Алгоритм и содержание программ аппаратной физиотерапии при медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения

Профессиональная деятельность лечащего врача поликлиники (врача общей практики) во многом аналогична работе семейного врача. Специфика работы лечащего врача поликлиники (семейного врача) предопределяет динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациента в процессе его жизнедеятельности. Следует отметить, что пока еще в штатной структуре амбулаторно-поликлинических учреждений отсутствует должность врача восстановительной медицины. Следовательно, при проведении пациентам реабилитационных мероприятий на лечащего врача поликлиники возлагаются задачи и функции врача восстановительной медицины.

Задачи аппаратной физиотерапии на поликлиническом этапе реабилитации больного стабильной стенокардией напряжения в основном аналогичны задачам госпитального этапа. Последовательность (алгоритм) проведения мероприятий такова.

1. Проведение лечащим врачом необходимых исследований для определения функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного стабильной стенокардией напряжения.

2. Консультация врача-физиотерапевта.

3. Определение врачом-физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе: отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии; определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению; определения сочетаемости методов аппаратной физиотерапии между собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины.

4. Выбор адекватных методов физиотерапии локального и общего воздействия на основе принципов реабилитации (последовательность, преемственность).

5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий с помощью аппаратной физиотерапии.

6. Оценка врачом-физиотерапевтом результатов физиотерапии по критериям медицинской и психологической реабилитации.

7. Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

Разработанный нами алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях поликлиники представлен в виде схемы на рис. 2.

Для определения в сравнительном аспекте эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии 195 больным стабильной стенокардией напряжения проходили по разработанному нами алгоритму курсы медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.

Рис. 2. Алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в поликлинических условиях

Определение адаптационного потенциала кровообращения (АПК) убедительно свидетельствуют о его равнозначной статистически достоверной положительной динамике при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов всех групп (Р 0,01), которым проводили как лишь монофакторное воздействие на проекцию области сердца, так и комплексное физиотерапевтическое воздействие.

Такая же закономерность прослеживается и при оценке итогов реабилитации по показателям АПК в балльном выражении по результату АПК «удовлетворительная адаптация». У пациентов всех групп как при монофакторном воздействии, так и при комплексном применении аппаратной физиотерапии положительный результат реабилитации по этой градации был примерно одинаковым (см. табл. 5).

Таблица 5 Результаты реабилитации по показателям АПК

При исследовании показателей адаптации организма по методу Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении при различных методах аппаратной физиотерапии зафиксирована равнозначная статистически достоверная положительная динамика при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов всех групп (Р 0,05). При оценке адаптации в балльном выражении по результату «реакция спокойной адаптации» у больных положительный результат реабилитации был примерно одинаковым (см. табл. 6).

При сравнении динамики адаптационных возможностей больных стабильной стенокардией напряжения по показателям АПК и по показателям метода Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении следует отметить однозначную положительную динамику этих показателей и очень небольшую разницу результирующих численных значений этих показателей в процентном отношении (см. табл. 5 и 6).

Таблица 6 Суммарная оценка динамики показателей адаптации по балльной системе по методу Л.Х. Гаркави и соавт.

Как и при исследованиях у стационарных больных определение реактивности организма пациента также проводилось при помощи опросников САН и Спилбергера - Ханина. Положительная динамика психофизиологических показателей при различных методах воздействия аппаратной физиотерапии была во всех группах больных равноценной. Статистическая значимость изменений всех показателей САН была при Р < 0,05, реактивной тревожности - при Р < 0,01, а изменения показателей личностной тревожности были статистически незначимы - Р 0,05.

После проведенных курсов аппаратной физиотерапии по показателям теста САН функциональное состояние как «хорошее» и «отличное» были зафиксированы у больных I группы в 80,0% случаев; II группы - в 78,1%; III группы - в 77,4%; IV группы - в 76,5%; V группы - 78,8%; VI группы - 68,6% случаев.

По показателю теста Спилбергера-Ханина «реактивная тревожность» состояние как «низкая тревожность» было зафиксировано у больных I группы в 70,0%; II - в 65,6%; III - в 70,9%; IV - в 67,6%; V - 66,7%; VI группы - в 65,84% случаев. По показателю «личностная тревожность» состояние как «низкая тревожность» было зафиксировано у больных I группы в 70,0%; II - в 65,6%; III - в 67,7%; IV - в 61,8%; V - в 63,6%; VI группы - 62,8% случаев.

