Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенетические механизмы формирования наружного генитального эндометриоза и его стадий у пациенток репродуктивного возраста

Эндометриоз - одно из самых многоликих и загадочных заболеваний, которое встречается у 7-50% всех женщин и нередко сопровождается выраженным болевым синдромом, является одной из частых причин бесплодия (Б.И.Железнов и соавт., 1985; В.П.Баскаков и соавт., 1990; Л.В.Адамян и соавт., 2006; G.B.Melis et al., 1995; B.Lassey, 2000; I.Brosens et al., 2002; R.Teirney et al., 2002). Это гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в доброкачественном разрастании за пределами полости матки ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (В.П.Баскаков, 1990; А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1996; Л.В.Адамян и соавт., 1998; А.Л.Тихомиров и соавт., 2006; М.А.Данилова и соавт., 2008; L.Giuduce, 2004). Эндометриоз является прогрессирующим, рецидивирующим заболеванием, что во многом обусловлено ежемесячной ретроградной менструацией. Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом споров и научных дискуссий (В.А.Бурлев и соавт., 2008; Л.В.Адамян и соавт., 2009; М.Bruhat et al., 1987).

В соответствии с современной концепцией о природе генитального эндометриоза, в патогенезе заболевания рассматривается участие разнообразных факторов: наследственность, феномен ретроградной менструации, целомическая метаплазия, дефекты клеточного и гуморального иммунитета, роль избыточной экспрессии энзима ароматазы и развитие в связи с этим феномена локальной гипергормонемии, ауто - и паракринные влияния (факторы роста), оксидативный стресс, ятрогенные влияния, воздействие токсикантов внешней среды.

В настоящее время предпринимаются попытки рассматривать эндометриоз с новых позиций. Уточняется характер нарушений функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники, изучается возможная роль иммунных нарушений, генетических факторов и онкоантигенов в развитии этого заболевания (И.И.Куценко, 1995; В.И.Кулаков, 2003).

В связи с широким внедрением лапароскопии в гинекологическую практику представилась возможность визуального изучения наружного генитального эндометриоза (НГЭ) (И.Б.Манухин, М.А.Геворкян и соавт., 2002). НГЭ диагностируется у 44,3% пациенток. Среди всех локализаций, характеризующих проявления эндометриоза, поражение яичников занимает второе место и первое при НГЭ (32%- 65,4%) (В.П.Баскаков и соавт., 2002; Р.Г. Гатаулина, 2003).

Установлено, что 30-40% больных эндометриозом женщин страдают бесплодием, а у 6-25% женщин с бесплодием выявляется эндометриоз (Л.В. Адамян, 1997; В.П.Баскаков и соавт., 2006). Несмотря на многочисленные исследования все ещё не уточнены причинно-следственные взаимоотношения эндометриоза и бесплодия.

Y. Taketani (1989), P.R. Koninckx (1998), D.S. Oosterlynck et al. (1996; 1999) обнаружено, что у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, в обе фазы менструального цикла объем перитонеальной жидкости больше, чем у женщин, страдающих бесплодием без эндометриоза. При этом ПЖ является средой, где происходит окончательное созревание ооцита, она играет роль своеобразного динамического депо половых гормонов, и имеет важное значение в обеспечении функционирования эндометриоидных гетеротопий (E. Confino, L.Harlow, 1990; E. Orol et al., 1996; P.K. Koninckx, 1996; W. Kupker et al., 1998; C. Bruse, A. Bergqvist, 1998). Остается недостаточно ясным значение гормональных параметров ПЖ в имплантации желез эндометрия. Иммунологические показатели ПЖ противоречивы и нередко отражают следствие, а не причину заболевания.

В ряде исследований показано, что на развитие заболевания значительное влияние могут оказывать генетические факторы (H.Baranova et al., 1997; Л.В.Адамян и соавт., 1998; В.С.Баранов и соавт., 2000). В последние десятилетия выдвигаются гипотезы о влиянии неблагоприятной экологической обстановки на распространение эндометриоза (Э.К.Айламазян и соавт., 2007; А.И.Ищенко и соавт., 2007; W.G.Foster et al., 2002; S.Rier et al., 2003). Одним из факторов, увеличивающим риск заболевания генитальным эндометриозом, является наследственность (Э.К. Айламазян и соавт., 2007). НГЭ характеризуется преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования (В.С.Баранов и соавт., 2004).

Сегодня уже можно считать доказанной гипотезу о том, что эндометрий (особенно функциональный слой) у женщин с эндометриозом имеет повышенную способность к пролиферации, имплантации и росту в брюшной полости, что, очевидно, связано с возрастающим ангиогенезом в эутопическом эндометрии (Г.А.Савицкий и соавт., 1997; 1999; I.M. Mattaliotakis et al., 2003). Очаги НГЭ являются производными функционального слоя эндометрия, сосуды которого изменяются под воздействием стероидных гормонов и крайне чувствительны к изменению концентраций факторов роста (Г.Е.Чернуха, 2000; S.K. Smith, 1998).

А.И.Ищенко, Е.А.Кудрина (2002) полагают, что одним из факторов развития НГЭ является нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза, инициирующие автономный рост патологического субстрата. Представляется актуальным поиск новых антиапоптотических и апоптотических маркеров НГЭ.

Одним из регуляторов апоптоза, действующим на уровне целостного организма, являются гормоны. Реализация функции гормонов на клеточном уровне осуществляется через вовлечение множества полипептидных ростовых факторов, среди которых особая роль отводится лимфогемопоэтическим цитокинам, продуцируемым иммунокомпетентными клетками (V. Machelon et al., 1997; L. Al-Harhi et al., 2000; S.R.Bornstein et al., 2004).

Абсолютная или относительная гиперэстрогения по мнению В.И.Краснопольского и соавт., (1994), Е.И. Абашовой (1999), G.M.B.Louis, J.M.Weiner et al., (2004) является одним из основных факторов, способствующих развитию эндометриоза, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. Эстрогены (эстрадиол) являются медиаторами факторов роста и оказывают стимулирующее действие на их синтез (К.В. Войташевский и соавт., 2004; Н.И.Кондриков и соавт., 2004).

