Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИССЛЕДОВАНИЕ КОМПЛЕКСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ

Арзамасцева Галина Ивановна

Специальность: 05.13.01- Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

Воронеж - 2009

Работа выполнена в АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий»

Научный консультант доктор технических наук, профессор

Львович Яков Евсеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Борисов Вячеслав Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор

Берестень Наталья Федоровна;

доктор медицинских наук, профессор

Сафонов Михаил Юрьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Саратовский государствен-

ный медицинский университет»

Защита состоится 27 ноября 2009 г. в 1300 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Автореферат разослан «_____» октября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются важной медико-биологической проблемой, что обусловлено значительной их распространенностью, возрастающей частотой поражения лиц молодого возраста, ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности. Поэтому к ряду основных задач медицины относится ранняя диагностика заболеваний сердца.

Более чем в 90% случаев смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом, а также гипертонической болезнью и ее осложнениями. В настоящее время наша страна имеет самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы.

Кроме того, одно из ведущих мест в структуре смертности занимают злокачественные новообразования. Попытка лечения их препаратами различных групп приводит к побочному кардиотоксичному действию.

В настоящее время важнейшими современными методиками, дающими достаточную информацию практическому врачу, являются современные высокие технологии обследования сердечно-сосудистой системы, в частности допплерэхокардиография, нагрузочные пробы, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование сосудов.

Автоматизация управления в здравоохранении призвана совершенствовать систему ранней и достоверной диагностики заболеваний. При управлении необходимо осуществить обработку информации об объекте управления, сформировать управляющую функцию для принятия решения и реализовать его на объекте. Особое место занимают задачи управления состоянием организма, к которым относится принятие решений в клинике при лечении больных. Применение компьютерного моделирования для автоматизации принятия клинических решений открывает новые возможности в медицине для повышения их надежности на основе моделирования физиологических процессов и алгоритмического обеспечения, ориентированного на локальную область медицины.

Эффективность управления на основе компьютерных технологий существенным образом зависит от качества диагностики, ориентации используемых диагностических методик на индивидуальные особенности лечения больного. Новые возможности в этом плане дают высокотехнологичные методы диагностики. Однако их применение без достаточной обоснованности диагностической значимости существенно увеличивает затраты на реализацию комплексного лечебно-диагностического процесса. Теоретические и клинические исследования по этой проблеме в полной мере не охватывают весь комплекс научных задач с позиции системного подхода.

Таким образом, актуальность работы заключается в необходимости повышения эффективности комплексной диагностики и лечения с учетом результатов системного анализа диагностической значимости высокотехнологичных методов и методик обследования больных и возможности формирования на основе рациональных вариантов лечебно-диагностических процессов региональных медицинских стандартов.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье», областной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы» (подпрограмма «Артериальная гипертония»), областной ведомственной программой «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда», федеральной программой «Дети России» (подпрограмма «Здоровое поколение») и в рамках госбюджетной НИР по теме «Моделирование информационных технологий; разработка и совершенствование методов и моделей управления, планирования и проектирования технических, технологических, экономических и социальных процессов и производств» (№ гос. регистрации 01.2005.2305).

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является разработка комплекса процедур системного анализа, ситуационных и оптимизационных моделей, методов исследования диагностической значимости высокотехнологичных подходов к диагностике больных с последующим выбором рационального варианта интегрированного лечебно-диагностического процесса, характеризующегося эффективностью как по данным клинической апробации, так и группового экспертного оценивания специалистов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать возможность использования комплексной диагностики, новых медицинских и информационных технологий при лечении сердечно-сосудистых заболеваний с ориентацией на высокотехнологичные методы обследования больных и эффективность их применения при управлении лечебно-диагностическим процессом;

предложить структуру системного анализа информационного обеспечения высокотехнологичных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и механизмы их эффективного комплексирования;

разработать оптимизационные модели, алгоритм группового экспертного оценивания с целью выбора эффективных вариантов комплексного лечебно-диагностического процесса для формирования региональных медицинских стандартов;

провести ситуационное моделирование диагностической значимости высокотехнологичных методов диагностики, используемых при выборе лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;

осуществить применение статистических методов обработки информации при оценке диагностической значимости методик обследования больных, основанных на компьютерных методах параметрической визуализации миокарда;

обосновать эффективность комплексирования при выборе лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: допплерэхокардиографии, нагрузочного и лекарственного тестирования, суточного мониторирования;

предложить рациональные варианты комплексного лечебно-диагностического процесса для ряда нозологий, связанных с использованием высокотехнологичных методов исследования сердечно-сосудистой системы.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы системного анализа, математической статистики, ситуационного моделирования, многоальтернативной оптимизации, исследования операций и экспертного оценивания, теоретические положения современных методов функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

процедура системного анализа, обеспечивающая последовательную трансформацию даталогической информации о высокотехнологичных методах диагностики и лечения с применением ситуационного моделирования и многоальтернативной оптимизации в выбор рационального варианта лечебно-диагнос-тического процесса в клинических условиях;

оптимизационная модель интеграции высокотехнологичных процедур диагностики и лечения, отличающаяся способом задания альтернативных переменных на множествах диагностических процедур и процессов лечения, декомпозицией критериев эффективности и ресурсных ограничений на уровне регионального управления и индивидуальной медицинской помощи;

