Таблица 5 - Динамика изменений в системе гемостаза у больных с острой массивной кровопотерей на фоне лечения (n = 74), M ± m

Параметры	Этапы исследования
	До 8 час. (1)	1 сут (2)	2 сут (3)	3 сут (4)	5 сут (5)	7 сут (6)
АВСК, мин	10,6 ± 0,5 p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	11,3 ± 0,6 p2-3*, p2-4*, p2-5*, p2-6*	5,0 ± 0,5 p3-4*, p3-5*, p3-6*	3,5 ± 0,1	3,2 ± 0,1	2,9 ± 0,1
ПТИ, %	72,9 ± 2,3 p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	77,0 ± 2,2 p2-4*, p2-5*, p2-6*	81,0 ± 1,9 p3-4*, p3-5*, p3-6*	87,3 ± 1,4 p4-5*, p4-6*	92,2 ± 1,0	95,1 ± 1,5
ТВ, сек	18,6 ± 0,4 p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	16,9 ± 0,4 p2-6*	16,3 ± 0,2 p3-6*	16,0 ± 0,1 p4-5*	15,2 ± 0,2	14,5 ± 0,3
ТВ, донор, сек	14,1 ± 0,1*	14,0 ± 0,1*	14,0 ± 0,1*	14,1 ± 0,1*	14,6 ± 0,5	14,1 ± 0,2
АЧТВ, сек	46,0 ± 1,2 p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	51,0 ± 1,2 p2-3*, p2-4*, p2-5*, p2-6*	39,8 ± 0,8 p3-6*	37,4 ± 0,5 p4-5*, p4-6*	35,1 ± 0,3	34,1 ± 0,4
АЧТВ контроль, сек	38,6 ± 0,1*	38,7 ± 0,1*	38,8 ± 0,1	39,2 ± 0,1*	39,0±0,1*	38,8±0,4*
ОФТ, мг%	17,0 ± 0,5 p1-4*, p1-5*, p1-6*	15,7 ± 0,5 p2-5*, p2-6*	16,7 ± 0,5 p3-4*, p3-5*, p3-6*	14,1 ± 0,4 p4-5*, p4-6*	11,6 ± 0,4	10,9 ± 0,5
ХЗФ, мин	33,6 ± 1,7 p1-3*, p1-4*, p1-6*	34,3 ± 1,6 p2-3*, p2-6*	42,4 ± 1,4 p3-5*, p3-6*	39,8 ± 0,9 p4-6*	37,0 ± 1,3 p5-6*	25,2 ± 2,4
ФВ, %	168,0 ± 5,4 p1-5*, p1-6*	161,1 ± 4,4 p2-5*, p2-6*	169,5 ± 4,2 p3-5*, p3-6*	154,3 ± 4,8 p4-5*, p4-6*	132,0±5,1 p5-6*	94,3 ± 4,1
Фибриноген, г/л	2,5 ± 0,09	2,0 ± 0,08	2,6 ± 0,06	3,0 ± 0,06	3,2 ± 0,04	3,3 ± 0,08
Тромбоциты, х 109/л	99,3 ± 5,5 p1-4*, p1-5*, p1-6*	95,5 ± 4,8 p2-4*, p2-5*, p2-6*	108,5 ± 4,8 p3-5*, p3-6*	124,2 ± 4,9 p4-5*, p4-6*	172,3±4,0 p5-6*	206,1±6,2
АТ III, %	69,2 ± 1,8 p1-4*, p1-5*, p1-6*	71,1 ± 1,7 p2-5*, p2-6*	73,6 ± 1,5 p3-5*, p3-6*	76,1 ± 1,4 p4-5*, p4-6*	82,0 ± 1,1 p5-6*	88,2 ± 1,4
Д-димеры, нг/л	553,1 ± 61,4 p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	558,2 ± 59,7 p2-3*, p2-4*, p2-5*, p2-6*	1078,6± 94,5 p3-4*, p3-5*	1872,1± 89,2 p4-5*, p4-6*	1524,7± 71,8 p5-6*	1023,3 ± 55,4
Агрегация с АДФ, сек	38,2 ± 0,8 p1-4*, p1-5*, p1-6*	40,0 ± 0,7 p2-4*, p2-5*, p2-6*	38,0 ± 0,7 p3-4*, p3-5*, p3-6*	33,0 ± 0,6 p4-5*, p4-6*	29,1 ± 0,5 p5-6*	24,9 ± 0,5
Агрегация с АДФ (контроль), сек	28,8 ± 0,1*	28,9 ± 0,1*	29,1 ± 0,1*	28,9 ± 0,1*	28,9 ± 0,1	28,9±0,2*

Примечание: p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p2-4*, p2-5*, p2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 этапами исследования; p3-4*, p3-5*, p3-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p4-5*, p4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; p5-6* - статистически значимое различие между 5, 6 этапами исследования (p < 0,05).

На этапах интенсивной терапии достичь коррекции изменений в системе гемостаза оказалось возможным за счет восполнения дефицита ряда факторов СЗП и, при необходимости, индивидуального подбора антикоагулянтной терапии. Так, на 2-м этапе исследования СЗП применялась у 86,5 % пациенток в средней дозе 458,8 ± 24,6 мл, на 3-м этапе - в 60,8 % случаев в средней дозе 324,2 ± 11,8 мл, а, начиная с 4-го этапа исследования, во введении СЗП нуждалось лишь 8,1- 6,8 % больных.

В течение 1-х суток лечения для предотвращения преимущественно гиперкоагуляционных изменений и снижения тромбинемии у 12,2 % проводилось титрование гепарина в дозе, равной 6,6 ± 0,4 тыс. ЕД/сут., а в 16,2 % случаев использовался фраксипарин. Начиная со вторых суток (3 этап) обычный гепарин применялся у 16,2 - 6,8 % пациенток, а частота использования фракиспарина в дозе 0,32 - 0,36 мл до 66,2 % случаев имела место на 3-5 сутки проведения антикоагулятной терапии.

При использовании СЗП и гепаринов на основе динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, удавалось уже к третьим суткам лечения (4 этап) устранить хронометрическую гипокоагуляцию, уменьшить выраженность тромбоцитопении и тромбинемии и обеспечить тенденцию к восстановлению антисвертывающего и фибринолитического звеньев системы гемокоагуляции.