Исследование динамики суммарных показателей индексов Кердо и Хильденбрандта при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения показало изменение вегетативного статуса пациентов в сторону повышения парасимпатического тонуса. Динамика численных значений показателей индексов и статистическая значимость этих изменений у больных всех групп была равноценной (Р 0,05) вне зависимости от метода физиотерапевтических воздействий.

Динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей (число и характера приступов стенокардии за сутки, данные суточного мониторинга электрокардиограмм, основных показателей липидного обмена и динамики нагрузочных проб) свидетельствовали о высоких положительных результатах. Существенной разницы результатов эффективности медицинской реабилитации в процентном соотношении по клиническим и инструментально-лабораторным показателям, оцененных в балльной системе по методу Клячкина-Щеголькова у больных всех групп не наблюдалось (см. табл. 7).

Таблица 7 Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации по клиническим и инструментально-лабораторным показателям

Динамика интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС, ИР) при медицинской реабилитации с помощью различных методов аппаратной физиотерапии свидетельствуют о полном совпадении полученных результатов с результатами балльной оценки по методу Клячкина-Щеголькова (см. табл. 8). Опять-таки следует отметить, что оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных стабильной стенокардией по интегральным показателям позволяет быстро и эффективно получить нужный результат при минимальных экономических затратах.

Таблица 8 Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации по интегральным показателям

Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на поликлиническом этапе выявило следующие особенности. Разработанный алгоритм проведения процедур обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных с указанной патологией в поликлинических условиях полностью подтвердил свою обоснованность и эффективность. Сравнительная оценка эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о равноценном положительном результате, что подтверждает универсальность действия физических факторов на организм, а также позволяет избежать полипрагмазии физиотерапевтических процедур.

Наш 5-ти летний клинический опыт комплексной оценки результатов реабилитации 391 больного стабильной стенокардией напряжения как в условиях госпиталя (больницы), так и в амбулаторно-поликлинических условиях позволил сделать выводы, что вышеизложенные методы оценки результатов реабилитации больных с указанной патологией равноценны по своей информативности.

Следовательно, при массовом обследовании или при проведении научных исследований из этих методов наиболее оптимальными можно считать определение в динамике:

- адаптационного потенциала системы кровообращения по соответствующей формуле;

- оценка в динамике реактивности организма пациента с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера-Ханина;

- динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР), отражающих состояние сердечно-сосудистой системы.

Современные компьютерные технологии способны существенно облегчить и повысить результативность лечебно-диагностического процесса, в частности работу физиотерапевта. Для этого необходимо обосновать и выработать четкий алгоритм всего процесса взаимодействия пациента и врача, а также создать необходимый банк данных и алгоритм компьютерной программы по выбору метода физиотерапии конкретному пациента.

Нами составлен необходимый перечень данных и алгоритм программы выбора метода физиотерапии. На рис. 3 представлены общие данные и порядок проведения операций с помощью компьютерных технологий при выборе метода физиотерапевтического воздействия на основе синдромального подхода к патологическому процессу.

В банк данных компьютерной программы вводятся 25 таблиц и бланк процедурной карты. Все таблицы, кроме таблиц 3-21, при соответствующем сигнале-команде должны высвечиваться на экране монитора. Последовательность работы оператора на компьютере представлены на рис. 3 (пункты 1-21).

Рис. 3. Общие данные и алгоритм программы выбора метода физиотерапии

ВЫВОДЫ

1. При определении возможности использования методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения основой служат современные концепции общей теории физиотерапии и экспериментальные данные о физиотерапевтических методах, реально или потенциально опасных в провокации десинхроноза и дизадаптации в организме. С этих позиций обоснованными методами аппаратной физиотерапии при реабилитации больных с указанной патологией являются гальванизация и лекарственный электрофорез, электросонтерапия, трансцеребральная амплипульстерапия, низкочастотная импульсная магнитотерапия, лазерная и информационно-волновая терапия при соблюдении положений концепции достаточности дозы воздействия и концепции биосинхронизации физиотерапевтического воздействия.

2. На основе общих закономерностей и особенностей оценки результатов реабилитационных мероприятий доказана равнозначная информативность основных методов оценки результатов медицинской реабилитации у больных стабильной стенокардией напряжения. Это позволяет выбрать и использовать в практических целях менее затратные по времени проведения и материальному обеспечению методы.

