Методология оценки, динамика и прогностическое значение качества жизни кардиохирургических больных

Для определения основных подходов к оценке динамики КЖ у больных с ФП после РЧА АВ узла с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели, позволяющие на основании многофакторного регрессионного анализа предсказывать изменение КЖ и клинико-инструментальных показателей. В качестве выходных переменных были избраны: 1) индекс «КЖБА» через 6 месяцев наблюдения после РЧА; 2) ФВ ЛЖ через 6 месяцев наблюдения после РЧА.

С применением многофакторного регрессионного анализа построены модели (табл. 4), позволяющие прогнозировать КЖ, клинические и инструментальные показатели у больных ФП после РЧА АВ узла, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.

Таблица 4

Прогностические модели клинического течения заболевания и КЖ у больных ФП после РЧА АВ узла

В седьмой главе проведен анализ «клинически значимых» изменений КЖ у кардиохирургических больных.

Анализ «клинически значимых» изменений КЖ у больных после хирургической реваскуляризации миокарда

Оценка КЖ имеет свои особенности: обязательным является дифференциация понятия «статистически значимые» и «клинически значимые» различия. В настоящее время под минимально значимым различием в оценке КЖ считают «наименьшую разницу в значениях по шкале КЖ, которая воспринимается пациентом как существенная и которая может влиять на программу лечения пациента» (Juniper E. F. et al., 1994).

Для определения наличия «клинически значимых» изменений ТФН по данным DASI была использована следующая формула:

(M2-M1)/SD1

где М1-среднее значения в баллах по данному по опроснику до КШ, М2- среднее значения в баллах по данному по анкете через 6 месяцев после КШ, SD1 - стандартное отклонение М1. Для полученного показателя имеются следующие градации выраженности изменений КЖ: 0,2 - слабый эффект, 0,5 - средний, 0,8 - сильный (Cohen J., 1988). При расчете данного показателя был получен результат 1,08, что говорит о наличие выраженных «клинически значимых» изменений уровня КЖ по анкете DASI через 6 месяцев после оперативного лечения.

Для методик, в которых значения шкал варьируют от 0 до 100 баллов, «клинически значимыми считают отличия от 10 и более баллов за период не менее 4 недель (Osoba D., 2000). С целью определения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК происходит улучшение медицинских показателей КЖ, пациенты были разделены на группы в зависимости от характера изменения КЖ в послеоперационном периоде. «Клинически значимое» улучшение КЖ произошло по разным шкалам SF-36 и SAQ у различного количества пациентов 1-ой группы.

Так, максимально высокое число больных, у которых после оперативного лечения выявлено «клинически значимое» повышение уровня КЖ по общей анкете SF-36, отмечалось по шкале Б (78,57%), а минимальное количество по шкале ФРФ (59,82%). По результатам анкетирования с помощью болезнь-специфического опросника SAQ соответствующие результаты были получены по шкале ОБ (80,36%) и УЛ (57,14%). При этом по всем шкалам обоих опросников дооперационный уровень КЖ больных, при котором после КШ произошло его «клинически значимое» улучшение, был достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов, у которых после хирургической реваскуляризации миокарда не было «клинически значимых» изменений данного показателя. Таким образом, улучшение КЖ после КШ в условиях ИК происходит преимущественно у больных, имеющих до операции низкий уровень КЖ. У тех же пациентов, у которых до проведения КШ был высокий уровень КЖ и незначительные, связанные с болезнью ограничения в физическом, психологическом и социальном статусе, после оперативного лечения КЖ не меняется или происходит его ухудшение.

Рис. 17. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ после КШ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшением КЖ после КШ (2)

При анализе динамик КЖ через 12 и 24 месяца после оперативного лечения установлено, что по всем шкалам SF-36, SAQ и данным DASI в указанные сроки достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после КШ выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после хирургической реваскуляризации миокарда позволяет предсказать динамику КЖ в отдаленные сроки после КШ (до 2-х лет наблюдения).

Для прогнозирования динамики КЖ после КШ возможно использование дооперационного уровня КЖ больного с ИБС. Если исходный уровень КЖ пациентов близок к показателям, представленным на графике № 1 рис. 17 и 18, то проведение хирургической реваскуляризации миокарда приведет к улучшению медицинских показателей КЖ данных больных в течение 2-ух лет.