В ходе исследования было установлено, что в респираторной поддержке нуждалось 89,2 % больных, у которых имелись нарушения газообмена и механических свойств легких. Искусственная вентиляция легких проводилась в режимах CMV (VC, PC) + PEEP на основе индивидуального подбора параметров респираторной поддержки в соответствии с концепцией "безопасной" ИВЛ до достижения достаточной оксигенации (SрO2 ? 95 %, PaO2 ? 80 мм рт. ст.).

На первом этапе исследования динамический легочно-торакальный комплайнс (Clt,d) в среднем составлял 40,4 ± 1,9 мл/см вод. ст. и его величина на этапах проведения респираторной поддержки существенно не менялась (см. табл. 6, 7). В то же время, сопротивление дыхательных путей (Raw) было на первом этапе исследования достаточно высоким (9,0 ± 0.9 см вод. ст./л/с), к 3-м суткам проведения ИВЛ (4 этап) снижалось практически в 2 раза (p < 0,01), что характерно для регрессии изменений биомеханики дыхания.

От момента поступления до 8 часов утра (1 этап) для поддержания достаточной оксигенации (PaO2 = 114,0 ± 7,8 мм.рт.ст., SaO2 = 98,2 ± 0,5 %) требовалась концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2), равная 0,53 ± 0,05, при уровне PaCO2 = 38,8 ± 1,9 мм рт. ст. Это свидетельствовало о наличии у пациенток признаков умеренных расстройств газообмена и подтверждалось величинами AaDO2 (208,2 ± 28,2 мм рт. ст.), PaO2/FiO2 (226,5 ± 16,7 мм рт. ст.) и достаточно большим внутрилегочным шунтирование крови (Qs/Qt = 18,6 ± 3,2 %), что характерно для больных с острой массивной кровопотерей. К третьим суткам ИВЛ (4 этап) удавалось статистически значимо (p < 0,05 - 0,01) по отношению к предыдущим этапам исследования уменьшить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (0,33 ± 0,03), что подтверждало явную регрессию расстройств газообмена и, что очень важно, "нормализацию" степени внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt = 4,2 ± 0,9 %).

Респираторная поддержка, как компонент комплексной интенсивной терапии у больных с акушерскими кровотечениями, позволила предотвратить прогрессирование гипоксии организма, а, следовательно, и перенести данное критическое состояние.

Анализ результатов интенсивной терапии больных с сепсисом

После проведенной в ходе предэвакуационной подготовки и в процессе эвакуации интенсивной терапии у пациенток с сепсисом на первом этапе исследования АДср было выше 65 мм рт. ст., сохранялась синусовая тахикардия, а уровень ЦВД = 65,8 ± 4,3 мм вод. ст. (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика показателей кровообращения на этапах проведения гемодинамической поддержки у пациенток с сепсисом (n = 68), M ± m

Параметры	Этапы исследования
	1 сут (1)	2 сут (2)	3 сут (3)	5 сут (4)	7 сут (5)	10 сут (6)
АДср, мм рт. ст	66,4 ± 1,6 p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	69,9 ± 1,5 p2-4*, p2-5*, p2-6*	74,3 ± 1,1 p3-6*	78,6 ± 1,1	77,7 ± 1,1	82,6 ± 0,7
ЧСС, уд/мин	105,6 ± 1,7 p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	87,6 ± 2,3 p2-4*, p2-5*, p2-6*	85,3 ± 1,0 p3-5*, p3-6*	79,8 ± 1,2	77,3 ± 1,0	74,3 ± 1,1
ЦВД, мм вод. ст.	65,8 ± 4,3 p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	106,2 ± 5,7	117,7 ± 4,9 p3-5*	115,0 ± 3,8 p4-5*	101,4 ± 3,5	106,5 ± 4,2
Диурез, мл/сут	874,3 ± 74,4 p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*	1137,4±68,6 p2-3*, p2-4*, p2-5*, p2-6*	1365,6 ± 76,6	1446,4 ± 59,6	1534,1 ± 68,4	1446,7 ± 49,9

Примечание: p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p2-4*, p2-5*, p2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 этапами исследования; p3-4*, p3-5*, p3-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p4-5*, p4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; p5-6* - статистически значимое различие между 5, 6 этапами исследования (p < 0,05).

Гемодинамическая поддержка состояла из инфузионной терапии в объеме, равном 2186,1 ± 113,1 мл в сочетании с допамином (6,0 ± 0,3 мкг/кг/мин). В 23,5 % случаев применялся добутамин в дозе 6,8 ± 0,2 мкг/кг/мин, в 47,1 % случаев - адреналин в дозе 0,04 ± 0,01 мкг/кг/мин; и в 16,2% случаев - фенилэфрин в дозе 143,6 ± 21,7 мкг/кг/мин. Параметры гемодинамики, представленные в таблице 6, в течение первых пяти суток интенсивной терапии (2 - 4 этапы исследования) достигались за счет инфузионной терапии в среднем объеме, равном 2890,2 - 2999,3 - 2433,7 мл. При этом средняя доза допамина на 2-м этапе исследования была уменьшена на 16,7 % (p < 0,05 в сравнении с 1-м этапом) при частоте его применения 100,0 %; добутамина - на 25,0 % при частоте его применения 20,6 %; а адреналина и фенилэфрина практически не изменялись. На третьем этапе исследования средняя доза допамина составляла 4,1 мкг/кг/мин при частоте применения 97,1 %, а на 4-м - всего 3,6 ± 0,2 мкг/кг/мин при частоте применения 94,1 % случаев; при этом добутамин, начиная с 5-х суток интенсивной терапии (4 этап), вообще не применялся. Однако в течение 5-х суток лечения (4 этап) в 8,8 % случаев для поддержания гемодинамики требовалось титрование адреналина в дозе 0,11 ± 0,03 мкг/кг/мин в сочетании с фенилэфрином в дозе 166,7 ± 33,9 мкг/кг/мин (3 наблюдения, 4,4 %); а на 5-м этапе у двух пациенток доза адреналина составила 0,2 ± 0,01 мкг/кг/мин, мезатона - 140,0 ± 10,1 мкг/кг/мин.

