Острая тонкокишечная непроходимость неопухолевого генеза (патогенез, диагностика, лечение) (клинико-экспериментальное исследование)

3. Острая кишечная непроходимость и сопровождающая ее кишечная ишемия/реперфузия приводят к изменению спектра и количества продукции клеточных медиаторов. Повышение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови при поступлении больных с ОКН свыше 470 пкг/мл и уровня индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции свыше 74 мВ свидетельствует о запущенности ОКН, некрозе кишки и высоком уровне эндотоксикоза.

4. Циркуляторные расстройства в ишемизированном сегменте тонкой кишки могут быть эффективно оценены с помощью методов лазерной допплеровской флоуметрии и трансиллюминационной визуальной ангиотензометрии, что следует учитывать при органосохраняющем способе окончания оперативного вмешательства. Резекцию кишки необходимо выполнять в пределах максимального давления в её артериях не ниже 60 мм рт. ст., определяемого при трансиллюминационной визуальной ангиотензометрии, а при давлении ниже 90 мм рт. ст. и снижении АВГ на 50% - производить декомпрессию тонкой кишки путем ее интубации. При некрозе стенки ишемизированной кишки микроциркуляция, измеряемая аппаратом ЛАКК-01, не определяется. Если же тонкая кишка после проведения лечебных мероприятий, осуществляемых в течение 15 - 20 минут никак не реагирует улучшением показателей микроциркуляции, или же они значительно ухудшаются, то данная кишка признается нежизнеспособной и подвергается резекции.

5. На основании проведенных исследований показателей визуальной, ангиотензометрической и допплерографической оценок нарушений микроциркуляции в кишке при синдроме ОКН в кишечной микрогемодинамике имеют место определенные стадии развития ишемических поражений:

- компенсированная стадия ишемии. Показано устранение морфологического субстрата ОКН, внутривенное введение антиоксидантов и антигипоксантов как во время операции, так и в послеоперационном периоде;

- при декомпенсированной стадии ишемии в ходе оперативного вмешательства показано устранение ОКН, дренирование тонкой кишки с последующей энтеральной терапией и внутривенное введение субстратных антиоксидантов и антигипоксантов;

- необратимая стадия ишемического поражения (некроз). На этой стадии ишемии абсолютно показана резекция нежизнеспособного участка кишки в пределах здоровых тканей, назогастроинтестинальное дренирование тонкой кишки с последующей энтеральной терапией и внутривенным введением субстратных антиоксидантов и антигипоксантов.

6. Использование дифференцированной тактики консервативного лечения спаечной тонкокишечной непроходимости основаны на применении в полном объеме диагностических методов, как для постановки диагноза, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Использование динамического контроля (клинического, рентгенологического и ультразвукового) при проведении консервативного комплексного лечения больных с тонкокишечной непроходимостью позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения, принимать своевременные решения о его коррекции и о необходимом хирургическом вмешательстве. Использование вышеизложенного метода лечения позволило добиться положительного результата у 88,2% больных.

7. Лапароскопическое исследование, предпринятое при сомнительном течении ОСТКН, позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования больных, установить правильный диагноз у 98% из них, назначить раннее патогенетическое лечение. Показаниями к лапароскопическому способу выполнения операций являются: ранняя спаечная послеоперационная непроходимость, ОСТКН при наличии в анамнезе единичных операций, наличие «акустического окна» для пункции брюшной полости у пациентов с множественными операциями на органах живота.

8. Использование антиоксидантных препаратов (цитофлавин, рексод) до разрешения острой кишечной непроходимости позволяет уменьшить выраженность реперфузионных повреждений и может быть рекомендовано в комплексном лечении непроходимости кишечника неопухолевого генеза.

9. Применение при тонкокишечной непроходимости энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, в сочетании с комплексной внутривенной инфузионно-трансфузионной терапией, позволяет эффективнее корригировать метаболические нарушения: устранять белковые и водно-электролитные нарушения, снизить проявления катаболизма, стабилизировать показатели гемодинамики.

10. Реализация разработанного протокола диагностики и лечения острой кишечной непроходимости позволило уменьшить частоту инфекционных осложнений на 5,1%, а общую летальность на 3,6% по сравнению с контрольной группой больных острой тонкокишечной непроходимостью неопухолевого генеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для постановки точного и быстрого диагноза острой тонкокишечной непроходимости необходимо использовать совокупность клинических данных, результатов рентгенологического, ультразвукового и лабораторных методов исследования. Комплексная диагностика с привлечением динамического контроля пассажа бария по кишечнику при пероральном его введении и через энтеральный зонд, а также динамическое ультразвуковое исследование, сокращает время обследования пациентов, повышает точность диагностики ОКН.

2. В отделении скорой медицинской помощи (приемном отделении) всех больных, поступающих с диагнозом острой кишечной непроходимости, следует делить на две основные группы: а) больные со странгуляционными формами ОКН (завороты, ущемления, узлообразования); б) больные с другими видами ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная). Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции (после кратковременной предоперационной подготовки) в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар.

