Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника

12,6±3,4

-2,6±4,1*/**

1,6±4,1*/**

Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (ТПФ+ВС) (n=1) и задняя внутренняя фиксация стяжкой и вентральный спондилодез (ЗВФС+ВС) (n=3)

14,8±7,2

-2,3±3,1*/**

2,2±1,8*/**

Транспедикулярная фиксация и корпоропластика (ТПФ+КП) (n=6)

15,1±2,2

-2,1±1,3*/**

0,2±1,1*/**

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения;

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Потеря высоты тела позвонка у пациентов, которым была выполнена транспедикулярная фиксация (ТПФ) (n=14) и ламинарная фиксация (ЛФ) (n=1) исходно составила 24,8±11,6% (от 10 до 40%), в послеоперационном периоде уменьшилась в среднем до 15,4±6,3% и в отдаленном периоде практически вернулась к исходным величинам. Средние величины индекса функциональной дееспособности у этих пациентов не превышали 25,4±6,1 баллов, болевые ощущения лежали в пределах умеренной низкой боли, составив в среднем 2,1±2,1 балла.

У 10 пациентов подобная фиксация была дополнена остеопластикой аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости. Результаты, прослеженные в сроки от 1 года до 2 лет, были хорошими, но у 4 из 10 пациентов по прошествии данного времени продолжали отмечать наличие боли в области взятия трансплантата. Тем не менее, достигнутая коррекция деформации сохранялась и после удаления ТПФ.

У 34 пациентов из числа пострадавших с повреждениями типа A1 было проведено лечение по поводу проникающих компрессионных переломов с повреждением одного межпозвонкового диска. Четырем пациентам был проведен вентральный бисегментарный спондилодез, остальным 30 пациентам - моносегментарный спондилодез с использованием эндофиксатора и аутокости. Достигнутая коррекция деформации была полной, и в процессе наблюдения в отдаленном периоде не прогрессировала, в отличие от пациентов, которым был выполнен моносегментарный сподилодез.

Следует отметить, что у двух пациентов со сниженными показателями минеральной плотности до -2,3 по Т-критерию после проведенного спондилодеза полной коррекции деформации достичь не удалось, а в отдаленные сроки наблюдения деформация достигла исходной величины, с формированием костного блока. Исходы лечения у этих пациентов были хорошими: средняя величина остаточной кифотической деформации у них составила 2,5±2,9 градуса, с незначительными или отсутствующими жалобами на болевой синдром, с невысокими показателями функциональной дееспособности - 15±7,8; у пациентов с рецидивами деформации были оценены как удовлетворительные в силу наличия эпизодических болевых симптомов - средняя величина по шкале VAS составила 2,5±2,1 баллов, а отражающий функциональную дееспособность индекс NDI был равен в среднем 34,7±5,1.

У 4 пациентов с повреждением краниальной части тела в пределах 3/4 вертикального размера вентральный моносегментарный спондилодез был дополнен задней фиксацией, что позволило ограничить спондилодез в пределах одного сегмента. Результаты достигнутой коррекции, отсутствие болевых ощущений и полное восстановление дееспособности позволило отнести данные результаты к хорошим.

Компрессионные непроникающие переломы с выраженной компрессией тела позвонка и кифотической деформацией мы наблюдали только у 6 пациентов с повреждениями типа A1. Этим пациентам была выполнена корригирующая корпоропластика в сочетании с задней фиксацией (n=1) и с дополнительным выполнением ТПФ (n=5), в результате чего удалось достигнуть полного восстановления высоты тела, исправления кифоза функции межпозвонковых дисков. В дальнейшем конструкции для задней фиксации были удалены, достигнутая коррекция сохранялась. У всех пациентов отмечен хороший результат лечения.

Результаты хирургического лечение переломов типа A2: Хирургическое лечение у пациентов с повреждениями данного типа нами было проведено у 94 пациентов (57 мужчин и 37 женщин), результаты оперативного лечения у которых отражены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты коррекции сегментарной посттравматической деформации у больных с переломами A2 (n=94) (M±m)

Способ хирургического лечения	Кифотическая деформация, градусы	Индекс клиновидности, %
	до операции	после операции	в отдаленном периоде	до операции	в отдаленном периоде
Транспедикулярная фиксация (n=15)	10,2±1,1	-0,3±1,5 */**	7,5±4,1 **	30,2±4,6	22,5±3,1
Ламинарная фиксация (n=4)	24,3±3,5	5,0±4,1 */**	7,7±3,8 */**	32,4±6,1	19,5±8,0 */**
Транспедикулярная фиксация +остеопластика (n=36)	11,4±6,2	1,8±0,6 */**	6,4±4,2 */**	29,7±12,31	11,5±2,3 */**
Бисегментарный вентральный спондилодез (n=21)	9,2±7,3	-3,3±0,7 */**	2,6±1,3 */**	-	-
Моносегментарный вентральный спондилодез (n=2)	19,4±4,7	3,8±8,1 */**	5,9±4,1 */**	-	-
Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (n=14); Ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (n=2)	15,4±3,8	2,25±5,1 */**	3,1±2,6 */**	-	-