Качественный состав инфузионной терапии определялся выраженностью и характером гиповолемии, обусловленной тяжестью и клинико-лабораторными проявлениями сепсиса. В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кристаллоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от 1 : 1 до 2 : 1. У ряда пациенток в программу инфузионной терапии включался альбумин; а его наибольшая частота применения (24,3 - 22,1 % случаев) в дозе 79,4 ± 6,2 мл - 146,7 ± 12,9 мл имела место на 2-м и 3-м этапах исследования (2-е и 3-и сутки лечения). Индивидуальный выбор инфузионной терапии и вазоактивных препаратов позволил поддерживать гемодинамику на показателях, указанных в рекомендациях Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Савельев А.В. с соавт., 2004) уже со вторых суток лечения в РАО.

В первые сутки проведения интенсивной терапии уровень Hb = 79,8 ± 1,9 г/л, эритроцитов - 2,39 ± 0,07 х 1012/л, Ht - 27,5 ± 0,5 %. В этот период времени переливание эритроцитарной массы осуществлялось 35,3 % больным в среднем объеме 458,3 ± 36,9 мл, при уровне Hb менее 80 - 85 г/л; на вторые сутки (2 этап) - в 32,2 % случаев; на третьи - в 23,5 % наблюдений, а на 7-10 сутки - лишь в 14,7 % и 10,3 % случаев соответственно. В период 7-10 суток терапии величина Hb в среднем была выше 100 г/л. Подобная динамика на соответствующих этапах исследования имела место и в уровнях числа эритроцитов и Ht. При этом уже на 3-и сутки проведения интенсивной терапии удалось достигнуть уровня Ht в среднем равного 30,5 ± 0,5. Следовательно, у пациенток с сепсисом, которым требовалось восполнение глобулярного объема, трансфузионная терапия оказалась наиболее эффективной при ее проведении в первые трое суток нахождения в РАО.

Уровень лейкоцитов ко вторым суткам интенсивной терапии (2 этап) возрастал в среднем на 43,0 % (p < 0,002); а в дальнейшем он постепенно снижался (за исключением 5 суток) и на 10-е сутки лечения (6 этап) в среднем не превышал 10,8 х 109/л (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика биохимических показателей крови у больных с сепсисом на этапах интенсивной терапии (n = 68), M ± m

Параметры	Этапы исследования
	1 сут (1)	2 сут (2)	3 сут (3)	5 сут (4)	7 сут(5)	10 сут(6)
Белок, г/л	54,1 ± 0,6	53,3 ± 0,6	51,6 ± 0,7	52,4 ± 0,7	52,8 ± 0,6	54,0 ± 0,7
Альбумин, г/л	29,4 ± 0,6	28,9 ± 0,5	27,3±0,4 p3-6*	27,9 ± 0,4	28,4 ± 0,3	30,0 ± 0,4
Лейкоциты, 109/л	15,8 ± 0,7 p1-2*, p1-4*, p1-6*	22,6 ± 1,1 p2-3*, p2-5* p2-6*	17,9 ± 1,0 p3-6*	20,4 ± 0,9 p4-5*, p4-6*	16,3 ± 1,0 p5-6*	10,8 ± 0,6
Билирубин, мкмоль/л	45,6 ± 4,4 p1-4*, p1-5* p1-6*	38,4 ± 2,4 p2-5*, p2-6*	46,4 ± 4,4 p3-4*, p3-5* p3-6*	31,4 ± 2,0 p4-6*	27,7 ± 1,2 p5-6*	21,6 ± 1,1
К, ммоль/л	4,9 ± 0,2	4,7 ± 0,1	5,1 ± 0,2	4,6 ± 0,1	3,9 ± 0,1	3,9 ± 0,1
Na, ммоль/л	147,0 ± 1,5	149,7 ± 1,6	152,6 ± 1,7	151,5 ± 1,6	147,1 ± 1,4	148,8 ± 1,2
Мочевина, ммоль/л	11,4 ± 0,4 p1-3*, p1-4* p1-5*, p1-6*	12,6 ± 0,5 p2-3*, p2-4* p2-5*, p2-6*	21,4 ± 1,2 p3-5*, p3-6*	25,5 ± 1,3 p4-5*, p4-6*	9,7 ± 0,3	8,9 ± 0,3
Креатинин, мкмоль/л	65,9 ± 2,3 p1-2*, p1-3* p1-4*, p1-6*	110,6 ± 10,4 p2-5*, p2-6*	119,0 ± 10,7 p3-5*, p3-6*	90,9 ± 8,6 p4-5*, p4-6*	70,3 ± 3,3 p5-6*	57,7 ± 2,0
Сахар, ммоль/л	5,6 ± 0,3 p1-3*	5,9 ± 0,3 p2-3*	7,7 ± 0,4 p3-5*, p3-6*	6,5 ± 0,4 p4-5*, p4-6*	5,2 ± 0,2	5,0 ± 0,2

Примечание: p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p2-4*, p2-5*, p2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 этапами исследования; p3-4*, p3-5*, p3-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p4-5*, p4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; p5-6* - статистически значимое различие между 5, 6 этапами исследования (p < 0,05).

Гипербилирубинемия имела место в первые трое суток интенсивной терапии. Однако, начиная с 5-х суток лечения (4 этап) концентрация билирубина уменьшилась на 32,2 % (p < 0,01) по отношению к 3-му этапу исследования, а на 10-е сутки (6 этап) составляла в среднем 21,6 ± 1,1 мкмоль/л, что статистически значимо ниже (p < 0,05 - 0,01), чем на предыдущих этапах исследования. На 3-и и 5-е сутки проведения интенсивной терапии уровень мочевины возрастал до 21,4 ± 1,2 ммоль/л и 25,5 ± 1,3 ммоль/л соответственно, что в 1,8 - 2,2 раза выше (p < 0,01), чем на первом этапе исследования. Тем не менее, к 7-10 суткам лечения концентрация мочевины статистически значимо уменьшалась и в среднем составляла 9,7 ммоль/л и 8,9 ммоль/л соответственно.