алгоритмическая схема компьютерного совещания, отличающаяся формированием согласованного решения при проведении нозологоориентированного экспертного анализа вариантов комплексирования методов диагностики и лечения на основе энтропийных оценок диалога врача-исследователя и врачей-экспертов и формированием оптимизированного регионального медицинского стандарта;

процедура ситуационного моделирования, позволяющая адекватно отображать множество исследуемых в клинических условиях ситуаций комплексирования диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний на множество альтернатив их значимости для однородных по предварительному диагнозу групп больных с вычислением количественных оценок предпочтительности;

статистические оценки диагностической значимости высокотехнологичных методов обследования больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, обеспечивающие нозологоориентированную и интервально-параметрическую классификацию вариантов реализации этих методов;

методика визуально-параметрического оценивания морфо-функционально-го состояния миокарда, позволяющая исследовать влияние острых лекарственных тестов у больных различными формами ИБС, курсового лечения больных ИБС, злокачественными новообразованиями, артериальной гипертензией, а также у детей;

нозологоориентированные схемы комплексной диагностики и выбора тактики лечения больных, отличающиеся дифференцированным учетом диагностической значимости методов обследования при этапной коррекции лечебных мероприятий.

Практическая значимость и результаты внедрения. Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения автоматизированных подсистем диагностики и выбора лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы внедрены в отделе функциональной диагностики Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра для формирования оптимизированных региональных медицинских стандартов, в учебный процесс кафедры инструментальных методов диагностики ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, в учебный процесс ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по дисциплинам «Моделирование биологических процессов и систем», «Управление в биологических и медицинских системах», в учебный процесс АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий» при проведении лекционных, лабораторных и практических занятий по дисциплине «Управление данными», а также при выполнении курсовых, выпускных квалификационных и учебно-исследовательских работ студентов специальности 230201 - «Информационные системы и технологии».

Медицинская эффективность работы заключается в возможности рационального выбора и повышения качества диагностического процесса с учетом индивидуального подхода к пациенту, реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на следующих симпозиумах, конференциях и семинарах: студенческой конференции (Донецк, 1980); ХI Областном съезде терапевтов (Воронеж, 1980); студенческой конференции (Витебск, 1981); научной сессии молодых ученых и студентов «Новое в диагностике и лечении заболеваний» (Воронеж, 1994); III Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999); VII Международной научной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «АНГИОДОП - 2000» (Сочи, 2000); V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003); Х Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «АНГИОДОП- 2003» (Сочи, 2003); IV Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. РАДИОЛОГИЯ: 2004» (Москва, 2004); областной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика кардиалгий по данным функциональных методов исследования» (Воронеж, 2004); областном научно-практическим семинаре "Методические аспекты и клиническое значение суточного мониторирования артериального давления" (Воронеж, 2004); областной научно-практической конфе-ренции «День кардиолога» (Воронеж, 2004); ХI Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «АНГИОДОП-2004» (Сочи, 2004); I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике «Новые достижения в развитии электрокардиографии» (Тюмень, 2005); II Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2005); областной научно-практической конференции «Современные технологии обучения в профессиональном образовании» (Воронеж, 2005); ХII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «АНГИОДОП-2005» (Сочи, 2005); областном семинаре «Значение функциональной диагностики в профилактике внезапной сердечной смерти» (Воронеж, 2006); III Съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006); ХIII Международной научной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «АНГИОДОП-2006» (Сочи, 2006); Межрегиональном учебно-практическом семинаре «Современные возможности и перспективы развития холтеровского мониторирования» (Воронеж, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике» (Москва, 2007); VIII Конгрессе РОХМИНЭ (Москва, 2007); Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007); V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); XV Международной научной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине " «АНГИОДОП-2008» (Сочи, 2008); областной конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики в кардиологии» (Воронеж, 2008); IX Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (Cуздаль, 2008); II Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008); III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 78 научных работ, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: оценка эффективности визуальных методов параметрической диагностики сердечно-сосудистой системы [5,7,32,34,53,63], в частности новых технологий допплерэхокардиографии [31,33,36,42,43,44,68,71,75]; изучение правых отделов сердца у больных различными формами ИБС [20,26,27,28,29,39,41,51]; разработка многоальтернативной оптимизационной модели интеграции процедур диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний [8,13,14,15,16,17,18,25,38,40,48,50,54,58,66,69,73,74,77]; оценка диагностической значимости функциональных проб и лекарственного тестирования при комплексном обследовании больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [9,22,47]; оценка влияния лекарственных препаратов на параметры гемодинамики [30,37,46,56,78], в частности на сократительную функцию правых отделов сердца у больных различными формами ИБC [19,21,23,24,35]; комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС [10,70], в частности после аорто-коронарного шунтирования [2,3,4,67]; оценка диагностики нарушений ритма [49,52,57]; исследование показателей суточного мониторирования артериального давления у различных категорий больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [12,59,61,62,76]; комплексная оценка состояния центрального и периферического сосудистого русла [1,11], морфологические изменения сердца у детей и подростков [6,45].