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения;

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Необходимость применения у этих пациентов двухэтапных оперативных вмешательств, включающих в себя вентральный и дорсальный этапы, была продиктована снижением минеральной плотности костной ткани позвонков у этих больных (средняя величина Т-критерия составила 2,1±0,6). Несмотря на это лучшие отдаленные результаты коррекции деформации были получены у пациентов, которым выполнили вентральный спондилодез с применением двух видов разработанных в Новосибирском НИИТО бисегментарных эндофиксаторов со стабилизаторами (n=8) и без таковых (n=13).

В послеоперационном периоде пациентов, у которых использовали эндофиксаторы со стабилизаторами, удалось активизировать на 2-3 дня раньше, чем пациентов, получавших другие виды хирургического лечения, при этом они испытывали меньшие болевые ощущения в позвоночнике. Средние величины коррекции кифоза у этих пациентов статистически не различались (P>0,05).

Применение у 19 пациентов только задней фиксации поврежденного отдела позвоночника (n=15 для ТПФ и n=4 для ЛФ) в ранний период после операции позволил достичь значительной коррекции кифотической деформации на уровне поврежденного сегмента позвоночника. В дальнейшем у всех пациентов отмечали прогрессирование деформации за счет снижения высоты прилежащих дисков при относительно сохранной высоте тела. У больных со сниженной минеральной плотностью костной ткани позвонков (n=8) деформация была более выраженной, чем у пациентов соответствующей подгруппы исследования, составив в среднем 12,7±3,8, и демонстрировала линейную зависимость по отношению к признакам усталости и преходящих болей в поясничном отделе. Результаты лечения были удовлетворительными у 14 больных, у 5 пациентов результаты были признаны хорошими.

Большинству больных со сниженной минеральной плотностью кости мы выполнили ТПФ и остеопластику. Среди них с нормальными показателями минеральной плотности кости было 6 пациентов, а локализация переломов была в поясничном отделе от L2 до L5, остаточная кифотическая деформация была сравнима с таковой у пациентов, которым выполнили вентральный бисегментарный спондилодез. Результаты лечения были признаны хорошими у 5 пациентов, удовлетворительными - у 1 пациента. Худшие результаты были получены у пациентов после ТПФ и остеопластики.

Результаты хирургического лечение переломов типа А3 (171 мужчин, 120 женщин) представлены в табл. 5. Среди всех пациентов с переломами типа А3 бисегментарный спондилодез выполнен 10 больным со сниженными показателями Т-критерия -1,9±0,9, что сказалось на результатах оперативного лечения в отдаленном периоде.

Таблица 5.

Результаты коррекции сегментарной посттравматической деформации у пациентов с переломами А3 (n=291) (M±m)

Способ хирургического лечения	Кифотическая деформация, градусы	Индекс клиновидности, %
	до операции	после операции	в отдаленный период	до операции	после операции
Транспедикулярная фиксация (n=26)	15,7±2,1	6,1±2,2 */**	9,4±7,2 */**	32,1±3,1	35,3±4,1
Ламинарная фиксация (n=14)	17,2±2,6	5,1±2,2 */**	6,1±1,3 */**	30,1±10,4	20,6±3,2 */**
Транспедикулярная фиксация и остеопластика (n=53)	17,8±8,9	1,92±1,7 */**	7,8±5,9 */**	39,4±15,1	13,1±8,3 */**
Бисегментарный вентральный спондилодез (n=43)	17,8±6,3	-1,6±1,3	0,8±4,3	35,9±10,8	-
Моносегментарный вентральный спондилодез (n=75)	13,4±8,4	1,39±5,3 */**	2,6±5,2 */**	33,2±15,7	-
Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (n=62)	17,5±9,8	1,3±2,32 */**	1,5±2,5 */**	36,2±17,7	-
Ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (n=7)	19,5±8,7	1,3±2,3 */**	1,5±2,5 */**	39,2±15,6	-
Задняя внутренняя фиксация стяжкой и вентральный спондилодез (n=8)	15,3±2,2	3,2±1,1 */**	3,3±4,29*/**	30,2±4,9	-
Транспедикулярная фиксация и корпоропластика (n=3)	14,3±2,6	1,1±1,9 */**	1,9±1,4 */**	30,6±14,1	5,2±1,4

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения;

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Если у пациентов с нормальными показателями минеральной плотности исходные средние величины клиновидной и кифотической деформаций составили 40,3±20,4% и 18,6±9,2 градусов соответственно, то в группе с остеопенией эти величины достигали 35,1±7,5% и 17,8±3,2 градусов соответственно. В отдаленном периоде кифотическая деформация у пациентов без остеопении составила в среднем 2,2±2,1, у пациентов с остеопенией она равнялась 5,6±4,9 градуса. Такие же показатели отмечали и в группе пациентов, которым выполнили моносегментарный спондилодез. Сходные показатели результатов лечения были отмечены у пациентов, которым выполняли вентральный спондилодез и заднюю фиксацию на фоне сниженной минеральной плотности кости.

