Многоуровневая оценка риска и контроль артериальной гипертонии в условиях Севера

Существует точка зрения, согласно которой нарушения липидного обмена и сопутствующая гиперхолестеринемия могут рассматриваться как факторы, стимулирующие механизмы неспецифической резистентности (Л.Я. Эберт и соавт., 1989). Возможно, именно эти механизмы лежат в основе патогенеза иммунных нарушений при артериальной гипертонии в условиях высоких широт.

Нами исследовано также состояние других иммунокомпетентных клеток - лимфоцитов. При изучении субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител установлено, что у здоровых лиц изменения отсутствуют, но отмечены статистически значимые изменения содержания субпопуляций лимфоцитов у больных артериальной гипертонией, что свидетельствует об изменениях лимфоцитарного звена иммунитета у этой категории больных.

Методом проточной цитометрии определяли процентное содержание CD3, CD4, их соотношение (CD3/CD4), CD8, HLA-DR у здоровых лиц и больных артериальной гипертонией. У здоровых лиц изученные показатели соответствовали референтным значениям. По сравнению с контролем у больных артериальной гипертонией выявлено значимое снижение содержания CD3 и CD4, а количество HLA-DR оказалось у больных артериальной гипертонией значимо выше, чем у здоровых лиц. Соответственно, соотношение CD3/CD4 у здоровых лиц и больных АГ не различалось (рис. 6)

Рис.6. Соотношение популяций лимфоцитов у больных АГ в сравнении со здоровыми.

Результаты нашего исследования показали отсутствие изменений субпопуляций лимфоцитов у здоровых лиц в условиях Севера, но отмечены статистически значимые изменения содержания CD3, CD4 и HLA-DR лимфоцитов у больных АГ, что свидетельствует об изменении лимфоцитарного звена иммунитета у больных АГ.

Содержание нуклеиновых кислот в лимфоцитах остается одной из наиболее информативных характеристик, позволяющих оценить их функциональное состояние. Нуклеиновым кислотам принадлежит основополагающая роль в синтезе белков и переносе иммунологической информации. Молекулы иммунной РНК передают способность к большинству антигенспецифических реакций.

Ключевым звеном формирования структурного следа является активация синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках органов и тканей, ответственных за адаптацию к тому или иному фактору (Ф.З. Меерсон и соавт., 1985). Наличие точечных ядрышек характерно для молодых, не синтезирующих РНК клеток. Кольцевидные нуклеолы формируются в результате созревания ядрышка и активизации в нем синтеза РНК. Гомогенные ядрышки появляются в клетках с интенсивным синтезом РНК (Г.И. Козинец и соавт., 2001).

Рис. 7. Показатели ядрышкового аппарата здоровых лиц (а) и больных артериальной гипертонией (б).

При оценке частоты встречаемости лимфоцитов с различными вариантами нуклеол (результаты микроскопии препаратов периферической крови больных АГ и практически здоровых лиц) было установлено статистически значимое увеличение нуклеолярного коэффициента у больных АГ (1,1±0,16) по сравнению со здоровыми лицами (0,54±0,1). Полученные результаты свидетельствуют об общей активации синтеза РНК в ядрах лимфоцитов больных артериальной гипертонией по сравнению с контрольной группой.

Неферментные катионные белки, обладающие микробицидными свойствами, локализуются в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. Повышая проницаемость клеточных мембран, эти белки способствуют освобождению биологически активных веществ тучными клетками (Н.В. Сыромятникова и соавт., 1987). Как и другие цитохимические показатели, катионные белки являются маркером изменения функционального состояния иммунной системы. Нормальные величины колебания уровня катионного белка в лейкоцитах при цитохимическом исследовании, по нашим данным, лежат в интервале 87,9-142,2 усл. ед. Эти показатели ниже референтных значений для здоровых лиц (Б.С. Нагоев,1982).

Таблица 7. Содержание катионного белка в лейкоцитах здоровых лиц и больных АГ, (М±д)

Примечание: * - р<0,05.

Средний цитохимический показатель и количество окрашенных клеток у больных артериальной гипертонией были значимо больше по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых лиц (р‹0,05). Количество протеинположительных нейтрофилов у здоровых лиц находилось в пределах нормативных значений, а у больных было повышено. Сочетание артериальной гипертонии и дислипидемии значительно увеличивало риск сердечно-сосудистых осложнений. Это определило актуальность изучения состояния липидного обмена у больных по сравнению с группой здоровых лиц в условиях Севера.