Оценка изменений в системе гемостаза показала (наряду с соответствующими клиническими признаками), что на первом этапе исследования они были характерными для гипокоагуляционной стадии острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (таблица 8).

Коррекция изменений в системе гемостаза осуществлялась путем индивидуального подбора антикоагулянтной терапии и/или восполнения дефицита ряда факторов СЗП. В первые сутки лечения для восполнения дефицита факторов свертывания крови у 33,8 % больных применялась СЗП в средней дозе, равной 554,4 ± 79,8 мл; и проводилось титрование гепарина в средней дозе 4,1 ± 0,5 тыс. ЕД / сут (35,3 % случаев) и/или введение фраксипарина в дозе 0,34 ± 0,03 мл (45,6 %).

Так, на 2-м этапе исследования СЗП применялась у 32,4 % больных в средней дозе 690,9 ± 85,8 мл, на 3-м этапе - в 39,7% в средней дозе 902,0 ± 104,9 мл, а начиная с 5-го этапа, во введении СЗП нуждалось лишь 13,2-14,7 % больных. То есть наибольшая частота применения СЗП имела место в первые трое суток проведения интенсивной терапии. В течение вторых суток лечения для коррекции преимущественно гиперкоагуляционных изменений и снижения тромбинемии у 33,8 % проводилось титрование гепарина в дозе, равной 5,1 ± 0,5 тыс. ЕД / сут, а в 50,0 % случаев использовался фраксипарин. Начиная с третьих суток (3 этап) обычный гепарин применялся у 30,9 - 13,2 % больных, а частота использования фраксипарина в дозе 0,44 - 0,42 мл - у 60,3 - 47,1 % больных. Использование СЗП и гепаринов на основе динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, удавалось уже к пятым - седьмым суткам лечения (4-5 этапы) устранить хронометрическую гипокоагуляцию, уменьшить выраженность тромбоцитопении и тромбинемии, и обеспечить тенденцию к восстановлению антисвертывающего и фибринолитического звеньев системы гемокоагуляции.

У 25 (36,8 %) больных данной группы был проведен анализ изменений в системе гемокоагуляции, основанный на индивидуализированном определении направленности расстройств гемостаза по классификации острого ДВС крови (Колесниченко А.П. с соавт., 2002), на основании которого было установлено, что гиперкоагуляционная стадия острого ДВС крови наблюдалась в 48 % случаев, фаза реальной гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией стадии гипокоагуляции в 40 % наблюдений, а терминальная фаза у 12 % больных.

Таблица 8 - Динамика изменений в системе гемостаза у больных с сепсисом на фоне лечения (n = 68), M ± m

Параметры	Этапы исследования
	1 сут (1)	2 сут (2)	3 сут (3)	5 сут (4)	7 сут(5)	10 сут(6)
АВСК, мин	5,8 ± 0,3 p1-4*, p1-5*, p1-6	6,7 ± 0,4 p2-3*, p2-4* p2-5*, p2-6*	5,6 ± 0,2 p3-4*, p3-5* p3-6*	4,1 ± 0,2 p4-5*, p4-6*	3,1 ± 0,1	3,1 ± 0,1
ПТИ, %	68,7 ± 1,9 p1-4*, p1-5*, p1-6	70,2 ± 1,8 p2-6*	73,9 ± 2,0 p3-6*	74,9 ± 1,7 p4-6*	79,5 ± 1,4 p5-6*	84,3 ± 1,4
ТВ, сек	18,7 ± 0,5* p1-4*, p1-5*, p1-6*	18,5 ± 0,4* p2-4*, p2-5*, p2-6*	20,4 ± 0,8* p3-4*, p3-5*, p3-6*	15,6 ± 0,2*	15,6 ± 0,2*	14,5 ± 0,2
ТВ, донор, сек	14,6 ± 0,1	14,5 ± 0,1	14,6 ± 0,2	14,5 ± 0,1	14,5 ± 0,1	14,4 ± 0,1
АЧТВ, сек	42,2 ± 1,9* p1-5*, p1-6*	40,8 ± 1,5 p2-5*, p2-6*	38,4 ± 0,8 p3-5*, p3-6*	37,7 ± 1,0 p4-5*, p4-6*	34,7 ± 0,5*	34,4 ± 0,4*
АЧТВ контроль, сек	37,9 ± 0,2	37,8 ± 0,2	37,9 ± 0,2	37,9 ± 0,2	38,1 ± 0,1	38,2 ± 0,1
ОФТ, мг%	17,4 ± 0,6 p1-5*, p1-6*	18,0 ± 0,5 p2-5*, p2-6*	17,2 ± 0,6 p3-5*, p3-6*	16,7 ± 0,6 p4-5*, p4-6*	14,7 ± 0,5 p5-6*	12,8 ± 0,6
ХЗФ, мин	41,4 ± 1,7 p1-5*, p1-6*	39,9 ± 1,8 p2-5*, p2-6*	46,6 ± 1,5 p3-5*, p3-6*	46,8 ± 1,4 p4-5*, p4-6*	33,7 ± 1,8 p5-6*	22,4 ± 1,1
Д-димеры,	3027,9 ± 191,0 p1-5*, p1-6*	3187,9 ± 185,0 p2-5*, p2-6*	3232,3 ± 191,5 p3-4*, p3-5*, p3-6*	2579,0 ± 179,6 p4-6*	2362,3 ± 171,7 p5-6*	1819,9 ± 151,2
Фибриноген, г/л	3,6 ± 0,14	3,5 ± 0,13	3,4 ± 0,11	3,5 ± 0,10	3,6 ± 0,10	3,8 ± 0,10
Тромбоциты, х 109/л	145,6 ± 7,4 p1-5*, p1-6*	142,7 ± 6,4 p2-5*, p2-6*	150,5 ± 6,3 p3-5*, p3-6*	158,3 ± 6,8 p4-5*, p4-6*	181,4 ± 5,8	197,6 ± 5,6
АТ III, %	82,9 ± 1,2	85,4 ± 1,1	84,2 ± 1,3	86,6 ± 1,2	89,9 ± 1,1	90,0 ± 1,2
Агрегация с АДФ, сек	30,3±1,3 p1-5*, p1-6*	30,1±1,2 p2-5*, p2-6*	33,8±1,5* p3-5*, p3-6*	31,7±1,6 p4-5*, p4-6*	25,7 ±0,8*	26,6± 0,6*
Агрегация с АДФ (контроль), сек	27,9 ± 0,1	28,1 ± 0,1	28,1 ± 0,2	28,0 ± 0,2	27,0 ± 0,2	28,2 ± 0,2

Примечание: p1-2*, p1-3*, p1-4*, p1-5*, p1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p2-4*, p2-5*, p2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 этапами исследования; p3-4*, p3-5*, p3-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, 6 этапами исследования; p4-5*, p4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследования; p5-6* - статистически значимое различие между 5, 6 этапами исследования (p < 0,05).