В то же время у 21 пациента со сниженными показателями Т-критерия, указывающими на остеопороз, мы выполнили оперативное лечение на вентральных и дорсальных отделах и тем самым предотвратили возможное прогрессирование деформации в ближайшем и отдаленном периодах. Результаты, полученные у этих больных, не отличались от достигнутых величин коррекции у пациентов без остеопороза. Также хорошие результаты (по данным лучевой диагностики) были достигнуты у пациентов, которым наряду с вентральным спондилодезом была осуществлена фиксация поврежденного сегмента контрактором-стяжкой за остистые отростки смежных позвонков. У трех пациентов, которым выполняли корпоропластику, в отдаленном периоде наступила дегенерация смежных дисков со снижением их высоты, но в силу достигнутой гиперкоррекции высоты вентральных отделов сломанного тела позвонка увеличения сегментарного кифоза у этих пациентов не произошло. В целом, в группе пациентов с повреждениями типа A3 в отдаленном периоде после лечения наблюдали хорошие и удовлетворительные результаты проведенного лечения.

Мы считаем что, устранение смещения фрагментов из позвоночного канала является необходимым в случае сужения позвоночного канала до критических величин (по Hashimoto (1988), что является субстратом возникновения спинальных расстройств, а при первично неосложненном течении - угрозой их развития.

При использовании предложенной нами методики закрытого ремоделирования позвоночного канала у 38 пациентов со взрывными переломами типа А3 нам удалось скорректировать сужение позвоночного канала с исходных 38,0±17,0% в среднем на 24% посредством проведения вентрального спондилодеза и устранения смещения фрагментов, достигнув после операции средней величины ширины позвоночного канала, равной 14,1±11,0%.

Результаты хирургического лечения переломов типа B (89 мужчин, 44 женщин) представлены в табл. 6. Отмечено, что в группе пациентов, которым была выполнена только задняя внутренняя фиксация, у 46% больных выявлено снижение показателя Т-критерия до -1,25±0,8.

Таблица 6

Результаты коррекции сегментарной посттравматической деформации у пациентов с повреждениями позвоночника типа B (n=133) (M±m)

Способ хирургического лечения	Кифотическая деформация, градусы	Индекс клиновидности, %
	до операции	после операции	в отдаленном периоде	до операции	в отдаленном периоде
Транспедикулярная фиксация (n=31)	13,1±7,2	3,7±4,6 */**	7,9±6,5**	30,8±12,8	21±8,3
Ламинарная фиксация (n=8)	17,2±2,6	7,1±2,2 */**	8,1±1,3*/**	30,1±10,4	19,6± 3,2 */**
Транспедикулярная фиксация и остеопластика (n=12)	18,8 ±8,9	1,92 ±1,7 */**	6,8±5,9 */**	39,4±15,1	13,1±8,3 **
Бисегментарный вентральный спондилодез (n=3) и моносегментарный вентральный спондилодез (n=2)	9,4±5,3	1,3±0,9	7,3±4,9	26,5±12,3	-
Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (n=55)	17,5±9,8	1,3±2,3 */**	1,5±2,5*/**	36,2±17,6	-
Ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (n=12)	18,3±9,8	1,0±2,7 */**	1,5±2,5*/**	49,2±15,6	-
Задняя внутренняя фиксация стяжкой и вентральный спондилодез (n=4)	12,3±2,2	5,2±1,17 */**	2,3±4,2*/**	27,2±4,9	-
Транспедикулярная фиксация и корпоропластика (n=6)	16,3±2,6	1,5±3,9 */**	2,9±1,4*/**	28,6±14,1	8,2±1,4

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения;

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

В связи с этим исходно достигнутое исправление кифотических деформаций было малоэффективным, и в дальнейшем отмечено значительное ухудшение достигнутых результатов. У пациентов без остеопении величины достигнутой коррекции также значительно отличались по конечному результату: так, средние величины кифотической деформации составили 2,3±2,4 градуса, а индекса клиновидности 15,1±4,7%. Близкие к этим результатам были получены у 12 пациентов, которым дополнительно была выполнена остеопластика, хотя показатели Т-критерия у них были значительно ниже и указывали на наличие остеопороза (Т=2,5±1,4).