Особый интерес представляет исследование гемодинамики у больных злокачественными новообразованиями [55,60,64,65,72].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения, списка литературы из 297 наименований. Основная часть изложена на 218 страницах, содержит 57 рисунков и 14 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

лечебный диагностический больной сердечный

Во введении обозначена актуальность проблемы, показана степень новизны и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе рассматриваются современные представления об использовании высокотехнологичных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности допплерэхокардиографии, нагрузочных проб и суточного мониторирования артериального давления, сформулированы цель и задачи исследования. С системных позиций описан современный подход к оценке систолической и диастолической функций миокарда с учетом количественного анализа регионарной и глобальной функций, при использовании ряда нагрузочных тестов, что дает возможность объективизировать полученные результаты. Показаны диагностическая ценность второй нативной гармоники, цветного допплеровского картирования, преимущества тканевого допплера и его модификаций, новых методов эхолокации сердца (цифровой цветовой кинезис, автоматизированный сегментарный анализ), благодаря которым стала доступной оценка локальной систолической и диастолической функций миокарда. Представлен современный взгляд на оценку степени гипертрофии миокарда левого желудочка, типов его ремоделирования с учетом применения различных методов диагностики. Проанализированы возможности использования комплексной диагностики, новых медицинских и информационных технологий при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Вторая глава посвящена системному анализу и моделированию процесса комплексирования лечебно-диагностических процедур. Cистемный анализ используется для формализованного описания компонентов сложной системы и связей при управлении медицинской помощью как на региональном уровне, так и на уровне лечения индивидуального больного и формирования процедур, по-зволяющих объединить эти компоненты в организационное целое и обеспечить выполнение заданных целей.

Для рассматриваемой системы медицинской помощи, базирующейся на высокотехнологичных методах диагностики, предлагается ряд этапов системного анализа, последовательность реализации которых определяется структурной схемой, приведенной на рис. 1.

Информационное обеспечение высокотехнологичных методов диагностики представляет собой перечень технологий, разнообразие методик, степень их нозологоориентированности для выбора эффективной тактики лечения. Полученная даталогическая модель позволяет выбрать методы диагностики для последующего исследования ситуаций, их применения для групп больных с однородным предварительным диагнозом.

Выбранный в соответствии с оптимизационной процедурой (рис. 2) рациональный вариант лечебно-диагностического процесса (ЛДП) используется врачом-исследователем в клинической практике. После клинической апробации этот вариант выносится для оценки группой врачей-экспертов возможности формирования на его основе регионального медицинского стандарта. Врач-исследователь оценивает клинические реализации вариантов ЛДП по следующим градациям:



Рис. 1. Структурная схема системного анализа высокотехнологичных методов диагностики больных

А- эффективный в большинстве случаев,

Б- эффективный в редких случаях,

В- эффективный не менее, чем в 50% случаев.

Для включения в разработку регионального медицинского стандарта рассматриваются лечебно-диагностические процессы, которые по результатам компьютерного совещания отнесены к классам А и В. Структурная схема компьютерного совещания приведена на рис. 3.



Рис. 2. Структурная схема выбора рационального варианта интеграции высокотехнологичных методов диагностики и лечения

В соответствии с поставленной целью для решения поставленных задач системного анализа было проведено комплексное исследование, включающее различные группы больных (табл.1).

В третьей главе представлено ситуационное моделирование диагностической значимости высокотехнологичных методов обследования больных, при-водятся исследования диагностической значимости допплерэхокардиографии, тканевого допплеровского исследования. Использование этих методик позволяет провести количественный анализ движения практически всех сегментов миокарда в различные фазы сердечного цикла, оценить сегментарную систолическую и диастолическую функции левого желудочка (ЛЖ).

Рис. 3. Структурная схема компьютерного совещания

Применялись экспертные модификации - сегментарный автоматический анализ - функция A-SMA - гистограмма и графическое изображение (рис. 4 и 5). Снижение миокардиальных скоростей по данным тканевого импульсно-волнового допплера и его модификаций на 20 % и более по сравнению с контрольной группой в исследуемых сегментах выявлено у 71 % больных. Наиболее часто оно встречалось в базальных и срединных сегментах межжелудочковой перегородки - 40%, в области передней стенки - 26%, боковой - 23%, нижней стенки - 10% больных. У больных ИБС с нормальной глобальной диастолической функцией левого желудочка нарушение сегментарной диастолической функции выявлено в 75% случаев. Показано, что наилучшим способом повысить надежность исследования является использование максимально возможного числа допплеровских измерений и методик.

Таблица 1

Количество больных, охваченных исследованием

Вид исследования и группы больных	Количество обследованных
1. Анализ эпидемиологического исследования	3202
- пороки сердца	331
- пролапсы клапанов	518
- ИБС, в том числе	1738
- без инфаркта миокарда	1415
- постинфартный кардиосклероз	323
- гипертоническая болезнь	350
- после хирургических вмешательств	151
- эндокардит, перикардит	64
- хронические обструктивные болезни легких	33
- кардиомиопатии	17
2.Анализ больных ИБС с использованием новых тех-нологий и лекарственного тестирования, в том числе	1738
- допплерэхокардиография с применением экспертных методик (А-SMA)	236
- использование тканевого допплеровского исследования	263
- стресс-эхокардиография	120
- острый лекарственный тест	112
- курсовое лечение	66
- холтеровское мониторирование ЭКГ	1036
- СМАД	105
3. Сравнительный анализ методик	126
- стресс-эхоКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ	48
- холтеровское мониторирование ЭКГ и ЧПЭС	78
4. Комплексный анализ исследования	196
- холтеровское мониторирование ЭКГ и ДэхоКГ	45
- ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ, ДэхоКГ	76
- ДэхоКГ, СМАД	75
5. Анализ больных ишемической болезнью почек	57
6. Исследование сердца у больных злокачественными новообразованиями	96
7. Исследование сердечно-сосудистой системы у детей	706
8. Комплексное исследование сосудистой системы	216



Рис. 4. Применение экспертных модификаций допплерэхокардиографии: функция-А-SMA - гистограмма

Рис. 5. Применение экспертных модификаций допплерэхокардиографии: функция-А-SMA - графическое изображение

Приводится оценка данных стресс-эхоКГ в сочетании с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЧПЭС) и тканевой допплерографии при проведении изометрической стресс-эхоКГ. Нарушение локальной диастолической функции выявлено у 68%, снижение пиковой систолической скорости - у 39% обследуемых.