Ряд авторов S.E.Bulun, K.Zeitoun et al. (1999), J.Kitowaki (2002) обнаружили чрезмерную выработку ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях, в то время как другие такого факта не наблюдали (A.D.Ebert, G.Bartley, 2003). Имеются сведения о роли факторов роста, в частности, ТФРв в индукции гена ароматазы и об ауто-паракринной регуляции образования эстрогенов эндометриоидными клетками (A.Tada, H.Sasaki et al., 1993; L.Noble, E.R.Simpson, 1996). В то же время установлено, что лептин является антагонистом стимулирующего эффекта ТФРв на ФСГ-зависимую продукцию эстрогенов через Р450 ароматазу (R.J.Zachow et al., 1999). Однако, при отсутствии секреции лептина ставится под угрозу реализация репродуктивной функции за счет резкого ослабления процессов фолликулогенеза, ранней атрезии фолликулов и активации апоптотических процессов (M.L.Hamm et al., 2004; I.S.Farooqi et al., 2007). Изучение эффектов действия лептина на функцию яичников показало, что возможны как стимуляция, так и подавление им стероидогенеза (M.Matarese, S.Moschos, 2005).

В научной литературе подчеркивается особое значение СЭФР, являющегося важнейшим регулятором нормального ангиогенеза и патологической неоваскуляризации (J.L.Shifren et al., 1996; L.P.Reynolds et al., 2002), а также ЭФР как возможных активаторов пролиферативных процессов фибробластов и эпителиальных клеток и влияние последнего на развитие спаек (Н.Ю.Сотникова и соавт., 2001; А.И.Ищенко и соавт., 2002).

В последние годы большое внимание уделяется роли цитокинов в патогенезе перитонеального эндометриоза. Имеются данные о повышении уровней ФНО-б, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 в ПЖ больных эндометриозом (С.А.Сельков, М.И.Ярмолинская и соавт., K.N.Khau et al., 2005). В ПЖ при эндометриозе экспрессия молекул адгезии значительно превышала показатели контрольной группы, тогда как между степенью эндометриоза и уровнем молекул адгезии корреляции не было найдено (М.М.Сонова и соавт., 2008). Взаимодействие FAS (CD95)-FASL является главным источником сигналов к апоптозу активированных периферических Т-лимфоцитов (P.H.Krammer, 1999). Q.Chen, T.Yano et al. (2005) выявили подавление оксидом азота FASL - зависимого апоптоза с последующей атрезией фолликулов.

О важности участия свободных радикалов, в том числе NO-, в патогенезе различных нарушений репродуктивной функции, а также при генитальном эндометриозе, сообщают ряд исследователей (Dong M. et al., 2001; Polak G. et al., 2001; Osborn B.H. et al., 2002; Szczepanska M. et al., 2003; Wu Y. et al., 2003; Kim K.H. et al., 2004; Kao S.H. et al., 2005).

Окислительный стресс, сопровождаясь выбросом провоспалительных факторов, приводит к ограниченной воспалительной реакции, в результате чего повышается концентрация цитокинов, факторов роста и других биологически активных субстанций ( Адамян Л.В. и соавт., 2008; Liu Y. et al., 2001; Polak G et al., 2001; Jackson L.W. et al., 2005). С другой стороны, свободные радикалы активируют арилкарбоновые рецепторы эндометрия, которые вызывают активацию фермента ароматазы в цитохроме Р450, что индуцирует локальную гиперэстрогенемию (Адамян Л.В. и соавт., 2008; 2009).

Одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии является персистенция эндометриоза после гормонального лечения. Наблюдается толерантность к действию гормональных препаратов, обусловленная снижением и изменением чувствительности рецепторов гормонов в эндометриоидных очагах. Отсутствие признанных однозначно научным сообществом механизмов развития эндометриоза не позволяет добиться эффективности его лечения.

Имеются лишь фрагментарные сведения о молекулярно-биологических особенностях процессов неоангиогенеза и экспрессии факторов роста, отражающих ремоделирование стромы гетеротопий, а также - о взаимосвязи изменений на системном уровне (состояние гипоталамо-гипофизарной системы) и местном (гормональной функции яичников).

Данные литературы, касающиеся механизма формирования НГЭ, немногочисленны и порой противоречивы, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Многочисленные исследования в области генетики, эндокринологии, иммунологии, морфологии эндометриоза пока не позволяют обосновать кардинально новые подходы к диагностике, лечению и мониторингу заболевания.

Цель исследования

Выявление особенностей ангиогенеза с позиций аутопаракринной клеточной регуляции и уточнение механизмов формирования наружного генитального эндометриоза и его стадий у пациенток репродуктивного возраста.

Основные задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру, клинические аспекты наружного генитального эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.

2. Изучить морфофункциональные характеристики эндометриоидных гетеротопий.

3. Исследовать характер влияния уровня факторов роста: ЭФР, СЭФР-А и их рецепторов, ТФР-в1, оФРФ, ИФР-1 в сыворотке крови и ПЖ на механизмы развития наружного генитального эндометриоза и его стадий.

4. Определить в сыворотке крови и ПЖ содержание гормонов: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, Т3, Т4, лептина, активина, прогестерона, тестостерона, эстрадиола и индукцию гена фермента их взаимодействия (тестостерона и эстрадиола) - ароматазы и генов детоксикации.

5. Проанализировать содержание цитокинов: ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ - 8, ИЛ-10, ФНО-б и компонентов межклеточного матрикса (ММП-9, sVCAM1, sFASL) в сыворотке крови и ПЖ для уточнения их роли в формировании НГЭ.

6. Установить значение вазоактивных соединений: эндотелина-1, оксида азота, NO-синтазы в патогенезе НГЭ на системном и локальном уровнях.

7. Изучить характер влияния апоптотических и антиапоптотических соединений: ФНО-б, sFasL, оксида азота, СЭФР-А-R на формирование эндометриоидных гетеротопий.

8. Определить антитела к кардиолипину, антиовариальные антитела, опухолевоассоциированный антиген СА-125 с целью исключения аутоиммунного и неопластического процесса.

9. Выработать объективные критерии диагностики НГЭ и его стадий.