Следует отметить, что у пациентов, которым выполнили двухэтапнное оперативным лечение с формированием циркулярного костного блока, достигнутая коррекция деформации была устойчивой на всех сроках наблюдения, в том числе и в отдаленном периоде, даже несмотря на то, что в этой группе у 8 пациентов была выявлена остеопения (Т=1,9±0,3), а у 11 пациентов - остеопороз (Т =-2,4±0,4). Результаты лечения у данных пациентов мы расценивали как хорошие и удовлетворительные.

Следует отметить, что у 31 пациента вентральный спондилодез был выполнен эндоскопически. У этих больных в послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен, а результаты коррекции деформации были не хуже, чем при осуществлении вентрального этапа через торакотомию

Выполнение корпоропластики в условиях транспедикулярной фиксации, которую проводили, как правило, в начале одномоментной операции, у пациентов с повреждениями типа B позволяло достигать желаемой консолидации перелома и полного выздоровления пациента.

У 40 пациентов со взрывными переломами тел позвонков, сопровождавшихся критическими степенями смещения фрагментов в позвоночный канал, а также с повреждением заднего остеолигаментозного комплекса, был выполнен лигаментотаксис, что позволило скорректировать сужение позвоночного канала на 18%, с исходных 53,6±17,0% до 35,7±21,4% после выполнения вмешательства. При этом эффективность его оказалась ниже, чем предложенная и использованная нами технология ремоделирование позвоночного канала при лечении переломов типа А3.

Результаты хирургического лечение переломов типа C (16 мужчин, 9 женщин) представлены в табл. 7. Исходы лечения в общей группе больных были хорошие и удовлетворительные. Следует отметить, что в группе пациентов, которым был осуществлен только вентральный спондилодез, а также у двух пациентов после ламинарной фиксации, были получены лишь удовлетворительные результаты. Прямой зависимости исхода лечения от остаточной деформации во всей группе не отмечено. У трех больных, которым была выполнена ТПФ, в отдаленном периоде после операции (средний срок контрольного наблюдения 11,3±6,2 месяцев) выявлен перелом металлоконструкций, потребовавший их удаления, ввиду чего результаты были отнесены к удовлетворительным по всем трем показателям. Таким образом, в 3-ей подгруппе пациентов с повреждениями типа C общее количество хороших и удовлетворительных результатов, выраженное в процентах, составило 72% и 28% соответственно. Наилучшие результаты были получены у пациентов, которым были проведены двухэтапные вмешательства - у всех этих больных результаты были расценены, как «хорошие». Среди пациентов, которым выполняли только заднюю фиксацию (ламинарную и транспедикулярную) соотношение «хороших» и «удовлетворительных» результатов составило 58,3% и 41,7% соответственно. У пациентов, которым выполняли вентральный спондилодез, были получены лишь удовлетворительные результаты.

Таблица 7

Результаты коррекции сегментарной посттравматической деформации у больных с повреждениями позвоночника типа C (n=25) (M±m)

Способ хирургического лечения	Кифотическая деформация, градусы	Индекс клиновидности, %
	до операции	после операции	в отдаленном периоде	до операции	в отдаленном периоде
Транспедикулярная фиксация (ТПФ) (n=9)	12,1±6,2	3,7±5,6 */**	6,9±6,5 */**	28,8±12,0	21,0±8,2
Ламинарная фиксация (ЛФ) (n=3)	19,2±5,2	6,1±2,2 */**	8,1±1,3 */**	30,1±10,4	19,6±4,6
Бисегментарный вентральный спондилодез (БВС) (n=2)	9,4±5,3	1,3±0,9 */**	7,3±4,9 **	-	-
Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (ТПФ+ВС) (n=1); ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (ЛФ+В С) (n=10)	19,3±9,8	3,0±2,7 */**	4,5±2,5 */**	-	-

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения;

** - P<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

На основе накопленного опыта лечения пациентов с неосложненными повреждениями грудопоясничного отдела нами был предложен ряд медицинских технологий, направленных на повышение качества и стандартизацию оказания специализированной хирургической помощи данным пациентам.

При потребности в хирургическом лечении пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков (типов A1, A2, A3, B1.2, B2.3 и C1) по универсальной классификации повреждений грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся переломом краниальной части тела позвонка и разрушением прилежащего межпозвонкового диска, нами предложены технологии моно- и бисегментарного спондилодеза, показанием к применению которых является разрушение межпозвонкового диска и разрушение тела позвонка от 30 до 75% от должной высоты тела позвонка, определенной по данным компьютерной томографии. Причем при переломах типов B и C по универсальной классификации, эта технология может быть применена в качестве одного из этапов оперативного лечения. Данная технология обеспечивает надежную первичную стабилизацию вентральной колонны позвоночника и профилактику ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах. В случае обнаружения смещения дорсальных фрагментов тел позвонков из позвоночного канала при проведении вентрального спондилодеза при оперативном лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков мы дополнительно выполняли ремоделирование позвоночного канала согласно предложенной нами технологии.