Определяли уровень холестерина, триглицеридов, фосфолипидов (по содержанию липидного фосфора), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Рассчитывали содержание ХС-ЛПОНП, коэффициента атерогенности и соотношения триглицериды/ХС-ЛПВП (табл. 9).

Таблица 8. Содержание липидов различных классов в плазме крови больных АГ, (М±д)

Примечание: * - Р<0,05

Установлено, что содержание общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП у больных артериальной гипертонией было значимо выше, чем у здоровых лиц. Содержание фосфолипидов у больных артериальной гипертонией было снижено по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,05). Уровень ХС-ЛПОНП в группе больных АГ составил 0,9±0,35 моль/л, что в 2,5 раза превышает нормативные значения. Коэффициент атерогенности был также выше нормы и составил 4,08±1,4. Из числа обследованных больных у 64,5% коэффициент атерогенности превышал нормальные показатели. Соотношение триглицериды/ХС-ЛПВП было в среднем по группе больных 1,83±0,94 и не превышало нормальные значения. Повышенные значения соотношения Триглицериды/ХС-ЛПВП были у 19,3% больных. Однако, направленность изменений расчетных показателей у больных АГ имела сходство (рис. 6).

Несмотря на значимые различия между сравниваемыми группами, содержание в плазме крови основных классов липидов незначительно выходило за пределы референтных величин. В целом уровень показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных АГ не отличался от тех же показателей здоровых лиц, но наблюдалось статистически значимое снижение активности фермента антиоксидантной защиты каталазы: здоровых её активность составила 28,1±5,9, а у больных АГ - 9,9±2,4 мккат/л.

Рис. 8. Коэффициент атерогенности и соотношение «триглицериды/ХС-ЛПВП» при АГ

Подходы к формированию методологии контроля АГ. Главная цель лечения - достижение и поддержание контроля над гипертонической болезнью. Лечение пациентов с гипертонической болезнью начинается с оценки контроля над гипертонией; направлено на достижение контроля, а объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. Возможно несколько определений контроля над гипертонической болезнью. Вообще термин «контроль» может обозначать профилактику или даже излечение заболевания. Однако при гипертонической болезни эти цели пока недостижимы, и «контроль» означает устранение проявлений заболевания.

В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторно-инструментальным признакам заболевания и патогенетическим особенностям гипертонической болезни. Имеются данные о том, что стойкое снижение АД и уменьшение проявлений (устранение) модифицируемых факторов риска на фоне поддерживающей терапии обеспечивает достижение контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Рассмотрим критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой гипертонической болезни. Это рабочая невалидизированная схема основана на текущем мнении экспертов (Национальные рекомендации по АГ, 2008) (табл. 10).

Таблица 9. Уровни контроля артериальной гипертонии

Полный контроль над артериальной гипертонией обычно достигается с помощью терапии, направленной на достижение и длительное поддержание контроля, с учетом достаточной безопасности лечения, риска развития побочных эффектов и стоимости лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели.

Оценивать АГ уровню контроля - значит оценивать ее по эффективности текущей терапии. Такой подход лучше помогает оценить состояние конкретного пациента на текущий момент, определить риск развития обострений и выбрать терапию, направленную на достижение максимального возможного результата.

Именно наличие или отсутствие контроля АГ будет определять действия врача на визите и необходимость в изменении терапии. Поэтому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над АГ. Простым инструментом для контроля АГ, может служить разработанный нами тест по контролю над АГ.

Рис. 9. Методология контроля артериальной гипертонии

Валидизация методологии контроля артериальной гипертонии. Направление больных с повышенным АД в консультативно-диагностическую поликлинику осуществляли участковые врачи-терапевты. Основанием для направления служили частые эпизоды ухудшения состояния в связи с повышением АД, впервые выявленная артериальная гипертония, неэффективность гипотензивной терапии.

Обследование и наблюдение в динамике, подбор гипотензивной терапии, индивидуальное профилактическое консультирование прошли 40 мужчин и 51 женщина. Средний возраст составил 47,6±9,9 лет, средний стаж проживания в регионе 21,9±1,7 лет. 28% имели высшее образование, 33% - среднее и неполное среднее, 39% - среднее специальное. 71% обследованных были женаты или замужем, 29% имели неполные семьи или были одиноки. При обращении пациенты предъявляли жалобы, характер которых отражен на рис. 10.