Рис. 18. Исходный уровень КЖ (SAQ) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ после КШ (2)

Если дооперационный уровень КЖ близок к показателям, представленным на графике № 2 рис. 17-18, то у данных пациентов маловероятно ожидать улучшения КЖ после КШ. В этом случае проведение хирургического лечения ИБС оправдано для увеличения ожидаемой продолжительности жизни при наличии прогностически неблагоприятного поражения коронарных артерий.

С использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность хирургической реваскуляризации миокарда с точки зрения улучшения КЖ пациента. Применение МГК позволило выделить наиболее информативные показатели КЖ по методике SAQ, потеряв наименьшее количество информации, и выделить шкалы, описывающие основные ограничения для больных, у которых улучшение КЖ не произошло. С учетом анализа показателей КЖ у больных ИБС, у которых после КШ улучшения КЖ не произошло, можно утверждать, что основным дискриминирующим признаком у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС, является такая шкала КЖ SAQ, как ОБ.

Анализ «клинически значимых» изменений КЖ у больных после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

Далее было исследовано, на сколько «клинически значимые» изменения ТФН по данным DASI произошли у больных 2-ой группы после оперативного лечения. При статистическом анализе получен результат 0,87, что свидетельствует о наличии выраженных «клинически значимых» изменений уровня КЖ по анкете DASI через 6 месяца после СКА или ТЛКА.

С целью изучения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения эндоваскулярной ревакуляризации миокарда ЛЖ происходит «клинически значимое» улучшение показателей КЖ, связанных со здоровьем, пациенты были разделены на группы в зависимости от характера изменения КЖ в послеоперационном периоде. По каждой из шкал SF-36 и SAQ был изучен исходный уровень КЖ больных ИБС, у которых после СКА/ТЛКА произошло «клинически значимое» улучшение КЖ на 10 и более баллов. Затем проведено сравнение дооперационного уровня КЖ пациентов 2-ой группы, при котором после СКА или ТЛКА произошло его «клинически значимое» повышение, и КЖ больных, у которых после эндоваскулярной реваскуляризации таких изменений КЖ выявлено не было.

При анализе полученных результатов установлено, что по разным шкалам SF-36 и SAQ у разного количества больных 2-ой группы после оперативного лечения произошло «клинически значимое» улучшение КЖ. Так, минимальное число пациентов, у которых после проведения СКА или ТЛКА выявлено «клинически значимое» повышение данного показателя, отмечалось по шкале ФФ и Ж (54,35% и 55,43% соответственно) (SF-36), а максимально количество - по шкале ПЗ (70,65%). По результатам анкетирования с помощью болезнь-специфического опросника SAQ соответствующие результаты были получены по шкале УЛ (41,30%) и ЧП (75,00%).

Приведенные выше данные показывают, что дооперационный уровень КЖ больных по всем шкалам SF-36 и SAQ, у которых через 6 месяцев после проведения СКА или ТЛКА произошло его «клинически значимое» улучшение, был достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов, у которых после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда не было «клинически значимых» изменений данного показателя.

Полученные результаты показывают, что улучшение КЖ после СКА или ТЛКА происходит преимущественно у больных с ИБС, имеющих до операции низкий уровень КЖ. КЖ пациентов, у которых до проведения оперативного лечения был высокий уровень данного показателя и незначительные, связанные с коронарной патологией ограничения в физическом, психологическом и социальном статусе, после проведения СКА или ТЛКА, не меняется или даже ухудшается. Аналогичная закономерность была выявлена и у больных с ИБС 1-ой группы, которым было выполнено КШ в условиях ИК.

Рис. 19. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ после СКА/ТЛКА (2)

Рис. 20. Исходный уровень КЖ (SAQ) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ после СКА/ТЛКА (2)

При анализе динамики КЖ через 12 и 24 месяцев после проведения СКА и ТЛКА установлено, что по всем шкалам SF-36, SAQ и данным DASI в достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда позволяет предсказать изменения КЖ в отдаленные сроки после СКА или ТЛКА (до 2-ух лет наблюдения). В связи с этим, для прогнозирования динамики КЖ в сроки наблюдения до 2-ух лет после эндоваскулярного лечения ИБС, у пациентов, соответствующих критериям включения и исключения из настоящего исследования возможно использование дооперационного уровня КЖ. Если дооперационный уровень КЖ близок к показателям шкал SF-36 и SAQ, представленным на графике № 2 рис. 19 и 20, то у этих пациентов маловероятно ожидать улучшения КЖ после проведения СКА или ТЛКА. В этом случае проведение эндоваскулярного лечения ИБС показано для увеличения ожидаемой продолжительности жизни при наличии прогностически опасного поражения венечных артерий или высокого сердечно-сосудистого риска по данным неинвазивного обследования. Если дооперационный уровень КЖ пациентов близок к показателям, представленным на графике № 1 рис.19 и 20, то проведение таким больным эндоваскулярной реваскуляризации миокарда приведет к улучшению медицинских показателей КЖ данных больных в течение 2-ух лет наблюдения.

