Оптимизация пренатальной подготовки, родоразрешения и грудного вскармливания у многорожавших с варикозной болезнью нижних конечностей и половых органов

Гипогалактия легкой степени, когда дефицит молока составляет до 25% от необходимого количества, наблюдалась у 12 (20,0%) МРЖ с ВБ и у 4 (13,3%) женщин из контрольной группы. Гипогалактия средней степени наблюдалась у 14(23,3%) МРЖ с ВБ и у 2(6,6%) родильниц группы сравнения. Тяжелая степень гипогалактии имела место у 10 (16,6%) МРЖ с ВБ и у 1(3,3%) родильницы контрольной группы. Отсутствие лактации (агалактия) отмечено у 2(6,6%) МРЖ с ВБ. В группе сравнения 2актация отмечена у всех родильниц.

Особое значение имеет содержание пролактина (ПРЛ). Для уточнения роли ПРЛ в становлении лактации мы изучили его концентрацию у 60 МРЖ с ВБ и у 25 женщин контрольной группы.

При сравнении содержания ПРЛ в исследуемых группах, установлено, что концентрация его у МРЖ с ВБ на 2-е сутки составила 58,3±2,1 мкг/л, на 6-е сутки 69,4±1,38 мкг/л. В динамике у этих женщин имело место увеличение концентрации ПРЛ, но не соответствовало установленным показателям нормы (130-540 мкг\л). У женщин контрольной группы с нормальной лактационной функцией, концентрация ПРЛ на 2-е и 6-е сутки составила 128,50±1,33 мкг/л и 167,8±8,85 мкг\л, соответственно, и параллельно этому подъему увеличивалось количество секретируемого молока. При исследовании содержания белков, жиров и углеводов в молоке МРЖ с ВБ отмечено снижение их по сравнению с показателями группы сравнения.

Соотношение сывороточных белков в молоке МРЖ с ВБ имело отличия по сравнению с группой сравнения. При этом наблюдалось повышение концентрации иммуноглобулинов до 72,4 ± 2,91; относительное снижение Я-лактоальбуминов до 16,4 ± 2,4; снижение а-лактоальбуминов 8,8 ± 0,9 и резкое снижение сывороточных альбуминов 2,4 ± 0,4. В результате проведенных исследований установлено достоверное снижение аминокислот в молоке у МРЖ с ВБ. Выявлено, что в молоке МРЖ родильниц с ВБ достоверно (р<0,05) снижено содержание меди, цинка, марганца кобальта. По другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной. В отношении калия, кальция и фосфора, прослеживается достоверное снижение (р < 0,05) концентрации этих минералов в молоке у МРЖ с ВБ. Что касается натрия, то имеет место достоверное повышение его концентрации (p < 0,01) у МРЖ с ВБ.

В результате обследования выявлено достоверное снижение (p< 0,01) витаминов С, Е и А в молоке у МРЖ по сравнению с молоком родильниц контрольной группы. Так, содержание аскорбиновой кислоты снижено в 1, 9 раза, токоферола - ацетата в 1,4 раза, каротина в 5 раз.

В связи с этим нами разработан комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактации у МРЖ с ВБ.

1.Раннее прикладывание ребенка к груди и совместное пребывание матери и ребенка. 2.Аппарат для выведения молока (молокоотсос). 3.Физиотерапевтические методы. Вибрационный массаж области молочных желез от основания к соску, длительность процедуры 2 - 3 минуты, ежедневно, 10 процедур. Ультразвуковая терапия молочных желез. Режим импульсный, длительность процедуры 2 - 5 минут на каждую железу, через день, 6-8 процедур. 4.Селективный антагониста дофаминовых рецепторов - церукал по 0,01 - 3 раза в сутки, 10 - 14 дней, а у женщин родоразрешенных операцией кесарева сечения, относящихся к группе риска по развитию гипогалактии, рекомендовали внутримышечное ведение церукала по 2,0 мл одновременно с окситоцином и прозерином в общепринятых дозах на 2 -е и 3- е сутки послеоперационного периода.