3. Разработаны и успешно апробированы алгоритмы и содержание программ аппаратной физиотерапии больных стабильной стенокардией напряжения на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения, которые способствуют быстрой и четкой реализации всех этапов реабилитационного процесса. Сравнительная оценка эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о равноценном положительном результате, что подтверждает универсальность действия физических факторов на организм и предоставляет возможность исключить неоправданную нагрузку на организм воздействий физических факторов, исключить неоправданную полипрагмазию в физиотерапии.

4. Разработан научно обоснованный алгоритм для составления компьютерной программы автоматизированного рабочего места физиотерапевта, позволяющий полноценно реализовать заданную программу лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с использованием обоснованных методов аппаратной физиотерапии.

5. Составлены и изданы методические рекомендации по алгоритмам программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

6. Составлены и изданы в виде практических рекомендаций формализованные документы (бланки) для историй болезни и амбулаторно-поликлинических карт, отражающие результаты эффективности реабилитационных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм программы аппаратной физиотерапии при медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения включает следующие последовательные этапы мероприятий:

а) определение функциональных резервов и адаптивных возможностей организма пациента;

б) определение врачом-физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе:

- отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии;

- определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению;

- определения сочетаемости методов аппаратной физиотерапии между собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины;

в) выбор адекватных методов физиотерапии локального и общего воздействия на основе принципов реабилитации (раннее начало, последовательность, преемственность);

г) проведение комплекса реабилитационных мероприятий с помощью аппаратной физиотерапии;

д) оценка врачом-физиотерапевтом результатов физиотерапии по критериям медицинской и психологической реабилитации;

е) итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

2. При медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения обоснованными и оптимальными методами аппаратной физиотерапии являются: а) для воздействия на область сердца - низкочастотная импульсная магнитотерапия, лазерная и информационно-волновая терапия (частотная модуляция действующего фактора: при тахикардии - 1 Гц, при брадикардии - 2 Гц); б) для воздействия на область головного мозга - методы электросона, трансцеребральной амплипульстерапии и информационно-волновая терапии (частотная модуляция действующего фактора - 10 Гц).

3. Целесообразно и достаточно эффективно назначение в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в один день не более двух процедур из обоснованных и совместимых методов аппаратной физиотерапии, один из которых центрального воздействия - область головного мозга, а другой локального - проекция области сердца на грудной клетке.

4. При оценке результатов медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы) и особенно в поликлинических условиях целесообразно использование следующих методик:

а) определение в динамике в баллах адаптационного потенциала системы кровообращения по формуле:

АПК=0,02*ЧСС+0,01*АД _сист.+0,008 АД _диаст.+0,006*В+0,19*ЭКГ-(0,001*Р+1,17);

б) определение в динамике реактивности организма пациента и результатов психологической реабилитации с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера-Ханина;

в) динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (вес, двойное произведение, сердечный индекс, индекс хронотропного резерва сердца, индекс инотропного резерва сердца ИИРС и индекс Рюфье), отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симоненко В.Б., Илларионова Т.В., Гофман Я.Б., Магнитский А.В., Голоухова Л.М., Емелин Г.Г. Информационно-волновой метод физиотерапии в комплексном лечении и реабилитации больных стабильной стенокардии напряжения // Клиническая медицина - 2003. - № 4. - С. 22-26.

2. Гофман Я.Б., Симоненко В.Б., Илларионова Т.В., Голоухова Л.М., Головко Е.В. Роль электромагнитного излучения со сверхмалой мощностью в комплексном лечении и реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Сб. науч.-практич. трудов: Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации в городской клинической больнице № 55. - М.: Изд-во РГМУ, 2003. - С 184-188.

3. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б. Информационно-волновой метод физиотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий больных ишемической болезнью сердца // V Международ. конф. по реабилитологии: Сб. тез. докл. - М., 2004. - С. 31.

4. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б. Физиотерапевтический метод психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца // IV Российск. конф. по экологической психологии: Тез. докл. - М., 2005. - С. 118-119.

5. Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность физиотерапевтических методов реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сб. науч. работ: Реабилитология. - № 3. - М.: Изд-во РГМУ, 2005. - С. 153-155.

6. Илларионова Т.В. Биомеханизм реализации информационно-волнового воздействия в клинические эффекты на примере реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы восстановительной медицины. - 2006. - № 3. - С. 2-9.

7. Илларионова Т.В. Актуальные проблемы реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества: Тез. докл. Международ. науч.-практич. конф. - Курск, 2007. - С. 313.

