Размещено на http://www.allbest.ru/

10

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическая диагностика и лечение очаговой эпилепсии (системный подход)

14.00.28--нейрохирургия

доктора медицинских наук

Матковский Валерий Сергеевич

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе центра неврологии и нейрохирургии Республики Молдовы

Научный консультант:доктор медицинских наук, профессор Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

доктор медицинских наук Аничков Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «______» ________ 2007г. в _____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова

(191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_____» ________ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Общая характеристика работы

хирургический очаговый эпилепсия

Актуальность темы

Эффективность хирургического лечения медикаментозно резистентной эпилепсии общепризнанна ( Шефер Д.Г., 1974; Рачков Б.М., 1975; Зотов Ю.В. 1975; Нестеров Л.Н., 1976; Соловых Н.Н., 1981; Скрябин В.В., 1989; Чхенкели С.А., 1982; Земская А.Г., 1982; Сакарэ К.М., 1985; Иова А.С., 1985; Рябуха Н.П., 1986; Яцук С.Л., 1986; Гармашов Ю.А., 1990; Penfield W., 1964; Talairach G., 1967; Narabayachi Y., 1970; Bouchard G., 1972; Jensen I., 1975; Rasmussen T., 1980; Wolker A., 1982; Sramka M., 1985; Engel J., 2001; Oliver A. 2001; Kossoff E., 2003).

Однако, многочисленные катамнестические наблюдения нейрохирургов с опытом хирургического лечения эпилепсии более двух-трёх десятилетий убедительно показали, что хорошие результаты достигаются только после тщательного предоперационного отбора больных, у которых были выявлены локальные органические изменения головного мозга, а электроэнцефалографически был чётко локализован один эпилептический очаг и, как правило, в височной доле. При этом семиология припадков топически коррелировала с электрофизиологическими и томографическими исследованиями. Из всех больных с медикаментозно резистентной эпилепсией только 30-40% отвечают перечисленным выше требованиям. У остальных наиболее тяжёлых больных с частыми и нефокальными по семиологии эпилептическими припадками, не выявляемыми или несколькими эпилептическими очагами на ЭЭГ и отсутствующей органической патологией мозга на КТ или МРТ, прогноз остается менее благоприятным (Roberts D.W., 2000; Tanaka T., 2001; Oliver A., 2001; SylajaP.N., 2001; Cherian P., 2002; Jones M., 2002).

Исследования нейрофизиологических, гистологических и биохимических механизмов эпилептизации нейронов, развитие концепции эпилептической системы и многоуровневого торможения, гипотезы патологически устойчивых состояний, применение методов компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, клинический опыт неврологов и нейрохирургов, пока еще недостаточны для проведения более эффективного лечения больных со сложными формами многоочаговой эпилепсии ( Кругликов Р.И., 1970; Степанова Т.С., 1971; Окуджава В.М., 1972; Крыжановский Г.Н., 1982; Bancaud G., 1980; Gloor P., 1989; Duncan J.S., 2002; Dupon T.S., 2002; Bonilha A., 2003; Kim I.K., 2003; Pataria E., 2004; Wittner L., 2005). В хирургии эпилепсии традиционно усилия сосредотачивались на решении проблемы топической диагностики эпилептического очага и эпилептической системы, способе их разрушения или воздействия на элементы эпилептической и противоэпилептической системы. Даже при таком суженном подходе возникли многочисленные трудности, часть из которых остаются невыясненными и актуальными. В частности, отсутствует общепринятая клинико-электрофизиологическая характеристика такого базового понятия как эпилептический очаг. Не однозначны топико-диагностические оценки межприпадочной и припадочной эпилептической активности, различных методов индукции эпилептических припадков, анатомически преформированных и индивидуально образованных путей генерализации эпилептической активности. Остаются противоречивыми заключения о необходимости проведения и диагностических возможностях инвазивной диагностики в сравнении с неинвазивной, а так же степени эффективности стереотаксических и резекционных операций для различных форм эпилепсии. Имеются только отдельные попытки применять понятийный аппарат теории систем в объяснении закономерностей функционирования эпилептической системы (Behrens E., 1989; Arruda F., 1999; Engel J., 2001; Wiebe S., 2001; Mothersil I., 2002; Devlin A., 2003; Cendes F., 2003).

Исходя из вышеизложенного представляются перспективными исследования, включающие анализ эффективности и обоснование необходимости инвазивной диагностики при хирургическом лечении больных с очаговой эпилепсией, оценку сравнительной эффективности резекционных и стереотаксических вмешательств, разработку новых диагностических методик и хирургических вмешательств, а также формирование нейрофизиологических гипотез, определяющих основные направления дальнейших исследований в лечении эпилепсии.

Цель исследования

Разработать и оптимизировать методы хирургической диагностики эпилептической системы при оперативном лечении больных с различными формами очаговой эпилепсии.

Задачи исследования

1. Определить диагностические возможности в локализации эпилептического очага традиционных методов исследования, включающих топическую неврологию, ЭЭГ, ЭКоГ, СЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга.

2. Объединить отдельные способы инвазивных исследований в функциональноцелостную, последовательно приближающуюся хирургическую диагностику эпилептической системы.

3. Сравнить диагностические возможности методик инвазивной хирургической диагностики (электростимуляции, поляризации, введения нейроактив-ных веществ, макродиатермодеструкций) с методами неинвазивных предоперационных электрофизиологических исследований.

4. Применить методы локального химического воздействия на эпилептическую систему при открытых и стереотаксических вмешательствах.

5. Предложить метод стереоэлектроэнцефалографии глубинными многоконтактными электродами при открытых операциях, выполняемых в условиях стереотаксической телерентгенографии.