При проведении ВЭМ-пробы у пациентов с пограничной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией I-II стадии разработан метод рационального подбора гипотензивных препаратов с учетом выявленных типов сосудистой реакции.

С целью дифференцированного подхода к лечению больных ИБС и индивидуального подбора лекарственных средств показана необходимость проведения острого лекарственного теста подавляющему числу пациентов перед назначением лечения для изучения влияния рекомендуемого препарата на параметры гемодинамики данного пациента. Допплерэхокардиография и суточное мониторирование ЭКГ дают возможность динамического наблюдения за такими больными, позволяют подтвердить правильность и эффективность лечения.

Суточное мониторирование ЭКГ на догоспитальном этапе дает возможность не только диагностировать ишемические изменения миокарда, но и выявить вазоспастическую стенокардию.

В четвертой главе произведено исследование эффективности комплексной диагностики больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, характера измене-ния параметров сократительной функции правых отделов сердца у больных различными формами ИБС: стабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом и с клиническими признаками сердечной недостаточности под влиянием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Обследовано 30 больных ИБС в возрасте 38-69 лет. Исследование систолической и диастолической функций миокарда правого желудочка проводили исходно и при курсовом лечении. Выявлено более значительное влияние ингибиторов АПФ на систолическую функцию правого желудочка у больных ИБС с исходно расширенными размерами правых отделов сердца. Существенного и достоверного влияния на показатели диастолической функции, за исключением отдельных параметров, выявлено не было (табл. 2).

Целью обследования группы пациентов, включающей 36 больных, перенесших острый трансмуральный инфаркт миокарда, было исследование эффективности предуктала. Все больные были разделены на 3 группы в равных количествах - по 12 человек. Всем проводилось лечение дезагрегантами, - блокаторами, статинами, нитратами. Больным II группы помимо перечисленных препаратов в течение 6 месяцев назначался предуктал в дозе 35 мг 3 раза в день, а больные III группы получали предуктал в течение 1 года в той же дозе.

Таблица 2

Результаты влияния ингибиторов АПФ на параметры гемодинамики правых отделов сердца у больных ИБС

Параметры	Исходные данные	Курсовое лечение
	I группа	II группа	I группа	II группа
ПЖ (см)	2,3 + 0,085	2,95 + 0,06	2,47 + 0,1	2,47 + 0,14*
КДО (мл)	94,6 + 6,4	103,0 + 7,7*	115,75 + 9,6	102,5 + 7,45
КСО (мл)	59,7 + 8,3	65,0 + 4,7*	67,2 + 6,7	59,4 + 8,0*
УО (мл)	34,9 + 1,5	38,0 + 2,45*	43,25 + 1,43	43,0 + 3,55*
МО ( л/мин)	2,6 + 0,2	2,45 + 0,16	3,0 + 0,6	2,8 + 0,17
ФВ ( % )	37,0 + 3,59	37,6 + 0,64*	41,4 + 3,1	42,0 + 2,6*
ЛП ( см/с )	95,1 + 5,5	79,0 + 4,4	84,5 + 5,76	80,05 + 8,8
V пв ( см/с )	39,5 + 7,3	38,3 + 3,6	27,05 + 2,2	31,2 + 2,05
Е (см/с)	41,74 + 3,87	37,76 + 1,08	39,9 + 2,57	35,6 + 0,54
А (см/с)	40,23 + 1,6	40,3 + 2,6*	38,12 + 2,1	40,95 + 2,0*
	1,04 + 0,1	0,86 + 0,04	1,25 + 1,13	0,89 + 0,65
АТ (мс)	110 + 0,45	92,7 + 5,89*	100 + 6,33	92 + 6,5
РЕР (мс)	433 + 18,38	435 + 11*	412 + 19,6	447 + 14,55*
ЕТ (мс)	421 + 30,7	523 + 36	508 + 29,8	522 + 24,3
	0,22 + 0,02	0,18 + 0,015	0,2 + 0,015	0,18 + 0,012
	0,87 + 0,06	0,87 + 0,06	0,8 + 0,03	0,88 + 0,04
	4,0 + 0,3	4,9 + 0,37	4,24 + 0,38	5,1 + 0,42
УРН (см/с)	349 + 36,4	341 + 37,5	350 + 8,12	388 + 42*
ЗРН (см/с)	216,2 + 41,9	191 + 21	213 + 40,44	134 + 13*
УПН (см/с)	385,6 + 39,15	412 + 35,3*	557 + 96,25	426 + 30*
ЗПН (см/с)	342,1 + 53,2	352 + 84	333 + 61,7	348 + 60

* р < 0,05

У больных I группы, не получавших препарат, отмечено сохранение зон нарушения локальной сократимости - гипо- и акинезия пораженного участка,стабилизация фракции выброса (ФВ). У больных II группы при сохраненных зонах нарушения локальной сократимости отмечено улучшение общей сократимости миокарда, повышение ФВ на 3-4%, снижение функционального класса стенокардии, а у больных III группы - повышение ФВ на 6-8 % и также повышение толерантности к нагрузкам по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и ВЭМ.