3. Патогенетически обоснованной является профилактическая антибиотикотерапия за 30 - 40 минут до начала операции в комплексе предоперационной подготовки. В качестве препаратов целесообразно использовать парентеральное введение цефалоспоринов II-Ш поколения и метронидазол 100 мл. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде следует проводить в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

- при рассечении спаек - только антибиотикопрофилактика в предоперационном периоде;

- резекция кишки без явлений перитонита - ингибиторозащищенные пенициллины. В качестве резерва - могут использоваться цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин в течение 2 - 3 суток;

- при наличии распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин. Продолжительность этой терапии составляет 3 - 7 суток.

4. Инфузионную программу необходимо составлять с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 - 70 мл/кг массы тела). В зависимости от выраженности проявлений нарушений водно-электролитного баланса объем предоперационной инфузионной терапии колеблется от 1000 до 2000 мл. Инфузионные растворы должны содержать полноценный набор электролитов.

5. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки необходимо вводить субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (по 10 мл цитофлавина на 200 мл 5% раствора глюкозы и 4 мг рексода на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно) перед операцией, являясь частью предоперационной подготовки. В той же дозировке указанные препараты необходимо вводить и во время оперативного вмешательства после устранения морфологического субстрата ОКН. В послеоперационном периоде цитофлавин вводится по 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки и рексод в дозировке 0,23 мг/кг массы тела больного в сутки внутривенно (лучше через инфузамат) со скоростью 0,67 мг/час в течение 5 суток.

6. Важная роль в комплексном консервативном лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости принадлежит интубации желудочно-кишечного тракта зондом ЗКС-21 под контролем фиброгастродуоденоскопа в проксимальные отделы тонкой кишки для проведения декомпрессии, лаважа, восстановления функционального состояния кишечника, использования энтеральной инфузии и зондового питания, применения энтеросорбентов, прокинетиков, пре- и пробиотиков, то есть мероприятий энтеральной поддержки.

7. При использовании трансиллюминационной ангиотензометрии и лазерной оценки микроциркуляции для определения протяженности резекции кишки следует руководствоваться следующими критериями: в месте пересечения кишки артериальное давление должно быть не ниже 60 мм рт. ст., артерио-венозный градиент больше 50%, а уровень ПМ не должен снижаться более чем на 10 - 15% от нормы. При выраженном перерастяжении кишки с потерей его жизнеспособности, декомпрессия вышележащих отделов кишки должна предшествовать его резекции.

8. После резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита с явлениями тяжелого сепсиса для восстановления ее непрерывности предпочтение следует отдавать энтеро-энтероанастомозу по типу «бок в бок», как наиболее простому в техническом исполнении. Методом выбора является анастомоз «конец в конец».

9. При сомнительном течении ОСТКН показано лапароскопическое исследование, позволяющее значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования больных, установить правильный диагноз у 98% из них, назначить раннее патогенетическое лечение. Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз непроходимости кишечника, но и успешно ее устранить с минимальной травмой для больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багненко С.Ф. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Ю.М. Стойко, В.Г. Чуприс, С.Д. Цурупа, М.Р. Бондарев // Повреждения и заболевания кишечника. Бронхиальная астма. Электронная хирургия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Матер. 2 начн.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и 23-й - Республики Карелия совм. с Санкт-Петербургским НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 2000. - С. 8 - 9.

2. Дыскин Е.А. Преимущества тонкокишечного анастомоза вблизи слепой кишки в сравнении с илеотрансверзоанастомозом при острой кишечной непроходимости / Е.А. Дыскин, А.А. Курыгин, Л.С. Серова, В.Г. Чуприс // Анатомия и военная медицина: Матер. научн. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Е.А. Дыскина. - СПб., 2003. - С. 111 - 113.

3. Багненко С.Ф. Раннее энтеральное питание у больных с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, К.Н. Песикин // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т. 3, № 2. - С. 19 - 20.

4. Чуприс В.Г. Морфологические изменения в стенке тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, Д.Ю. Бояринов // Проблемы биологии и медицины. - 2004. - Т. 38, № 4. - С. 119.

5. Багненко С.Ф. Окислительный стресс при странгуляционной кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, Ю.П. Ковальчук, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Актуальные вопросы клинической хирургии: Матер. научн. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения проф. Лыткина М.И. - СПб., 2004. - С. 150.

6. Синенченко Г.И. Особенности нарушений регионарной гемомикроциркуляции тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения / Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, Д.Ю. Бояринов // Актуальные вопросы клинической хирургии: Матер. научн. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения проф. Лыткина М.И. - СПб., 2004. - С. 23 - 24.

7. Багненко С.Ф. Ишемические и реперфузионные повреждения тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 68 - 69.