6. Разработать алгоритмы проведения хирургической диагностики и соответствующих оперативных вмешательств для различных форм очаговой эпилепсии.

7. Оценить значимость долгосрочных внутримозговых электродов и интраоперационной стереоэлектроэнцефалографии в условиях длиннофокусного стереотаксиса на результаты хирургического лечения.

8. Сравнить эффективность стереотаксических и открытых операций при различных форм очаговой эпилепсии.

9. Использовать общие принципы теории систем в хирургической диагностике исследовании эпилептической системы.

Научная новизна

Разработана методика интраоперационной многоэлектродной стереоэлек-троэнцефалографии у больных с многоочаговой однополушарной эпилепсией при выполнении открытых операций в стереотаксическом аппарате.

Сконструирован универсальный стереотаксический аппарат для выполнения стереотаксических и открытых операций при эпилепсии в условиях длиннофокусной рентгенографии.

Разработан стереотаксический метод электрохимической модуляции эпилептической активности глубинных образований головного мозга.

Предложена конструкция универсального долгосрочного внутримозгового электрода для проведения стереотаксической макрополяризации макродеструкции, электрического и химического воздействия в глубинных образования головного мозга.

Применен метод субпиального введения лидокаина для интраоперационного картирования функционально важных корковых зон.

Использованы общие принципы теории систем в исследовании эпилептической системы. Предложена гипотеза о нейрофизиологических механизмах эпилептической активности, как отражения функционирования многоуровневых стабилизирующих систем отрицательной обратной связи.

Практическая значимость

В работе показаны возможности функциональной и стереотаксической нейрохирургии в диагностике и лечении наиболее сложных медикаментозно-резистентных форм очаговой эпилепсии. Доказана безусловная необходимость проведения хирургической диагностики у каждого больного, подлежащего оперативному вмешательству. Разработаны алгоритмы инвазивной диагностики и хирургических вмешательств в зависимости от структурно-функциональной организации эпилептической системы у конкретного больного. Показаны высокие нейронавигационные возможности телерентгенографической стереотаксической системы как для открытых, так и стереотаксических операций. Подчёркивается, что проведение хирургических вмешательств при эпилепсии возможно только при наличии специализированного операционного блока, кабинета электрофизиологического мониторинга, специфического инструментария и оборудования, а также специализированных центров, обеспеченных высококвалифицированными в эпилептологии нейрохирургами, неврологами, психиатрами, электрофизиологами и инженерно-техническим персоналом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая диагностика является необходимым и обязательным компонентом в лечении больных с одно- и многоочаговой эпилепсией.

2. Резекционные операции являются операциями выбора и эффективны только при точной локализации эпилептогенного очага методами хирургической диагностики и физиологической допустимости его резекции.

3. Стереотаксические методики являются наиболее прецизионными в хирургической диагностике эпилептической системы и вторичны в хирургии очаговой эпилепсии.

4. Разработанный комплекс оборудования и инструментария позволяет получить положительные результаты хирургического лечения у больных с наиболее тяжелыми формами медикаментозно резистентной очаговой эпилепсии.

Внедрение в практику

Разработанная методика хирургической диагностики используется в Центре Неврологии и Нейрохирургии Республики Молдовы и нейрохирургическом отделении Республиканской психиатрической больницы в течение 25 лет. Разработанная собственная конструкция стереотаксического аппарата применялась для проведения стереотаксических операций в Центре Охраны Материнства и Детства Республики Молдовы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены на заседаниях научного общества невропатологов и нейрохирургов Республики Молдовы и Румынии (1996, 2001, 2002, 2003) и представлены в материалах международных конгрессов и симпозиумов: IV Всесоюзном съезде нейрохирургов ( Ленинград, 1998 ), IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), X Европейском конгрессе по стереотаксической и функциональной нейрохирургии (Стокгольм, 1992), XIII Интернациональном конгрессе по ЭЭГ и клинической нейрофизиологии (Ванкувер, 1993), XI Европейском конгрессе по функциональной и стереотаксической нейрохирургии (Анталия, 1994), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1995), II Съезде нейрохирургов России (Новгород, 1998), Конгрессе польских хирургов (Варшава, 2001), XXVII Балканской медицинской недели (Кишинев, 2002), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 в журнале Acta Neurochirurgica, 10 в материалах конгрессов. В них освещены основные проблемы и методология проведения хирургической диагностики при многоочаговой эпилепсии, обсуждаются эффективность и результаты различных видов хирургических вмешательств. В ходе выполнения работы получены три авторских свидетельства на изобретения.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 271 странице, иллюстрирована 102 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 471 источник, из них 173 на русском языке.

Содержание работы

Общая характеристика наблюдений Исследование выполнено в специализированном противоэпилептическом отделении Республиканской Психиатрической больницы и Центре Неврологии и Нейрохирургии Республики Молдовы. Представлены методы инвазивной диагностики и результаты хирургического лечения у 215 больных с медикаментозно резистентной неопухолевой эпилепсией, которым в период с 1978 по 2003 годы были произведены 258 оперативных вмешательств. В представленной серии 119 (55%) больных были мужского пола и 96 (45%) женского. Возраст пациентов варьировал от 5 до 47 лет и был разбит на пять возрастных групп (рис.1).

Рис.1. Распределение больных по возрастным группам.

Половина больных были в возрастной группе от 20 до 30 лет. У 110 (51%) больных первые приступы возникли в возрасте до 10 лет. К 20 годам у 184 (85,6%) пациентов уже были эпилептические припадки. Клиническая манифестация первых припадков по возрастным группам представлена на рис.2.

Рис.2. Возраст появления первого припадка.