Произведена сравнительная оценка результатов выявления ишемических изменений миокарда, полученных при проведении нагрузочных проб - стресс- эхоКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ. Обследовано 48 пациентов с предположительным диагнозом ИБС. При холтеровском мониторировании ЭКГ

у 75% пациентов выявлены ишемические изменения ST-T при пороговой ЧСС, характерной для II ФК, у 6,25% пациентов диагностирована вазоспастическая стенокардия покоя, у 6,25% - проба сомнительная, у 12% - проба отрицательная. При проведении стресс-эхоКГ у 62,5% пациентов выявлены зоны нарушений локальной сократимости, снижение фракции выброса, расширение левого желудочка, отсутствие адекватной гиперкинетической реакции сердца, у 8% - проба не доведена до диагностических критериев, у 12,5% - сомнительная, у 8% - отрицательная. Результаты сомнительных проб приходятся на пациенток с артериальной гипертензией, а отрицательные пробы получены у женщин, которым стресс-эхоКГ назначалась для проведения дифференциальной диагностики дисгормональной кардиомиопатии и ИБС.

При сопоставлении данных обоих методов обращает на себя внимание следующее: при холтеровском мониторировании ЭКГ регистрируется депрессия ST-T более 200 мкВ по одному из каналов с минимальной продолжительностью депрессии в эпизоде 3 минуты. Эпизоды возникали при высокой пороговой ЧСС от 118 до 135 в 1 минуту, что соответствует II ФК стенокардии (рис.6).

Рис.6. Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ у больного ИБС

При стресс-эхоКГ нарушения локальной сократимости регистрировались в 2- 3 сегментах в течение 3-5 минут. Поражение передне-перегородочной области выявлено у 60% пациентов, верхушечно-боковой - у 27%, нижней стенки - у 13%. Таким образом, при анализе полученных данных по двум методикам- стресс-эхоКГ и холтеровскому мониторированию ЭКГ - корреляция составляет 84%, что свидетельствует о целесообразности комбинированного использования этих методов в диагностике ИБС.

Методом допплерэхокардиографии обследовано 28 больных в возрасте 43- 74 лет с фибрилляцией предсердий. Внутрижелудочковый асинхронизм составил 98 + 33 мс. При исследовании в режиме тканевого допплера базального отдела межжелудочковой перегородки поздняя диастолическая составляющая (пик а) отсутствовала у 36%, у остальных - преобладала над ранней диастоли-ческой (е/а<1,0).У 28 % скорость систолической волны была менее 8 см/сек.

Обследовано 45 пациентов после хирургического лечения ИБС. Выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных, перенесших оперативное вмешательство, сохраняются проявления коронарной недостаточности, снижение сократительной функции миокарда, у трети больных возобновляются приступы стенокардии, что объясняется прогрессированием коронарного атеросклероза, возможно, окклюзией анастомозов.

В группе пациентов, состоящей из 40 человек, проведено комплексное обследование, включающее суточное мониторирование ЭКГ и ЧПЭС. Показано, что оба метода могут быть использованы как взаимодополняющие друг друга исследования при уточнении диагноза ИБС и нарушениях ритма сердца. У пациентов с подозрением на вегетативную дисфункцию синусового узла при анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ выявлены: паузы длительностью более 1500 мсек днем и более 1600 мсек ночью; эпизоды брадиаритмии (урежение ЧСС ночью до 40 уд/мин), транзиторные SA-блокады II ст. и AV-блокады II ст. Мобитц I. Эти изменения являются пограничными с физиологическими, что аргументирует целесообразность направления пациентов на ЧПЭС. При ЧПЭС нарушений проводящей системы сердца не выявлено, что подтверждает диагноз вегетативной дисфункции синусового узла.

У пациентов с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии при суточном мониторировании ЭКГ при проведении ЧПЭС пароксизмальные реципрокные атриовентрикулярные тахикардии выявляются в 50 % случаев.

Синдром WPW, выявленный при холтеровском мониторировании ЭКГ, при ЧПЭС подтверждается в 100% случаев.

Обследовано 68 больных артериальной гипертензией 2 степени. Установлено, что у всех больных имели место нарушения ритма сердца, у 30% - признаки сердечной недостаточности 1-2 степени. Частота аритмического синдрома при эксцентрической и концентрической гипертрофии левого желудочка составляет 65-72%. Парнокорреляционным анализом выявлено, что при эксцентрической гипертрофии аритмический синдром наиболее тесно коррелирует с величинами систолического артериального давления (АДс ) (r=0,41) и размерами левого предсердия (r=0,69). У больных с концентрической гипертрофией коэффициенты корреляции составили 0,32 и 0,62 соответственно. При этом у больных с эксцентрической гипертрофией преобладает наиболее тяжелая форма нарушения сердечного ритма - пароксизмальная фибрилляция предсердий. Кроме того, у этих больных в 1,5 раза чаще встречаются симптомы хронической сердечной недостаточности, чем у больных с концентрической формой гипертрофии левого желудочка. Выделение различных типов ремоделирования миокарда позволяет прогнозировать дальнейшую клиническую симптоматику у больных артериальной гипертензией.

