Клинико-патогенетические аспекты десквамативных поражений кожи

M±m

1,4±0,67

1,8±0,5*

251,0±40,7**

310,4±47,2**

146,8±57,1

155,6±23,9*

контроль

0,25±0,12

от 0 до 1,0

400 ±0,8

200,4±0,8

*р<0,05 по сравнению с контролем

**р<0,05 по сравнению с результатами до и после лечения

Также у больных СП прослеживалась тенденция к нормализации средних показателей АТ к бактериям: стафилококку и синегнойной палочке в сторону уменьшения на 39% (7,6±2,1) и 53,1 % (5,9±4,0) соответственно, показатели к клебсиелле - в сторону увеличения (табл.6).

Таблица 6.

Средние показатели антибактериальных антител в плазме крови у больных десквамативными поражениями кожи до и после лечения комбинированной терапией (n=20).

*р<0,05 по сравнению с контролем

У пациентов СД концентрация АТ к кандиде имела тенденцию к нормализации, к протею и синегнойной палочке уменьшилась в 1,3 и 1,4 раза соответственно. Значение других грамотрицательных бактерий были без существенных изменений.

В результате проведения комбинированной терапии у больных СП произошла активация Th1- лимфоцитов CD 4 хелперов и снижение CD8+ лимфоцитов, индекс иммунорегуляции составил 1,75. Следует отметить, что при применении иммунокоррегирующей терапии отмечалось снижение уровня апоптоза (CD95) по сравнения с исходными данными с 15% до 10,9 % и уменьшение содержания CD25 (IL2r+Кл.) с 4,6 до 1,7%. Кроме того, повысился уровень лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности NK (CD16+кл.) и В-лимфоцитов (CD 19+). Концентрация иммуноглобулинов G, A и М осталась без значимых изменений. Абсолютный фагоцитарный показатель приближался к норме.

У больных СД до и после лечения изменения в иммунорегуляторном звене характеризовались повышением CD4 Т-хелперов, в то время как уровень CD8+кл. не изменился. Индекс иммунорегуляции достиг нормативных значений, а уровень апоптоза клеток CD95 снизился с 24,3 % до 7,73%. Показатели субпопуляции лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности IL2r+Кл. были снижены. После проведения курса терапии значения были изменены незначительно. Остальные показатели не отличались от исходных.

Оценку эффективности проводимой терапии у больных десквамативными поражениями кожи осуществляли по комплексу наиболее информативных клинических признаков, в том числе субъективных симптомов заболевания- эритемы, отека, папулы, зуда и других оценочных критериев.

В исследуемой группе больных десквамативными поражениями кожи, получавших комбинированную терапию установлен достаточно быстрый регресс клинических признаков воспаления. Положительный эффект начинал проявляться с 3-5-го дня после начала терапии. Клиническое выздоровление наступало в более поздние сроки.

В результате комплексной терапии у 3 (18%) больных СП было достигнуто клиническое выздоровление - воспалительные элементы полностью регрессировали, отсутствовали субъективные ощущения.

У 8 (47 %) больных к концу лечения отмечали значительное улучшение клинической картины: сохранялись небольшие очаги в стадии регресса, а также пятна на местах разрешившихся высыпаний, новые элементы не появлялись.

Улучшение регистрировали у 29% больных - на фоне регресса кожных высыпаний оставались эритематозные очаги с признаками зуда и шелушения. Отсутствие эффекта наблюдали у 1 пациента (6%) - число элементов сокращалось незначительно за счет появления новых папулезных элементов.

В группе пациентов СД у 4 пациента (30%) отмечалось клиническое выздоровление (регресс клинических проявлений, отсутствие субъективных ощущений в виде зуда, стягивания кожи и участков десквамации). У 6 больных (46%) - со значительным улучшением новые очаги отрубевидного шелушения не регистрировались, кожа пораженных участков не инфильтрирована, шелушение и расчесы не визуализируются.

Улучшение клинического процесса было отмечено у 3 (24%) больных (на фоне частичного разрешения воспалительных очагов, остается перифолликулярная эритема, покрытая чешуйками). Отсутствие эффекта не наблюдали.

Сравнительный анализ клинической эффективности выявил, что в группе больных СП получавших комплексную терапию клиническое выздоровление отмечалось у 18% пациентов, в то время как в группе сравнения клиническое выздоровление не было зарегистрировано ни у одного наблюдавшегося больного. Отсутствие эффекта у пациентов, находившихся на традиционной терапии, в 5,2 раза встречалось чаще, чем у больных получавших комплексное лечение.