Рис. 10. Характер жалоб больных артериальной гипертонией

Самая частая жалоба - это головная боль, реже беспокоили нарушения работы сердца, одышка и отеки. Обращает внимание достаточно высокая частота симптомов психо-эмоциональных и неврологических нарушений (21% от всех жалоб). Они включали головокружение, пошатывание при ходьбе, утомляемость, снижение памяти, апатию, страх и замедленную реакцию на окружающее.

При этом у 49% больных ухудшение состояния, связанное с повышением АД, отмечалось чаще 1 раза в месяц, у 5% больных состояние было неудовлетворительным ежедневно. При выяснении характера предшествующей гипотензивной терапии было установлено, что у большинства больных была низкая приверженность к лечению, не смогли сказать, насколько часто бывает ухудшение состояния 20% больных. Постоянно принимали гипотензивные препараты менее 50% больных (36%).

У всех пациентов выясняли анамнестические данные относительно факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Было установлено, что наследственность отягощенность имелась у каждого второго пациента, при этом в 3 раза чаще по линии матери, чем по линии отца. Положительно на вопрос о курении ответили только 14% больных, отрицали употребление алкоголя 63%. Избыточная масса тела была выявлена у 78% больных артериальной гипертонией.

Лекарственная терапия, которую ранее получали больные, включала диуретики, в-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и комбинированные формы лекарственных препаратов и др. в-блокаторы получали 18% больных, причем половина из них получала неселективный в-блокатор короткого действия - анаприлин. Диуретики применялись только у четвертой части пациентов, при этом половина из них получала тиазидовые и тиазидоподобные диуретики и пятая часть петлевые диуретики.

Антагонисты кальция назначались реже и были представлены препаратами короткого действия коринфаром и верапамилом, требующими приема несколько раз в сутки. Наиболее часто пациентам рекомендовали принимать ингибиторы АПФ, они были назначены 71% больных. Но чаще всего назначали препарат короткого действия - капотен (более чем в половине случаев) 2 раза в сутки в неадекватном режиме дозирования. Реже применялся энап, очень редко престариум и моноприл.

Обращало на себя внимание частое назначение клофелина для постоянного приема (10%) и препаратов других фармакологических групп, не показавших эффективного гипотензивного эффекта и протективного влияния на органы-мишени: дибазол, папаверин, сульфат магния (11%). Каждый пятый больной получал с целью коррекции артериальной гипертонии комбинированные препараты, содержавшие алкалоиды раувольфии (адельфан, трирезид, кристепин), которые в настоящее время представляют в основном исторический интерес при лечении гипертонии. Совсем не принимали лекарственную терапию при обращении 2 человека.

Все пациенты были опрошены относительно максимальных цифр повышения АД, обычного для них АД, которое они считают приемлемым и при котором чувствуют себя удовлетворительно. На приеме измеряли АД на обеих руках в горизонтальном и вертикальном положении пациента. Все больные были обучены приемам самоконтроля АД, им было предложено вести дневник самоконтроля. Больному давали рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению, рекомендовали лекарственные препараты для неотложной помощи при внезапном повышении АД.

Рис.11. Количество больных АГ, обученных в школах пациента при лечебно-профилактических учреждениях Сургутского района в 2003-2005 гг.

Методика профилактического консультирования пациентов для северных регионов представляет особый интерес. В связи с низкой плотностью населения в этих регионах (особенно в сельской местности), а в городе из-за погодных условий обучение больных в «школах пациента» в группах затруднительно и наиболее выполнимо в условиях стационара. Поэтому нами предпринята попытка разработать и внедрить алгоритм индивидуального профилактического обучения (консультирования) пациентов с артериальной гипертонией.

В среднем время профилактического консультирования составило 40-60 минут на 1 больного, что вполне осуществимо в условиях консультативной поликлиники. Экономическое обоснование описанной медицинской услуги для обычной поликлиники требует дальнейшей разработки.

Проводилась работа с родственниками больных по разъяснению необходимости контроля АД в домашних условиях, навыкам здорового образа жизни, тактике лечения. Одновременно с обучением больных и их родственников проводилось обучение врачей-терапевтов пилотной поликлиники тактике ведения больных гипертонией в амбулаторных условиях.