Разработан новый подход к ЭКГ - диагностике гипертрофии левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса. Выявлено, что величина ?QRS при блокадах левой ножки пучка Гиса является тестирующей в отношении массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ): ?QRS меньше нуля указывает на отсутствие гипертрофии левого желудочка, а больше нуля - на наличие увеличенной ММ ЛЖ (табл.3).

Проведен анализ суточного профиля АД 105 пациентов. Установлено, что усредненный суточный профиль характерен для тяжелой систоло-диастоличе-ской артериальной гипертензии с недостаточной степенью ночного снижения систолического (САД) и нормальной степенью ночного снижения диастолического (ДАД) артериального давления. Имела место повышенная вариабельность САД днем и ночью, повышенная вариабельность днем, повышенная скорость утреннего подъема ДАД и повышенное среднее пульсовое давление (рис.7).

Таблица 3

Матрица коэффициентов парных корреляций (r) у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и экстрасистолией

Показатели	ММ ЛЖ	КДР ЛЖ	МЖП	QRS исх	QRS экс	?QRS
ММ ЛЖ	1	0,74	0,31	-0,28	0,83	0,82
КДР ЛЖ	0,74	1	-0,21	-0,15	0,68	0,62
МЖП	0,31	-0,21	1	-0,16	0,13	0,18
QRS исх	-0,28	-0,15	-0,16	1	-0,10	-0,59
QRS экс	0,83	0,68	0,13	-0,10	1	0,86
?QRS	0,82	0,62	0,18	-0,59	0,86	1

Примечание: ММ ЛЖ = 230±10,1г.

Для суммарной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений было проведено дальнейшее обследование - эхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, консультации окулиста, эндокринолога, нефролога, невролога. При проведении эхоКГ у 50% пациентов выявлены признаки концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у 65 % пациентов выявлены изменения сегмента ST, связанные с гипертонической перегрузкой левого желудочка, у 16% пациентов наблюдались истинные ишемические изменения ЭКГ.

Ожирение I-II степени имели 67%, ожирение III-IV степени- 40%. У 6% пациентов был выявлен инсулиннезависимый сахарный диабет. 71% имели изменения сосудов глазного дна. У 76% выявлены атеросклеротические поражения центральных и периферических сосудов.



Рис.7. Фрагмент суточного мониторирования АД, пациентка Н.,45 лет, диагноз - артериальная гипертензия, ожирение IV степени

Проведен комплексный анализ данных допплерэхокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ у 45 больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией после операций аорто-коронарного шунтирования и имплантации внутрисосудистых стентов. Выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных, перенесших оперативное вмешательство, сохраняются проявления коронарной недостаточности, снижение сократительной функции миокарда, у трети больных возобновляются приступы стенокардии, что объясняется прогрессированием коронарного атеросклероза, возможно окклюзией анастомозов (рис. 8).

Пятая глава посвящена комплексированию ультразвуковых технологий диагностики и выбора эффективной тактики лечения - исследованию ишемической болезни почек, определению кардиотоксичности препаратов при наличии злокачественных новообразований, функциональным методам исследования у детей, а также исследованию церебральной сосудистой патологии.



Рис. 8. Тромб в левом предсердии у пациента Т. после операции аортокоронарного шунтирорвания

Рис. 9. Цветное картирование брюшной аорты и почечный артерии

Назначение ингибиторов АПФ пациентам с ИБС является противопоказанием при наличии ишемической болезни почек. При обследовании 57 больных с подозрением на ишемическую болезнь почек у 70% пациентов отмечено локальное повышение линейной скорости до 210+ 20 см/сек, повышение периферического сопротивления до 0,75 +0,03. Исследование почечной гемодинамики обнаружило обеднение кровотока в почках на всех уровнях у 38,5%, на уровне ворот почек у 14%, на уровне дуговых артерий у 26% пациентов. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее чувствительностью 95% и специфичностью 90%, необходимо проводить в качестве скрининг - теста при ишемической болезни почек (рис. 9).

Целью следующего исследования является изучение структурно-функцио-

нального состояния миокарда у больных местнораспространенными и диссиминированными злокачественными новообразованиями до лечения и по окон-чании полихимиотерапии. Методом допплерэхокардиографии обследовано 96 больных. Все больные были разделены на 2 группы: больные первой группы получали химиотерапию таксанами в течение 3 месяцев, второй группы - доксорубицином. Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Динамика показателей состояния систолической и диастолической функций левого желудочка в процессе лекарственной терапии (М+m) у больных злокачественными новообразованиями