Научная новизна работы

Впервые на базе репрезентативного комплекса лабораторных исследований, проведённых в аспекте изучения факторов роста, вазоактивных соединений, интерлейкинов, компонентов межклеточного матрикса, участвующих в регуляции клеточных процессов в организме здоровой женщины и при наружном генитальном эндометриозе, установлены принципиально новые закономерности в нарушении биохимических механизмов клеточной регуляции пролиферативных процессов, обусловливающих формирование наружного генитального эндометриоза. При этом, впервые выявлены специфические изменения продукции факторов роста и интерлейкинов на системном и местном уровнях при различных стадиях развития данного заболевания и общие закономерности, свойственные каждому периоду течения НГЭ. Доказано, что тяжесть клинического течения заболевания зависит от ранее перенесённых оперативных вмешательств, ИППП, ВЗОМТ и экстрагениатльной патологии, а III-IV стадии патологического процесса коррелируют с распространенностью эндометриоза в малом тазу. Принципиально новым явилось - установление особенностей, характерных для ранней стадии НГЭ в виде формирования на системном уровне ангиогенного потенциала из оФРФ, ИФР-1 и факторов ангиогенной защиты: ИЛ-10, СЭФР-А-R. Обнаружен ранее неизвестный механизм формирования эндометриоидных гетеротопий, заключающийся в сочетанном действии ангиогенного, антиапоптотического фактора - ИЛ-8 и молекул адгезии cVCAM1, обеспечивающих клеткам эндометрия, находящимся в перитонеальной жидкости, адгезию на органах малого таза. Впервые выявлены и проанализированы в сравнительном аспекте особенности изменений содержания факторов роста, интерлейкинов, вазоактивных соединений (эндотелина-1 и оксида азота) и соотношений белковых и стероидных гормонов на системном и местном уровнях в зависимости от стадий наружного генитального эндомтериоза. При этом также впервые установлен принципиально новый механизм формирования наружного генитального эндометриоза с участием лептина и выявлена его роль в бесплодии. Доказано участие гипоксии в активации неоангиогенеза в очагах НГЭ и выявлен механизм её развития.

Теоретическое и практическое значение работы

Проведенное исследование углубляет наши представления о молекулярно-биохимических механизмах формирования наружного генитального эндометриоза - одного из наиболее распространённых заболеваний женщин репродуктивного возраста. Установлены определённые закономерности, лежащие в основе повреждения процессов внутри- и межклеточной регуляции ангиогенеза и как следствие активация роста кровеносных сосудов, усиливающая рост эндометриоидных гетеротопий. Полученные в работе данные обосновывают механизмы возникновения бесплодия и предпосылки для её коррекции. Выявленные особенности метаболических дефектов на системном уровне при различных стадиях наружного генитального эндометриоза позволили научно обосновать и разработать принципиально новые способы неинвазивной диагностики этих состояний.

По результатам исследования внедрены информативные критерии для диагностики наличия НГЭ (коэффициент ЭФР/оФРФ); I-II стадии - повышение в сывортке крови оФРФ в 2 раза; III-IV стадий - повышение в сыворотке крови уровня ЭФР в 2 раза, рецидивирования НГЭ - повышение уровня СЭФР-А в 5 раз.

Положения, выносимые на защиту

1. При наружном генитальном эндометриозе на системном уровне происходят значительные изменения продукции компонентов внутри - и межклеточной регуляции: характерной чертой их спектра является высокий уровень ЭФР, оФРФ, ИФР-1, обладающих выраженной митогенной, пролиферативной и ангиогенной активностью, и низкий - лептина, контролирующего альтернативные пути синтеза эстрогенов и изменяющего их соотношение при нормальной экспрессии CYP19. На местном уровне наблюдается увеличение соотношений апоптотических и антиапоптотических, ангиогенных и антиангиогенных факторов, обеспечивающих адгезию эндометриоидных клеток на органах брюшной полости и рост гетеротопий.

2. Ранние стадии наружного генитального эндометриоза на системном уровне сопровождаются усилением продукции не только ангиогенных факторов оФРФ, ИФР-1, но и антиангиогенных - ИЛ-10 и растворимого СЭФР-А-R, со сдвигом в сторону увеличения антиангиогенных факторов, обеспечивающих антиангиогенную метаболическую защиту. Особенно значимые биохимические изменения, происходящие на местном уровне, формирование эндометриоидных гетеротопий, достигается полифункциональным ИЛ-8 и молекулами адгезии сVCAM1.

3. Cпецифические особенности, выявленных изменений аутопаракринной клеточной регуляции ангиогенеза, при III-IV стадиях наружного генитального эндометриоза, обусловливаются участием большего количества ангиогенных факторов относительно I-II стадий наружного генитального эндометриоза. В перитонеальной жидкости имеет место смена ангиогенных факторов - относительно I-II стадий, рост которых обусловливает локальную гипоксию, способствующую инициации развития новых гетеротопий.

4. Высокая продукция факторов роста на системном уровне при рецидивировании наружного генитального эндометриоза характеризуется дополнительным механизмом паракринного воздействия СЭФР-А, усиливающего своеобразный ангиогенный потенциал, возобновляющий имплантацию эутопического эндометрия при ретроградном попадании его в брюшную полость. На местном уровне особенно значимое увеличение генерации оксида азота, усиливает кислородный дефицит, инициирующий развитие новых гетеротопий.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на ученом совете и проблемной комиссии ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий, - Съезде акушеров - гинекологов Южного федерального округа (г. Ростов - на - Дону 2005г.); - VII, VIII, IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва) в 2005,2006,2007 гг.; - Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва 2006 г.); - Научной конференции с международным участием «Новейшие технологические решения и оборудование» «Гомеостаз и инфекционный процесс» (г. Москва 2006 г.); - V и VI Международных конференциях «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г. Ростов-на-Дону 2006, 2007 гг.); - XVI международной конференции Российской ассоциации Репродукции Человека «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г. Ростов - на - Дону 2006г.); - V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (г. Москва 2006г.); - III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г. Москва 2006г.); - Первого регионального научного форума «Мать и дитя» (г. Казань 2007г.); - Конференции с международным участием «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва 2007г.); - XVII международной конференции Российской ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г. Казань 2007г.); - Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург 2007г.); - Второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (г. Москва 2008 г.); - IV съезде акушеров - гинекологов России (г. Москва 2008 г.); - Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г. Екатеринбург 2008 г.); - XVIII ежегодной международной конференции Российской ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г. Самара 2008 г.); - III международного конгресса по репродуктивной медицине 2009 г. (г. Москва 2009 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения МЛПУЗ 8 городской больницы г. Ростова - на - Дону, гинекологического отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий», отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ростов - главный ОАО РЖД. Материалы диссертации используются при проведении ежегодных семинаров по актуальным вопросам акушерства и гинекологии ЮФО, семинаров для аспирантов и ординаторов кафедр медуниверситета, а также лекций для практических врачей.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 научных работ, 8 из них в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, получена приоритетная справка на патент.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 77 таблицами, 6 приложениями. Библиографический указатель включает 134 работы на русском языке и 334 - на иностранных языках.