При сравнении клинической эффективности комплексной и традиционной терапий у больных СД клиническое выздоровление отмечалось в 30% и 6 % случаев соответственно. Значительное улучшение - в 46% и 25% соответственно. В группе пациентов получавших комплексное лечение улучшение патологического процесса регистрировалось у 24%, отсутствие клинического эффекта не отмечали.

У 50% пациентов находившихся на традиционной терапии было диагностировано улучшение клинического процесса и в 19 % случаев проводимое лечение оказалось не эффективным.

Таким образом, комбинированная терапия с применением этиотропных, энтеросорбирующих и иммунокоррегирующих средств оказывает, выраженный клинический эффект, удлиняет ремиссию в среднем на 6-8 месяцев и корригирует иммунологические нарушения, что патогенетически обосновывает назначение комплексной терапии, которая должна быть использована в качестве основы базисного лечения десквамативных поражений кожи.

ВЫВОДЫ

1. У больных десквамативными поражениями кожи в 45,6% случаев (174 пациента) диагностирован себорейный псориаз, в 54,4% (174 пациента) - себорейный дерматит, из них у 79 наблюдался СД с признаками жирной себореи, у 95 - сухой себореи. Клинический анализ обследованных больных показал, что наиболее многочисленной была группа пациентов с продолжительностью заболевания более 10 лет, в возрасте старше 40 лет (42,6%), преобладанием лиц мужского пола (65%), выраженным преморбидным фоном со стороны ЖКТ (66,2%) и излюбленной локализацией патологического процесса на коже волосистой части головы и лица (при себорейном псориазе - в 37,6% случаев, себорейном дерматите с признаками жирной и сухой себореи - в 55,7% и 53,7% случаев соответственно).

2. У больных себорейным дерматитом выявляются грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоциноза кожи и кишечника: в зоне кожных поражений неизменно возрастает число сапрофитной флоры, тогда как в кишечнике отмечается дефицит анаэробных микроорганизмов и увеличиваются условно-патогенные представители. Степень дисбиотических нарушений коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

3. У больных десквамативными поражениями кожи методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии обнаружено увеличение концентрации микробных маркеров до 20 и более видов микроорганизмов, относящиеся к индигенной микробиоте. Высокий уровень маркеров отмеченных представителей кишечной микрофлоры в крови, равно как и возрастание бактериальной колонизации очагов поражения волосистой части головы создает благоприятные условия для образования множества токсических метаболитов, оказывающих повреждающее действие на биологические мембраны и формирование патологических иммунных комплексов. Устойчиво повышенный уровень маркеров грибков Malassezia показывает, что в случае себорейного дерматита дрожжи Malassezia можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов.

4. У больных десквамативными поражениями кожи отмечаются признаки эндотоксинемии, проявляющиеся повышением уровня липополисахарида и недостаточностью гуморального антиэндотоксинового иммунитета, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

5. У больных десквамативными поражениями кожи закономерно возникают нарушения в системе иммунологического реагирования, свидетельствующие о наличие хронической воспалительной реакции. Динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от степени выраженности клинических симптомов и продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности Т-клеточного звена иммунитета, свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств.

6. Проведенный анализ HLA -антигенов I класса и специфичности DRB1, DQA1, DQB1 II класса у больных СД позволяет предполагать существование генетической предрасположенности в формировании этого заболевания, а к числу маркеров - антигены I класса А10 и А23.

7. С учетом полученных данных сформулирована концепция патогенеза десквамативных поражений кожи, где в качестве пускового момента выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода Malassezia, в других представители условно-патогенной флоры: клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессирования дисбактериоза. Появление в крови бактериальных антигенов в общем кровотоке реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, вследствие чего возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, в условиях генетической предрасположенности.

8. Разработана комбинированная схема лечения, включающая наружные антимикотические и антимикробные средства, гепатопротекторы, энтеросорбенты, иммуномодуляторы системного и топического действия, пробиотические препараты в высоких терапевтических концентрациях, позволяющая повысить клиническую эффективность терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения представления о патогенетических механизмах, участвующих в развитии десквамативных поражений кожи, необходимо иметь данные о состоянии биоциноза кожи и кишечного тракта, иммуногенетических нарушениях, а также уровне эндоинтоксикации.

2. Получение наиболее достоверной информации о состоянии микробиоциноза тонкого кишечника и его пристеночной колонизации возможно при использовании молекулярного экспресс-метода - газовой хроматографии-масс-спектрометрии.