Далее с использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда ? СКА/ТЛКА с точки зрения улучшения КЖ пациента. Применение МГК позволило выделить наиболее информативные показатели КЖ по методике SAQ, потеряв наименьшее количество информации, и выделить шкалы, описывающую основные ограничения для больных, у которых улучшение КЖ не произошло.

С учетом анализа показателей КЖ у больных ИБС, у которых после СКА/ТЛКА улучшения КЖ не произошло, можно утверждать, что основным дискриминирующим признаком у пациентов, нуждающихся в эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, является такая шкала SAQ, как ОБ.

На основе проведенного анализа динамики КЖ и клинико-инструментальных показателей может быть предложен алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, ТЛКА и СКА) (рис. 21).

Анализ «клинически значимых» изменений КЖ у больных после РЧА АВ узла

Далее было изучено, на сколько «клинически значимые» изменений уровня КЖ по данным анкеты «КЖБА» произошли у больных 3-ей группы после оперативного лечения. Методика определения наличия таких изменений приведена выше. При анализе был получен результат 1,3, что говорит о наличие выраженного «клинически значимого» улучшения уровня КЖ по «КЖБА» через 6 месяцев после РЧА АВ узла.

Рис. 21. Алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА/ТЛКА)

С целью изучения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения РЧА АВ узла происходит «клинически значимое» улучшение показателей КЖ, больные с ФП были разделены на группы в зависимости от динамики изменения КЖ в послеоперационном периоде. По каждой из шкал SF-36 был изучен исходный уровень КЖ пациентов, у которых после проведения РЧА АВ узла произошло «клинически значимое» улучшение. Далее проведено сравнение дооперационного уровня КЖ пациентов 3-ей группы, при котором после РЧА АВ узла произошло его «клинически значимое» повышение, и КЖ больных, у которых после оперативного лечения таких изменений КЖ не было.

Установлено, что по разным шкалам общего опросника SF-36 у разного количества больных с ФП после оперативного лечения выявлено «клинически значимое» улучшение КЖ. Так, минимальное число пациентов, у которых после проведения РЧА АВ узла произошло «клинически значимое» повышение данного показателя отмечалось по шкале Б и ФФ (40,20% и 41,18% соответственно), а максимальное - по шкале РЭФ и ПЗ (58,82% и 59,80% соответственно).

При этом по всем шкалам SF-36 дооперационный уровень КЖ больных 3-ей группы, у которых через 6 месяцев после проведения РЧА АВ узла произошло его «клинически значимое» улучшение, был достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов с ФП, у которых после оперативного лечения не было «клинически значимых» изменений данного показателя. Полученные результаты показывают, что улучшение КЖ после РЧА АВ узла через 6 месяцев после РЧА АВ узла происходит преимущественно у больных с ФП, имеющих до операции низкий уровень КЖ. При этом «клинически значимых» изменений КЖ пациентов, у которых до проведения оперативного лечения был высокий уровень данного показателя, после проведения РЧА АВ узла не происходит.

При изучении динамики КЖ через 12 и 24 месяца после РЧА АВ узла установлено, что по всем шкалам SF-36, данным DASI, «КЖБА» достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после РЧА АВ узла и имплантации ЭКС позволяет предсказать динамику КЖ в течение 2-ух лет наблюдения за данной категорией пациентов. Для прогнозирования изменений КЖ больных с ФП, которым показано проведение аблации АВ узла с имплантацией водителя ритма в сроки наблюдения до 2-ух лет, у пациентов, соответствующих критериям включения и исключения из настоящего исследования, возможно использование дооперационного уровня КЖ.

Если дооперационный уровень КЖ пациентов близок к показателям шкал SF-36, представленным на графике № 1 рис. 22, то проведение таким больным РЧА АВ узла приводит к улучшению медицинских показателей КЖ данной категории больных с ФП в течение 2-ух лет наблюдения.

Если же дооперационный уровень КЖ близок к показателям шкал SF-36, представленным на графике № 2 рис. 22, то у этих пациентов после проведения РЧА АВ узла «клинически значимого» улучшения КЖ после оперативного лечения наблюдаться не будет.