Использование в показанных случаях технологии транспедикулярной либо ламинарной фиксации обеспечивает устранение деформации позвоночных сегментов, надежную первичную стабилизацию задней колонны позвоночника с восстановлением сагиттального баланса поврежденных сегментов при повреждениях грудных и поясничных позвонков, а также профилактику ранних дегенеративных изменений на смежных сегментах. В послеоперационном периоде применение технологии позволяет осуществить раннюю активизацию больных, адаптацию к вертикальному положению, ходьбе; в ряде случаев можно избежать использования дополнительной внешней иммобилизации. Данная технология используется как самостоятельно, так и в качестве дополнительной фиксации после выполнения вентрального спондилодеза.

При наличии у пациентов сниженной минеральной плотности костной ткани позвонков дифференцированное использование предложенных медицинских технологий, в том числе и их комбинация между собой, способствует восстановлению биомеханики позвоночника, профилактике ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах.

Алгоритм лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника

Исходя из разработанных нами стандартов оказания специализированной хирургической помощи пациентам с травмой ГПО позвоночника и полученных результатов лечения нами был разработан алгоритм, предназначенный для стандартизации и выбора тактики лечения у пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника (рис. 4).

Рис. 4 Алгоритм лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника

В представленном алгоритме не отражено применение ТПФ и остеопластики, которые могут быть эффективно применены у пациентов с переломами позвонков типа A2 в грудном и поясничном отделах позвоночника при наличии раскалывания тела позвонка во фронтальной плоскости и значительным смещением отломков кпереди.

В случае выявления у пациента повреждений позвоночника, сопровождающихся разрушением вентральной колонны на фоне исходно сниженной минеральной плотности костной ткани, и показаниях к хирургическому лечению, предпочтительным является использование двухэтапного оперативного лечения в объеме задней внутренней фиксации (ТПФ либо ЛФ) и вентрального спондилодеза. При нетолерантности пациента к данному объему хирургического вмешательства методом выбора будет являться транспедикулярная фиксация с остеопластикой тела поврежденного позвонка депротеинизированными костными трансплантатами и костным цементом.

В шестой главе рассмотрены вопросы разработки принципов оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника. Неизменная из года в год статистика травм позвоночника и постоянная потребность в лечении данной категории пациентов требует наличия решения ряда задач, направленных на оказание помощи таким пациентам. Среди этих задач приоритетными являются следующие:

1. Потребность в концентрации оказания ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с неосложненной травмой позвоночника в специализированном травматологическом стационаре, который имеет соответствующую материально-техническую базу для оказания специализированной медицинской помощи и укомплектован штатом квалифицированных хирургов-травматологов.

2. Возможность расширения материально-технической базы стационара для оказания специализированной помощи пациентам из соседних регионов.

3. Наличие современной диагностической базы, способной осуществлять все виды диагностических исследований.

4. Наличие производственной базы, обеспечивающей потребности травматологического стационара в необходимом инструментарии и металлоимплантах.

5. Стандартизация и алгоритмизация оказания специализированной медицинской помощи в условиях травматологического стационара для повышения эффективности лечения, четкого нормирования объемов оказания медицинской помощи в зависимости от нозологических форм и контроля медико-экономических показателей деятельности лечебного учреждения.

Решение поставленных задач привело к созданию на базе Новосибирского НИИТО специализированного регионального вертебрологического центра, способного осуществлять полный цикл лечебно-диагностических мероприятий для оказания помощи пациентам с травмой позвоночника. За время существования центра нами были выработаны лечебно-диагностические методики, которые в соответствии с приказом Минздрава России № 140 от 20.04.1999г. «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы» легли в основу предложенных нами стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, утвержденные Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Данные стандарты сформулированы на основе нозологических форм согласно МКБ-10, с учетом локализации повреждений позвоночника и возможного наличия осложнений, подлежащих лечению в стационарных условиях, а также показателей объема медицинской помощи данным пациентам. По каждой однородной клинико-диагностической группе выделены следующие медико-экономические показатели:

- обязательный клинико-диагностический минимум обследований;

- дополнительные клинические и лабораторные исследования;

- минимально необходимые в процессе лечения медикаменты, расходные и перевязочные материалы, одноразовый инструментарий и т.д.;

- виды хирургических вмешательств и манипуляций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итогом настоящей работы явилась алгоритмизация лечебного процесса у пациентов с неосложненной травмой шейного и грудопоясничного отделов позвоночника. Сочетание в рамках модели вертебрологического центра возможностей разработки оригинального инструментария и реализации медицинских технологий на основе предложенных лечебно-диагностических алгоритмов осуществления лечебного процесса у пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника обеспечивает стандартизацию и оптимизацию оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших, что позволяет получить значимый лечебный и социальный эффект.