3. Выявленные изменения количественного и качественного состава биоциноза кишечника целесообразно корректировать приемом жидкого концентрата «Бифидум №791» БАГ в высоких концентрациях.

4. Для коррекции нарушений иммунной системы целесообразно включать в терапевтический комплекс иммуномодулирующий препарат «Виферон» в форме свечей и геля, который корректирует показатели иммунитета и ускоряет выздоровление.

5. HLA -антигены I класса А10 и А23 являются иммуногенетическими маркерами себорейного дерматита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Полеско И.В., Бутов Ю.С.

Гипосенсибилизирующая терапия при себорейном дерматите // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса, Москва, 2003, с.155.

Полеско И.В., Ю.С.Бутов Ю.С.

Клиническое значение иммунологических сдвигов при себорейном дерматите // Второй конгресс педиатров-инфекционистов России, Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей, Материалы конгресса, Москва, 2003, с.154.

Полеско И.В., Пичугин А.В., Атауллаханов Р.И.

Иммунологические параметры у больных себорейным дерматитом// Российский журнал кожных и венерических болезней, №2, 2005, с.26-30.

Бутов Ю.С., Волкова Е.Н, Полеско. И.В.

Себорейные формы поредения волос// Трихологический ежегодник. Выпуск №1, 2004, с.11-12.

Полеско И.В., Бутов Ю.С.

Иммунный статус у больных себорейным дерматитом// Российский журнал кожных и венерических болезней, №6, 2004, с.16-22.

Бутов Ю.С., Полеско И.В.

Десквамативные поражения кожи волосистой части головы: терапия и профилактика// Материалы 1V международного конгресса эстетической медицины, Москва, 2004, с.16.

Бутов.Ю.С., Волкова Е.Н., Полеско И.В.

Различные формы поредения и выпадения волос и их терапия// Материалы конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича, Москва, 2004, с.97-98.

8. Полеско И.В.

Микрофлора кожи волосистой части головы и кишечника в зависимости от варианта течения себорейного дерматита// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с.193.

Полеско И.В. Характер иммунологических сдвигов при себорейном дерматите// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с.191.

Полеско И.В.Виферон в комплексной терапии десквамативных заболевания кожи волосистой части головы// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с.193.

Полеско И.В Клинико-патогенетическое значение дисбиотических нарушений микрофлоры кожи волосистой части головы и кишечника у больных себорейным дерматитом// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с.192.

Бутов Ю.С., Волкова Е.Н., Полеско И.В.Комплекс «4 систем» в сочетанной терапии болезней волос// Юбилейная научно-практическая конференция памяти профессора Михаила Митрофановича Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем», Материалы конференции, Москва, 2004, с.15-16.

Полеско И.В., Бутов Ю.С. , Малиновская В.В. Клинико-патогенетическое значение микрофлоры волосистой части головы и кишечника при себорейном дерматите// Вестник РГМУ, №6 2005, с.26-30.

Полеско И.В., Малиновская В.В. Роль микрофлоры кожи волосистой части головы и кишечника у больных себорейным дерматитом// Детские инфекции, 2005, Том 4, №1, с.39-44.

Бутов Ю.С., Полеско И.В., Волкова Е.Н.Себорея как причина поредения и выпадения волос и их терапия// ІХ Всероссийский съезд дерматовенерологов, Том 1, Москва 2005, c.99.

Бутов Ю.С., Волкова Е.Н., Полеско И.В. Комплексная терапия различных форм поредения волос// Материалы V Международного конгресс эстетической медицины, Москва 15-17 сентября, 2005, с.56.

Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А., Малиновская В.В.

«Клинико-патогенетическое значение нарушений микробных ассоциаций при десквамативных поражениях кожи// Детские инфекции, Том 4, Москва, 2005, с.46-51.

Бутов Ю.С., Полеско И.В. Себорейные формы поредения волос// Натуральная фармакология и косметология, журнал для практиков, №4, 2005, с.8-9.

Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А., Новокшонов А.О., Малиновская В.В.

Исследование состава микроорганизмов пристеночного слоя кишечника и их значение при десквамативных поражениях кожи методом хромато-масс-спектрометрии// Четвертый конгресс педиатров-инфекционистов России, «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», Материалы конгресса, Москва, 2005г, с.150.

Полеско И.В., Бутов Ю.С.Клинико-патогенетические аспекты себорейного дерматита с учетом дисбиотических изменений микрофлоры кожи и кишечника// Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП, Сборник трудов юбилейной конференции, Москва, 2005, с.91-94.

Размещено на Allbest.ru