5. Препарат Берламин Модуляр, начиная с 38 - 39 недели беременности и продолжали в период кормления. Берламин Модуляр представляет собой полноценное сбалансированное питание, адаптированное к потребностям беременных и кормящих женщин. Содержит биологически ценные молочные и соевые белки, легко усвояемые углеводы, растительные жиры с высоким содержанием незаменимых жирных кислот, весь спектр витаминов и микроэлементов, включая селен. Препарат обогащен таурином, необходимым для плода и ребенка первого года жизни. Содержит оптимальную концентрацию калорий, разнообразие питательных компонентов, хорошая переносимость, простота приготовления и невысокая стоимость.

Лечение получали 40 МРЖ с ВБ у которых развилась гипогалактия. Уровень пролактина в крови после приема лечения составил 535,6±65,4 (р<0,01). Таким образом, после лечения происходило достоверное увеличение в 3-3,5 раза уровня пролактина в сыворотке крови. Лактогенный эффект начинался со 2-3 дня приема лечения, после 4 суток все родильницы кормили детей грудным молоком, а на 6 сутки у 27 родильниц отмечен должный его объем. Количество молока на 2-е сутки послеродового периода у родильниц, получавших лечение, превышало таковое у нелеченных родильниц, при этом не достигало нормальных значений. На 4-е и 6-е сутки пуэрперии разница в объеме молока между леченными и здоровыми родильницами была незначимой (р>0,05). Итак, примененный нами комплекс лечебных мероприятий позволил в 2 раза снизить частоту гипогалактии, что говорит о его положительном эффекте.

Эффект лечения сказывается не только на увеличении суточного количества молока, улучшались и некоторые качественные его показатели. Содержание белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов в грудном молоке МРЖ с ВБ, получавших превентивное лечение, было достоверно выше по сравнению с теми, кто не получил лечение.

Существенным изменениям подвергся и аминокислотный состав молока МРЖ с ВБ, получивших превентивное лечение.

Таблица № 6 Среднее содержание аминокислот в гидролизате молока у обследуемых женщин (М ± m)

Отличия достоверны (р < 0,05)

*между группой сравнения и получившими лечение МРЖ с ВБ

Отмечено достоверное (р<0,05) повышение количества аминокислот связано с приемом препарата «Берламин Модуляр». В связи с этим изменилось соотношение заменимые - незаменимые аминокислоты.

Все вышеизложенное дает основание полагать, что предложенный нами комплекс, направленный на нормализацию лактационной функции, эффективен и может быть применен в повседневной практике.

ВЫВОДЫ

1. 49,0% многорожавших страдают варикозной болезнью. Вероятность развития варикозной болезни возрастает с каждой последующей беременностью: при первой - 2,1 %, при второй у - 9,6 % женщин, при третьей у - 36,7% и при четвертой у - 38,3 % .

2. У многорожавших с варикозной болезнью достаточно высока частота акушерских и тромбофлебитических осложнений: гипотоническое кровотечение 9,2%, метроэндометрит 2,8% , приращение плаценты 1,2%, тромбофлебит 8,9%.

3. Атипичная локализация варикозно расширенных вен наблюдается у 21,2% МРЖ и в 66,0% сочетается с варикозным расширением вен нижних конечностей.

4. При прогрессировании беременности отмечается нарастание тяжести варикозной болезни с достоверным регрессом симптоматики к 5-7 суткам послеродового периода.

5. Применение комплексного профилактического лечения сопровождается значительным снижением признаков ВБ половых органов и риска тромбоэмболических осложнений, как во время беременности, так и в послеродовом периоде, улучшением субъективных и объективных симптомов заболевания.

6. Наличие варикозной болезни приводит к патологической гиперкоагуляции, что обуславливает на необходимость проведения антикоагулянтной терапии.

7. У МРЖ с ВБ наблюдаются значительные изменения в системе мать- плацента - плод, проявляющиеся нарушением кровотока, снижением продукции гормонов фетоплацентарной системы.

8.При патоморфологическом исследовании плацент выявлены признаки хронической компенсаторной недостаточности: умеренно выраженные инволютивно - дистрофические и компенсаторно - приспособительные процессы.

9.Состояние плода и новорожденного у МРЖ с ВБ характеризуются склонностью к гипоксическому синдрому, который развивается вследствие срыва компенсаторно - приспособительной реакции при длительных сокращениях матки на фоне спазма маточных артерий.