Данные нарушения в системе гемокоагуляции на фоне комплексной реанимации и интенсивной терапии удавалось корригировать в среднем лишь к 5 - 10 суткам послеоперационного периода.

Комплексная оценка изменений механических свойств легких и газообмена у 41 больной с сепсисом и синдромом острого повреждения легких показала статистические значимые их различия при разной степени тяжести острого повреждения легких, что подтверждает ранее проведенные исследования (таблица 9.).

Таблица 9 - Динамика параметров механических свойств легких и газообмена у больных с СОПЛ/ОРДС после перевода на ИВЛ (n = 41), M ± m

Показатели	Группы сравнения
	СОПЛ (n = 11)	ОРДС I - II (n = 18)	ОРДС III (n = 12)
Clt,d мл/см вод. ст	43,5 2,5 p1-3*	37,4 1,9	29,5 1,5
Raw, см вод. ст/л/с	6,3 0,4 p1-3*	7,5 0,6 p2-3*	12,7 0,7
FiO2, 0,21-1,0	0,38 ± 0,02 p1-2*, p1-3*	0,52 ± 0,03 p2-3*	0,75 ± 0,02
SaO2, %	97,0 ± 0,7	96,1 ± 0,6	94,3 ± 1,8
PaO2, мм.рт. ст.	97,6 ± 9,3	94,3 ± 5,7	91,0 ± 8,8
PaCO2, мм.рт. ст.	32,1 ± 1,4	32,7 ± 1,1	39,9 ± 3,9
pH, ед	7,39 ± 0,01	7,39 ± 0,02	7,39 ± 0,01
ABE, ммоль/л	-2,7 ± 1,6 p1-3*	-4,9 ±1,2	-6,0 ± 1,0
AaDO2, мм рт. ст.	125,6 ± 12,7 p1-2*, p1-3*	226,7 ± 20,0 p2-3*	382,9 ± 16,1
PaO2/FiO2, мм рт. ст.	262,1 ± 23,9 p1-2*, p1-3*	189,0 ± 14,0 p2-3*	122,4 ± 11,4
Qs/Qt, %	12,2 ± 2,0 p1-2*, p1-3*	24,8 ± 3,1 p2-3*	40,9 ± 3,3

Примечание: p1-2* - статистически значимые различия между СОПЛ и ОРДС I-II стадий; p1-3* - статистически значимые различия между СОПЛ и ОРДС III стадии; p2-3* - статистически значимые различия между СОПЛ и ОРДС III стадии (p < 0,05).

На этапах проведения респираторной поддержки удалось при СОПЛ уменьшить уровень AaDO2 в течение 3-х суток в среднем в 3,5 раза в сравнении с исходной величиной; при ОРДС I-II стадий - на 50,4 %, а к 5-м суткам он снижался до 65,1 ± 28,8 мм рт. ст., но все же был до третьих суток статистически значимо выше (p < 0,05), чем при СОПЛ, что свидетельствовало о регрессировании респираторного дистресс-синдрома. Расстройства газообмена при ОРДС III стадии на этапах интенсивной терапии корригировались медленнее. У пациентов с III стадией ОРДС в течение первых суток AaDO2 уменьшался лишь на 14,9 %, а к 3-м суткам проведения ИВЛ - на 44,2 %, что статистически значимо ниже, чем при менее тяжелых степенях тяжести СОПЛ и ОРДС. К пятым суткам интенсивной терапии уровень AaDO2 составлял в среднем 129,4 мм рт. ст., а на 7-е сутки снижался до 62,7 ± 25,6 мм рт. ст.

С помощью различных вариантов респираторной поддержки удалось провести коррекцию газообмена и изменений механических свойств легких.

Проведенные исследования позволили разработать на основе временного отраслевого стандарта алгоритмы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза, акушерских кровотечений и сепсиса.

ВЫВОДЫ

1. В период 1998-2006 годов основными причинами начала динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре явились: тяжелые формы гестоза (56,5 %); кровотечения (14,5 %); гнойно-септическая (18,7 %) и экстрагенитальная патология (10,3 %). В структуре экстрагенитальной патологии достаточно большую долю (37,8 %) составили больные с последствиями перенесенной асистолии (клинической смерти).

2. Шкалы SAPS II и SOFA объективно отражали тяжесть состояния и позволили провести оценку значимости синдромов критических состояний у наблюдаемых больных. Адресная интенсивная терапия обеспечивала проведение хирургического вмешательства и адекватную предэвакуационную подготовку. Эффективная подготовки, регламентация состава реанимационно-консультативной бригады определяли высокий уровень безопасности транспортировок независимо от вида транспорта.

3. Раннее начало и индивидуализация программ инфузионно-трансфузионной терапии - определяющие факторы стабилизации гемодинамики у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза. Максимальный гемодинамический эффект инфузионно-трансфузионной терапии отсрочен и достигался к 2-3 суткам лечения.

4. У больных с тяжелым гестозом и акушерско-гинекологическим сепсисом изменения в системе гемостаза характеризовались вариабельностью. При гестозе преобладала гиперкоагуляция (без ДВС у 22,7 % обследованных, как фаза ДВС - у 34,6 %). При сепсисе чаще регистрировалась гипокоагуляция как фаза ДВС (терминальная стадия гипокоагуляции у 12 % обследованных). Применение оригинальной классификации коагулопатий по Колесниченко А.П. и соавт. позволило индивидуализировать подбор доз гепаринов и плазмы и скорректировать показатели к 7-10 суткам лечения.