Личный вклАД автора

С участием автора выполнены основные и подготовительные этапы работы. По данным современной литературы автором рассмотрено состояние вопроса и проведен анализ полученных результатов. Автором лично осуществлялось ведение и оперативное лечение пациенток с наружным генитальным эндометриозом, исследования, направленные на выявление новых патогенетических механизмов формирования НГЭ. Проведена регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов клинико-лабораторных исследований.

Общая клиническая характеристика обследованных больных

Для изучения патогенетических механизмов развития и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с НГЭ был проведен ретроспективный анализ историй болезни 245 пациенток, которым было проведено обследование и лечение в Центре Репродукции Человека и ЭКО в период с 2000 по 2006 гг.

Проспективный анализ клинических проявлений заболевания и лабораторных исследований проведен у 107 пациенток, из них 87 пациенток с НГЭ и 20 женщин без эндомпетриоза (контрольная группа), проходивших обследование и лечение в отделении гинекологии ФГУ РНИИАП с 2005 по 2008 гг. По основным клиническим параметрам - возрасту, жалобам, особенностям репродуктивной системы, распространенности процесса - больные в проспективной и ретроспективной группах не различались.

Общий объем выборки составил 352 пациентки. В ходе проводимого нами исследования все больные были разделены на три клинические группы: I группу составили 148 (119 ретроспективной и 29 проспективной групп) пациенток с I-П стадией наружного генитального эндометриоза по классификации r-AFS (1985), П группу - 184 (114 ретроспективной и 46 проспективной групп) больных с III - IY стадией заболевания (160 пациенток с III-IY стадией и 24 с рецидивом). III контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза, проводивших обследование по поводу бесплодия. У 24 (12 больных ретроспективной и 12 проспективной групп) пациенток с рецидивом НГЭ была обнаружена III-IY стадия НГЭ. Все пациентки имели нормальный индекс массы тела, который составлял 18,5-25 кг/мІ(М.А.Репина и соавт., 2001).

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра представлена рубрика N 80 - эндометриоз, имеющий подрубрики - N 80.1 - эндометриоз яичников, N 80.2 - эндометриоз маточных труб, N 80.3 - эндометриоз тазовой брюшины, что относится в наружному генитальному эндометриозу. Из исследования были исключены пациентки с миомой матки и аденомиозом.

Распространенность эндометриоза определяли при проведении лапароскопии, используя рекомендации пересмотренной классификации, разработанной Американским обществом фертильности (r-AFS)(1985).

Все клинические исследования проводились с информированного согласия больных и протоколировались по стандартам Этического комитета Российской Федерации. В качестве объектов исследования были использованы кровь и перитонеальная жидкость, биоптаты брюшины и яичников.

Все пациентки, включенные в исследование были репродуктивного возраста. При этом средний возраст женщин I группы составил 29,8±0,1года, а пациенток II группы - 27,5±0,3 года, III группы - 28,6±0,2 года.

Нами обнаружено, что в группах пациенток с НГЭ наступление менархе приходилось, в основном, на период до 11лет и с 11 до 14 лет (у 327 из 332 пациенток). Вместе с тем, раннее наступление менархе (до 11 лет) чаще встречалось среди больных НГЭ II группы (60,9%) и I группы (52,7%), т.е. у пациенток с НГЭ обнаружено раннее менархе в отличие от пациенток контрольной группы. Средний возраст начала менструации у женщин I группы составил 10,2±0,11 лет, II группы - 11,8±0,19 лет, в III группе - 13,40,1лет, что также подтверждает наличие раннего менархе у больных с НГЭ.

Регулярность менструального цикла отмечалась у подавляющего числа пациенток и в среднем составила 28-30 дней. В то же время, наличие пролонгированного цикла (31-38 дней и более), чаще отмечалось среди женщин II группы (III-IV стадия НГЭ) - 61 пациентка (33%). Альгоменорея имела место у 50% (166) больных с НГЭ с менархе, причем у 126(85,1%) пациенток с I-II стадией НГЭ и только у 40(21,7%) больных с III-IV стадией НГЭ.

Первичное бесплодие имело место у 52% (173) больных, причем у пациенток с I-II стадией НГЭ в 55,4% (82) случаев, тогда как в группе с III-IV стадией заболевания в 49,5% (91). Вторичное бесплодие было обнаружено у 25% (83) пациенток с НГЭ, при этом в I группе больных - у 25,7% (38), во II - ой группе - у 24,5% (45). Таким образом, у больных с НГЭ преобладает первичное бесплодие.

У пациенток с I-II стадией НГЭ (I группа) ИППП имели место у 79,7%(118), ВЗОМТ - у 57,4%(85) больных, тогда как во II группе пациенток с НГЭ III-IV стадии ИППП были обнаружены у 78,3% (144), а ВЗОМТ - у 60,9%(112) женщин. При этом гипофункция яичников развилась у 46,6%(69) пациенток I группы и у 29,3%(54) II группы. У пациенток III группы (контрольной) ИППП имели место у 60%(12) пациенток, ВЗОМТ - у 45%(9) больных. При этом гипофункция яичников развилась у 40%(8) женщин. Фоновые заболевания шейки матки были выявлены у 60,1%(89) больных с I-II стадией НГЭ, у 76,6%(141) пациенток с III-IV стадией НГЭ, тогда как дисплазия шейки матки обнаружена у 16,9%(25) больных I группы и у 21,7%(40) II группы. В контрольной группе пациенток фоновая патология шейки матки обнаружена у 30%(6), а дисплазии шейки матки - 10%(2) женщин. Гиперпластический процесс эндометрия выявлен у 27%(40) пациенток I группы и у 35,3%(65) больных II группы, тогда как в контрольной группе эта патология была обнаружена у 5%(1) женщин. Таким образом, у больных с НГЭ имел место неблагоприятный фон в виде перенесенных ИППП (78,9%)(262) и ВЗОМТ (59,3%)(197) в анамнезе.