Рис. 22. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ после РЧА АВ узла (2)

В данной ситуации проведение катетерной аблации АВ узла с целью улучшения уровня КЖ не показано. Оперативное лечения этой категории больных с ФП с учетом всех ограничений методики и потенциальных осложнений должно проводиться при наличии клинически опасных для прогноза осложнений ФП: постоянная тахисистолическая форма ФП с нарастанием признаков ХСН в связи с неэффективностью медикаментозного контроля ЧСС, приступы аритмии, сопровождающиеся появлением или нарастанием признаков сердечной, коронарной или церебральной недостаточности.

С использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность РЧА АВ узла с точки зрения улучшения КЖ пациента с ФП. Согласно результатам анализа, наименьшие весовые коэффициенты имели 3-ий, 5-ый, 8-ой, 15-ый, 16-ый, 22-ой и 29-ый вопросы анкеты «КЖБА».

Вопросы, балльная оценка которых претерпевает наименьшие изменения после РЧА АВ узла и ответственные за низкий суммарный показатель КЖ после оперативного лечения представлены в табл. 5.

Таким образом, применение МГК позволило выделить основные ограничения у больных ФП после РЧА АВ узла, ответственные за низкое КЖ, потеряв наименьшее количество информации.

С учетом данных анализа КЖ больных ФП после РЧА АВ узла, можно утверждать, что основными ограничениями, влияющими на КЖ пациентов, являются:

1) ощущение остановки сердца, приступы одышки, болевые ощущения за грудиной и в области сердца, 3) необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице, дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги, 4) затруднения в сексуальной сфере, 5) изменения в отношениях с близкими, друзьями. На основе проведенного анализа динамики КЖ и клинико-инструментальных показателей может быть предложен алгоритм тактики специалиста у больных с ФП, нуждающихся в РЧ АВ узла (рис. 23).

Таблица 5

Наиболее значимые ограничения, определяющие низкое КЖ больных после РЧА АВ узла

Рис. 23. Алгоритм тактики специалиста у больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Выявлены статистически значимые связи между показателями КЖ больных, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла и социально-демографическими, инструментальными, клиническими характеристиками пациентов.

2. Дисперсионный анализ выявил основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов ИБС, которым показано хирургическое лечение, и больных с ФП, которые нуждаются в проведении катетерной аблации АВ узла.

3. На основе канонического корреляционного анализа найдены максимальные связи между показателями КЖ, социально-демографическими, инструментальными и клиническими характеристиками, имеющими совместное распределение. Количественно выражена связь между показателями КЖ и социально-демографическими, инструментальными и клиническими параметрами и построены статистически достоверные многофакторные линейные модели КЖ.

4. Предложена логическая модель КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в оперативном лечении, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.

5. Созданы алгоритмы тактики специалиста при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ ТЛКА, и ФП, нуждающейся в РЧА АВ узла, на основе анализа клинико-инструментальных данных, социально-демографических характеристик пациентов и показателей КЖ.

6. Созданы и апробированы прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие клинические, инструментальные данные и показатели КЖ и позволяющие оптимизировать принятие лечащим врачом управленческих решений и оценку динамики КЖ в процессе лечения.

7. На основе анализа КЖ больных ИБС после КШ в условиях ИК, СКА и ТЛКА установлены основные дискриминирующие признаки у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС.

8. Выявлены основные ограничения, влияющие на КЖ пациентов с ФП, перенесших РЧА АВ узла.

9. Разработана методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющая своевременно определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных и социально-демографических параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки КЖ больных ИБС, которым планируется хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, рекомендуется использование 3-ех опросников: SF-36, SAQ и DASI, обладающих достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у данной категории пациентов.

2. Для оценки КЖ больным с ФП, которым предполагается РЧА АВ узла, рекомендовано использование опросников: SF-36, анкеты «КЖБА» и DASI, которые обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у пациентов с данным видом наджелудочковой тахиаритмии.

3. Целесообразно применение алгоритмов тактики специалиста, базирующиеся на изучении КЖ при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ТЛКА, и тактики специалиста при ФП, нуждающейся в проведении РЧА АВ узла.

4. Рекомендовано использование предложенных значений дооперационного уровня КЖ при определении показаний к хирургической/эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при ИБС и катетерной аблации АВ узла при медикаментознорезистентной ФП.

ПУБЛИКАЦИИ В ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВАК РФ