Рис.12. Динамика временной нетрудоспособности, связанной с АГ (в днях), в Сургутском районе

Расчет экономической эффективности применения методологии контроля АГ в клинике. При расчете экономической эффективности принимали во внимание стоимость услуги оказания стационарной помощи больному АГ в условиях ХМАО-Югры (1 случай - 15 000 рублей), стоимость оказания услуги обучения в школе пациента (18 рублей на 1 занятие с 1 пациентом). Рассчитали разницу между оказанием помощи по обучению пациента и полученного в результате контроля состояния больного в баллах, и между стоимостью стационарного лечения и оценкой неконтролируемого течения АГ в баллах. Анализ «затраты-эффективность» с использованием критериев контроля в баллах показал, что 1 случай неконтролируемой АГ превышает затраты на случай контролируемой АГ у обученного пациента. Учитывая высокую распространенность АГ в ХМАО-Югре внедрение системы контроля позволит получить экономический эффект более 72 млн. рублей в год.

ВЫВОДЫ

1. При многоуровневой оценке риска у нормотензивных лиц выявлена прямая статистически значимая связь систолического и диастолического АД с показателями абдоминального ожирения (окружность талии, индекс массы тела, окружность талии/окружность бедра). Установлена прямая патогенетическая связь между уровнем общего холестерина в крови и индексом массы тела, окружностью талии и агрегационной способностью тромбоцитов; прямая связь систолического и пульсового АД с коэффициентом депрессии.

2. Клинико-патофизиологический анализ позволил установить, что у нормотензивных жителей Севера Сибири и у больных артериальной гипертонией наиболее значимыми для здоровья являются метаболические нарушения. Изменения психологического статуса у большинства обследованных не имеют клинически значимых уровней, однако, у женщин тревога и депрессия более выражены, чем у мужчин. Северный стаж у лиц, проживающих в условиях Севера более 20 лет, независимо от уровня артериального давления, не является значимым патогенетическим фактором в формировании кардио-метаболических нарушений.

3. При многоуровневой оценке риска у лиц с артериальной гипертонией в отличие от нормотензивных лиц установлена прямая статистически значимая связь между показателем содержания в сыворотке крови С-реактивного белка и индексом массы тела и окружностью талии; прямая связь между показателем агрегационной способности тромбоцитов и общим хлестерином и ЛПНП; обратная связь между коэффициентом депрессии и уровнем триглицеридов сыворотки крови.

4. У лиц с артериальной гипертонией в условиях Севера наблюдаются изменения соотношения субпопуляций лимфоцитов, при этом происходит активация синтеза РНК в ядрах лимфоцитов. Изменение функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов у здоровых жителей Севера проявляется снижением уровня лизосомального катионного белка, а у больных артериальной гипертонией, проживающих в регионе, - повышением уровня катионного белка до нормальных (референтных) значений

5. Суточный ритм АД у больных артериальной гипертонией в условиях Севера характеризуется высокими суточными и дневными показателями «нагрузки давлением», недостаточной степенью ночного снижения АД. Нарушения суточного ритма АД сопровождаются более значимыми нарушениями вегетативной регуляции у больных артериальной гипертонией.

6. Патогенетически обоснованная методология контроля артериальной гипертонии позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность лечения больных артериальной гипертонией путем замедления прогрессирования заболевания и способствуя снижению числа госпитализаций, обращаемости за неотложной медицинской помощью, уменьшению случаев нетрудоспособности.

Практические рекомендации

1. В условиях Севера необходимо проведение среди населения многоуровневой оценки риска хронических неинфекционных заболеваний на основании скрининговых тестов показателей липидного обмена, определения уровня глюкозы крови, показателей абдоминального ожирения, анкетного опроса по программе «ВЗОР», психологического опроса по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

2. Рекомендуется применение теста по контролю за артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинической практике для оценки эффективности лечения и профилактики ухудшений состояния.

3. В комплексном лечении больных артериальной гипертонией в условиях Севера обосновано использование ингибитора АПФ квинаприла. Наряду с медикаментозной терапией необходимо одновременное использование мероприятий по снижению массы тела и коррекции абдоминального ожирения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефимова Л.П. Психологические аспекты лекарственной терапии артериальной гипертонии // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. - М.: Медицина, 2000. - С.68.

2. Ефимова Л.П. Амбулаторное наблюдение больных артериальной гипертонией в условиях Севера (методические рекомендации). - Сургут: Изд-во СурГУ. - 2002. - 36 с.

3. Ефимова Л.П. Амбулаторное мониторирование артериального давления. Монография. - Тюмень: ИЦ «Академия», 2003. - 64 с.