Показатель	I группа	II группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФВ (%)	67,2+ 3,4	66 + 4,4	60,8 + 3,2	61,0 + 2,8
ФУ(%)	36 + 2,5	35,8 + 3,2	32 + 4,6	31 + 2,3
КДР (см)	4,4 + 0,4	4,7 + 0,8	5,6 + 0,8	5,3 + 0,7
КСР (см)	2,8 + 0,7	3,0 + 0,3	3,8 + 0,7	3,7 + 0,4
КДО (мл)	88 + 6,2	102 + 5,4	154 + 6,3	13 + 6,1
КСО (мл)	30 + 3,3	35 + 2,8	62 + 5,8	58 + 4,7
УО (мл)	58 + 2,9	67 + 2,6	92 + 0,5	77 + 1,4
Е (см/с)	73+ 8,8	67+ 9,8	77+ 8,2	69 + 6,4
А(см/с)	76+ 8,7	61+ 8,1	57+ 7,9	80+ 8,5
Е/А	0,96+ 0,04	1,1+ 0,2	0,74+ 0,22	0,86+ 0,13
ВИР (мс)	76 + 8,0	60 + 5,0	88 + 8,0	68 + 8,0
ЧСС (уд)	105 + 4,0	104 + 5,0	108 + 8,0	106 + 5,0

Появление диастолической дисфункции при допплерометрии после первого цикла полихимиотерапии следует рассматривать как ранее проявление кардиотоксического действия цитостатиков.

Тканевой допплер позволяет выявить нарушение сегментарной диастолической функции на более ранних стадиях. Эхокардиография является обязательным методом инструментального обследования при оценке функционального состояния сердца, особенно при назначении антрациклинов. Наблюдение за больными проводилось в течение года. Динамическое эхокардиографическое наблюдение в результате проводимого лечения позволяет выявить проявления кардиотоксического действия лекарственных препаратов, определить и оценить функциональное состояние миокарда в процессе лечения.

Рекомендуется использовать современные технологии в эхокардиографии для более раннего выявления функциональных нарушений миокарда. Полученные данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Значения максимальных диастолических скоростей движения сегментов миокарда у больных злокачественными новообразованиями

		До лечения	После лечения
Стенки ЛЖ	Отделы	е, см/с	а, см/с	е/а	е, см/с	а, см/с	е/а
МЖП	Базальный Средний	7,8+2,1 7,4+1,7	6,5+1,4 5,7+1,5	1,2+ 0,6 1,3+ 0,6	11,6 ±2, 3 10,6 ±1,9	7,1± 1,5 6, 2 ±1,6	1,6 ±0,5 1,7 ±0,5
Передняя	Базальный Средний	10+2,2 9,5+2,2	5,3+ 1,6 5,0+ 1,4	1,9+ 1,0 1,9+ 0,9	12,1 ±2,3 11,0 ±2,2	5,7 ± 1,7 5,1 1,5	2,1 ± 0,9 2,2 ± 0,8
Боковая	Базальный Средний	12,9+1,1 12,7+3,1	6,8+ 3,0 5,8+ 2,6	1,9+ 0,8 2,2+ 0,9	15,3 ±1,2 14,7 ±3,2	7,2 ±3,1 6,1 ±2, 7	2,1 ±0,7 2,4 ±0,9
Нижняя	Базальный Средний	9,6+1,6 9,5+ 2,1	4,8+ 1,4 5,6+ 1,1	2,0+ 1,0 1,7+ 0,9	11,2 ±1,7 11,1 ±2,1	5,1 ±1,5 6,2 ±1,2	2,2 ± 1,1 1,8 ±0,9

Использование современных ультразвуковых технологий при динамическом наблюдении в течение беременности позволяет обнаружить аномалию развития плода, верифицировать диагноз, сохранить беременность и выбрать правильную акушерскую тактику (рис. 10).

При проведении цветного допплеровского картирования выявлены: нормальное развитие сердца - 49% обследуемых, врожденные пороки - 9 %, опухоли сердца - 1,7 %, кардиомегалия - 4%, нарушения сердечного ритма - 22%, фиброэластоз - 1,7 %, аномально расположенные хорды в полости ЛЖ, гипер-эхогенные включения - 6%, перикардиты - 2% .

Рис. 10. Четырехкамерное сечение сердца плода, 22 недели беременности, цветное картирование. Визуализируется патологический поток через дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части

Обследовано 56 детей и подростков с воронкообразной грудной клеткой с целью уточнения морфологических изменений в сердце. Особое внимание обращали на наличие первичного пролапса митрального клапана. Полученные данные значительно отличаются от результатов исследований других авторов в этой области. Первичный пролапс митрального клапана, по нашим данным, у детей с деформацией грудной клетки, несмотря на общее происхождение, встречается всего лишь в 5 % случаев. Чаще выявляются малые структурные сердечные аномалии, не влияющие на работу сердца в данной возрастной группе.

При обследовании 32 пациентов методом цветного дуплексного сканирования после предварительного отбора методом УЗДГ БЦА показано, что предварительный целенаправленный отбор повышает выявляемость гипоплазии позвоночной артерии с 10% до 59%.

Рис. 11. Процентное распределение патологии в различных бассейнах церебральных артерий

Комплексное ультразвуковое исследование магистральных артерий головы (МАГ) проведено 84 пациентам. У 20% обследованных не были выявлены изменения кровотока на экстра- и интракраниальном уровне, однако регистрировалось повышение периферического сосудистого сопротивления, преимущественно в резистивных артериях каротидного бассейна. У 80% выявлена патология на различных уровнях как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне (ВББ), причем большее количество изменений зарегистрировано в вертебробазилярном бассейне - 53%. У 27% пациентов выявлены изменения в каротидном бассейне, однако именно они имеют в основном гемодинамическую значимость. Острая преходящая регионарная гипоперфузия головного мозга развивается как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне по механизму обкрадывания. Сочетанная патология в каротидном и вертебробазилярном бассейне составила 16,5 % всех выявленных изменений. Полученные данные представлены на рис.11.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены акты внедрения результатов исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Для проведения системного анализа высокотехнологичных методов диагностики больных целесообразным является введение ряда этапов, начиная с формирования информированного обеспечения по инновационным подходам, оценке диагностической значимости по результатам ситуационного моделирования и завершая представлением рациональных вариантов лечебно-диагнос-тических процессов для формирования региональных медицинских стандартов.

