Электрофизиологическая диагностика и совершенствование методов нефармакологического лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков

Наибольшие проблемы, на сегодняшний день, для методики РЧА составляют правосторонние париетальные ДПЖС, и при отсутствии эффекта их устранения с помощью катетерных методик, рекомендуется прибегать к «открытой» хирургии, которая показывает обнадёживающие результаты.

При операциях на «открытом» сердце наилучшие результаты показывают применение сочетанных методик: операции Сили, криодеструкции, электрокоагуляции, интраоперационной РЧА.

Ё В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН было обследовано и прооперировано методом РЧА 689 пациентов с предсердно-желудочковыми ри-ентри тахикардиями, обусловленными функционированием ДПЖС и ДТ. Возраст больных составил от 3 до 76 лет (28,016,9). Из них пациенты мужского пола составили 101 (54,9 %), женского 83 (45,3 %). Дети до 16 лет составили 29,3 % (54 пациента).

Всем пациентам после верификации механизма аритмии проводилось внутрисердечное картирование для определения локализации аритмогенного субстрата. Дальнейшим этапом в данных точках проводили пробные и/или лечебные радиочастотные аппликации.

Единственным статистически достоверным критерием эффективности проведенной процедуры является - достижение эффективной температуры (коэффициент корреляции r = 0,67 при p<0,05).

Методика «холодовой» аблации применялась у 106 (15,4%) пациентов.

У пациентов с нижне-парасептальными ДПЖС производилось контрастирование ВС с целью выявления анатомических особенностей. При ангиографии ВС аневризма устья и средней вены сердца выявлена у 17 пациентов. Еще у 21 пациента эти структуры были расширены.

Безуспешной процедура РЧА оказалась у 34 (4,9%) пациентов: септальной и парасептальной локализации - 11 (4,2%) больных, правой париетальной локализации - 18 (25,3%) больных, левой париетальной локализации - 5 (1,2%) больных. У 3 больных в связи с опасность создания ППБ и высокой рефрактерностью пучков (452,4±21,4) процедуру решено было прекратить. У 8 больных в связи с глубоким залеганием пучка в пирамиде сердца, неэффективностью аблации как с венозного доступа, так и с артериального, процедура была прекращена. Неэффективность процедуры радиочастотной аблации мы связываем с эпикардиальным расположением ДПЖС, их большой шириной (до 9 мм) или атриализацией желудочков, что затрудняло фиксацию аблационного электрода на АВБ и, соответственно, отсутствовали температурные критерии.

Критериями эффективности РЧА типичных ДПЖС являются наличие спайковой активности, достижение эффективной температуры. При аблации нижне-парасептальных ДПЖС необходимо контрастирование ВС, а при абляции по нижней стенке у устья ВС, и селективная коронарография, для профилактики окклюзии артерии АВ-узла. При абляции в пирамидальном прост-ранстве неоценимую помощь дает применение орошаемых элект-родов. При аблации септальных ДПЖС желательно применение методики «дробного» воздействия.

РЧА ДТ проводилась 49 пациентам, из них: 29 - АФТ; 10 - длинных АВТ; 7 - коротких АВТ и 2 НВТ. Всем пациентам после верификации субстрата аритмии проводилось картирование по правой предсердно-желудочковой борозде с целью регистрации спайка трактов Магейма - «М» потенциала и определения места проксимального конца ДТ.

В обоих случаях наличие НВТ мы регистрировали спайк ДТ. У пациентов с АФТ и АВТ в 38 случаях из 47 (79%) был обнаружен «спайк» ДТ, который регистрировался между локальным предсердным и желудочковым электрограммами со средним значениями изоэлектрических интервалов А-М - 90±13 мс и M-V - 82±24 мс. Причем, имеется определенная, статистически достоверная связь между соотношением спайков A/V (1/4; 1/5) и возмож-ностью записи «М» потенциала (Chi-square = 8,7; df = 1,0; p = 0,003).

Статистически достоверными критериями эффективнос-ти РЧА являются регистрация спайка ДТ; эффективная температура и мощность воздействия; так же имеется большая связь эффективности процедуры с использованием интродъюссеров Swartz-а и продолжительностью самой процедуры.

Длительность процедуры и время флюороскопии составили от 99 до 420 мин (в среднем 294,985,5 мин) и от 16 до 88 мин (в среднем 54,722,7 мин) соответственно. При этом время флюороскопии в случае применения интродьюсера Swartz составило от 14 до 55 мин (в среднем 32,012,9 мин).

Применение специализированных интродьюсеров Swartz статистически достоверно (p=0,0002) уменьшало время флюороскопии .

Общая эффективность радиочастотного метода лечения больных с наличием разных форм, так называемых трактов «Магейма» составила 93,9%. (46 пациентов). Средний койко-день для данной группы больных составил 8,5±2,4 дня.

РЧА «медленно» функционирующих ДПЖС производилась 69 пациентам, из них: 53 (76,8%) - правой нижне-парасептальной локализации; 14 (20,3%) - левой нижне-парасептальной локализации; и по одному правой передне-нижней и левой задне-нижней локализации. Всем пациентам после верификации субстрата аритмии с целью определения места залегания ДПЖС во время аритмии и/или стимуляции ПЖ проводилось картирование по правой и левой предсердно-желудочковой борозде.

Общая длительность процедуры составила 239,182,0 мин, среднее время воздействия составило 18,57,6 мин, время флюороскопии составило 31,317,4 мин. Методика «холодовой» аблации применялась у 32 (46,4%) пациентов.

Во время РЧА ДПЖС правой нижне-парасептальной локализации у 33 пациентов отмечали разогрев узловых структур, который проявлялся в виде выскальзывания одиночных узловых комп-лексов и/или развитие ускоренного узлового ритма. Антеградные электрофизиологические свойства АВУ после РЧА не изменились у 67 (97,1%) пациентов, и в среднем АЭРП АВУ составил 255,2±55,3 мс. АВ-блокада I-II степени зарегистрирована у 2 (3,3 %) пациентов с ДПЖС правой нижне-парасептальной локализации. Безуспешной процедура РЧА оказалась у 2 (3,3%) пациентов. У 54 пациентов (78%) из 67 эффективно пролеченных больных в конце процедуры наблюдалась V-A диссоциация, а у остальных отмечали ретроградное проведение с высоким РЭРП и ретроградной т. Венкебаха. Средний койко-день для данной группы больных составил 7,7±3,1 дня.

Время послеоперационного наблюдения составило от 3 до 22 месяцев. У 17 (25,4%) из группы эффективно пролеченных больных (n=67) отмечался рецидив тахикардии, по поводу чего были произведены повторные эффективные РЧА. Из этих 17 пациентов 10 были из группы пациентов (n=13) у которых в конце первой процедуры не отмечали V-A диссоциацию. Однако после проведения эффективной повторной процедуры у всех регистрировали V-A диссоциацию.

Статистически достоверными критериями эффективнос-ти РЧА «медленно» функционирующих ДПЖС являются - достижение эффективной температуры (r = 0,67; P 0.003) и наличие V-A диссоциации после РЧА (r = 0,58; P < 0.00002).

В отдаленный период наблюдения отмечали следующие результаты. У всех пациентов с аритмогенной кардиомиопатией отметили значительное улучшение состояния, уменьшение жалоб и улучшение показателей гемодинамики. Фракция выброса ЛЖ возросла с 32,211,3% до 55,49,8% (t = 13,7; df = 25; p = 0,0002) в течение 2 лет после эффективного устранения ДПЖС методом радиочастотной аблации. КДР уменьшился с 5,91,8 до 4,71,2 см, КСР - с 5,10,9 до 4,91,1 см.

Общая эффективность в группе пациентов с синдромом ВПУ, которым производилась РЧА эффективность хирургического лечения (n=689) составило 94,6% (652 пациента), осложнения в виде ППБ - 0,4%.

Выводы

1. Электрофизиологическое исследование является золотым стандартом при диагностике синдрома предвозбуждения желудочков, особенно при атипичных его формах. Ошибочные диагнозы у пациентов с дополнительными трактами на догоспитальном этапе были выставлены в 20.7% случаев.

2. При наличии атипичных синдромов предвозбуждения желудочков и сочетанных нарушений ритма сердца высокую степень диагностической достоверности имеет перезапуск аритмии во время проведения стимуляционного протокола с одиночными экстрастимулами и стимуляция в режиме «entrainment» на тахикардии. Единственно возможным ответом при выходе из «ent-rainment» у пациентов с предсердно-желудочковыми ри-ентри тахикардиями является последовательность желудочек-предсердия-желудочек.

3. При одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии и дополнительного предсердно-желудочкового соединения эффективность гораздо выше, нежели при двухэтапном подходе (р = 0,04), хотя при двухэтапном подходе уменьшается время искусственного кровообращения (р < 0,05), время пережатия аорты (p > 0,05), количество осложнений (p = 0,005), смертность (р = 0,5) и время пребывания пациента в стационаре (p < 0,05). При отсутствии эффекта от абляции на первом этапе, можно прибегать к одномоментной коррекции дополнительного пути проведения и сочетанной патологии сердца.

4. Радиочастотная аблация на сегодняшний день остается наиболее эффективной процедурой для устранения проведения по дополнительному предсердно-желудочковому соединению (94,6%). Больший процент повторных и не эффективных интервенционных процедур (74,6%) получен при лечении правосторонних париетальных дополнительных предсердно-желудочковых соединений, и при отсутствии эффекта их устранения с помощью катетерных методик, рекомендуется прибегать к «открытой» хирургии, которая показала более высокую эффективность (97%, р = 0,03).

5. Статистически достоверными критериями эффективности радиочастотной аблации при типичных и атипичных синдромах предвозбуждения желудочков являются: наличие спайковой активности, достижение эффективной температуры (р ? 0,05). Статистически достоверным критерием эффективности радиочастотной аблации «медленно» функционирующих дополнительных предсердно-желудочковых соединений является так же наличие желудочково-предсердной диссоциации после проведенной аблации (р=0,00002).

Практические рекомендации.

1. В связи с функциональным сходством трактов «Магейма» с предсердно-желудочковым узлом и их топическим расположением в передне-верхней области правой предсердно-желудочковой борозды, в 33% случаев манифестация проведения по ним происходила только при стимуляции правого предсердия.

2. У пациентов с «медленно» функционирующими дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями в 29% случаев аритмия имеет непрерывно-рецидивирующий характер, что и приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии, которая имеет обратимый характер при своевременной эффективной аблации (р=0,0002).

3. «Медленно» функционирующие дополнительные предсердно-желудочковые соединения локализуются в нижне-парасептальной области предсердно-желудочковой борозды, в связи с чем дифференциальная диагностика с помощью различных протоколов стимуляции желудочков является более информативной при позиционировании стимулирующего электрода в базальных отделах желудочков.

4. На наличие множественных дополнительных предсердно-желудочковых соединений указывают: несоответствие между местом раннего прорыва антеградной и ретроградной активнос-ти, интермитирование преэкзитационных комплексов QRS во время тахикардии, отсутствие нарастания цикла тахикардии при развитии блокады ножек пучка Гиса ипсилатерально локализации париетального пучка, когда частота антидромной ри-ентри тахикардии больше частоты ортодромной у того же пациента.

5. При операциях на «открытом» сердце наилучшие результаты показывают применение сочетанных методик операция Сили с криодеструкцией и электрокоагуляцией. Использование криогенной техники по сравнению с классической операцией Сили позволило сократить время искусственного кровообращения со 137,7±34,3 мин до 98,4±31,8 (р < 0,01) и время пережатия аорты с 88,5±58,8 мин до 52,2±36,5 мин (р = 0,6), уменьшить общую госпитальную летальность.

6. При аблации правосторонних париетальных дополнительных соединений рекомендуется применение специализированных интродьюсеров Swartz, которые статистически достоверно (p=0,0002) уменьшают время флюороскопии.