5. Изменения в системе гемостаза при острой массивной акушерско-гинекологической кровопотере характеризовались феноменом коагулопатии разведения, симулирующей диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Истинный синдром ДВС зарегистрирован у 16,2 % обследованных.

6. Острое повреждение легких развивалось у подавляющего большинства наблюдаемых больных с тяжелым гестозом, массивными кровопотерями, сепсисом. Своевременность начала замещения внешнего дыхания, мониторинг биомеханики легких, определение на его основе вида и времени начала вспомогательной ИВЛ определяли успешность ликвидации дыхательной недостаточности во всех группах.

7. Применение рекомендательных протоколов (алгоритмов) предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных.

8. Организация оказания медицинской помощи на основе технологии акушерского реанимационно-консультативного центра позволяет влиять на показатель материнской смертности, который в Красноярском крае в 1998 году составлял 80,9 на 100 000 родившихся живыми, а в 2006 году снизился до 28,2 на 100 000 родившихся живыми, что соответствовало уменьшению на 34,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования оказания и улучшения качества медицинской помощи, влияния на показатель материнской смертности в субъектах РФ целесообразно организовывать акушерские реанимационно-консультативные центры.

2. Тактика предэвакуационной подготовки больных в критическом состоянии силами реанимационно-консультативной бригады АРКЦ оправдано основывается на следующих принципах:

1) оценка тяжести состояния по шкале SAPSII, определение ведущих клинических синдромов критического состояния, а также проведение дополнительного обследования (с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения);

2) установление надежного венозного доступа;

3) установление непрерывного мониторного контроля за жизненно важными функциями организма, с обязательным определением почасового диуреза;

4) оценка объема и эффективности интенсивной терапии, проведенной до приезда РКБ;

5) проведение на этапах предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного периодов посиндромной интенсивной терапии в зависимости от основного заболевания;

6) решение вопроса о межгоспитальной транспортировке после стабилизации жизненно важных функций организма.

3. Межгоспитальную эвакуацию больных акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критическом состоянии, целесообразно осуществлять по предложенному нами протоколу, который основан на следующих положениях:

1) подготовить к работе транспортный респиратор, транспортный монитор, шприцевые дозаторы;

2) провести перед перекладыванием больного дополнительную седацию, санацию ТБД и обезболивание (если больной на ИВЛ);

3) поместить желудочный зонд и мочевой катетер в герметичные емкости;

4) после укладки больной на транспортную каталку оценить АД, ЧСС, SaO2;

5) в период взлета и посадки самолета (вертолета) ИВЛ осуществлять с FiO2 = 100 %;

6) в процессе эвакуации наземным или воздушным транспортом продолжать интенсивную терапию в зависимости от основной патологии и синдромов, определяющих тяжесть состояния больной.

4. Комплексная интенсивная терапия у больных с тяжелыми формами гестоза должна базироваться на рекомендательном протоколе, который основывается на следующих положениях:

1) антигипертензивная терапия (магния сульфат, нифедипин, клонидин в эффективных дозах, а при выраженной тахикардии (ЧСС > 110-130 уд/мин) - обзидан);

2) респираторная поддержка, включающая вспомогательную и/или полную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов до стабилизации газообмена, гемодинамики и неврологического статуса;

3) при эклампсии - защита мозга путем внутривенного титрования тиопентала натрия, бензодиазепинами в сочетании с наркотическими анальгетиками;

4) инфузионно-трансфузионная терапия (изоосмолярные растворы, ГЭК в соотношении 2 : 1, альбумин);

5) коррекция изменений в системе гемостаза (гепарин, низкомолекулярные гепарины, СЗП, криопреципитат) с учетом лабораторных показателей гемостаза;

6) профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н 2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (омепразол);

7) нутритивная поддержка;

8) при HELLP-синдроме, ДВС синдроме - плазмаферез.

5. Комплексную интенсивную терапию при акушерских кровотечениях целесообразно осуществлять в рамках рекомендательного протокола, основанного на следующих принципах:

1) инфузионно-трансфузионная терапия, объем и качество которой зависят от объема кровопотери (кристаллоиды, ГЭК, альбумин, СЗП, эритромасса), в сочетании (при необходимости) с вазоактивными препаратами (допамин, адреналин);

2) респираторная поддержка, включающая различные ее варианты, до стабилизации гемодинамики и газообмена;

3) коррекция изменений в системе гемокоагуляции (СЗП; гепарин, низкомолекулярные гепарины, криопреципитат) с учетом их лабораторной динамики;

4) профилактика преренальной ОПН;

5) профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (Н 2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (омепразол));

6) антибактериальная терапия (при наличии показаний с учетом принципов доказательной медицины);

7) нутритивная поддержка.

6. Реанимацию и интенсивную терапию сепсиса у больных с акушерско-гинекологической патологией оправдано проводить в соответствии с рекомендательным протоколом, разработанном на основе рекомендаций Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (2004, 2006) по следующим направлениям:

1) хирургическая санация очага инфекции;

2) адекватная эмпирическая антибактериальная терапия;

3) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, дофамин, а при необходимости адреналин, мезатон, либо их сочетание);

4) респираторная поддержка, включающая полную и/или вспомогательную искусственную вентиляцию легких в соответствии с концепцией "безопасной" ИВЛ;

5) коррекция сдвигов системы гемокоагуляции (антикоагулянты, дезагреганты, СЗП, криопреципитат, тромбоконцентрат) на основе динамической оценки показателей гемостаза;

6) селективная деконтоминация желудочно-кишечного тракта;

7) профилактика и лечение стресс язв ЖКТ (Н 2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы - омепразол);

8) при тяжелом сепсисе и септическом шоке - глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон);

9) коррекция эндотоксикоза и профилактика СПОН (плазмаферез, пролонгированная гемофильтрация, гемодиафильтрация);

10) иммунозаместительная терапия - пентаглобин;

11) нутритивная поддержка, включающая парэнтеральное и энтеральное питание.

7. В повседневной клинической акушерско-гинекологической практике при возникновении критических состояний различного генеза использовать предложенную классификацию острого ДВС крови.