10. Нарушение лактационной функции в виде уменьшения объема отделяемого молока и ухудшения его химических показателей является частым осложнением МРЖ с ВБ.

11. Основными фактором риска развития гипогалактии в этих условиях является снижение продукции гормонов фетоплацентарной системы, что может быть использовано в качестве прогностического признака первичной гипогалактии.

12. Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий, направленный на коррекцию гипогалактии, способствует своевременной нормализации лактационной функции в виде увеличения объема отделяемого молока и повышения его качественных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. МРЖ относятся к группе универсального риска не только по развитию осложнений гестации, но и варикозной болезни и обусловленных ею патологических состояний.

2. Учитывая высокий процент заболеваемости варикозной болезнью данной категории женщин обязательна консультация сосудистым хирургом.

3. Всем многорожавшим во время беременности с ранних сроков необходимо проводить профилактику варикозной болезни с применением эластической компрессии.

4. Пациенткам с ВБ половых органов в обязательном порядке показано дуплексное исследование венозной системы органов малого таза, которое позволяет оценить состояние вен и своевременно проводить профилактику тромбофлебитических и акушерских осложнений.

5. Беременные с варикозным расширением вен влагалища, наружных половых органов и гемангиомой влагалища должны быть родоразрешены путем кесарева сечения.

6. Многорожавшим с варикозной болезнью во время беременности следует проводить профилактику гипоксии плода в связи со снижением продукции фетоплацентарных гормонов и риском развития гипоксического синдрома у новорожденных.

7. Всем беременным с ВБ необходимо проводить ежемесячный контроль состояния гемостаза по наиболее информативным и доступным в повседневной практике тестам и при необходимости проводить коррекцию гемостазиологических нарушений в условиях стационара.

8. Многорожавшие с ВБ относятся к группе универсального риска по развитию гипогалактии.

9. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка необходимо придерживаться принципов раннего прикладывания новорожденных к груди и режима свободного вскармливания, что является профилактикой гипогалактии и способствует увеличению продолжительности лактации.

10. У родильниц с поздним прикладыванием новорожденного к груди необходимо с 1-2 суток послеродового периода начинать профилактику гипогалактии с применением аппарата - молокоотсос.

11. При ранней гипогалактии, обусловленной недостаточной секрецией пролактина передней доли гипофиза, наряду с другими методами эффективным способом лечения является применение церукала.

12. В виду ухудшения химических показателей молока многорожавшим с варикозной болезнью необходимо проводить его улучшение по разработанном комплексе лечебных мероприятий.

Алгоритм ведения беременности у МРЖ с ВБ нижних конечностей и наружных половых органов

МРЖ с ВБ нижних конечностей и наружных половых органов

МРЖ с ВБ половых органов и гемангиома влагалища

МРЖ с ВБ нижних конечностей

I и II триместр

1.Развернутая гемостазиограмма

2.Дуплексное сканирование вен

нижних конечностей и н.п.о.

3.Консультация сосудистого хирурга

4.Компрессионный трикотаж

Роды через Кесарево сечение

III триместр

1.То - же +

2.Определение протеина С, АТ- III

3.Антиагреганты, антикоагулянты

4.Дуплексное сканирование маточно-

плацентарного кровообращения

5.Определение гормонов ФПК

6.Профилактика гипоксии плода

естественные родовые пути

Роды

1.Роды и операция в компрессионном

трикотаже

2.Развернутая гемостазиограмма

3.Низкомолекулярные гепарины

Послеродовый период

1.Продолжение компрессионной терапии

2.Развернутая гемостазиограмма

3. Профилактика гипогалактии

4.Дуплексное сканирование вен нижних

конечностей и половых органов

5.Антикоагулянты и антиагреганты

6.Консультация сосудистого хирурга

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Омарова Х.М. Вопросы клинической эпидемиологии варикозной болезни у женщин фертильного возраста. // Mатериалы 5- го Российского форума «Мать и дитя». - 2003. - С.410.

2.Омарова Х.М. К вопросу варикозного расширения вен нижних конечностей при беременности. // Медицина. Наука и практика. - 2004. - №1. - С.78 - 80.