Предоперационный отбор больных

Основным критерием отбора кандидатов для хирургического вмешательства являлась неэффективность адекватной медикаментозной терапии в течение не менее 2 лет. Дополнительными критериями были склонность к серийному или статусному течению приступов, наличие социально опасных психотических или агрессивных расстройств поведения в структуре пароксизмальных проявлений заболевания. У 32 (14,8%) больных длительность медикаментозного лечения составила 2-3 года. В 144 (67%) наблюдениях длительность заболевания на момент операции варьировала от 4 до 20 лет, а у 37 (17,2%) пациентов - больше 20 лет. Медикаментозная терапия считалась неэффективной, если припадки повторялись с частотой более 3 раз в месяц. В данную группу вошли 191 (89%) пациент. Исключения были сделаны для 24 (11%) пациентов с более редкими припадками, моноочаговой эпилепсией, чёткими клиническими, электрофизиологическими и нейрорадиологическими признаками локализации эпилептического очага, а так- же для исследованных с выраженными агрессиями, тяжёлыми пароксизмальными психотическими нарушениями и серийными припадками. Распределение больных по частоте приступов представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение больных по частоте приступов (n=215)

Методы исследования. В комплекс клинического обследования входили: клинико-неврологическое, клинико-психиатрическое, нейропсихологическое, электрофизиологическое, рентгенологическое обследования, а также КТ и МРТ. Общей целью для всех видов клинического исследования являлся поиск фокальных симптомов мозговой локализации эпилептического очага.

Клинико-неврологическое обследование включало традиционное неврологическое исследование, сбор анамнеза, касающегося этиологической причины заболевания, проявление ауры, клинической манифестации припадка и постприпадочных выпадений. Применялась классификация, предложенная международной лигой по борьбе с эпилепсией (Киото, 1981, Нью-Дейли 1989). Органические очаговые симптомы были выявлены у 140 (65%) больных. Из них в 103 (48%) случаях отмечались признаки лобно-височной локализации патологических изменений, в 99 (46%) наблюдениях ? лобно-теменных, в 39 (18%) обследованных ? медиально-височных. У 13 (6%) пациентов в теменно-височных, у 11 (5%) больных - в теменно-затылочных. У 60 (28%) обследованных выявлены признаки двусторонних нарушений. Среди предполагаемых этиологических факторов заболевания в 59 (27,6%) случаях отмечена в анамнезе черепно-мозговая травма, в 56 (26%) наблюдениях ? воспалительный процесс головного мозга. В 60 (27,9%) случаях обнаруживались несколько причин заболевания. У 32 (14,8%) больных этиология осталась не выясненной. Наследственная предрасположенность выявлена у 9 (4,1%) пациентов.

Наиболее частым типом эпилептических припадков являлись судорожные тонико-клонические пароксизмы, выявленные у 183 (85%) больных. В эту группу вошли пациенты как с первично, так и вторично генерализованными приступами. Вегето-висцеральные припадки в варианте простых парциальных отмечены у 118 (55%) пациентов. Эти эпизоды почти всегда являлись компонентом комплексного припадка и реже генерализованного судорожного. Психомоторные припадки выявлены у 73 (34%), а височные псевдоабсансы у 52 (24%) больных. Простые парциальные моторные (Джексоновские) приступы отмечались у 67 (31%) обследуемых и у 62 (29%) из них они являлись первой фазой вторично генерализованного судорожного припадка. Пациентов со строго мономорфными припадками было только 30 (14%). У 131 (61%) больного возникали полиморфные приступы 2-3 видов, а в 54 (25%) случаях больше трёх видов.

Психопатологические симптомы отмечены у 206 (96%) больных и определялись изменениями личности по эпилептическому типу. Выраженность последних варьировала от легких до тяжелых психопатологических синдромов, превалировавших над тяжестью самих эпилептических припадков. Эмоционально волевые нарушения выявлены у 125 (58%) больных, из них у 43 (20%) пациентов они были выражены. В 22 (10,2%) случаях наблюдались выраженные депрессии и суицидальные действия. У 24 (11%) больных отмечались сумеречные расстройства сознания, а у 11 (5%) обследованных возникал слуховой галлюциноз императивного содержания. Снижение интеллекта выявлено у 125 (58%) больных, при этом лёгкие изменения отмечались в 49 (23%) случаях, умеренные ? у 62 (29%) пациентов и грубые ? в 6 (3%) наблюдениях. Нарушение мышления обнаружено у 131 (61%) больного. Исследовали функцию памяти оценивали с помощью унифицированных нейропсихологических методов тестирования, которые проводили до операции и в послеоперационном периоде. Мнестические нарушения были выявлены у 209 (97%) больных, при этом у 82 (38%) обследованных имелись грубые изменения, у 67 (31%) пациентов ? умеренные и у 60 (28%) больных ? лёгкие.

Электроэнцефалографию в предоперационном периоде проводили всем больным, в среднем по 4,8 исследования на одного пациента. ЭЭГ записывали на фоне обычной дозировки противосудорожных препаратов и через 5-7 дней после их отмены. У 176 (82%) больных произведены ЭЭГ-исследования с фармакологическими нагрузками. Чаще всего в/в вводили бемегрид и тиопентал. Регистрация ночного сна выполнена у 75 (35%) больных, а после депривации сна изучена у 58 (24%) пациентов. У 12 (5,6%) больных была проведена проба Wada с регистрацией ЭЭГ. С 1986 года стали проводить многочасовой ЭЭГ мониторинг. На дооперационном этапе у 178 (83%) обследованных были электрографически зарегистрированы спонтанные или индуцированные приступы, у 69 (32%) пациентов ?по два и у 17 (8%) больных ? по три и более. Из многочисленных форм патологической пароксизмальной ЭА активности у 105 (49%) обследованных были зарегистрированы комплексы пик-волна, в 39 (18%) случаях острые волны, у 37 (17%) пациентов острые - медленные волны и у 34 (16%) больных ? полиморфная активность. У 24 (11%) пациентов не удалось выявить фокальности по результатам ЭЭГ. В 49 (23%) случаях выявлены монофокальные признаки и в 140 (65%) наблюдениях ? полиофокальные и билатеральные. В 110 (51%) случаях параксизмальная активность отмечена в лобно-височной области, в 49 (23%) наблюдениях ? височной, у 30 (14%) пациентов ? лобной, в 17 (8%) больных ? теменно-височной, в 9 (4%) случаях ? затылочной.