1. Распространенность неосложненной травмы позвоночника в г. Новосибирске составляет 31,7 случая на 100000 населения в год, что в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, при этом наибольшее количество пострадавших представлено населением трудоспособного возраста. Среди всех видов неосложненных травм позвоночника доминируют повреждения грудного и поясничного отделов.

2. Разработанные эндофиксаторы для хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника, имплантированные с соблюдением разработанных медицинских технологий, обеспечивают хорошие клинические исходы лечения у пациентов более чем в 90% случаев.

3. Разработанные системы внутренней фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют достичь надежного исправления деформации и стабилизации в поврежденных сегментах данного отдела позвоночника.

4. Разработанные стандарты оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника позволяют нормировать объем оказания медицинской помощи в зависимости от нозологической формы повреждения, объема необходимых клинико-диагностических исследований и потребности в оперативном лечении.

5. Разработанные алгоритмы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника позволяют оптимизировать лечебный процесс, выбирать наиболее приемлемую тактику хирургической помощи и обеспечивают контроль эффективности лечения на всех его этапах.

6. Разработанные принципы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, внедренные в рамках модели вертебрологического центра на базе Новосибирского НИИТО, являются высокоэффективными и позволяют достигать значимых клинических результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основополагающими критериями для выбора способа и объема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника следует считать тип и стабильность повреждения, устанавливаемые посредством рентгенологических, компьютерно-томографического (КТ), магнитнорезонансного томографического (МРТ) методов исследований.

2. При определении тактики лечения повреждений на уровне C2 позвонка следует учитывать тип его, а также стабильность, которая определяется по критическим величинам угловой деформации (40 градусов и более) и линейного смещения (свыше 1/3 диаметра зуба C2 позвонка). Ротационное смещение фрагментов в двух плоскостях при чрезфасеточных переломах следует считать неблагоприятным фактором, что требует репозиции.

3. У пациентов со стабильными неосложненными переломами верхнешейной локализации достаточным объемом лечения будет считаться выполнение внешней иммобилизации с последующим рентгенологическим контролем консолидации перелома.

4. При наличии повреждений зуба C2 позвонка II типа и отсутствия противопоказаний предпочтительным является выполнение остеосинтеза зуба C2 позвонка с использованием канюлированных винтов. В остальных случаях преимущество следует отдавать методу гало-фиксации.

5. У пациентов с нестабильными неосложненными вывихами и переломовывихами дужки C2 позвонка при отсутствии ожидаемого эффекта после выполнения закрытого вправления целесообразно переходить к выполнению открытого вправления с выполнением вентрального спондилодеза и последующей иммобилизацией средствами внешней фиксации, а при сочетании данных повреждений с чрезфасеточными переломами указанный объем хирургической помощи следует дополнить галофиксацией.

6. При определении хирургической тактики ведения лечебного процесса у пациентов с травмой нижнешейного отдела позвоночника следует исходить из стабильности повреждения, с последующим соблюдением этапности лечения согласно предложенному нами алгоритму.

7. Определение тактики лечения пациентов с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника базируется на определении типа повреждения, учете данных денситометрического исследования (для исключения сниженной минеральной плотности костной ткани поврежденных позвонков и связанной с этим ее прочности), а также толерантности пациентов к хирургическому вмешательству. Выбор способа хирургического лечения у этих пациентов следует осуществлять согласно предложенного нами алгоритма лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рамих Э.А., Атаманенко М.Т, Бейдин В.Н., Рерих В.В., Пронских И.В. Переломы тел позвонков: Опыт хирургического лечения // Актуальные вопросы вертебрологии: Тез. докл. науч. конф. Новосибирск, 1991. С. 21-23.

2. Рерих В.В., Рамих Э.А., Паутов И.Ю. Компьютерная томография в диагностике переломов тел позвонков // Патология позвоночника. СПб., 1992. С. 26-30.

3. Рерих В.В., Рамих Э.А., Паутов И.Ю. Формирование костных блоков по данным компьютерной томографии // Диагностическая медицинская ассоциация. Опыт деятельности диагностических центров: Тез. докл. 6-й науч.-практ. конф. членов диагностической медицинской ассоциации. Омск, 1993. С. 45-46.

4. Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., Рерих В.В., Пронских И.В. Специализированный травматологический вертебрологический клинический центр // Травматол. и ортопед. России. 1994. № 3. С. 13-22.

5. Рерих ВВ., Рамих Э.А., Стрыгин А.В., Паутов И.Ю. Диагностика и результаты хирургического лечения компрессионных проникающих переломов грудных и поясничных позвонков в эксперименте // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1996. С. 45-46.

6. Рерих ВВ., Зайдман A.M., Рамих Э.А., Зильберштейн Б.М. Состояние межпозвонковых дисков и формирование костных блоков после костно-пластической резекции тела позвонка в эксперименте // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1996.
С. 157-158.