В структуре перенесенных ИППП обращает на себя внимание высокий удельный вес уреамикоплазмоза - 27,7%(41) у пациенток I группы и 29,3%(54) II группы, хламидиоза - 23,6%(35) и 22,8%(42), а трихомониаза - 25%(37) и 20,7%(38) соответственно. Высокий уровень выявленных заболеваний, по-видимому, может быть одним из факторов в патогенезе НГЭ. На значение воспалительного процесса в патогенезе эндометриоза ранее указывали В.П.Баскаков и соавт.(2002), Л.В.Адамян и соавт.(2006).

У 16,8%(31) больных с III-IV стадией НГЭ в анамнезе имела место лапаротомия, в 21,7%(40) случаев - лапароскопия, при этом в 21,2%(39) была проведена резекция яичников, а в 5,4%(10) - аднексэктомия. У 3,8%(7) пациенток II группы в анамнезе осуществлена пункционная биопсия кист яичников. Перенесенные ранее операции на придатках и яичниках у пациенток с III-IV стадией НГЭ являются тем неблагоприятным фоном, на котором происходит формирование эндометриоидных кист.

Таким образом, вышеизложенное указывает на превалирование факторов, отягощающих гинекологический анамнез в группе пациенток с НГЭ по сравнению с женщинами контрольной группы.

Пациентки с НГЭ имели следующую экстагенитальную патологию, которая оказывала значительное влияние на развитие и течение основного заболевания: хронический тонзиллит отмечен у 91% (302) больных, практически все пациентки (98%) (325) перенесли детские инфекции (эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа), заболевания мочевыделительной системы (8,4%) (28), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (12%) (40), эндокринопатии (28,9%) (96), причем чаще в I группе больных НГЭ. Заболевания щитовидной железы имели 8 (5,4%) пациенток I группы и 12(6,5%) больных II группы. ВДКН была обнаружена у 13(8,8%) больных с I-II стадией НГЭ и у 11(6%) пациенток с III-IY стадией НГЭ. Галакторея была выявлена у 8,1%(12) пациенток I группы и у 9,8%(18) больных II группы. Синдром гиперандрогении в стадии компенсации имел место у 6,1%(9) больных с I-II стадией НГЭ и у 6,5%(12) пациенток с III-IV стадией НГЭ.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Анализ длительности заболевания от начала клинических проявлений до 1-ой госпитализации позволил установить, что этот период составил от 3 месяцев до 6 лет.

Характерными симптомами эндометриоза являлись - бесплодие (77%)(256), появление прогрессивно нарастающих болей в животе (37,3%)(124) до или во время менструации (54%)(179), диспареуния (22%)(73), мажущиеся кровянистые выделения до и после менструации (28%)(93), психоэмоциональные нарушения (38%)(126) и т.д. При прогрессировании заболевания имеет место тенденция увеличения частоты симптомов. Выраженность и интенсивность жалоб преобладали в группе больных с III - IV стадией НГЭ.

Из анамнеза обнаружено, что 4,7%(7) пациенток первой клинической группы и 7,6%(14) больных второй группы ранее использовали гормональные контрацептивы. Без положительного результата ранее ЭКО и искуcственная инсеминация были проведены у 8,8%(13) больных при I-II стадии НГЭ и у 10,9%(20) пациенток с III-IV стадией НГЭ. У 35,8%(53) пациенток I группы проведенная стимуляция овуляции оказалась безуспешной, у пациенток II группы - в 22,8%(42) случаев.

У половых партнеров пациенток с НГЭ воспалительный процесс имел место в 16%(53) случаев, патология семенной плазмы выявлена в 18,7%(62) случаев.

Объем перитонеальной жидкости у пациенток с НГЭ составил 52,3±0,5 мл, у пациенток контрольной группы - 18 ±0,6 мл.

Рецидивы. В группе пациенток с рецидивом заболевания первичное бесплодие в течение 3,4 ±0,3 года имело место у 58,3% (14) пациенток, вторичное - в течение 2,5±0,1 года - у 16,7% (4) больных.

Альгодисменорея у пациенток с рецидивом НГЭ имела место в 8,3% (2) больных. Нарушения менструального цикла по типу мено-метроррагий диагностированы у 33,3% (8) пациенток с рецидивом НГЭ, при этом у 8,3% (2) больных имел место гиперпластический процесс эндометрия.

У больных с рецидивом НГЭ 50% (12) пациенток перенесли ранее лапаротомию, 75% (18) - лапароскопию по поводу эндометриоза. У 33,3% (8) больных имело место сочетание этих оперативных вмешательств. Таким образом, у больных с рецидивом НГЭ имеет место высокий удельный вес перенесенных оперативных вмешательств на придатках.

В послеоперационном периоде 41,6% (10) пациенток назначалась гормональная терапия - золадекс (от 3 до 6 инъекций) и 8,3% (2) - бусерелин, 16,7% (4) пациенток получали норколут, ригевидон - 8,3% (2) больных. Время развития рецидива НГЭ - от 0,5 года до 6 лет, в среднем составило 3,4±0,3 года.

По данным обследования при рецидиве НГЭ заболевания, вызванные ИППП не были обнаружены у 33,3%(8) пациенток; тогда как хламидии были выявлены у 41,7% (10) больных, трихомонады в 16,6% (4) случаев, уреамикоплазмы в 16,6% (4), гонококки и гарднереллы по 8,3% (2). Воспалительные заболевания органов малого таза у пациенток с рецидивом НГЭ были обнаружены в 20% (5) случаев.

У пациенток с рецидивом заболевания у всех больных обнаружен эндометриоз III-IV стадии. Спаечный процесс 1-ой степени обнаружен в 8,3% (2) случаев, 2-ой - у 41,6% (10) больных, 3-ей степени выявлен у 8,3% (2) женщин, 4 -ой - у 41,6% (10).