2. Поскольку информационное обеспечение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, предварительная оценка диагностической значимости создают предпосылки для построения многоальтернативных оптимизационных моделей, удается с привлечением экспертной информации выбрать множество рациональных вариантов лечебно-диагностического процесса, реализация которых поддержана региональными ресурсами для развития нозолого-ориентированной медицинской помощи, что дает возможность определить рациональный вариант на уровне индивидуальной медицинской помощи.

3. Предложены структура системного анализа информационного обеспечения высокотехнологичных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и механизмы их эффективного комплексирования.

4. С целью принятия решения по формированию на основе рационального варианта комплексирования высокотехнологичных методов диагностики и лечения приемлемым становится режим компьютерного совещания, который позволяет объединить предложения врача-исследователя, сформированные в соответствии с результатами клинической апробации лечебно-диагностического процесса, группы врачей-экспертов с использованием правила большинства.

5. Разработана оптимизационная модель с целью выбора эффективных вариантов комплексного лечебно-диагностического процесса для формирования региональных медицинских стандартов.

6. Проведено ситуационное моделирование диагностической значимости высокотехнологичных методов диагностики, используемых при выборе лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Произведено применение статистических методов обработки информации при оценке диагностической значимости методик обследования больных, основанных на компьютерных методах параметрической визуализации миокарда.

8. Обоснована эффективность комплексирования при выборе лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: допплерэхокардиографии, нагрузочного и лекарственного тестирования, суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления.

9. Показано, что метод тканевой импульсной допплерэхокардиографии, экспертные его модификации представляют собой новый этап в оценке глобальной и регионарной сократимости миокарда у больных ИБС.

10. Получена оценка морфо-функционального состояния миокарда у больных различными формами ИБС под влиянием острых лекарственных тестов и курсового лечения, у больных злокачественными новообразованиями, артериальной гипертензией, а также у детей.

11. Разработан оптимизированный комплекс методов диагностики (визуальное, инструментальное исследование) для выявления патологических состояний сердечно-сосудистой системы, что позволяет в наиболее ранние сроки диагностировать эти изменения.

12. Предложена структура и информационное обеспечение системы диагностики и выбора лечения сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивающих более точную диагностику и повышение эффективности лечения на основе прогнозирования исхода и выбора оптимальных параметров лечения.

13. Разработан новый подход к ЭКГ- диагностике гипертрофии левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса и определены рациональные варианты его комплексирования с лечебными мероприятиями.

14. Сформирован алгоритм диагностики и ведения пациентов с сердечно-сосудистой патологией, который является методологической основой для выбора оптимальной терапии с учетом верифицированного состояния морфологии и функции сердца и сосудов, тяжести сопутствующих осложнений, прогноза клинического лечения и рациональной ее корректировки в процессе лечения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ

Публикации в издания, рекомендованных ВАК РФ

1. Ласкаржевская М.А., Арзамасцева Г.И., Дадамьянц Н.Г. Комплексная оценка состояния центрального и периферического сосудистого русла у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. № 2. С. 272-273.

2. Арзамасцева Г.И. Допплерэхокардиографическая оценка состояния систолической и диастолической функции сердца у больных после аортокоронарного шунтирования // Вестник аритмологии. 2005. № 39. С. 7-8.

3. Арзамасцева Г.И., Бирюкова Л.Е. Результаты комплексного обследования больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 2. С. 124-125.

4. Бирюкова Л.Е., Арзамасцева Г.И. Значение холтеровского мониторирования ЭКГ в амбулаторных условиях у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Вестник аритмологии. 2005. № 39. С. 15-16.

5. Арзамасцева Г.И., Черкезова Е.И. Клинико-эхокардиографические параллели комплексного обследования лиц призывного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 3. С. 90-91.

6. Голикова Г.Ю., Арзамасцева Г.И., Савина Г.Ю. Морфологические изменения сердца у детей и подростков с деформацией грудной клетки //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 6. С. 107-108.

7. Арзамасцева Г.И. Эффективность визуальных методов параметрической диагностики сердечно-сосудистой системы // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2007. Т.6. № 4. С. 963-968.

8. Львович Е.Я., Фролов В.Н., Арзамасцева Г.И. Многоальтернативная оптимизационная модель интеграции процедур диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2007. Т.6. № 4. С. 794-796.

9. Арзамасцева Г.И., Львович Е.Я. Оценка диагностической значимости функциональных проб и лекарственного тестирования при комплексном обследовании больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2008. Т.7. № 1. С. 119-124.

10. Арзамасцева Г.И., Бирюкова Л.Е. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС // Медицинская визуализация. М. 2009. С. 35-36.

11. Арзамасцева Г.И., Крамар В.Н., Трепалина Е.В. Опыт применения комплекса: Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий - Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в диагностике гипоплазий позвоночных артерий // Медицинская визуализация. М. 2009. С. 34-35.

12. Арзамасцева Г.И., Степанова Н.П. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериальног...