Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук

14.00.21 - стоматология

Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

Долгалев Александр Анатольевич

Ставрополь 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Брагин Евгений Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Перова Марина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна доктор медицинских наук

Вакушина Елена Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита диссертации состоится «19» мая 2009 г. в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан “____”____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 208.098.01тдоктор медицинских наук, профессор А.С.Калмыкова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии относится лечение больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц как с целостными зубными рядами, так и частичной или полной потерей зубов.

Решение этой задачи в последнее время осложняется из-за высокой частоты распространенности заболеваний ВНЧС и жевательных мышц у пациентов всех возрастных групп (Каливраджиян Э.С., 1999; Хватова В.А., 2001; Скорикова Л.А., 2000; Лебеденко И.Ю., 2005; Вакушина Е.А., 2006; Бондаренко А.Н., 2007).

По данным В.А. Хватовой (2001), заболевания ВНЧС встречаются у 27-76% пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. У больных, имеющих зубные протезы, клинические симптомы дисфункции ВНЧС и жевательных мышц встречаются в 48% клинических наблюдений.

Высокая частота встречаемости, трудности диагностики и лечения дисфункций ВНЧС и жевательных мышц требуют разработки новых алгоритмов, позволяющих дифференцировать различия в патологических состояниях (Вязьмин А.Я., 1999; Баданин В.В., 2001; Буланова Т.В., 2004; Петросов Ю.А., 2007; Angyal N., Keszthelyi G., 2001; Allen E. P., 2001; Ahlers M.O., 2003).

При обследовании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц применяют рентгенографические, магнитно-резонансные методы исследования, электромиографию жевательных мышц, электронную аксиографию, функциографию (Баданин В.В., 2001; Булычева Е.А., 2005; Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., 2005). Однако нет единого представления об алгоритме комплексного обследования, позволяющего получить целостную информацию о морфофункциональном состоянии ВНЧС и жевательных мышц (Баданин В.В., 2000; Буланова Т.В., 2004; Lui Z.J., 1999; Slavicek R., 2002; Okeson J.P., 2003).

Нерациональное восстановление дефектов зубов и зубных рядов ортопедическими методами является одним из пусковых механизмов развития дисфункций ВНЧС и жевательных мышц. Во многом функциональные и эстетические свойства зависят от того, как полно учтены индивидуальные особенности строения и функции всех элементов зубочелюстной системы при лечении каждого пациента. Применение артикуляционных систем позволяет улучшить функциональные свойства протезов. Известные в настоящее время артикуляторы не получили широкого применения из-за сложности конструкций, методики настройки и пользования (Насыров М.М., 2005; Цимбалистов А.В., Статовская Е.Е ., 2005; Gross M.D., 1985; Seligman D.A., 1991).

Вопрос о выборе внутри- или внеротового метода регистрации параметров индивидуальных движений нижней челюсти для настройки артикулятора остается дискуссионным (Ступников А.А., Хватова В.А., Туторов Н.С., Набиев Н.В., 2001; Stamr T., 1998). Современные методы электронной записи движений нижней челюсти требуют дальнейшей апробации и изучения (Раднаев С.Н., Раднаева В.Г., 1986; Хватова В.А., Хватов И.Л., 2002; Статовская Е.Е., 2008; Crawford, S.D., 1999).

В настоящее время нет единого представления о способах и механизмах лечения пациентов с дефектами зубов, зубных рядов, ассоциированными с патологией ВНЧС и жевательных мышц. Традиционные при лечении заболеваний ВНЧС и жевательных мышц методы лечения (окклюзионная терапия, шинотерапия) не всегда способствуют нормализации функции ВНЧС и жевательных мышц (Kahn J., Tallents R.H., Katzberg R.W., Moss M.E., Murphy W.C.,1998; Freesmeyer W.B., 1999).

Названная совокупность характеристик заболеваний ВНЧС: широкая распространенность, необычайный полиморфизм клинических проявлений, трудности диагностики и лечения - позволяют отнести заболевания ВНЧС к ряду важных проблем здоровья населения. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Разработка тактики индивидуальных диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности методов восстановления целостности зубных рядов у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

Задачи исследования: дисфункция зубной челюсть диагностический

1. Разработать методику скринингового опроса для выявления степени тяжести дисфункции на ранних этапах обследования пациентов с нарушениями целостности зубных рядов.

2. Сравнить диагностические возможности внутри- и внеротовых методов записи индивидуальных движений нижней челюсти при диагностике дисфункций ВНЧС и жевательных мышц.

3. Провести сравнительный анализ рентгенографических и МРТ методов диагностики пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и определить показания к применению каждого из них в зависимости от клинической картины конкретного больного.

4. Дифференцировать пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц по признаку величины площади окклюзионных поверхностей.

5. Разработать методику пространственной ориентации моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора с применением ПТРГ.

6. Разработать методику оценки качества восстановления окклюзионных нарушений путем сравнения площади окклюзионных контактов жевательных поверхностей зубов.

7. Разработать алгоритм комплексной диагностики пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, ассоциированными с нарушениями целостности зубных рядов.

8. Разработать тактику индивидуального подхода и комплексного лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния зубов и зубных рядов.

9. Разработать критерии оценки эффективности лечения дисфункции ВНЧС и жевательных мышц на основе клинических, морфофункциональных и окклюзиографических методов исследования.

10. Разработать и внедрить индивидуальный артикулятор собственной конструкции с целью повышения эффективности протезирования пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

11. Дать сравнительную оценку артикуляционных систем Bio-Art, Protar, АИЧ при диагностике и лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

Научная новизна работы. Впервые разработан и апробирован артикулятор, позволяющий конструировать искусственные зубные ряды с учетом индивидуальных окклюзионных кривых, асимметрии строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц правой и левой сторон, настройка которого основана на принципе стереографического копирования движений нижней челюсти.

Предложен скрининговый опрос с целью выявления пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, определения превалирующих этиологических и патогенетических факторов и определения степени тяжести дисфункции.

Для определения оптимального положения моделей беззубых челюстей в межрамочном пространстве артикулятора впервые использован метод профильной телерентгенографии головы.

Впервые разработан комплексный подход к определению индивидуальной тактики восстановления целостности зубных рядов пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и проведено комплексное обследование пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с применением современных рентгенографических, магнитно-резонансных и электронных методов исследования. Сопоставлены и проанализированы данные, полученные при различных методах исследования функционального состояния ВНЧС и жевательных мышц. Определены перспективы дальнейшего развития рентгенографических, магнитно-резонансных и электронных методов исследования ВНЧС и жевательных мышц.

На основе определения площадей окклюзионных контактов и жевательных поверхностей разработан способ объективной оценки функциональной ценности ортопедических конструкций.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения. Предложена схема скринингового опроса, позволяющая выявлять пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц на стоматологическом приеме, определять превалирующие этиологические и патогенетические факторы, степень тяжести дисфункций. На основе полученных данных разработаны схемы комплексного обследования и лечения пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

Предложенный метод комплексного обследования, с использованием современных клинических, электромиографических, аксиографических, магнитно-резонансных и рентгенологических методов исследования, позволил повысить эффективность диагностики, выбирать наиболее оптимальную тактику лечения, а также осуществлять восстановление целостности зубных рядов с учетом индивидуальных параметров строения и функции ВНЧС и жевательных мышц.

Создан прибор - индивидуальный артикулятор АИЧ, позволяющий воспроизводить движения нижней челюсти с особой точностью, проводить анализ функционального состояния ВНЧС, окклюзионную диагностику на моделях челюстей, осуществлять конструирование протезов с учетом индивидуальных характеристик движения нижней челюсти относительно верхней, который не требует применения лицевой дуги и сложного дорогостоящего оборудования для программирования. Это повысило качество диагностики окклюзионных нарушений и мышечно-суставных дисфункций, а также функциональное и эстетическое качество изготавливаемых ортопедических конструкций.

Предложенные схемы комплексной диагностики и реабилитации пациентов с нарушенной целостностью зубных рядов, дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц повысили качество лечения и позволили добиться длительной ремиссии.

Данные сравнительного клинического и функционального анализа протезирования пациентов с частичной и полной потерей зубов убедительно показали преимущества конструирования искусственных зубных рядов в артикуляторе нашей конструкции в сравнении с другими изучаемыми методами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц относятся к сложным и распространенным заболеваниям челюстно-лицевой области. Диагностика дисфункций ВНЧС и жевательных мышц включает скрининговый опрос пациентов, комплексное рентгенологическое, магнитно-резонансное исследование, методы регистрации и анализа индивидуальных движений нижней челюсти, артикуляционно-окклюзионную диагностику, электромиографию жевательных мышц. Применение перечисленных методов, взаимно дополняющих друг друга, позволяет получить наиболее полное представление о морфо-функциональном состояния ВНЧС и жевательных мышц.

2. Результаты клинических, рентгенографических, магнитно-резонансных, электромиографических, функциональных методов исследования пациентов с целостными зубными рядами, частичной или полной потерей зубов, ассоциированной дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, позволили выявить превалирующие этиологические, патогенетические факторы и определить степень тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц.

3. Применение индивидуального артикулятора предложенной нами конструкции позволяет осуществлять качественную окклюзионную диагностику, а также проводить эффективное лечение пациентов с целостными зубными рядами, частичной и полной потерей зубов, ассоциированной с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, учитывая особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

4. Применение полного перечня современных методов диагностики и тактики индивидуального подхода при лечении пациентов с целостными зубными рядами, частичной и полной потерей зубов, ассоциированной с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, позволяет добиться эффективной комплексной реабилитации, длительной ремиссии и положительного прогноза результатов лечения. Для профилактики возможных осложнений требуется выделение пациентов с данными заболеваниями в группы диспансерного наблюдения.

5. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц определяется применением современных методов диагностики и лечения.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, в ортопедических отделениях ООО «Квинтэсс» Краевой клинической стоматологической поликлиники города Ставрополя и стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; основные положения работы используются в материалах лекций и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета. Материалы диссертации включены в методические рекомендации “Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений и получения индивидуальных окклюзионных кривых” (Ставрополь, 1998), предназначенные для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: XXX конференции стоматологов Ставропольского края (Ставрополь, 2000); Внеочередном съезде Стоматологической Ассоциации России и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2000); X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2002); Учредительном съезде Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО), Российском научном форуме с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002); II Северо-Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003); научно-практической конференции ученых Юга России, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», симпозиуме «Проблемы дисфункции ВНЧС» (Москва, 2005); научной конференции ученых Юга России, посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006); VII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии «Дентальная имплантология как способ расширения ортопедических возможностей при лечении потери зубов» (Пятигорск, 2007); научной конференции стоматологов, посвященной 50-летию заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Брагина Е. А. (Ставрополь, 2007); IX научном форуме «Стоматология 2007» (Москва, 2007); научной конференции ученых, врачей-стоматологов Юга России, посвященной 70-летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50-летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008); XLI научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, 8 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. По материалам диссертационной работы получено два патента на изобретение: №2139011 от 10 октября 1999 года, №2270635 С1 от 27 февраля 2006 года. Получены два удостоверения на рационализаторские предложения: № 950 «Метод получения индивидуальных окклюзионных кривых», № 951 «Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений», утвержденные БРИЗом Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 отечественных и 196 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 7 диаграммами и 57 рисунками.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в настоящем исследовании, в период с 2000 по 2008 годы было обследовано 717 человек с жалобами на дефекты зубов, зубных рядов, затруднения при пережевывании пищи, боли, эстетические нарушения. С учетом поставленных задач все пациенты были разделены на группы.

В основную группу входило 70 пациентов с дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц, отобранных из обратившихся 717 человек по следующим критериям: устойчивое психоэмоциональное состояние, отсутствие или компенсированная общесоматическая патология, согласие на длительное и дорогостоящее обследование.

Пациенты основной группы, имеющие дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, в зависимости от клинического состояния зубных рядов были разделены на подгруппы. Первую подгруппу составили 42 человека с целостными зубными рядами и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Вторую подгруппу составили 28 человек с частичной и полной потерей зубов и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Контрольную группу составили 45 человек с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без патологии ВНЧС и жевательных мышц и пациенты, которым проводилось ортопедическое лечение, без признаков патологии ВНЧС и жевательных мышц.

Обследование заключалось в клиническом исследовании, проведении рентгенографических, магнитно-резонансных, электромиографических методов исследования, записи индивидуальных движений нижней челюсти внутри- и внеротовыми методами, определении площади окклюзионных контактов, изучении диагностических моделей челюстей в артикуляторах.

Предварительное обследование осуществлялось на основе так называемой «Гамбургской» схемы сокращенного обследования ВНЧС (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000) и индекса Helkimo (1974). Проводился скрининговый опрос по предложенной нами схеме, которая включала 25 вопросов, сформированных по пяти тематическим группам, характеризующим мышечный, окклюзионный, артикуляционный, нейропатический и болевой компоненты дисфункции.

Функциональный анализ биомеханики нижней челюсти проводился по внутриротовым и внеротовым записям. Для получения внутриротовой записи индивидуальных движений нижней челюсти мы применяли модифицированное прикусное устройство. Данное устройство отличается от известных прикусных устройств: функциографа Kleinrok фирмы Ivoclar (Лихтенштейн) и его модификации В.А. Хватовой, С.И. Шестопалова - по своим функциональным и структурным характеристикам. Устройство состоит из двух металлических пластин - верхнечелюстной, с неподвижно укрепленными на ней тремя штифтами, и нижнечелюстной, с отверстиями для фиксации на ней быстротвердеющей пластмассы. Прикусное устройство фиксировалось в полости рта пациента на верхней и нижней челюсти за счет анатомической ретенции. Путем формирования штифтами верхнечелюстной пластинки направляющих путей скольжения в быстротвердеющей пластмассе, нанесенной на нижнечелюстную пластину прикусного устройства, осуществлялась запись индивидуальных движений нижней челюсти.

Для регистрации индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с частичной и полной потерей зубов внутриротовое устройство монтировали на жестких пластмассовых базисах, с искусственными зубами и воскообразивными валиками. Данный метод позволяет получать форму индивидуальных окклюзионных кривых, определять индивидуальную глубину резцового перекрытия, получать функциональные оттиски под жевательным давлением при закрытом рте, стереографическую запись амплитуды и направляющих путей движения нижней челюсти относительно верхней.

Для осуществления внеротовой записи движений нижней челюсти мы использовали аппарат ARCUSdigma (Fa. KaVo, D-Leutkirch), состоящий из блока управления, лицевой дуги, датчиков для нижней и верхней челюсти. Этот аппарат позволяет оценить амплитуду, симметричность и характер движения головок нижней челюсти, регистрировать углы сагиттальных, трансверзальных резцовых и суставных путей для настройки артикулятора Protar-7, -9 на индивидуальную функцию, сравнивать пространственную ориентацию различных положений нижней челюсти. Для выявления окклюзионных нарушений мы проводили исследование диагностических моделей челюстей в артикуляторе АИЧ собственной конструкции и в артикуляторах Bio-art, Protar-9, настроенных на индивидуальную функцию.

Определение площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей осуществлялось с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110. Для этого мы использовали артикуляционную бумагу, наклеивали ее на лейкопластырь по форме зубных дуг, вводили в полость рта обследуемого, просили пациента сомкнуть зубные ряды в привычной окклюзии. Полученный окклюзионный отпечаток на лейкопластыре сканировали и, используя программное обеспечение Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.111, вычисляли площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей. Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц обследуемых пациентов нами применялась электромиография собственно жевательных и височных мышц. Определение электромиографических показателей мы проводили в следующих положениях: а) в относительном физиологическом покое жевательных мышц; б) при максимальном смыкании зубных рядов; в) при жевании жевательной резинки; г) при широком открывании - закрывании рта.

В своем исследовании мы использовали следующие рентгенологические методики: боковая рентгенография ВНЧС по Шуллеру, компьютерная томография (КТ) ВНЧС, магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС, профильная телерентгенография головы (ПТРГ). КТ ВНЧС проводилась на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра на аппарате Piker PQ 5000 (США). При изучении формы, размеров, структуры и взаимоотношения элементов ВНЧС выполнялись послойная томография и зонография на интересующем нас анатомо-топографическом уровне.

МРТ ВНЧС проводилась в отделении лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра магнитно-резонансным томографом открытого типа Hitachi (Япония), модель Aperto. Использовалась жесткая квадратурная катушка с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл. В рентгенологическом отделении ГУЗ «Ставропольского краевого центра специализированных видов медицинской помощи» использовался томограф "Гироскан Т5", Philips (Франция) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл.

Результаты исследования подверглись статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакетов программ статистического анализа MS Excel, Биостатистика 4.03, SPSS 13.0. Была проведена проверка соответствия распределения исходных данных нормальному распределению. Для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. При p<0,05 распределение в выборке считалось значимо отличающимся от нормального, в ходе анализа данных применялись непараметрические методы. При p>0,05 распределение в выборке считалось нормальным, в ходе анализа применялись параметрические методы. Для наглядности также был применен графический метод (построение гистограмм).

При соответствии выборки нормальному распределению применялся однофакторный дисперсионный анализ. При выявлении различий, с целью уточнения их характера, применялись следующие статистические критерии множественных сравнений: а) при отличии распределения выборки от нормального - критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, б) при соответствии распределения выборки нормальному - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Ньюмена-Кейлса. Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

При малом числе наблюдений (n меньше 30 в каждой группе) критерий достоверности t оценивался по таблице критических значений критерия Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенного исследования показали, что нарушения функции ВНЧС и жевательных мышц обнаружены у 91,9% (р<0,05) обследованных пациентов.

Пациенты с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и целостными зубными рядами положительно ответили в среднем на 51,8% вопросов скринигового опроса. Пациенты с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов дали положительные ответы в среднем на 59,8% скриниговых вопросов.

Основными симптомами при дисфункциях ВНЧС и жевательных мышц были звуковые явления в суставе, ограничение либо чрезмерное открывание рта - у 100% опрошенных; боль в области сустава - у 88% опрошенных; стрессовые ситуации, беспокойство - у 85,7% опрошенных; неудобство смыкания зубных рядов - у 61,9% пациентов; жалобы на боли в жевательных или мимических мышцах - у 52,3% обследованных пациентов.

Скрининговый опрос позволил определить степень тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц у обследуемых пациентов и выявить превалирующие этиологические и патогенетические факторы развития заболевания.

Количество положительных ответов в ходе скринингового опроса пациентов от 8 до 14 оценивалось нами как дисфункция ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести. Количество положительных ответов на 15-19 вопросов оценивалось как дисфункция ВНЧС и жевательных мышц средней степени тяжести. Количество положительных ответов на 20-25 вопросов расценивалось как тяжелая форма дисфункции ВНЧС и жевательных мышц со сложным взаимодействием причинно-патогенетических связей.

У большинства пациентов первой подгруппы основной группы (64,2% по результатам скринингового опроса) выявлена дисфункция ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести. На втором месте по частоте у пациентов первой подгруппы основной группы выявлена дисфункция ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени - 21,4%. В ходе анализа ответов на скрининговые вопросы пациентов второй подгруппы основной группы выявлены дисфункции ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести - 42,8%, средней степени тяжести - 42,8%, тяжелой степени - 14,2% обследованных пациентов.

При клиническом обследовании пациентов первой подгруппы основной группы по сокращенной «Гамбургской» схеме исследования ВНЧС выявлены ограничения при открывании рта (92,8%), внутрисуставные шумы (92,8%), болезненность при пальпации жевательных мышц (90,4%), центрические и эксцентрические окклюзионные нарушения (85,7%), асинхронность окклюзионных звуков справа и слева (80,9%), асимметричность открывания рта (76,2% пациентов).

В ходе клинического обследования пациентов первой подгруппы основной группы по «Гамбургской» схеме у 7 пациентов (16,6%) обнаружена 60% вероятность наличия дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, у 17 (40,4%) пациентов - 80% вероятность наличия дисфункции ВНЧС, у 18 (42,8%) человек - 100% вероятность наличия дисфункции ВНЧС.

При обследовании пациентов второй подгруппы основной группы по «Гамбургской» схеме у 7,1% пациентов обнаружена 60% вероятность наличия дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, у 46,4% пациентов - 80%, у 46,4% человек - 100% вероятность наличия дисфункции ВНЧС.

При оценке баллов клинического индекса по Helkimo(1974) было установлено, что слабовыраженные клинические признаки дисфункции ВНЧС имелись у 4,7% пациентов первой подгруппы основной группы, средневыраженные - у 54,7%, сильновыраженные - у 40,4%. У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов средневыраженные признаки дисфункции выявлены у 32,1% человек, сильновыраженные - у 67,8% человек.

Скрининговый опрос отражает состояние пяти компонентов патогенеза дисфункций ВНЧС и жевательных мышц, каждый из которых может быть оценен положительным ответом от одного до пяти вопросов. Количество положительных ответов в каждой симптоматической группе позволяет выявить основной (превалирующий) этиологический фактор, преобладание патогенетических компонентов, степень тяжести дисфункции. Между данными скринингового опроса и данными индекса Helkimo (1974) наблюдалась средней силы прямая связь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,564, р<0,05). Между данными скринингового опроса и опросом по «Гамбургской» схеме также наблюдалась средней силы прямая связь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,551, р<0,05). Между данными индекса Helkimo (1974) и опросом по «Гамбургской» схеме тоже наблюдалась средней силы прямая связь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,671, р<0,05).

Результаты анализа записей движений нижней челюсти относительно верхней показали, что у пациентов контрольной группы стреловидные записи имеют четкие плавные очертания, без признаков девиации или дефлекции сагиттального компонента. Правые и левые боковые компоненты стреловидных записей имели одинаковую длину 8,6±1,1мм, сагиттальный компонент имел длину 7,0±0,5мм, готический угол в среднем равен 112±7°(р<0,05).

У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц происходит нарушение плавности, симметричности движений в 89% клинических наблюдений, выражающееся в искривлении сагиттального компонента стреловидной записи, укорочении боковых компонентов. Амплитуда боковых движений асимметрична у 76,2% больных, а сагиттальный компонент искривлен вправо или влево у 100% пациентов.

У пациентов второй подгруппы основной группы выражена асимметрия боковых компонентов стреловидной записи. Анализ путей скольжения нижней челюсти показал, что амплитуда боковых движений асимметрична, а сагиттальный компонент искривлен вправо или влево у 89,2% больных.

Клинический анализ активного открывания рта пациентов контрольной группы показал, что вертикальное межрезцовое расстояние составило 33,5±3,0 мм. Амплитуда переднего выдвижения нижней челюсти в среднем равна 7,0±0,5 мм, бокового движения вправо - 8,6±1,1мм, влево - 8,8±1,1мм (р<0,05). Объем активного открывания рта у 7,1% пациентов первой подгруппы основной группы был в пределах от 52 до 58 мм; у 19% пациентов - от 39 до 52 мм; а у 73,8% - от 20 мм до 39 мм. Девиация в начале открывания и в конце закрывания рта выявлена у 83,3% больных; в середине открывания и закрывания рта - у 4,76% больных, дефлекция - у 11,9% человек.

Перемещение нижней челюсти из центральной в переднюю окклюзию у пациентов второй подгруппы основной группы было криволинейным у 33,3% человек. Движения нижней челюсти вправо и влево асимметричны в 90% клинических исследований.

У пациентов контрольной группы движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые по пространственным аксиограммам при помощи аппарата ARCUSdigma, были симметричными, плавными. Траектории движения суставных головок при открывании и закрывании рта совпадали, начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, их изгиб направлен вниз справа и слева соответственно в 23,3% и 26,7% клинических наблюдений.

Среднее значение амплитуды правого суставного пути у пациентов контрольной группы составило 12,3±1,9 мм, левого - 11,8±1,8 мм, при р<0,05. Средний объем открывания рта по данным ARCUSdigma составил 33,5±3,09 мм, при р<0,05. Сагиттальная и трансверзальная фигура Посселта имела симметричные очертания, движения начинались и завершались в одной точке.

Стороны готических углов у пациентов контрольной группы имели симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 45 % случаев. Явления дефлекции и девиации при открывании рта у пациентов контрольной группы не обнаружены.

Проведя оценку параметров, представленных в протоколе аппарата ARCUSdigma для настройки артикулятора у пациентов контрольной группы, мы определили, что среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 38,4±3,4° (р<0,05). Среднее значение левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 37,2±3,5° (р<0,05). Разница между средними значениями сагиттального суставного пути справа и слева у пациентов контрольной группы равна 1,2° (р<0,05). Угол Беннетта справа в среднем равен 13,7±2,3°, слева - 12,8±1,9°. Разница между средними значениями углов Беннетта справа и слева у пациентов контрольной группы составляла 0,5° (р<0,05). Угол сагиттального резцового пути был равен в среднем 35,4±6,9°. Угол правого трансверзального резцового пути в среднем равен 38,7±6,0°, левого - 34,8±6,7° (р<0,05).

Запись движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и целостными зубными рядами имеет хаотичный, асимметричный характер. У данных пациентов была выявлена асимметрия движений правой и левой суставных головок при открывании и закрывании рта и при выдвижении нижней челюсти вперед.

Расстояние между траекторией суставных головок при открывании и закрывании рта составляло 2 - 4 мм. Значения амплитуд движений правой и левой головок нижней челюсти при открывании рта совпадали в 11,9% клинических наблюдений. Амплитуда ретрузии справа равна 0,5±0,1 мм, а слева - 0,7±0,2 мм (р<0,05).

Среднее значение амплитуды правого суставного пути составило 10,6±1,45 мм, левого -11,1±1,5 мм (р<0,05). Движения головок нижней челюсти справа и слева были симметричны в 12% случаев. Пути движения суставных головок справа и слева пересекались, начинались и заканчивались в разных точках, имели зигзагообразные очертания в 25% случаев. Средний объем открывания рта составил 31,6±2,7 мм (р<0,05) по данным ARCUSdigma.

При обследовании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и целостными зубными рядами выявлено незаконченное, нечеткое формирование сагиттальной фигуры Посселта. В полном объеме формирование сагиттальной фигуры Посселта выявлено в 4,7% клинических наблюдений. Латеротрузионные резцовые движения были асимметричны. Средняя амплитуда правой латеротрузии 6,3±1,2 мм, левой 5,5±1,0 мм (р<0,05).

Запись готического угла имела асимметричные очертания и амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 4,7% клинических наблюдений. Явления дефлекции или девиации при открывании рта выявлены в 78,5% у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами. При анализе сагиттального компонента готического угла выявлено явлений девиации: вправо 11,9%, влево 16,6%, явлений дефлекции: вправо 19%, влево 30,9% клинических наблюдений.

По данным протокола ARCUSdigma, у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 39,0±1,3°, левого - 41,8±1,8° при р<0,05. В тоже время разница между значениями сагиттального суставного пути справа и слева у каждого обследуемого пациента в среднем составила 7,03±2,9° при р<0,05. Угол Беннета у пациентов первой подгруппы основной группы справа в среднем равен 14,5±1,8°, слева - 13,8±1,3° р<0,05. Средние значения углов Бенетта справа и слева у пациентов первой подгруппы основной группы, отличаются незначительно - на 0,7°. Но величина угла Беннетта справа и слева у каждого пациента с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц была достоверно различна на 7,6° в среднем (от 0,8° до 19,9°) при р<0,05.

У пациентов первой подгруппы основной группы среднее значение угла сагиттального резцового пути составило 35,0±6,5°, среднее значение угла правого трансверзального резцового пути - 37,3±6,2°, среднее значение угла левого трансверзального резцового пути - 34,8±4,5° (р<0,05).

EPA test позволил обнаружить у пациентов первой подгруппы основной группы в 95% случаев сдвиг нижней челюсти вперед, назад, вверх, вниз либо в сторону от центрического положения. В 89% случаев обнаружено комбинированное смещение нижней челюсти в нескольких плоскостях.

Анализ электронной записи движений нижней челюсти пациентов второй подгруппы основной группы в 100% исследований выявил асимметрию, зигзагообразное искривление движений правой и левой головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сравнении с данными контрольной группы. Укорочение правого суставного пути наблюдалось в 39,3±7,07%, увеличение амплитуды движения правой головки нижней челюсти выявлено в 21,4% клинических наблюдений. Траектории движений головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта справа и слева не совпадали, были скачкообразными в 82,9% клинических наблюдений.

При функциональном анализе открывания рта во фронтальной и сагиттальных плоскостях выявлялись нарушения у 82,9% обследованных пациентов. Сагиттальная и трансверзальная фигура Посселта имели асимметричные незаконченные очертания, окклюзионные поля были различны по площади и форме. В полном объеме формирование сагиттальной и фронтальной фигуры Посселта выявлено в 4,3% клинических наблюдений. Несимметричные, искаженные окклюзионные поля выявлены в 85,7% клинических наблюдений. Среднее значение объема открывания рта у пациентов второй подгруппы основной группы по данным ARCUSdigma составило 28,1±2,0 мм (р<0,05).

Запись готического угла имела асимметричные очертания и амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 7,1±1,22% (р<0,05) клинических наблюдений. Явления дефлекции и девиации при открывании рта выявлены у 100% пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов.

Анализ параметров для настройки артикулятора пациентов основной группы, с частичной и полной потерей зубов, позволил получить следующие результаты. По протоколу ARCUSdigma было определено среднее значение правого угла сагиттального суставного пути - 38,6 ±1,9° (р<0,05). Среднее значение левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 35,9±2,3° (р<0,05). Разница между средними значениями левого и правого сагиттального суставного пути у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов составила 2,7±1,4° (р<0,05). Разница между значениями сагиттального суставного пути справа и слева у каждого обследуемого пациента в среднем составила 11,3° (р<0,05), в то время как среднее различие между углами сагиттального суставного пути у пациентов контрольной группы было намного меньшим - 3,4°. Асимметрия сагиттального суставного пути у пациентов второй подгруппы основной группы в 3,3 раза больше, чем у пациентов контрольной группы.

Среднее значение угла Беннета у пациентов второй подгруппы основной группы, рассчитанное программой ARCUSdigma для настройки артикулятора, было следующим: справа 16,3±1,3°, слева 17,2±1,2° (р<0,05). Величина угла Беннетта справа и слева у каждого пациента с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц была достоверно различна на 8,6° (р<0,05). У пациентов контрольной группы средняя разница между правым и левым показателями угла Беннетта составила 0,5° (р<0,05).

Анализируя внеротовую запись движений нижней челюсти пациентов второй подгруппы основной группы, мы выявили, что среднее значение сагиттального резцового пути равно 22,2±3,7° (р<0,05).

Используя данные протокола для настройки артикулятора, полученные в результате обработки записи движений нижней челюсти программным обеспечением ARCUSdigma, мы определили среднее значение угла правого трансверзального резцового пути - 23,0±3,1° и угла левого трансверзального резцового пути - 21,6±3,7° (р<0,05).

EPA test позволил обнаружить в 92,9% случаев сдвиг нижней челюсти вперед, назад, вверх, вниз либо в сторону от центрического положения. В 85,7% случаев обнаружено комбинированное смещение нижней челюсти в нескольких плоскостях.

При анализе передней, центральной и боковых окклюзий пациентов контрольной группы в артикуляторе АИЧ воспроизводимые движения были плавными, симметричными. При исследовании диагностических моделей челюстей пациентов первой подгруппы основной группы, установленных в артикулятор АИЧ, были выявлены суперконтакты в центральной окклюзии у 71,4% пациентов, в передней окклюзии у 42,8% пациентов. Суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены у 40,4%, на балансирующей стороне у 45,2% пациентов. Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 26,1%, на балансирующей стороне у 47,6% пациентов.

В артикуляторе Bio-art по диагностическим моделям, установленным в положении центральной окклюзии, мы выявили суперконтакты у 45,2% пациентов, в передней окклюзии у 38,0% пациентов. В правой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены суперконтакты у 33,3%, на балансирующей стороне у 30,9% пациентов. В левой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены суперконтакты у 32,8%, на балансирующей стороне у 50% пациентов.

В артикуляторе Protar-9 были выявлены суперконтакты в центральной окклюзии у 30,9%, в передней окклюзии у 40,4% пациентов. Суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 33,3%, на балансирующей стороне - у 47,6% пациентов. Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены у 26,1%, на балансирующей стороне - у 52,3% пациентов.

При исследовании моделей челюстей в артикуляторе АИЧ пациентов первой подгруппы основной группы выявлено наибольшее количество суперконтактов в центральной (71,4%), передней окклюзии (42,8%), в правой боковой окклюзии на рабочей стороне (40,4%). Суперконтакты в правой и левой боковой окклюзии на балансирующей стороне чаще всего выявлены на моделях челюстей пациентов первой подгруппы основной группы, установленных в артикулятор Protar-9, в 47,6% и 52,3% клинических наблюдений соответственно.

При анализе диагностических моделей челюстей в артикуляторе Protar-9 были выявлены суперконтакты в центральной окклюзии у 46,4% пациентов, суперконтакты в передней окклюзии у 60,7%, суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне у 32,1%, на балансирующей стороне у 28,5% пациентов. Анализ диагностических моделей пациентов второй подгруппы основной группы в артикуляторах показал, что наибольшее количество суперконтактов выявлено при использовании артикулятора АИЧ - 43,8%. При использовании артикулятора Protar-9 выявлено 31,9% суперконтактов. Меньше всего выявлено суперконтактов в артикуляторе Bio-art - 24%.

По признаку величины площади окклюзионных поверхностей было выделено четыре группы исследуемых. Для каждой группы пациентов определен соответствующий показатель отношения площади окклюзионных контактов к площади жевательных поверхностей. Первая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей зубов от 120 мм2 до 199 мм2, коэффициент 0,3. Вторая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 200 до 299 мм2, коэффициент 0,4. Третья группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 300 мм2 до 499 мм2, коэффициент 0,6. Четвертая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 500 мм2 до 650 мм2, коэффициент 0,7. Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов контрольной группы составила 281,8±50,6 мм2 (р<0,05), площадь окклюзионной поверхности у пациентов контрольной группы составила 540,9±29,3 мм2 (р<0,05).

У пациентов первой подгруппы основной группы среднее значение площади окклюзионных контактов в центральной окклюзии составило 123,16 мм2. Средний уровень признака площади окклюзионной поверхности у пациентов первой подгруппы основной группы составил 487,4±29,3 мм2 (р<0,05).

Соотношение средних показателей площади окклюзионных контактов к площади окклюзионных поверхностей у пациентов первой подгруппы основной группы составило 0,2. У пациентов контрольной группы коэффициент соотношения средних показателей площади окклюзионных контактов к площади окклюзионных поверхностей составил 0,7. Уменьшение коэффициента у пациентов первой подгруппы основной группы обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, связанным с наличием аномалий, деформаций зубных рядов и суперконтактов.

В результате анализа профильных телерентгенограмм пациентов контрольной группы мы выявили параметры, характеризующие пространственное расположение челюстей относительно центра шарнирных движений. Расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости (CB) у пациентов контрольной группы в среднем равнялось 35,3±2,2 мм. Расстояние от центра шарнирных движений до межрезцовой точки (СА) 100,1±2,2 мм, расстояние от межрезцовой точки (А) до точки пересечения окклюзионной плоскости с проведенным к ней перпендикуляром из центра шарнирных движений (В) ( отрезок АВ) составило 93,3±2,4 мм.

У пациентов первой подгруппы основной группы в среднем величина отрезка СВ равна 35,4±1,8 мм, СА - 100,3±2,1 мм, ВА - 93,5±1,8 мм (р<0,05). У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с частичной или полной потерей зубов отрезок СВ в среднем 40,5±2,0 мм, СА - 98,6±1,5 мм, ВА - 88,4±1,9 мм (р<0,05).

У пациентов контрольной группы при физиологическом покое отсутствовала ЭМГ активность жевательных мышц. Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 625,2 ± 23,0 мкВ, слева 603,2±29,2 мкВ (р<0,05).

Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии составила: справа 389,4 ±32,3 мкВ, слева 387,3±36,2 мкВ (р<0,05). У 35,7% пациентов первой подгруппы основной группы в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах от 67,3 до 164,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ. Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии составила: справа 270,2 ±58,1 мкВ, слева 263,7±61,8 мкВ (р<0,05). Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц у пациентов основной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии равна: справа 413,0 ±44,3 мкВ, слева 405,3±42,2 мкВ (р<0,05).

В основной группе первой подгруппы амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц снижена на 31,9% и 66,7%, височных мышц на 3,9% и 7,1% по сравнению с данными контрольной группы. При двустороннем жевании у 50% пациентов отсутствовала электромиографическая активность одной из жевательных мышц, происходила регистрация увеличения биопотенциалов височной мышцы с этой же стороны до значений 654,3±50,4 мкВ.

У 53,5% пациентов второй подгруппы основной группы при физиологическом покое жевательных мышц выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности жевательных мышц от 84,3 до 314,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ. У данных пациентов амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц снижена соответственно на 35,3% и 39,5%. Биопотенциалы височных мышц пациентов второй подгруппы основной группы выше на 14,9% и 50,6%, чем у пациентов контрольной группы. У пациентов второй подгруппы основной группы более активное участие в пережевывании пищи принимают височные мышцы, что подтверждается данными регистрации амплитуд их биопотенциалов при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии - справа 448,3±25,8, слева 588,3±35,8 мкВ (р<0,05).

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ВНЧС и с частичной и полной потерей зубов ниже, чем амплитуда биопотенциалов височных мышц - справа 221,3±29,5, слева 238,3±53,7 мкВ (р<0,05).

Амплитуда биопотенциалов височной и собственно жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с ограничением открывания рта (до 30 мм) уменьшена. При двустороннем жевании у 50% пациентов отсутствовала электромиографическая активность одной из жевательных мышц, регистрировалось увеличение биопотенциалов височной мышцы с этой же стороны, отсутствовали периоды биоэлектрического покоя.

При изучении томограмм ВНЧС пациентов контрольной группы было выявлено симметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в 84% случаев. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, справа в среднем составляла в переднем отделе 3,2±0,4 мм, верхнем 3,2±1,6 мм и заднем отделах 2,8±0,1 мм. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, слева в среднем составляла в переднем отделе 2,9±0,14 мм, верхнем 1,7±0,09 мм и заднем отделах 2,6±0,1 мм (р<0,05). Приведенные данные рентгенологической характеристики ВНЧС справа и слева пациентов контрольной группы характеризуют симметричность строения суставов справа и слева в положении центральной окклюзии. При открытом рте у всех пациентов контрольной группы головки нижней челюсти находились у верхушки суставного бугорка справа и слева.

У пациентов с целостными зубными рядами и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц обнаружена асимметрия величины суставной щели справа и слева. Средние значения суставной щели справа: передняя - 1,9±0,2 мм, верхняя - 2,8±0,2 мм, задняя - 2,1±0,2 мм (р<0,05). Слева суставная щель имела средние размеры: передняя - 2,1±0,4 мм, верхняя - 3,0±0,2 мм, задняя - 2,7±0,4 мм. Таким образом, у пациентов основной группы суставная щель слева в среднем шире на 2-6 мм (р<0,05), чем справа.

У 92,8% пациентов основной группы с целостными зубными рядами выявлялось асимметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в положении центральной окклюзии.

У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами на томограммах ВНЧС в 59,4% исследований выявлен полный вывих головок нижней челюсти, в 28,5% - подвывих головок нижней челюсти, в 49,6% - тугоподвижность головок нижней челюсти. В 11,8% исследований головки нижней челюсти занимали физиологическое положение при открытом рте.