Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением

Уточнение понятия «рецидив» кровотечения

С целью уточнения понятия «рецидив язвенного дуоденального кровотечения» было сделано предположение о том, что эпителизация язвенного дефекта может начаться только после полной компенсации перенесенной кровопотери. Для этого изучали патоморфологические препараты больных, лечившихся по поводу язвенного дуоденального кровотечения в 1995 - 2006 г.г. и сопоставляли полученные данные с показателями крови и клиническим течением заболевания.

В патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова исследовали препараты, взятые у больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения, у которых рецидив развился в сроки от 3 до 10 дней после остановки кровотечения. Если язва пенетрировала в поджелудочную железу и резекцию производили по язве, то исследовали только край язвы, так как дно язвы в такой ситуации оставалось не удаленным.

Препараты окрашивали гематоксилин - эозином по стандартной методике. Патоморфологические препараты изучали на микроскопе фирмы «Leica Galen ІІІ» (объектив 40, окуляр 10). При изучении препаратов особое внимание обращали на наличие или отсутствие признаков начала эпителизации удаленных кровоточащих язв. За начало эпителизации язвы принимали сроки начала наползания клеток эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на край язвенного дефекта. Всего было изучено 185 микропрепаратов, взятых у 42 больных с рецидивом кровотечения из дуоденальных язв.

При исследовании всех микропрепаратов было отмечено, что язвы двенадцатиперстной кишки были хроническими с типичным строением стенок и дна язвы. Во всех препаратах отмечались зоны фибриноидного некроза, что свидетельствовало об обострении язвенной болезни. При этом ни в одном из препаратов не было обнаружено признаков начала эпителизации язвы.

У всех этих больных не было отмечено восстановления показателей гемоглобина и эритроцитов крови. В тоже время у больных, которым не проводили переливание эритроцитарной массы, при начале эпителизации язвенного дефекта к 10 - 12 суткам после остановки кровотечения, было отмечено восстановление показателей гемоглобина и эритроцитов крови.

Таким образом, рецидивным следует считать такое кровотечение из язвы, которое развилось после его остановки, но до начала процесса эпителизации язвы (Патент РФ на изобретение №2369317 - соавт. Вачев С.А.). Эндоскопическая картина начала эпителизации язвенного дефекта заключается в появлении сглаженности краев язвы и уменьшении диаметра язвы.

Результаты лечения больных

Для проверки того, действительно ли выработанная тактика ведения больных с ненадежным гемостазом при язвенном дуоденальном кровотечении приводит к лучшим результатам лечения, были сопоставлены результаты лечения больных группы сравнения и основной группы.

В группу сравнения были сведены пациенты с верифицированным остановившимся кровотечением, ведение которых не было основано на разработанных критериях прогнозирования угрозы развития рецидива кровотечения. Таких больных было 1028 человек.

В основную группу были включены пациенты, у которых были применены разработанные критерии прогнозирования рецидива кровотечения и тактика строилась исходя из полученных при прогнозировании результатов. Таких больных было 533 человека.

Последовательность принятия решений в основной группе была следующей. Всем пациентам со средней и тяжелой степенями тяжести кровопотери по классификации А.И. Горбашко (1974) считали показанным сразу при поступлении в стационар проводить переливание свежезамороженной плазмы в количестве не менее 400 мл.

Если у больного при выполнении ФГДС выявляли, что «луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно», то такому пациенту считали показанным выполнение оперативного лечения в срочном порядке из-за высокого риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2157086).

Если данного эндоскопического признака у больного не было, то такому пациенту проводили прогнозирование вероятности рецидива кровотечения согласно разработанному «Способу прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» (Патент РФ на изобретение№2140632). При этом пациентам с суммой баллов +11 и более, полученной при сложении диагностических критериев, считали абсолютно показанным оперативное лечение в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Пациентам с суммой баллов менее 0, полученной при сложении диагностических критериев, считали показанным консервативное лечение.

Если же у пациента сумма баллов, полученная при сложении диагностических критериев, была от 0 до +10 баллов и размер язвы при этом был более 1,0 см, то таким больным проводили подсчет количества тромбоцитов крови. Если в анализе крови у такого больного количество тромбоцитов было 120 • 109/л и менее, то этому пациенту прогнозировался высокий риск рецидива язвенного дуоденального кровотечения, и ему считали необходимым выполнить операцию в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 соавт. Бобылев С.А.).

Пациентам, у которых размеры язвы были менее 1,0 см, и отмечалось указанное ранее снижение количества тромбоцитов, мы считали показанным консервативное лечение с обязательным переливанием больших количеств (до 1,5 литров) свежезамороженной плазмы.

Оказалось, что у больных основной группе было 11 рецидивов кровотечения (2,0%). У больных группы сравнения развилось 76 рецидивов кровотечения (7,4%). Разница статистически достоверна. Х2 = 20,69 (р < 0,05).

Среди больных основной группы были оперированы в срочном порядке по поводу высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения 58 человек. Из них погибло двое больных. Операции по поводу развившегося рецидива язвенного дуоденального кровотечения были выполнены 11 больным. Один пациент погиб и 10 выздоровело. Таким образом, из 69 оперированных пациентов основной группы было 3 летальных исхода (4,3%).

Среди пациентов группы сравнения по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 72 человека. При этом летальных исходов было 13, что составило 18,1%. Х2 = 5,29 (р < 0,05). Разница статистически достоверна.

В результате применения предлагаемой тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением статистически достоверно удалось снизить количество операций, выполненных по поводу рецидива язвенного дуоденального кровотечении с 72 операций у 1028 человек (7,0%) в группе сравнения до 11 операций у 533 человек (2,1%) в основной группе.

При этом было отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения на 13,8%.

Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика общих результатов лечения

Таким образом, применение выработанной тактики ведения больных с язвенным дуоденальным кровотечением позволило добиться достоверно более низкого процента рецидивов кровотечения и посредством этого сократить летальность.

Снижение абсолютного риска развития рецидива кровотечения (САР) составило:

САР =(¦0,021 - 0,074¦) х 100% = 5,3%.

Снижение относительного риска развития рецидива кровотечения (СОР) составило:

СОР = (¦0,021 - 0,074¦) : 0,074 х 100% = 71,6%.

Снижение абсолютного риска летального исхода (САР) составило:

САР = (¦0,04 - 0,18¦) х 100% = 14,0%.

Снижение относительного риска летального исхода (СОР) составило:

СОР = (¦0,04 - 0,18¦) : 0,18 х 100% = 77,8%.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.

2. Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.

3. Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастродуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.

4. При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.

5. Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 * 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит такого пациента следует оперировать в срочном порядке.

6. У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.

7. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие «тяжесть состояния пациента» с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.

8. Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть комплексным и последовательным. В комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.

2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить комплексную последовательную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.

3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.

4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.

6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.

7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.

8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.

9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.

10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадду со стволовой ваготомией.

11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Выбор адекватной операции при язве задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.28-29. (Соавт. Богатов В.Ю., Партин О.И.)