Рентгенологические исследования были проведены у всех больных. С диагностической целью до 1988 года выполняли замедленную направленную пневмоэнцефалографию (ПЭГ), в дальнейшем КТ и/или МРТ. Для точной локализации мозговых структур замедленная направленная пневмоэнцефалография проводилась в стереотаксических условиях. В 116 (54%) случаях по данным ПЭГ были выявлены очаговые органические изменения головного мозга, которые совпадали с интраоперационными электрофизиологическими изменениями у 67 (31%) больных. КТ и МРТ проведены у 39 (18%) обследованных по стандартной методике и у 17 (7,9%) пациентов по срезам соответствующим кранио-церебральной системе Talairach, для определения координат мозговых мишеней при имплантаций долгосрочных внутримозговых электродов. Очаговые органические изменения в виде медиального височного склероза, посттравматического, послевоспалительного глиоза, дефектов развития мозга выявлены у 18 (32%) больных, асимметричное расширение и деформация субарахноидальных пространств у 21 (38%) пациента. У 17 (30%) больных достоверной очаговой патологии обнаружено не было. В послеоперационном периоде в интервале от 3 месяцев до нескольких лет были использованы контрольные томографические исследования для подтверждения точности проведенной стереотаксической деструкции и полноты мозговой резекции.

Стереотаксическая каротидная ангиография была выполнена у 12 больных с последующим расчётом координат микрофрезевых отверстий для введения электродов по траекториям, уменьшающих риск повреждения сосудов. Из них 8 больным производилась проба Wada или внутриартериальное введение бемегрида с параллельной регистрацией ЭЭГ

Оборудование и инструментарий

Операции проводили в специально сконструированной стереотаксической операционной, полностью экранированной листовым железом от внешних электромагнитных помех и баритом от рентгеновского излучения. В операционном зале взаимоперпендикулярно установлены две рентгеновские трубки, электроннооптический преобразователь, стереотаксический аппарат, жестко фиксированный к полу и совмещённый с операционным столом.

Применяли телерентгенографию с фокусным расстоянием от 3 до 6 метров и коэффициентом рентгеновского увеличения 1,04-1,07. Электрофизиологические исследования проводили на шестнадцатиканальном электроэнцефалографе «ЭЭГ 16S», четырнадцатиканальном магнитографе «H-069», предварительном селекторе каналов, подключенному к энцефалографу до 120 контактов, а также применяли электрический стимулятор ЭСЛ-2, компьютер, электроды для кортикографии и субкортикографии. Состояние больного непрерывно во время операции регистрировали видиомониторной системой.

За 20 лет работы нами были сконструированы три различных стереотаксических аппарата. Первая модель (Бешляга П.В., Сакарэ К.М. с соавт., 1978) является модификацией аппарата Riechert и позволяет вводить только один электрод (Ав. св. № 1039494, 1978). Особенностью конструкции, адаптирующей к работе с больными эпилепсией, является наличие жёсткой фиксации базового кольца к станине и полу. Вторая конструкция аппарата, разработанная Иова А.С. с соавт. в 1987 году, позволяла одновременно вводить до 4 электродов по независимым траекториям и проводить интраоперационную СЭЭГ (Ав. cв. № 1377080). Третья модель стереотаксического аппарата, предложенная Матковским В.С. с соавт. (1990), содержит в себе конструктивные идеи трёх аппаратов: Leksell, Riechert и Talairach (Ав. св. №1806678 и №1833724, 1990). На рабочей раме у него могут быть установлены по 4 четверть дуги функционирующих по принципу Leksell, или 4 головки, работающих по принципу Riechert, или 4 двурастровые решётки аналогичных аппарату Talairach. Имплантация ДВЭ осуществляется системой Leksell. Резекционные и сочетанные операции выполняются в стереотаксическом аппарате, при этом СЭЭГ проводится глубинными электродами по Talairach. Предусмотрена возможность оперировать в любом удобном для хирурга положении головы с сохранением стереотаксических координат. При этом реализован двойной контроль точности положения электрода: на фантомном столике и по шкалам четверти дуги, что корректирует отклонения стереотаксического инструмента.

Для проведения электрофизиологических исследований применяли различные по конструкции поверхностные и глубинные электроды. При резекционных операциях кортикографию проводили прилипающими 4-8 контактными электродами или Jasper-Bailey. Для стереотаксической ЭСКоГ использовали 8 контактные электроды нашей конструкции. Длина электрода-равнялась 20 см, диаметр контактов 1,5 мм, длина контакта и межконтактного промежутка не превышали 2,5 мм. Для хронической СЭЭГ нами разработана конструкция и технология изготовления долгосрочных внутримозговых электродов (ДВЭ) и внутримозговых хемоэлектродов (ДВХЭ). Электроды состоят из 4-8 контактов, нанизанных и зафиксированных на общем стилете, проходящем внутри них. В ДВХЭ внутри полых электрических контактов, кроме проволочек, проходит полиэтиленовый капилляр диаметром 150 мкм и длиной 25 см, через который вводятся нейроактивные вещества. Стереотаксические деструкции производили с помощью диатермокоагуляции или замораживанием. Диатермокоагуляцию осуществляли током высокой частоты, генератором которого служила стандартная диатермическая установка ЭН-57. Контроль объёма деструкции проводили на яичном белке, в который был погружён электрод аналогичный основному. Криодеструкцию выполняли с использованием криоканюли, по своей конструкции подобной известным канюлям Шальникова А.И. и Лапоногова О.А.( ). Криоустановка состоит из криоканюли и аспиратора. При прокачивании азота от 10 сек до 3 мин диаметр шарика возрастал от 5 до 25 мм.