8. Антикоагулянтную терапию на основе гепарина целесообразно осуществлять по следующему алгоритму:

1) Определить направленность расстройств в системе гемокоагуляции.

2) При преимущественно гиперкоагуляционных нарушениях внутривенно вводят гепарин в дозе 30 - 40 ЕД/кг, внутривенно болюсно 25 - 30 ЕД/кг до нормализации или удлинения хронометрических тестов (АВСК, АЧТВ) в 1,5 - 2 раза в сравнении с контролем, затем переходят на титрование гепарина в дозе 4 - 6 ЕД/кг/час. При удлинении показателя АВСК более чем в 2 раза в сравнении с контролем (150 ± 10 с) доза гепарина уменьшается на 1 - 2 - 3 ЕД/кг/час, а при дефиците АТIII (< 80 %) параллельно вводится СЗП в дозе 5 - 10 мл/кг.

3) При преимущественно гипокоагуляционных сдвигах гемостаза используются мини-дозы гепарина (0,07 - 1,0 ЕД/кг/час) в сочетании со СЗП в объеме 16 - 20 мл/кг.

9. У больных в критическом состоянии на фоне акушерско-гинекологической патологии респираторная поддержка показана при наличии следующих патологических синдромов и состояний: нарушения сознания, начиная с сопора при оценке по шкале Глазго-Питтсбург; шок любой этиологии, синдром острого повреждения легких (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, SрO2 < 90%).

9.1. Респираторную поддержку при острой церебральной недостаточности или при шоках целесообразно проводить в режимах CMV, CPPV со следующими стартовыми параметрами: F = 10 - 12 дых/мин, Vt = 8 - 10 мл/кг (в расчет берется масса тела до беременности), I/E = 1 : 2, РЕЕР = 4 - 5 см Н 2О, концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) - необходимая для поддержания SaO2 = 95 - 98 %. При наличии капнографии число аппаратных дыхательных циклов в зависимости от клинической ситуации увеличивают или уменьшают до уровня, при котором PetCO2 = 33 - 36 мм рт. ст.

9.2. При синдроме острого повреждения легких и остром респираторном дистресс-синдроме при выборе методов респираторной поддержки оправдано руководствоваться рекомендациями по ее проведению при СОПЛ/ОРДС, утвержденными X Всероссийским съездом анестезиологов и реаниматологов (2006). При легких степенях СОПЛ/ОРДС достаточным является использование вспомогательных режимов искусственной вентиляции легких (РЕЕР/СРАР, SIMV, PSV), тогда как при умеренных и тяжелых требуется перевод на полную искусственную вентиляцию легких (режимы CMV, CPPV, PRVC) с использованием для устранения гипоксемии жестких параметров вентиляции, замедляющейся формы волны инспираторного потока, а также вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесниченко, А.П. Оценка состояния системы гемостаза при физиологической беременности и позднем гестозе / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, Е.М. Хасьянова // Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: матер. всерос. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 1999. - С.116 - 121.

2. ДВС синдром при критических состояниях: спорные и нерешенные проблемы / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан, С.В. Титова, Л.М. Таксанова // VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. - СПб., 2000. - С. 129.

3. Коррекция синдрома системного воспалительного ответа в реанимации и интенсивной терапии гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.Ю. Скоробогатов, Л.А. Гришенкова // Первая краевая, Красноярск. - 2000. - № 7. - С. 24 - 28.

4. Грицан, Г.В. Особенности диагностики ДВС синдрома в акушерской клинике / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. - СПб, 2000. - С. 130.

5. Грицан, Г.В. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерской клинике с позиции анестезиолога-реаниматолога / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко // Современные аспекты обезболивания: тр. краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2001. - С. 38-43

6. Колесниченко, А.П. Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома в акушерско-гинекологической клинике / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан // Методические рекомендации. - Красноярск, 2001. - 52 с.

7. Патология гемостаза в практике анестезиолога-реаниматолога / А.П. Колесниченко, С.В. Титова, Л.М. Таксанова, В.В. Потылицина, Г.В. Грицан, Н.А. Мосякин // Современные аспекты обезболивания: тр. краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2001. - С. 70 - 91

8. Грицан, А.И. Спорные и нерешенные проблемы диагностики и интенсивной терапии тромботических и геморрагических осложнений у больных акушерско-гинекологического профиля / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан // Современные аспекты обезболивания: тр. краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2001. - С. 9 - 122

9. Колесниченко, А.П. Важность мониторинга гемостаза при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан // Современные вопросы анестезии и интенсивной терапии: матер. краевой конф. анестезиол. и реаниматол. - Красноярск, 2002. - С. 97 - 101.

10. Грицан, А.И. Взаимосвязь нарушений в системе гемокоагуляции и расстройств газообмена при критических состояниях / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2002. - С.109 - 122.

11. Грицан, А.И. Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерстве и гинекологии / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан // Мать и дитя: матер. IV Рос. форума. - М., Изд-во "МИК". - 2002. - С. 246 - 247.

12. Скоробогатов, А.Ю. Принципы выбора оптимальных параметров ИВЛ в режиме PRVC по данным графического мониторинга при септическом ОРДС / А.Ю. Скоробогатов, А.И. Грицан, Г.В. Грицан // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 123.

13. Возможности интенсивной терапии синдрома системного воспалительного ответа при гнойно-септических осложнениях в акушерстве и гинекологии / А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Г.В. Грицан, А.Ю. Скоробогатов // Анестезиология и реаниматология - 2003. - № 2. - С. 34 - 37.

14. Выбор оптимальных вариантов респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, А.Ю. Скоробогатов, Г.В. Грицан // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: сб. науч. трудов. - Красноярск, 2003. - Т. III. - С. 71-79.

15. Графический мониторинг вентиляции при выборе оптимальных параметров респираторной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, А.Ю. Скоробогатов, Г.В. Грицан // Анестезиология и реаниматология - 2004. - № 4. - С. 59 - 63.

16. Диагностика и коррекция тромбогеморрагических нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями в акушерско-гинекологической практике / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан, А.Ю. Скоробогатов // Анестезиология и реаниматология - 2004. - № 4. - С. 41 - 44.

17. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.Ю. Скоробогатов, А.И. Грицан // Мат. 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - М., 2004. - С. 93 - 95.

18. Острый ДВС крови при критических состояниях в акушерстве и гинекологии / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан, А.Ю. Скоробогатов // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: матер. II Всерос. междисциплин. науч.-практ. конф. - Петрозаводск, 2004. - С. 272 - 277.

19. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза: метод. рекоменд. / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Г.З. Слепнева // Красноярск: Изд-во Принтрейд, 2006. - 38 с.

20. Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве: метод. рекоменд. / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, Е.Н. Сивков, А.И. Колесник - Красноярск: Изд-во Принтрейд, 2006. - 36 с.

21. Оценка применения технологии акушерского реанимационно-консультативного центра в Красноярском крае / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, А.В. Голубев, А.И. Колесник // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. - СПб, 2006. - С.120.

22. Особенности выбора методов анестезии при тяжелых формах гестоза / Г.В. Грицан, А.И. Колесник, А.В. Голубев, Е.Н. Сивков // Вестник акушерского реанимационно-консультативного центра: сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - Вып. 1. - С. 26 - 29.

23. Цхай, В.Б. Исходы беременности и материнская смертность при острой жировой дистрофии печени в Красноярском крае / В.Б. Цхай, Г.В. Грицан // АГ-ИНФО - 2007 - № 4. - С.40 - 41.

24. Организация, особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Д.А. Вшивков. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2007. - 192 с.

25. Шевченко, Ю.Н. Особенности состояния системы гемостаза у беременных с гестозом различной степени тяжести / Ю.Н. Шевченко, А.П. Савченко, Г.В. Грицан // Сибирский медицинский журнал - 2007. - № 4. - С.57 - 59.

26. Эпидемиология критических состояний у пациенток, находившихся на динамическом интенсивной наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.В. Голубев // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2007. - Вып. II, № 22. - С. 43 - 47.

27. Оказание медицинской помощи женщинам с гнойно-воспалительными акушерскими осложнениями: инфицированным и септическим абортом, послеродовым эндометритом, акушерским перитонитом, сепсисом: рекомендательный протокол ведения больных Минздрава Красноярского края / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, А.В. Даценко, А.П. Колесниченко, В.Б. Цхай. - Красноярск, 2008. - 62 с.

28. Принципы эвакуации пациенток с акушерско-гинекологической патологией в критическом состоянии наземным и воздушным транспортом / А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, Н.Г. Потылицина, Д.А. Вшивков // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. - Спб, 2008. - С. 235.

29. Опыт интенсивной терапии пациентов с синдромом малого сознания вследствие постреанимационной болезни / А.И. Грицан. Д.А. Вшивков, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. матер. - Спб, 2008. - С. 147.

30. Опыт лечения пациенток с HELLP-синдромом / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Д.П. Еремеев, Е.С. Ростовцева // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. матер - Спб, 2008. - С. 234.

31. Колесниченко, А.П. Острый ДВС-синдром при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике: рук. для врачей / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 110 с.

32. Перинатальное акушерство: учеб. пособие / под ред. В.Б. Цхай. В.Б. Цхай, Р.Т. Полянская, М.К. Крюкова, Н.П. Сумарокова, О.В. Костарева, М.Я. Домрачева, А.Б. Ганжуров, Г.В. Грицан и др // Учебное пособие под ред. - Ростов / Дон: Феникс - Изд. проекты, 2007. - 400 с.

33. Эвакуация акушерско-гинекологических больных, находящихся в критическом состоянии / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, А.В. Голубев, А.И. Колесник // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 5. - С. 60 - 64.

34. Лечение больных с акушерскими кровотечениями и острой массивной кровопотерей: рекомендательный протокол ведения больных Минздрава Красноярского края / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, В.Б. Цхай. - Красноярск, 2008. - 43 с.

35. Оказание медицинской помощи женщинам с гестозом: рекомендательный протокол ведения больных Минздрава Красноярского края / В.Б. Цхай, А.И. Грицан, А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан. - Красноярск, 2009. - 44 с.

36. Оценка качества низкопоточной анестезии на основе севофлюрана при абдоминальном родоразрешении / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, Е.Н. Сивков, Ю.Н. Шевченко, Т.Г. Скороходова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 1. - С. 56 - 59.

37. Оценка эффективности предэвакуационной подготовки при сепсисе в акушерско-гинекологической практике / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, А.В. Голубев, А.П. Колесниченко // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: сб. матер. VI науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 37 - 39.

38. Анализ характера и частоты жизнеугрожающих состояний у пациенток, находившихся на динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре / Г.В. Грицан, В.Б. Цхай, Е.А. Ковалева, А.В. Голубев, Д.А. Вшивков // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. - С. 23 - 30.

39. Шевченко, Ю.Н. Особенности метаболического статуса тромбоцитов у беременных с гестозом различной степени тяжести / Ю.Н. Шевченко, А.П. Савченко, Г.В. Грицан // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. - С. 15 - 19.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. "Способ подбора дозы гепарина на этапах интенсивной терапии острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови" Удостоверение на рационализаторское предложение № 2162 от 5 декабря 2001 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А.П. Колесниченко, А.И. Грицан).

2. "Способ оценки стадий и фаз острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при критических состояниях различного генеза" Удостоверение на рационализаторское предложение № 2172 от 17 января 2002 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А.П. Колесниченко, А.И. Грицан).

3. "Способ низкопоточной анестезии с применением севофлюрана при абдоминальном родоразрешении" Удостоверение на рационализаторское предложение № 2425 от 5 октября 2007 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А.И. Грицан, Е.Н. Сивков, А.И. Колесник).

4. "Способ проведения инфузионно-трансфузионной терапии при лечении массивной кровопотери у больных акушерско-гинекологического профиля" Удостоверение на рационализаторское предложение № 2454 от 28 апреля 2008 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Н.Г. Потылицина).

5. "Способ лечения постреанимационной болезни" Удостоверение на рационализаторское предложение № 2455 от 28 апреля 2008 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Н.Г. Потылицина).

Размещено на Allbest.ru

...