При гистологическом исследовании удаленных макропрепаратов у 50% (12) пациенток при гистологическом исследовании были обнаружены «старые» эндометриоидные кисты, лишенные эпителиальной выстилки с отложениями гемосидерина.

Методы исследования

Всем пациенткам проведено рутинное обследование: RW, ВИЧ, гепатит В, гепатит С, флюорограмма, ЭКГ. Всем пациенткам в рамках предоперационного обследования для выявления нарушений функций печени и почек, изменений в системе гемостаза проводились клинические и биохимические анализы крови и мочи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза женщинам осуществляли в положении лёжа при опорожненном мочевом пузыре с помощью ультразвукового диагностического прибора «Aloka SSP-1400», 1998, сканирующего в реальном масштабе времени, снабженного 2-мя датчиками: эндовагинальным электронным датчиком с диапазоном, частоты UST-984-5 МНЧ и линейным датчиком -3,5 МНЧ.

Эндоскопические методы. Лапароскопия. Видимые проявления эндометриоза - наличие гетеротопий, описывались нами с точки зрения особенностей нарушения нормальной анатомии органов малого таза и по цветовым признакам. Лапароскопия проводилась по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). После визуальной ревизии брюшной полости и исключения другой патологии осуществляли забор перитонеальной жидкости (ПЖ) из позади-маточного пространства с соблюдением правил, предотвращающих контаминацию кровью. Оценивались локализация и цвет эндометриоидных гетеротопий и степень распространения НГЭ на брюшине, крестцово-маточных связках, широких связках, в прямокишечно-маточном углублении, на пузырно-маточной складке, яичниках и подъяичниковых ямках, маточных трубах, матке. Все случаи сочетания НГЭ с аденомиозом и миомой матки исключены из исследования. В нашем исследовании выборка больных была ограничена черными и желто-коричневыми «типичными» эндометриоидными гетеротопиями. Эндометриоидные очаги иссекались в пределах здоровых тканей, коагулировались, полученные биоптаты направлялись на гистологическое исследование.

Оценка степени распространения НГЭ осуществлялась согласно классификации r-AFS (1985).

Наиболее высокой (54%) в нашем исследовании оказалась частота эндометриоидных кист, что свидетельствует о несвоевременной диагностике эндометриоза яичников. Поверхностные очаги эндометриоза на яичниках были обнаружены в 42,8% случаев. При гистологическом исследовании у 16,3% (30) пациенток с эндометриозом III - IV стадией, как «находка», обнаружены желтые тела.

Обращает на себя внимание факт наличия при лапароскопии большого количества подкапсулярных желтых тел у 54% (180) пациенток с I-II стадией, обнаруженных нами при лапароскопии.

На брюшине малого таза эндометриоз был обнаружен в 64% случаев на крестцово-маточных связках, в 62% в прямокишечно-маточном углублении, тогда как пузырно-маточное пространство имело очаги только в 20,5% случаев. Широкая связка матки была поражена очагами эндометриоза в 48,5% случаев.

У пациенток первой группы с I-II стадией НГЭ спаечный процесс I степени обнаружен у 12,8% (19) больных, II - у 10,8% (16), III - 2,7%(4), IV степени у 2%(3). У женщин второй группы с III - IV стадией НГЭ спаечный процесс был обнаружен в 12%(22), 16,3%(30), 17,4%(32), 16,3%(30) соответственно. Таким образом, при III-IV стадии НГЭ имеет место более выраженный спаечный процесс.

При I- II стадии - поражения яичников были обнаружены в 31% (46), эндометриоидные кисты в 4% (6) случаев. Поражение только брюшины - 66,2% (98), сочетанные формы - (брюшина и яичники) - 48,7% (72).

При III - IV стадии - поражения яичников в виде эндометриоидных кист были обнаружены в 94,6% (174) случаев. Поражение брюшины - 40,2% (74). Сочетанные формы - (брюшина и яичники) - 78 % (144).

Хирургическое лечение во всех случаях выполнено лапароскопическим доступом в органосберегающем объеме (таблица 1). Основными задачами лапароскопического лечения считали: максимальное удаление всех эндометриоидных очагов; устранение спаечного процесса; восстановление нормальной анатомии внутренних половых органов. При рецидивирующих эндометриомах, ввиду уменьшения фолликулярного резерва оперированного ранее яичника, избегали повторной резекции, а выполняли широкую внутреннюю марсупиализацию, обрабатывали внутреннюю выстилку кисты монополярной коагуляции.

заболевание патогенетический генитальный

Таблица 1. Виды и удельный вес хирургических пособий при эндоскопических вмешательствах (абс., %).

С целью верификации диагноза НГЭ выполнено 113(34%) биопсий яичников, 172 (51,8%) - брюшины малого таза.

Гистероскопия выполнялась по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия).

Кольпоскопия выполнялась по общепринятой методике с использованием оборудования LEISEGANG Mod 3DLF Nr 53000 (Германия).

Гистологическое исследование. Фрагменты биоптатов тканей брюшины, яичников и эндометриоидных кист яичников, удаленных оперативным путем, доставлялись в отдельной посуде и после маркировки фиксировались обычным способом, проводилась спиртово-формалиновая проводка и изготовление парафиновых блоков. Гистологические срезы делались серийно, окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону.

Биохимические методы исследования

Определение содержания факторов роста, молекул межклеточного взаимодействия, гормонов, антиовариальных антител, антител к кардиолипину, опухолевоассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.

Вышеперечисленные соединения определяли в сыворотке крови и перитонеальной жидкости с помощью иммуноферментного анализа. Взятие крови производили следующим образом: у пациенток из локтевой вены натощак брали 5,0 мл крови. Кровь центрифугировали в течение 15 минут при 1500 оборотов в минуту. Отбирали сыворотку крови в пластиковые пробирки объемом 1,5 мл и хранили при температуре - 20°С. Перитонеальную жидкость получали из позади-маточного пространства при выполнении лапароскопии.