Обследование больных с имплантированными электродами проводили в кабинете электрофизиологического мониторирования. Произведена статистическая оценка полученных результатов с вычислением абсолютных значений и вариационных интервалов исследуемого признака.

Хирургические вмешательства

Оперативные вмешательства были разделены на группы, которые включали открытые (височная лобэктомия и корковые резекции), стереотаксические (амигдалотомия, гиппокампотомия, таламотомия), сочетанные операции (резекционно-стереотаксические), а также имплантацию долгосрочных внутримозговых электродов.

Распределение больных по видам хирургических вмешательств представлено в табл. 2. Всего произведено 74 (28,6%) открытых операций. Показаниями к открытым операциям являлось сочетание очагового поражения головного мозга по данным КТ или МРТ, фокального компонента в структуре припадков и в электроэнцефалографических исследованиях. При совпадении по локализации результатов предоперационных исследований, выполняли резекционные операции.

В наиболее сложных случаях несовпадения фокальности или наличие её только по одному из признаков производили имплантацию долгосрочных внутримозговых электродов (ДВЭ) с последующей резекционной операцией.

Таблица 2 Варианты проведенных хирургических вмешательств (n=258)

У 14 (6,5%) больных, которым первым этапом была выполнена стереотаксическая операция с недостаточным эффектом, вторым этапом были произведены резекционные операции. Во время открытых операций всем больным проводили интраоперационую хирургическую диагностику, которая была индивидуальной и включала анатомическое и функциональное картирование исследуемого участка мозга, регистрацию фоновой ЭКоГ, ЭСКоГ, СЭЭГ, интраоперационую электрическую стимуляцию, применение фармакологических нагрузок в различных комбинациях.

В исследуемой группе пациентов проведена 151 (58,5%) стереотаксическая операция. Показания к одномоментным стереотаксическим вмешательствам резко сузились, что обусловлено недостаточной эффективностью незначительных по объёму деструкций. Введение в практику долгосрочных внутримозговых электродов заметно сократило процент больных с так называемой первично-генерализованной, многофокальной и битемпоральной эпилепсией, а появление КТ и МРТ позволили визуализировать мозговые поражения, ранее не выявляемые. Поэтому при первично- и вторичногенерализованных судорожных и фокальных сенсомоторных припадках целесообразно воздерживаться от стереотаксического вмешательства и проводить имплантацию ДВЭ. Показанием к одномоментному стереотаксическому вмешательству являлись моно -и битемпоральная эпилепсия, проявляющаяся психомоторными, вегетативными, идеаторными и амнестическими припадками, а также агрессивными расстройствами поведения в сочетании с этими пароксизмами. Наличие органического поражения на КТ или МРТ в одной височной доле делает предпочтительней открытую операцию, а отсутствие видимого поражения ? стереотаксическую. Во время стереотаксических операций всегда проводили комплексную электрофизиологическую диагностику, которая включала стереотаксическую ЭСКоГ, СЭЭГ, скальповую ЭЭГ, электрическую стимуляцию, фармакологическую модуляцию и зрительнуюстимуляцию.

У 5 (2,3%) больных были проведены сочетанные операции, во время которых выполняли как стереотаксическую, так и резекционную операцию. Показанием к такой операции считали бифокальную височную эпилепсию, с наличием органического очага в одной височной доле и регистрацией ЭА с двух сторон. При этом в структуре приступов не имелось фокального компонента. Интраоперационная хирургическая диагностика носила черты стереотаксической и открытой операции.

У 27 (12,6%) больных были имплантированы долгосрочные внутримозговые электроды (ДВЭ), у 6 (2,7%) из них ? долгосрочные внутримозговые хемоэлектроды (ДВХЭ) (табл. 3).

Таблица 3 Хирургические мишени для имплантации внутричерепных электродов (n=27)

Имплантацию электродов производили в диагностически наиболее сложных случаях, когда клинические и электрофизиологические исследования не обнаруживали фокальности поражения или, наоборот, выявляли многофокальность. При этом результаты КТ, МРТ либо не выявляли локального органического поражения головного мозга, либо они по своей топике не соответствовали данным ЭЭГ.

Хирургическая диагностика и открытые оперативные вмешательства

Основными задачами хирургической диагностики при проведении резекционной операции являются обнаружение эпилептического очага и определение границ мозговой резекции. Корректное решение этих вопросов предполагает проведение диагностики в определённой последовательности и объёме.

