-гормон

Са - кальций

P - фосфат

Е/A транс. - отношению трансмитральных скоростей кровотока в раннюю и позднюю диастолу

АК - аортальный клапан

ГД - гемодиализ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КБА - кальциноз брюшной аорты

КИМ - комплекс интима-медиа сонных артерий

КСК - кальциноз сердечных клапанов

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МК - митральный клапан

МПК - минеральная плотность костей

ПТГ - паратиреоидный гормон (паратгормон)

Сегм. - базальные и срединные сегменты левого желудочка

СН - сердечная недостаточность

ТДИ - тканевое допплерографическое исследование

ФК МК - фиброзное кольцо митрального клапана

ХБП - хроническая болезнь почек

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭхоКГ - допплерэхокардиография

Размещено на Allbest.ru