Для ЭФР, СЭФР-А, оФРФ, ФНО-б использовали иммуноферментные наборы (Cytimmune systems, USA). Аналитическая чувствительность методов 8,3 пг/мл, 18,6 пг/мл, 0,48пг/мл и 8,8 пг/мл соответственно. О высокой воспроизводимости методов свидетельствовали следующие коэффициенты вариации: для ЭФР интра- и интер- коэффициенты вариации измеренных уровней составили соответственно - 7,0% и 10,6%, для СЭФР-А вариации внутри серии - 8,9%, между сериями - 11,1%, для оФРФ - 8,2% и 10,1% и для ФНО-б - 7,7% и 6,54% соответственно.

Содержание ИФР-1 и ТФР-в определяли иммуноферментными наборами «R&Dsystems», USA. Чувствительность методов - 10,1 пг/мл и 4,8 пг/мл соответственно. Вариации внутри серии - 3,3%, между сериями - 8,6% - для ИФП-1 и для ТФРв - 8,3% и 10,8% соответственно.

Принцип этих методов заключается в ферментативно-усиленном двухстадийном анализе «сэндвичевого» типа. Стандарты, контроли и предварительно разведенные образцы сыворотки и ПЖ инкубировали в лунках планшета, сорбированных антителами к вышеуказанным факторам роста. После инкубации и промывки ячейки инкубируются с другими антителами к факторам роста, меченым соответствующими ферментами. В наборах «Cytimmune systems» используют сорбированные мышиные моноклональные антитела, другие специфические кроличьи античеловеческие поликлональные антитела связываются с конъюгатом стрептавидина и щелочной фосфатазы. Субстратом является НАДФН, который щелочная фосфатаза дефосфорилирует до НАДН, служащего кофактором, активизирующим циклическую реакцию окисления - восстановления, управляемую алкогольдегидрогеназой и диафоразой. В реакции образуется окрашенный продукт красного цвета (формазин), определяемый при 490 нм. Стандартная кривая показывает прямую цитокины, входящие в состав тест-наборов.

ММП-9, сVCAM1, sFASL определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы Bender MedSystems (Austria).

Определение антител к кардиолипину (анти-кардиолипиновый скрининг - IgG/IgM - cуммарных) проведено методом иммуноферментного анализа набором ORGENTEC (Германия), антиовариальных антител - BIOSERV Diagnostics (Германия), опухолевоассоциированного антигена СА-125 - DRG (Германия). Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Victor (Finland).

С целью оценки состояния эндокринного статуса репродуктивной системы обследуемых пациенток проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови и перитонеальной жидкости - стероидных гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона; тиреоидных - Т3, Т4; белковых: гликопротеинов - ЛГ, ФСГ, ТТГ, лептина, активина, а так же полипептида - пролактина. Концентрацию гормонов определяли в первую фазу менструального цикла иммуноферментным методом с использованием иммуноферментных тест - систем EIA-DRG (Germany) по прилагаемым протоколам.

Определение NO, NOS в сыворотке крови и перитонеальной жидкости. Эндогенный уровень оксида азота в форме нитрит-аниона (NO-) определяли с помощью реактива Грисса (Н.П.Дмитренко и соавт., 1998). Активность нитрооксидсинтазы (NOS) измеряли по увеличению продукции оксида азота из L- аргинина в присутствии NADPH (D.J.L.Julio et al., 1995).

Генетические исследования

Проведено обследование 115 человек. В группу больных вошли женщины, проходящие лечение по поводу эндометриоза в стационаре ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» (41 пациент) в 2007-2008 гг. В контрольную группу (74 пациента) были включены недавно родившие женщины, у которых не было эндометриоза в анамнезе. Большинство пациенток были русскими (29 пациенток с НГЭ и 70 без него).

Выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови проводили в набором DIAtom™ DNA Prep100 по рекомендации фирмы производителя («Центр Молекулярной генетики» Россия). Генотипирование локусов GSTT и GSTM проводили с помощью коммерческой тест-системы фирмы «Центр Молекулярной генетики» (Россия). Определение аллельных вариантов генов GPIIIб и Cyp19 проводили методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом тест-системами для молекулярно-генетического анализа разработанными ГосНИИгенетика (Москва).

Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили при помощи программируемых термоциклеров «ДНК-Технология» (Москва) и «PTC-220» (MJ Research, США) по программе, рекомендованной производителем набора.

Статистическая обработка данных при генетическом исследовании. Определение достоверности различий между сравниваемыми группами или подгруппами по частотам генотипов и аллелей исследуемых генов производили с помощью критерия Фишера (для количества наблюдений меньше 20 и значения частот меньше 5) или хи-квадрат по стандартной формуле с учетом поправки Йетса для парных сравнений (Бочкарев П.Н. и соавт. 2004; 2005). Значение р<0,05 было принято как статистически значимое. Величину относительного риска OR (odds ratio), выражающего силу ассоциаций рассчитывали по стандартной методике (Бабич П.Н. и соавт, 2005). Если значение OR=1, это свидетельствует об отсутствии различий между сравниваемыми группами. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программ Microsoft Excel 2002 SP-2 (Microsoft Corporation, США) и Fisher_Exact.

Математические методы анализа данных

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Office 2003, Statistica 6.0. При статистической обработке цифрового материала нормальность распределения определялась по критерию согласия Пирсона. В случае подтверждения нормальности распределения и однородности дисперсий анализ по выявлению различий между средними значениями параметров в различных группах выполнялся с помощью t- критерия Стьюдента. Результаты оценивали статистически значимыми при р<0,05.

Для исследования переменных, имеющих неоднородную дисперсию или распределение, отличное от нормального, применяли U-критерий Манна-Уитни (Г.Ф. Лакин, 1990; И.В. Гайдышев, 2001; О.Ю.Реброва, 2003). Проводилась оценка показателей общей статистики, медианы (квартиль 50%), квартили 75% и 25%. Различие между средними значениями параметров считалось достоверным, если значение р-уровня для данных переменных оказывалось меньше 0,05.

При проведении корреляционного анализа данных применялся критерий Пирсона в случае нормального распределения переменных и критерий Спирмена в противном случае, при этом уровень значимости выбирался равным 0,05.

Построение графиков и диаграмм осуществлялось с помощью пакета Statistica 5.1 и программы Microsoft Office Excel 2003.