Так, во-первых, проводили анатомическое картирование участка мозга в области трепанационного “окна” и для этого применяли мозговые ориентиры и стереотаксическую краниоцеребральную систему (Talairach J., 1967). Во-вторых, производили ЭКоГ, ЭСКоГ или СЭЭГ, при этом выделялась область максимальной межпараксизмальной ЭА. В-третьих, использовали подпороговую низкочастотную электрическую стимуляцию и субпиальное введение лидокаина, производили индивидуальное функциональное соматомоторное картирование в области центральных извилин и выделяли такие важные зоны, как Брока и Вернике. В- четвёртых, определяли мозговые структуры или участки коры с минимальным судорожным порогом на электрическую стимуляцию. В-пятых, регистрировали ауру и при необходимости приступ (спонтанный или индуцированный). Индукцию ауры осуществляли электрическими стимуляциями либо внутривенным введением бемегрида. Всегда осуществляли жёсткую фиксацию головы либо в головодержателе, либо в стереотаксическом аппарате, если была необходима ЭСКоГ или СЭЭГ. При конвекситальном расположении эпилептического очага проводили ЭКоГ поверхностными электродами. Если очаг располагался не глубоко под корой, то проводилась ЭКоГ в сочетании с ЭСКоГ одним или двумя погружными электродами, введенными от руки. Если эпилептогенный очаг располагался глубоко в полушарии и имел небольшие размеры, порядка 1-2 см, то ЭСКоГ производили глубинными электродами, введёнными стереотаксически по методу Leksell.

При височной эпилепсии кроме поверхностных электродов обязательно стереотаксически вводили многоконтактный электрод в гиппокамп. В наиболее сложных случаях, когда имеется полушарная латерализация эпилептического очага, но не было достаточно чёткой долевой локализации, применяли интраоперационную СЭЭГ, методика которой разработана нами и состоит в стереотаксическом введении через двурастровую решётку от 4 до 12 глубинных электродов в наиболее важные для диагностики образования головного мозга. Для расчёта стереотаксических мишеней применяли, пропорциональную краниоцеребральную система Talairach. Если припадки соматосенсорные или соматомоторные, то электроды следует располагать вдоль центральных извилин. Расстояние между контактами не должно превышать 0,5-1,0 см. В противном случае велика вероятность того, что не будет выявлена фоновая ЭА. При адверсивных припадках электроды устанавливали не только в премоторной области лобной доли, но и в передненижних отделах теменной доли, в области заднего адверсивного поля. При поражении задней теменной доли электроды следует устанавливать равномерно по всей поверхности теменной коры, так как начальная ЭА никак не проявляется клинически, пока не распространится на пост- или прецентральную извилины. Из всевозможных форм ЭА ориентировались на высокоамплитудные (200-500 мкв ) пиковые формы, т.е., “пик”, “пик-волну”, “поли-пик”. Проведенное по стереотаксическим схемам Talairach анатомическое картирование является предварительным и не учитывает особенности топографии у конкретного пациента. Для этого нами проводилось дополнительное анатомо-функциональное картирование с использованием подпороговой низкочастотной электрической стимуляции (ЭС). Анатомо-функциональное картирование являлось обязательным, если очаг локализовался в области центральных извилин или зоне Брока и осуществлялся только при ясном сознании больного и хорошем речевом контакте с ним. Для картирования нами использовалась биполярная ЭС следующих параметров: напряжение 1-3 в, частота 1-5 гц, длительность импульса 1-2 мсек, длительностью посылки 2-3 сек. Результатом картирования является выделение областей мозгового представительства руки, лица и туловища. Только после этого можно говорить о физиологической дозволенности субпиальной резекции в области центральных извилин. При низких судорожных порогах даже подпороговая низкочастотная стимуляция может индуцировать электрический ответ последействия и судорожный припадок. В таких случаях применяли методику субпиального введения 0,2-0,3 мл. 2% лидокаина. При введении его в область моторной проекции руки, то в ней возникает временный парез. Инъекция лидокаина в область Брока через 30-40 сек вызывает дизартрию с последующей моторной афазией на 4-5 мин. Следующим этапом интраоперационной диагностики является определение относительных судорожных порогов различных участков мозга на ЭС. Нами применялось биполярная стимуляция прямоугольными импульсами, подающимися от изолирующего трансформатора (напряжение 2-4 в, частота 10-20 гц, длительность импульса 1-2 мсек, продолжительность посылки 3-5 сек). Когда интенсивность стимула достигает критического значения, то в области с наименьшим судорожным порогом возникает электрический ответ последействия в виде высокоамплитудных поли-пиков или острого Т- ритма. Результаты ЭС протоколировали и вносили в таблицу, которая позволяет наглядно зафиксировать величины относительных судорожных порогов заинтересованных областей и структур. При проведении ЭС поддерживался постоянный речевой контакт с больным и обязательной регистрацией ощущений больного и его состояния на видиомониторе. Особо тщательно и осторожно производили ЭС областей, в которых индуцировалась аура приступа. Диагностически наиболее ценной считается аура, которая возникает при низких интенсивностях электрического раздражения, ещё не способных вызвать даже электрический ответ последействия.

Зарегистрировать интраоперационно спонтаный припадок удаётся не всегда, в связи с этим при необходимости использовали фармакологическую индукцию ауры или приступа внутривенным введением бемегрида и реже тиопентала. Если у больного генерализованные судорожные припадки протекали с сильными мышечными сокращениями, длительной постприпадочной комой, то в таких случаях воздерживались от фармакологической и электрической индукции припадка. Все этапы интраоперационной диагностики должны быть выполнены последовательно, технически корректно, с педантичной тщательностью, без перескакивания через этапы и в течение минимального промежутка времени. На каждом этапе интраоперационной диагностики (топографического картирования мозговых областей, определения судорожных порогов, фармакологической и электрической индукции ауры или припадка) должно формироваться и уточняться представление о топографическом и структурно-функциональном устройстве эпилептической системы в непосредственной увязке со способом и объёмом резекции или стереотаксической деструкции.