4. Ефимова Л.П., Добрынина И.Ю. Метаболические и клеточные механизмы патогенеза артериальной гипертонии. Монография. - Сургут: Изд- во СурГУ, 2003. - 68 с.

5. Ефимова Л.П. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции г. Сургута // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 6. - С.40-43.

6. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Исследование содержания катионных белков для оценки иммунного статуса у кардиологических больных в условиях Севера // International Journal on immunorehabilitation. Физиология и патология иммунной системы. - 2003. - Т.5, № 2. - С. 260.

7. Ефимова Л.П., Миронова Л.А. Показатели гемограммы у больных артериальной гипертонией в условиях Западной Сибири // International Journal on immunorehabilitation. Физиология и патология иммунной системы. - 2003. - Т.5, № 2. - С. 255.

8. Ефимова Л.П., Шарафилова Н.В. Новые профилактические технологии в первичном звене здравоохранения (методические рекомендации для врачей). - Сургут: Дефис, 2004. - 16 с.

9. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Содержание катионных белков в нейтрофилах крови здоровых лиц и больных артериальной гипертонией, проживающих на Севере // Клин. лаб. диагностика. - 2004. - № 4. - С. 24,33.

10. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Нуклеолярный аппарат лимфоцитов периферической крови при прогрессировании артериальной гипертонии // Клин. лаб. диагностика. - 2004 . - № 9. - С. 42.

11. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Состояние микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов у здоровых лиц в условиях Севера // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - Приложение 1. - С.133.

12. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю. Миронова Л.А.Состояние микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов у больных артериальной гипертензией // Аллергология и иммунология. - 2005. -Т.6, № 2. - С. 243.

13. Ефимова Л.П., Литвишкова А.Ю. Оптимизация гипотензивной терапии при применении самостоятельного измерения артериального давления // ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. - М.: Медицина, 2005. - С.381-382.

14. Ефимова Л.П. Амбулаторное наблюдение больных артериальной гипертонией в условиях Севера (методические рекомендации, переработанные и дополненные). - Сургут: Изд-во СурГУ. - 2006. - 39 с.

15. Ефимова Л.П., Павленко С.Л. Суточный профиль артериального давления и ранние признаки поражения органов-мишеней у больных сахарным диабетом и гипертонией // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14, № 4. - С. 106-107.

16. Ефимова Л.П., Кондратьева А.М., Шабетник О.И. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, в условиях специализированного центра // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14, № 2. - С. 92-94.

17. Ефимова Л.П., Павленко С.Л. Нарушения липидного обмена у больных артериальной гипертонией в условиях Севера // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 5. - С. 101.

18. Ефимова Л.П., Шестакова Г.Н., Сандуева З.Н. Компьютерная программа мониторинга артериальной гипертонии в условиях первичного звена здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 5. - С. 101.

19. Ефимова Л.П., Павленко С.Л. Гендерные различия эффективности гипотензивной терапии у пациентов с метаболическим синдромом // Материалы 9-го Всерос. научно-образовательного форума «Кардиология 2007». - М., 2007. - С. 91-92.

20. Ефимова Л.П., Павленко С.Л., Пелевин А.Р., Райская Т.А. Распространенность осложнений сахарного диабета 2 типа по данным регистра г. Сургут за 2002-2005 гг. // Сахарный диабет. - 2008. - № 4. - С. 35-37.

21. Ефимова Л.П., Винокурова Т.Ю. Анализ взаимосвязи морфоцитохимических показателей лейкоцитов периферической крови при ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме // Аллергология и иммунология. - 2008.-Т.9, № 1. - С.109.

22. Ефимова Л.П., Кудряшова В.Е. Показатели липидного обмена у коренных жителей Cевера Сибири // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 1. - C. 60-62.

23. Ефимова Л.П., Долгих В.Т. Показатели кардиометаболического риска и психологический статус у нормотензивных представителей населения Севера Сибири // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 8. - C.18-20.

24. Ефимова Л.П. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления в зависимости от наличия признаков гипертрофии левого желудочка // Материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Ханты- Мансийск, 2009. - С.65-68.

25. Ефимова Л.П., Шарафилова Н.В. Телевизионная школа для больных артериальной гипертонией // Там же. - С.65-68.

26. Ефимова Л.П., Ворошилова Р.Д., Литвишкова А.Ю. Оценка комплаентности пациентов и контроля артериальной гипертонии в амбулаторных условиях // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, № 6. Приложение 1. - С.130.

Размещено на Allbest.ru