3.Омарова Х.М. Основные биохимические показатели молока у многорожавших при варикозной болезни. // Медицина. Наука и практика. - 2004. - № 2. - С.46 - 50.

4. Омарова Х.М. Частые роды как этиология варикозной болезни // Медицина. Наука и практика. - 2005. - № 1. - С.109 - 112.

5. Омарова Х.М. Особенности течения гестации при варикозе половых органов // Проблемы беременности - 2005. - №10. - С. 41- 43.

6.Омарова Х.М. Некоторые показатели химического состава молока у многорожавших с варикозной болезнью // Проблемы беременности - 2005. - № 10. - С. 37- 40.

7.Омарова Х.М. Состояние гемостаза у многорожавших с варикозной болезнью // Медицина. Наука и практика. - 2006. № 1. - С. 103 - 106.

8. Омарова Х.М., Омаров С.-М.А. Особенности гестации и лактации у многорожавших при варикозной болезни. Махачкала: Типография ДНЦ РАН, 2007. - С.152

9. Омарова Х.М. Гормональные показатели фетоплацентарной системы у многорожавших при варикозной болезни. // Mатериалы 7- го Российского форума «Мать и дитя». - М; 2006 - С. 45

10. Омарова Х.М. Состояние кровотока в системе мать - плацента - плод у многорожавших при варикозной болезни. //Материалы 1- го регионального форума «Мать и дитя». Казань: Казанская ярмарка, 2007. - С. 112.

11.Омарова Х.М. Применение церукала в лечении гипогалактии у многорожавших с варикозной болезнью.// Материалы 1- го регионального форума «Мать и дитя». Казань: Казанская ярмарка, 2007. - С. 112.

12.Омарова Х.М. Хроническая венозная недостаточность и ее профилактика при варикозной болезни. // Материалы 1- го регионального форума «Мать и дитя». Казань: Казанская ярмарка, 2007. - С. 112.

13. Омарова Х.М. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у многорожавших с варикозной болезнью.// Материалы 1- го регионального форума «Мать и дитя». Казань: Казанская ярмарка, 2007. - С. 112.

13.Омарова Х.М., Омаров С.-М.А. Беременность при варикозном расширении вен нижних конечностей и органов малого таза. Монография - М.: Медицина, 2009. - 180 с.

14.Омарова Х.М. Допплерографическая оценка диаметра варикозного расширения вен половых органов во время беременности // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С.10-13.

15. Омарова Х.М. Профилактика гипогалактии у многорожавших с варикозной болезнью // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 2 (30). - С.50-51.

16.Омарова Х.М. Варикозное расширение вен нижних конечностей у беременных // Клиническая медицина. - 2007. - № 7. - С.74-76.

17.Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов - лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности. // Проблемы репродукции. - 2007. - № 4. - С. 85 - 89.

18. Омарова Х.М. Ультразвуковая допплерография с цветным картированием в исследовании гемодинамики половых органов во время беременности // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 3. - С. 68-71.

19.Омарова Х.М. Превентивное лечение гипогалактии у многорожавших с варикозной болезнью // Медицина. Наука и практика. - 2007. - № 3. - С.135 - 139.

20.Омарова Х.М. Морфофункциональные особенности в плаценте при варикозной болезни у беременных // Морфологические ведомости. - 2007. - № 4. - С. 23 - 26

21.Омарова Х.М. Состояние фетоплацентарного комплекса у многорожавших при варикозной болезни // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. -Т. 89. - С. 68 - 72.

22. Омарова Х.М. Особенности плацентарного кровообращения у беременных с варикозной болезнью // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. XV. - № 4. - С. 482 - 484.

23.Омарова Х.М. Механизмы развития варикозного расширения вен таза при беременности // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - № 3. - С. 210 - 212.

24. Омарова Х.М. Комплексное лечение варикозного расширения вен таза во время беременности // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - Т. 18. - № 1. - С. 34 - 36.

25. Омарова Х.М. «Новосэвен» - рекомбинантный фактор коагуляции VIIa, опыт применения в комплексной терапии массивного кровотечения у родильниц с варикозной болезнью // Клиническая фармакология и терапия. -2009. - Т. 19. - № 2. - С. 26 - 28.

Размещено на Allbest.ru