В данной работе придерживались правила максимальной физиологически дозволенной резекции, заключавшегося в удалении максимально допустимых объёмов эпилептогенной и потенциально эпилептогенной мозговой ткани, при которых ещё не появляются видимые неврологические нарушения. Несмотря на кажущееся при этом отрицание самой идеи функциональности в хирургии эпилепсии и чрезмерность интраоперационной диагностики, в действительности максимально допустимые резекции являются наиболее эффективной страховкой от возможных рецидивов припадков. Результаты интраоперационной хирургической диагностики могут только указывать на локализацию очага, а объём резекции ограничивается не областью электрофизиологических нарушений, а её максимальной физиологической допустимостью. Следует отметить, что в прецентральной извилине, в области проекции руки, резекции нужно производить под непрерывным контролем двигательных функций руки. При височной локализации очага предпочтение отдавалось передней височной лобэктомии, одним блоком. Селективная открытая амигалогиппокампэктомия нами не применялась, так как имелись технические возможности проведения больших по объёму стереотаксических криодеструкций данных структур. При проведении передней височной лобэктомии, заднюю границу резекции проводили на расстоянии 5-7 см от полюса височной доли. Верхний край резекции проходит по верхней трети первой височной извилины. Островок Рейля и его сосуды оставались интактными.

После резекции медиальной височной коры (субикулюм, паргиппокампальная и зубчатая извилины) медиальным краем резекции является арахноидальная оболочка в непосредственной близости от внутренней сонной артерии, глазодвигательных нервов и цистерн основания мозга. В некоторых случаях может понадобиться 1-2 дополнительные резекции. После удаления очага проводится электрофизиологический контроль. Отсутствие эпилептической активности на контрольной пострезекционной ЭКоГ не является гарантией отсутствия припадков в послеоперационном периоде.

Хирургическая диагностика и стереотаксические операции

Стереотаксические операции включали следующие этапы: построение внутримозговой системы координат, хирургическую диагностику и стереотаксическую деструкцию. Для построения внутримозговой системы координат первоначально использовали различные методики негативной и позитивной вентрикулографии. С появлением КТ и МРТ внутримозговые координаты определяли, применяя кранио-церебральную систему Talairach.

Интраоперационная хирургическая диагностика включает регистрацию фоновой ЭСКОГ или СЭЭГ, подпороговую ЭС, индукцию ауры и припадка (фармакологическую или электрическую), контрольную (после деструкции) ЭСКоГ или СЭЭГ.

При регистрации фоновой СЭЭГ+ЭЭГ, выбирали контакты, где эпилептическая активность выражена в наибольшей мере, ориентируясь на пиковые формы эпилептической активности. Определяли структуру с самым высоким индексом ЭА и чаще всего вовлекавшую другие мозговые образования в разряд или генерализующая его. Проводя подпороговую ЭС последовательно одной структуры за другой, выявляли зону с наименьшим порогом для индукции электрического ответа последействия, ауры и припадка. В случаях, когда фоновая СЭЭГ и ЭС не обнаруживала достоверной очаговости, проводили фармакологическую индукцию ауры или припадка, внутривенным введением бемегрида или тиопентала при непрерывном мониторинге и речевом контакте с больным. При планировании воздействия на структуры, подлежащие деструкции, важно знать в них ли возникает инициальная ЭА или они только вовлекаются в фокальную ЭА или лишь участвуюю в генерализации ЭА. Данные вопросы имеют важное прогностическое значение, так как только в первом и во втором варианте можно надеяться на существенное урежение припадков.

Основными хирургическими вопросами стереотаксических операций являются выбор мозговых мишеней, операционного доступа к ним, способа и объёма деструкции. Для деструкции гиппокампа использовали только задний продольный доступ по M.Shramka (1975) с изменениями К.М.Сакарэ (1983). Фрезевое отверстие накладывали в точке Dandy. Задний доступ позволяет проводить деструкцию гиппокампа на протяжении 2- 2,5 см его длины, что является очевидным преимуществом по сравнению с боковым височным или лобным доступами. Деструкцию миндалины проводили как лобным, так и боковым височным доступом. Для лобного доступа фрезевое отверстие формировали в точке Кохера. Для височного доступа, фрезевое отверстие накладывали как можно ниже в височной ямке по краю волосистой части головы. Для деструкции ядер таламуса и субталамуса использовали лобный доступ. Точность попадания в структуру всегда проверяли контрольными краниограммами в двух проекциях.

Проводили термо-, диатермо- и криодеструкции. Зона мозгового некроза после диатермодеструкции значительно больше, чем при термодеструкции и достигает 7-8 мм в диаметре, но всё же она недостаточна для тотальной или субтотальной деструкции миндалины и гиппокампа. Заметно больший объем разрушения обеспечивает криодеструкция. Так, размеры ледяного шарика при 2 минутах деструкции достигают 25 мм, что чуть больше величины миндалины Небольшие очаги криодеструкции в таламусе, диаметром 5-6 мм, получали при прокачивании жидкого азота в течение 10-20 сек. Вначале проводили пробную деструкцию в течение 10-15 сек, при отсутствии психоневрологических нарушений через 3-5 минут выполняли основную деструкцию. Появление первых признаков изменения сознания или возникновение нарушений двигательных функций конечностей являлось основанием для прекращения деструкции. Если по истечении 5-10 мин состояние больного не улучшалось, то операцию прекращали.

После проведения нескольких деструкции на контрольной СЭЭГ часто отмечали уменьшение ЭА, реже она не менялась или даже усиливалась. Отсутствие ЭА в контрольной СЭЭГ имеет весьма относительное прогностическое значение в отношении прекращения припадков в послеоперационном периоде.