Результаты исследований и их обсуждение

Известная на данный момент полиэтиологичность НГЭ, представленная различными концепциями, не в состоянии объяснить ключевой момент развития заболевания - имплантацию и превращение клетки эндометрия в эндометриоидный очаг (Л.В. Адамян и соавт., 2005; В.М.Пашков, В.А.Лебедев, 2007; В.А. Бурлев и соавт., 2008).

В проведенном исследовании нами предпринята попытка на системном и местном уровнях изучить некоторые аспекты клеточной аутопаракринной регуляции ангиогенеза, а также эндокринные, иммунологические и метаболические факторы при НГЭ и выяснить их роль в патогенезе данного заболевания.

Верификацию эндометриоза проводили по степени распространения процесса и морфофункциональным характеристикам гетеротопических очагов (И.И.Куценко,1994). Морфологический диагноз основывался на микроскопическом выявлении эктопического эндометриоидного эпителия в сочетании с элементами эндометриоидной стромы. В гетеротопических очагах выявлено наличие двух направлений их существования - прогрессия и регрессия. Для очагов прогрессирующего НГЭ наиболее частыми и типичными были пролиферация эпителия желез различной степени выраженности, секреторные изменения, децидуализация цитогенной стромы (таблица 2). Очаги регрессирующего НГЭ без признаков функциональной активности характеризовались наличием кистозной трансформации желез, атрофией эпителия, фибропластической перестройкой и ангиоматозом цитогенной стромы в общей группе - у 19,6% пациенток, при I-II стадиях НГЭ - у 13,5% больных, при III-IY стадиях - у 24,5% женщин (рисунок 1).

Таблица 2. Функциональное состояние желез эндометрия в эндометриоидных гетеротопиях в операционном материале пациенток с НГЭ

При рецидивах, после проведения гормональной терапии или во время её, эпителий во многих участках характеризовался дистрофическими изменениями, склерозированием крупных артерий. При этом имели место старые кровоизлияния, а также участки, в которых эпителий отсутствовал, наблюдалось замещение цитогенной стромы волокнистой соединительной тканью. Анатомически киста сохранялась как полостное образование. В некоторых участках регрессии эндометриоидная ткань замещена фиброзной, нередко с формированием гиалина.

При проведении генетического исследования нами не выявлены достоверные различия по частотам аллельных вариантов генов GSTT, Cyp 19 и GPIIIб между больными русской и чеченской национальности. У носительниц нулевого генотипа гена GSTM риск развития эндомтериоза выше. Нулевой аллель гена GSTT1 и аллель PLA2 гена GPIIIб не предрасполагают к развитию эндометриоза, но обусловливают более тяжелое течение заболевания.

Рисунок 1. Гистологическая характеристика эндометриоидных гетеротопий при проспективном и ретроспективном анализе у пациенток в зависимости от стадии наружного генитального эндометриоза (р<0,05).

Основу данной работы составили итоги наблюдения и лечения 332 женщин с НГЭ, причём особого внимания заслуживает их соматический анамнез, который был отягощён хроническим тонзиллитом в 91,3% случаев, перенесенными детскими инфекциями в 98%, заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 4,5%, желудочно-кишечного тракта - в 12%, мочевыделительной системы - 8,4%, заболеваниями эндокринной системы - в 30% случаев. Особенностями гинекологического анамнеза явилось обнаружение у 59,3% больных воспалительных заболеваний половых органов, а ИППП - у 80% пациенток. Репродуктивная функция характеризовалась высоким уровнем бесплодия - основного симптома эндометриоза, достигающего при сроке заболевания свыше 5 лет почти 55%. При этом первичное бесплодие имело место у 52% больных, причём у пациенток с I-II стадией НГЭ в 55,4%, тогда как в группе с III-IV стадией в 49,5%. Вторичное бесплодие было обнаружено у 25% пациенток с НГЭ, при этом в первой группе - у 25,7%, во второй группе - 24,5%.

Представленные основные клинические особенности, степень выраженности которых при НГЭ не может быть не учтена в процессе формирования принципов регуляции не только на клеточном уровне, но и на системном.

Обобщенные результаты проведенного нами исследования, касающиеся изменений регуляторов внутри- и межклеточного метаболизма при НГЭ позволяют выразить собственную позицию на патогенез данного заболевания. Уместно заметить, что выработка ангиогенных факторов роста, (достоверные нарушения продукции которых выявлено нами при НГЭ), контролируется, по мнению ряда авторов, преимущественно гормонами. Однако, многие исследователи не смогли доказать участие стероидных гормонов в неоангиогенезе (В.А. Бурлев, 2008; C.Cargett, P.A.W.Rogers, 2001). При этом также установлено, что ни один из факторов роста в отдельности не способен изолированно контролировать патологическую пролиферацию при эндометриозе (В.А. Бурлев, 2006; D.Dikon, H.He., 2000). Это позволило R. Varma et al. (2004) рассматривать эндометриоз как доброкачественный неопластический процесс, обусловленный нарушением аутопаракринной регуляции клеточного метаболизма на системном уровне.

В нашем исследовании (таблица 3) на системном уровне выявлено нарушение ауто-пара - и интракринной клеточной регуляции ангиогенеза, происходящее в результате высокой продукции ЭФР, оФРФ, ИФР-1, СЭФР-R и низкой - лептина (рисунок 2). Характер изменения последнего снижает его ингибирующее влияние на действие ИФР-1. Высокий уровень данного фактора роста подавляет активируемый ФСГ синтез эстрадиола, нарушение продукции которого усиливается также в результате снижения исходного субстрата - тестостерона, хотя экспрессия гена ароматазы сохранена. Однако, необходимая активация данного фермента с участием лептина (низкое содержание), по-видимому, модифицирована. Следовательно, классический путь синтеза эстрадиола нарушен и наблюдается также снижение другого (альтернативного), менее эффективного пути с участием ауто-паракринного регулятора ИФР-1 (рисунок 11).

Установлено, что лептин оказывает влияние на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (B.Meczekalski, A.Warenik - Szymankiewicz, 2005). При снижении его уровня, наряду с нарушением выделения ГнРГ, наблюдается резкое ослабление фолликулогенеза, ранняя атрезия фолликулов, вследствие активации в нем апоптотических процессов (Н.Б.Чагай и соавт., 2008; M.L.Hamm et al., 2004).