8. Илларионова Т.В. Информационно-волновой метод реабилитации больных ишемической болезнью сердца у лиц с ограниченными возможностями // IV Российский научно-образовательный форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: Сб. докл. - М., 2007. - С. 37-42.

9. Илларионов В.Е., Илларионова Т.В. Последовательность реализации корригирующих технологий восстановительной медицины на поликлиническом и госпитальном этапах// Актуальные вопросы восстановительной медицины.- 2008. - № 6. - С. 4-7.

10. Илларионов В.Е., Илларионова Т.В. Вариант алгоритма компьютерной программы автоматизированного рабочего места физиотерапевта на основе последовательности работы отделения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2008. - № 6 . - С. 46-50.

11. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б. Алгоритмы реализации программ корригирующих технологий восстановительной медицины // Сб. науч. трудов: Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М., 2008. - С. 121-123.

12. Илларионова Т.В. Программа диагностических технологий восстановительной медицины у больных ишемической болезнью сердца // Сб. науч. трудов: Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М., 2008. - С. 123-125.

13. Илларионов В.Е., Продиус Н.А., Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность применения физиотерапевтических методов в целях психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сб. науч. трудов: Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М., 2008. - С. 127-128.

14. Илларионова Т.В. Общий алгоритм реабилитационных мероприятий у больных в амбулаторно-поликлинических условиях // Человек в экстремальных ситуациях: человеческий фактор и профессиональное здоровье: Тез. докл. VI Международ. науч.-практич. конгресса. - М., 2008. - С. 335-336.

15. Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность различных сочетаний физиотерапевтических методов реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы) // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 6.- С. 14-16.

16. Илларионова Т.В. Динамика артериального давления при информационно-волновой терапии больных стабильной стенокардией напряжения с сопутствующей гипертонической болезнью // Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности: Тез. докл. Всероссийск. конф. - Иваново, 2008. - С. 118-120.

17. Илларионова Т.В. Алгоритм программ и сочетания методов восстановительной медицины при реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - № 9. - С. 76.

18. Илларионова Т.В. Возможности различных методов физиотерапии при реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - № 12. - С. 24-27.

19. Илларионова Т.В. Общий алгоритм реабилитационных мероприятий у больных в условиях госпиталя (больницы) // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тез. докл. науч.-практич. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. - С. 241-243.

20. Илларионова Т.В. Содержание и алгоритм программ аппаратной физиотерапии на госпитальном этапе реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2009. - № 3. - С. 12-16.

21. Симоненко В.Б., Илларионова Т.В. Методы оценки результатов медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Военно-медицинский журнал - 2009. - № 4.- С. 27-30.

22. Илларионова Т.В. Обоснования возможности применения методов физиотерапии в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение (часть II).- 1 (25).- 2009.- С. 497-499.

23. Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность курса монофакторного физиотерапевтического воздействия и комплекса методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2009. - № 5. - С. 45-50.

24. Илларионова Т.В. Совместимость и оптимальное сочетание методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Военно-медицинский журнал - 2009. - № 5.- С. 54-56.

25. Илларионова Т.В. Алгоритм и содержание программ аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях поликлиники // Вестник восстановительной медицины - 2009.- № 2 (30). - С. 71-73.

26. Илларионов В.Е., Илларионова Т.В. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины. - М.: Книжный дом ЛИБРОКОМ. - 168 с.

27. Илларионова Т.В. Актуальные проблемы аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения и пути их решения. - М.: ЗАО «Светлица», 2009. - 144 с.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

1. Илларионов В.Е., Симоненко В.Б., Гофман Я.Б., Илларионова Т.В., Магнитский А.В. Использование аппарата «Азор-ИК» в комплексном лечении и реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения: Методические рекомендации. - М.: Департамент здравоохранения Москвы, 2003. - 8 с.

2. Симоненко В.Б., Илларионов В.Е., Чаплюк А.Л., Новиков И.М., Илларионова Т.В. Методические рекомендации по организации проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий на основе технологий восстановительной медицины. - М.: ГВМУ МО РФ, 2008. - 44 с.

3. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б., Илларионов В.Е. Методы оценки результатов адаптационных возможностей организма, медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения: Практическое пособие. - М.: РИО ГИУВ МО РФ, 2009. - 15 с.

4. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б., Илларионов В.Е. Алгоритмы программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения: Методические рекомендации. - М.: Минздравсоцразвития, 2009. - 20 с.

Размещено на Allbest.ru