8. Синенченко Г.И. Профилактика постишемических расстройств регионарной гемомикроциркуляции тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Ф. Коваленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - Прил. № 1 (13). - С. 376 - 377.

9. Синенченко Г.И. Странгуляционная кишечная непроходимость и синдром системного воспалительного ответа / Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин, А.Ф. Коваленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - Прил. № 1 (13). - С. 377.

10. Багненко С.Ф. Коррекция постишемических расстройств регионарной гемомикроциркуляции тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Ф. Коваленко, А.Б. Юдин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгресс московских хирургов. - М.: Геос, 2005. - С. 40 - 41.

11. Багненко С.Ф. Синдром системного воспалительного ответа при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгресс московских хирургов. - М.: Геос, 2005. - С. 41 - 42.

12. Синенченко Г.И. Современные представления о патогенезе ишемических и реперфузионных повреждений / Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД СПб и Ленингр. области. - СПб., 2006. - С. 274 - 281.

13. Синенченко Г.И. Место ранней энтеральной поддержки у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью / Г.И. Синенченко, В.Ю. Шанин, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД СПб и Ленингр. области. - СПб., 2006. - С. 165 - 167.

14. Багненко С.Ф. Роль и место консервативной терапии в лечении больных с острой кишечной непроходимостью / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Ф. Озеров, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин, М.В. Ромашкин-Тиманов // Актуальные проблемы защиты и безопасности: Тр. IХ Всероссийской науч.-практ. конф. Приложение к журналу «Известия Российской академии ракетных и артиллерийских наук». - СПб., 2006. - Т. 7. - Спец. выпуск. - С. 235 - 238.

15. Беляев А.М. Исследование микроциркуляции толстой кишки методом лазерной доплеровской флоуметрии / А.М. Беляев, С.Ю. Дворецкий, В.Г. Чуприс // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. 24 - 25 апреля 2007. - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Прил. № 1 (17). - Часть II. - С. 694.

16. Багненко С.Ф. Опыт консервативного лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. 24 - 25 апреля 2007. - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Прил. № 1 (17). - Часть II. - С. 722 - 723.

17. Багненко С.Ф. Энтеральная терапия как элемент патогенетического лечения больных с острой кишечной непроходимостью / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Матер. 7 Межрег. науч.-практ. конф. 11 - 12 апреля 2007. - Великий Новгород. - С. 8 - 10.

18. Синенченко Г.И. Герниопластика полипропиленовым эксплантатом у больных с ущемлёнными грыжами / Г.И. Синенченко, М.В. Ромашкин-Тиманов, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. 24 - 25 апреля 2007. - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Прил. № 1 (17). - Часть II. - С. 749.

19. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, В.Г. Вербицкий, С.А. Шляпников, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах, А.М. Беляев, В.Г. Чуприс // Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. - СПб.: Изд-во Гос. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2007. - С. 33 - 43.

20. Юдин А.Б. Ранняя энтеральная терапия у больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.Б. Юдин, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс // Военно-медицинский журнал. - 2008, № 6. - С. 60 - 61.

21. Багненко С.Ф. Коррекция ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, Л.П. Пивоварова, И.В. Чурилова, Ю.П. Ковальчук: пособие для врачей. - СПб.: Изд-во СПб Гос. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2008. - 16 с.

22. Багненко С.Ф. Коррекция реперфузионной дисфункции при острой кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин, В.Г. Чуприс // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2008. - Т. 167, № 4. - С. 32 - 35.

23. Багненко С.Ф. Ишемия/реперфузия тонкой кишки при острой кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, В.Г. Чуприс, И.Н. Ершова // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Матер. Всерос. науч. конф. с межд. участием. - Тверь, 2008. - С. 113 - 114.

24. Данцев В.В. Коррекция кишечного микробиоценоза у больных туберкулезом органов дыхания / В.В. Данцев, В.Б. Гриневич, П.П. Макаров, Л.А. Галицкий, А.М. Иванов, С.К. Осмоловский, Е.Н. Удальцова, В.Г. Чуприс // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4 (24). - С. 59 - 61.

25. Мусатов О.В. Сравнительная морфометрическая оценка воспалительной инфильтрации области ран печени, селезенки и почки после их гастропластики в эксперименте / О.В. Мусатов, С.А. Зурнаджан, О.Е. Богатырева, В.Г. Чуприс // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4 (24). - С. 120 - 124.

26. Багненко С.Ф. Снижение частоты инфекционных осложнений путем коррекции реперфузионных нарушений при острой тонкокишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, № 3. - С. 31 - 35.

27. Чуприс В.Г. Ранняя энтеральная терапия при спаечной тонкокишечной непроходимости / В.Г. Чуприс, В.М. Луфт, А.Б. Юдин // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, № 3. - С. 36 - 39.

28. Багненко С.Ф. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2009. - Т. 168, № 1. - С. 27 - 30.

Размещено на Allbest.ru