7. При аблации нижне-парасептальных дополнительных путей необходимо контрастирование венечного синуса, а при аблации по нижней стенке у устья венечного синуса, и селективная коронарография, для профилактики окклюзии артерии предсердно-желудочкового узла. При аблации в пирамидальном пространст-ве рекомендуется применение орошаемых электродов-катетеров.

Список опубликованных работ

1. Бокерия, Л.А. Особенности электрофизиологической диагностики и результаты интервенционного лечения больных с нижне-парасептальными дополнительными путями при синдроме предвозбуждения желудочков / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, Ф.Г. Рзаев, А.В. Шмуль // Анналы аритмологии. -2004. -№1. -С.93-99.

2. Ревишвили, А.Ш. Современное представление о трактах Махайма, электрофизиологические свойства и результаты интервенционного метода лечения / А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, Е.З. Лабарткава // Вестник аритмологии.-2007.-№47.-С.15-22.

3. Ревишвили, А.Ш. Непрерывно-рецидивирующая наджелудочковая тахикардия с длинным R-P и коротким P-R интервалом. Что является субстратом данной аритмии? / А.Ш. Ревишвили, Ф.Г. Рзаев, К.В. Давтян, Е.З. Лабарткава, Г.Д. Чхолария, Г.Р. Мацонашвили // Вестник аритмологии. -2007. -№47. -С.57-60.

4. Бокерия, Л.А. Современные представления о диагностике, лечении и анатомическом субстрате дополнительных предсердно-желудочковых соединений нижней парасептальной локализации / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, А.Х. Меликулов, А.В. Шмуль // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007. -Т.3. -№6. -С.5-12.

5. Бокерия, Л.А. Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение больных с нижне-парасептальными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Ф.Г. Рзаев, К.В. Давтян, А.Х. Меликулов, А.В. Шмуль // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007. -Т.8. -№6. -С. 13-19.

6. Бокерия, Л.А. Электрофизиологические свойства и результаты радиочастотной абляции трактов Магейма / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, А.Х. Меликулов, Е.З. Лабарткава // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.-Т.8.-№6.-С.20-31.

7. Бокерия, Л.А. Топографо-анатомические особенности венечного синуса сердца / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Р.А. Серов, Ю.С. Басараб, К.В. Давтян, А.Х. Меликулов, А.В. Шмуль // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.-Т.8.-№6.-С.32-40.

8. Бокерия, Л.А. Нодофасцикулярный или нодовентрикулярный тракт как вариант синдрома предвозбуждения желудочков / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Ф.Г. Рзаев, А.Х. Меликулов, К.В. Давтян, Е.З. Лабарткава // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007. -Т.8. -№6. -С.41-46.

9. Бокерия, Л.А. Широкое дистальное внедрение тракта Магейма / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, А.Х. Меликулов, Ф.Г. Рзаев, Е.З. Лабарткава // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007. -Т.8. -№6. -С.47-52.

10. Бокерия, Л.А. Вхождение в круг атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (entrainment) как высокоэффективный метод дифференциальной диагностики атипичных наджелудочковых тахикардий / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, А.Х. Меликулов, Е.З. Лабарткава // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007. -Т.8. -№6. -С.98-102.

11. Бокерия, Л.А. Руководство по интервенционной аритмологии. / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Ю.М. Поздняков, К.В. Давтян // -М.: ИД «Синергия». -2007. - С. 141.

12. Ревишвили, А.Ш. Особенности электрофизиологической диагностики при синдроме предвозбуждения: множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения / А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, Е.З. Лабарткава // Вестник аритмологии. -2008. -№51. -С.61-68.

13. Бокерия, Л.А. Электрокардиостимуляция при брадиаритмиях / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян // В кн.: Руководст-во по нарушениям ритма сердца. М., 2008. - С.273-307.

14. Ревишвили, А.Ш. Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS / А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, Н.Н. Ломидзе, Е.З. Лабарткава // В кн.: Диагностика и лечение состояний, ассоциированных с высоким риском внезапной сердечной смерти у детей и подростков. Томск, 2008 . - С.144-175.

Размещено на Allbest.ru