7. Пронских И.В., Атаманенко М.Т, Бейдин В.Н., Рерих В.В. Межтеловой спондилодез и эндофиксация в комплексном лечении нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника // 6-й Всерос. съезд травматологов и ортопедов: Тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 749.

8. Рерих В.В., Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., Пронских И.В. Костная пластика и фиксация поврежденного сегмента грудопоясничного отдела позвоночника // Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. С. 750.

9. Рерих В.В., Рамих Э.А. Тактика оперативного лечения в зависимости от проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. VII науч.-практ. конф. врачей. Новосибирск, 1997. С. 174-175.

10. Рерих В.В. Лечение проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков // Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга: сб. науч. работ симпозиума, посвящ. 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новосибирск. 1997. С. 124-127.

11. Ramikh Е., Rerikh V. Surgical treatment of severe compression burst fractures of vertebral bodies // II Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFORT. Munich, Germany. 1995. Abstracts. P. 205.

12. Rerikh V., Ramikh E. Treatment of severe fractures of thoracic and lumbar vertebral bodies by ventral spinal fusion // III Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFFORT. Barcelona. 1997. Abstracts. P. 0991.

13. Fomichev N., Ramikh E.A., Zilbershtein B.M. Two-Staged Method of Treatment of Severe Thoracolumbar Vertebral Body Fractures // 20^th World Congress, SICOT. Amsterdam, 1996. P. 501.

14. Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., Храпов Д.В., Рерих В.В., Пронских И.В. Вертебрологический центр неотложной помощи // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Тез. докл. Всерос конф.. Ленинск-Кузнецкий,1998. С. 28-29.

15. Рамих Э.А., Храпов Д.В., Рерих В.В., Пронских И.В. Лечение тяжелых повреждений позвоночника грудопоясничной локализации с применением транспедикулярной фиксации // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Тез. докл. Всерос. конф.. Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 126.

16. Жеребцов С.В., Рерих В.В., Рамих Э.А. Стабилизация верхнешейного отдела при повреждениях // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 78-79.

17. Рерих В.В., Борзых К.О., Петренко П.П. Высокотехнологичные оперативные вмешательства в системе социальной реабилитации пострадавших с переломами позвоночника // IV съезд физиологов Сибири: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 220.

18. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная сегментарная фиксация при переломах грудных и поясничных позвонков // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 103-104.

19. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов С.В. Эндоскопический спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 104-105.

20. Гладков А.В., Рерих В.В., Ханаев А.Л., Симонович А.Е. Новый биомеханический подход к оценке деформаций позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002.
С. 131-132.

21. Лукьянов Д.С., Рерих В.В. Эпидуральная анестезия ропивакаином в условиях интубационного способа ИВЛ на основе пропофола при вертебрологических операциях высокой степени риска // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 252-253.

22. Рамих Э.А., Рерих В.В., Атаманенко М.Т. Хирургия повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 102-103.

23. Фомичев Н.Г., Симонович А.Е., Рерих В.В. Эндоскопическая хирургия позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 223-224.

24. Кирилина С.И., Рерих В.В. Динамический мониторинг фактора риска - пареза желудочно-кишечного тракта у пациентов с переломами позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 245-246.

25. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Петренко П.П. Оперативное лечение тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Астана, 2003. С. 110.

26. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Петренко П.П. Особенности хирургического лечения переломов позвоночника на фоне остеопороза // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С. 343-344.

27. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная фиксация при хирургическом лечении переломов грудных и поясничных позвонков // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С. 344-345.

28. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов С.В., Лукьянов Д.С. Эндоскопическая вентральная хирургия нестабильных переломов позвонков области грудопоясничного перехода // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 107-109

29. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Особенности выбора методов лечения при переломах позвоночника, возникших на фоне остеопороза // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 109-111.

30. Рерих В.В., Борзых К.О. Посттравматические кифозы вследствие переломов грудных и поясничных позвонков // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. междунар. конгресса. М., 2004. С. 143

31. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов С.В. Современные технологии при лечении тяжелых повреждений позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Красноярск, 2004. С. 164-166.

32. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Исходы консервативного лечения переломов позвонков на фоне остеопороза // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. междунар. конгресса. М., 2004. С. 143-144.

33. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение псевдоартроза анкилозированного грудопоясничного отдела позвоночника при болезни Бехтерева // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 84-88.

34. Рерих В.В., Жеребцов С.В. Вертикальный перелом зуба С₂ позвонка // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 93-96.

35. Жеребцов С.В., Рерих В.В. Принципы репозиции в гало-аппарате переломов верхнешейных позвонков со смещением // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 54-57

36. Рерих В.В., Жеребцов С.В. Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвонка C₂ // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 20-25.

37. Рерих В.В., Ластевский А.Д., Жеребцов С.В., Пронских И.В. Хирургическое лечение застарелых повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Тез. докл. симпозиума с междунар. участием.. М., 2004. С. 127-129.

38. Жеребцов С.В., Рерих В.В. Ротационное смещение при переломе дужки C₂ позвонка // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 686-687.

39. Рерих В.В., Борзых К.О., Пахомов И.А. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и конечностей // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 432-433.

40. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение посттравматических деформаций позвоночника // 8-й съезд травматологов-ортопедов России Тез. докл. Самара, 2006. С. 733.

41. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Сравнительный анализ исходов хирургических методов лечения, применяемых при переломах тел грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 800.

42. Рахматилаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилина И.А., Зайдман А.М. Пластика костных дефектов позвонков композитным костно-цементным материалом в эксперименте // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 1081-1082.

43. Рерих В.В., Пахомов И.А., Борзых К.О. Современные тенденции в диагностике и лечении повреждений позвоночника и стоп // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: Тез. докл. М., 2006. С. 82.

44. Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Садовой М.А. Особенности лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. 2006. № 2. С. 43-47.

45. Рерих В.В., Ластевский А.Д. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С.13-15.

46. Бедорева И.Ю., Рерих В.В., Садовой М.А. Документация системы менеджмента качества Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С. 81-86.

47. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков сопровождающихся сужением позвоночного канала // Хирургия позвоночника. 2007. № 2. С. 8-15.

48. Рерих В.В., Аникин К.А., Борзых К.О., Ластевский А.Д. Хирургическое лечение сочетанной травмы позвоночника и конечностей // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Тез. докл. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2007. С. 148-149.

49. Пахомов И.А., Рерих В.В., Борзых К.О. Хирургическое лечение сочетанной травмы позвоночника и конечностей // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 8-13.

50. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Кирилова И.А. Теоретические предпосылки для создания композитного костно-цементного материала для вертебропластики // Травматология жэне ортопедия. 2007. № 2, Т. 2. С. 162-164.

51. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Жеребцов С.В. Вертебропластика в восстановлении опороспособности вентральной колонны // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 89-91.

52. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Внутренняя фиксация и остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 88-89.

53. Рерих В.В., Борзых К.О. Закрытое ремоделирование позвоночного канала и лигаментотаксис в лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков. // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 86-87.

54. Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматилаев Ш.Н. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 8-12.

55. Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов С.В. Торакоскопический вентральный спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 18-22.

Патенты

Пат. 2129411 Российская Федерация. Способ корригирующего спондилодеза / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 95110385; заявл. 20.06.95; опубл. 27.04.99, Бюл. № 12. С. 392.

Пат. 2133596 Российская Федерация. Эндофиксатор позвоночника / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 96117076; заявл. 21.08.96; опубл. 27.07.99, Бюл. № 21. С. 122.

Пат 2153858 Российская Федерация. Способ корригирующей корпоропластики / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 98118752; заявл. 14.10.98; опубл. 10.08.00, Бюл. № 22. С. 329.

Пат. 2200511 Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 99127929; заявл. 30.12.99; опубл. 20.03.03, Бюл. № 8. С. 221.

Пат. 2254083 Российская Федерация. Способ ремоделирования позвоночного канала / Рерих В.В., Борзых К.О.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2003116332; заявл. 02.06.03; опубл. 20.06.05, Бюл. № 17. С. 249.

Пат. 2299045 Российская Федерация. Эндофиксатор пластина для шейного отдела позвоночника / Жеребцов С.В., Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005121108; заявл. 05.07.05; опубл. 20.05.07, Бюл. № 14. С. 435.

Пат. 2307661 Российская Федерация. Композитный костно-пластический материал / Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилова И.А. ; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005109730 ; заявл. 04.04.05 ; опубл. 10.10.07, Бюл. № 28. С. 490.

Пат. 2317111 Российская Федерация. Устройство для введения вязко текучих жидкостей / Рерих В.В, Рахматиллаев Ш.Н. ; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2006109305 ; заявл. 23.03.06 ; опубл. 20.02.08, Бюл. № 5. С. 485.

Решение о выдаче патента от 16.12.2007. Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2007125900; заявл. 09.07.07.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВС - вентральный спондилодез;

ВСФ - верхняя суставная фасетка;

ВШОП - верхнешейный отдел позвоночника;

ГПО - грудопоясничный отдел позвоночника;

ДПГК - депротеинизированная губчатая кость;

ЗВФ - задняя внутренняя фиксация;

КТ - компьютерная томография;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ЛФ - ламинарная фиксация;

МРТ - магнитнорезонансная томография;

НШОП - нижнешейный отдел позвоночника;

ТПФ - транспедикулярная фиксация.

Размещено на Allbest.ru

...