Хирургическая диагностика с использованием ДВЭ

Проведение хирургической диагностики с помощью ДВЭ предполагает построение внутримозговой системы координат, выбор типа электродов, определение способов их имплантации и методов электрофизиологического обследования. Отказавшись от инвазивных методик построения мозговой системы координат, использовали краниоцеребральную систему Talairach на основании КТ или МРТ, выполненных в соответствии со срезами стереотаксического атласа.

Для хронической СЭЭГ употребляли различные электроды: многоконтактные внутримозговые (ДВЭ), шариковые-корковые и эпидуральные, а также внутримозговые хемоэлектроды (ДВХЭ). Качество СЭЭГ, дополнительные диагностические и лечебные воздействия, во многом зависят от конструктивных особенностей электродов, методики имплантации, сброса с направителя и фиксации. В использованных нами ДВЭ, классифицируемых как макроэлектроды, диаметр контактов соответствовал 500-1000 мкм, длина-2-3 мм, площадь-4-9 мм.

Успех исследования эпилептической системы определялся правильностью выбора структур для имплантации электродов. В то же время, электроды вводили именно потому, что оставалось неясным, где локализовался эпилептический очаг и как организована эпилептическая система. Таким образом, в вопросе о выборе мест имплантации электродов всегда имелась некоторая неопределённость. Для обнаружения очага и исследования эпилептической системы имплантировалось до 12 многоконтактных глубинных электродов, шариковых корковых и эпидуральных электродов в различные структуры головного мозга, включающих миндалину, гиппокамп, ядра таламуса, поясную извилину, медиальную и конвекситальную кору лобной, височной и теменной доли.

Электрофизиологические исследования больных с имплантированными электродами проводили в кабинете электрофизиологического мониторирования и длились они в среднем 3-4 недели, а у первых больных до 3 месяцев. В обследовании выделяли следующие этапы: регистрация обзорной СЭЭГ, спонтанных и фармакологически индуцированных припадков, электрическая стимуляция (ЭС), электрическая поляризация (ЭП), введение нейроактивных веществ через хемоэлектроды, диатермодеструкция с использованием ДВЭ. Все обследования проводились в режиме мониторинга.

Регистрацию фоновой СЭЭГ начинали через 4-5 дней после имплантации электродов на протяжении 5-7 дней. Сеансы СЭЭГ производили ежедневно. Во время проведения первых сеансов решались задачи выбора наиболее информативных контактов, наилучшей схемы усреднения. Для выбора контактов с наиболее выраженной ЭА в течение нескольких дней производили обзорные СЭЭГ, многократно меняя контакты и схемы отведений. Предпочтение отдавали монополярной регистрации от искусственной усреднённой точки. Важно, чтобы в усреднённый индифферентный электрод не вводились контакты с высокоамплитудной ЭА. Первые сеансы СЭЭГ+ЭЭГ проводили на фоне полной дозировки антиконвульсантов, а в дальнейшем при полной их отмене. По мере уменьшения концентрации антиконвульсантов в крови, эпилептическая активность трансформировалась, значительно возрастала её амплитуда, появлялись пиковые формы, изменялась распределение ЭА между структурами по амплитуде и частоте, она возникала там, где первоначально её не отмечалось. Примерно через неделю после отмены антиконвульсантов распределение ЭА между структурами становилось стационарным, что позволяло получить качественные и количественные оценки, характеризующие эпилептическую систему. В частности, удавалось выяснить какие структуры генерируют самостоятельную ЭА, в каких структурах эта активность коррелирует, из каких структур ЭА проецируется на конвекситальную кору. Количественно измерялась средняя амплитуда, длительность и индекс эпилептической активности в различных структурах, время задержки разряда от одной структуре к другой, а также индекс вовлечения и генерализации. Фармакологическую индукцию припадков, в основном, осуществляли применением бемегрида и тиопентала. Введение бемегрида у одного и того же больного может индуцировать различные эпилептические припадки. В связи с этим индуцировали 2-3 приступа, оценивая их схожесть со спонтанным припадком по клиническим и электрофизиологическим проявлениям. Использование тиопентала для стимуляции фокальной ЭА и припадка целесообразно в случаях возникновения их во сне или при смене состояния, сон-бодрствование (бодрствование-сон).

Электрическая стимуляция в исследованиях ДВЭ предполагает поиск эпилептического очага, изучение структурно-функциональной организации эпилептической системы и выбор нескольких взаимосвязанных структур, реализующих эпилептический припадок. Поэтому ЭС многократно повторяются. Клинические эффекты стимуляции протоколировали, подвергали количественным статистическим оценкам. Сеансы ЭС проводили ежедневно в течение 7-10 дней. ЭС напряжением 2-2,5 в выявляла структуры с наиболее низким порогом электрического ответа последействия, позволяла исследовать детерминантные и доминантные отношения в распределении ЭА между структурами. При дискретном повышении напряжения до 3-5 в. выявляются структуры, ЭС которых вызывает ауру, фокальный припадок или его генерализацию. Клинико-электрофизиологические характеристики припадков у одного больного могут быть различны, всвязи с чем вызывали 2-4 приступа.

Электрическая поляризация является дополнительным методом исследования структурно-функциональной организации эпилептической системы. Для временного функционального отключения необходимых структур применяли методику электро макрополяризации постоянным электрическим током от 100 до 1000 мка. Радиус поляризованной мозговой ткани составлял примерно до 8-10 мм. С целью прогнозирования результата предстоящей стереотаксической деструкции проводили сеансы электролизиса в заинтересованных структурах. Особенно эффективен такой прогноз у больных с ежедневными припадками, у которых удаётся небольшой деструкцией, диаметром 4-5 мм, купировать приступы более чем на месяц. Из многочисленных нейроактивных веществ (НАВ), вводимых через долгосрочные внутримозговые хемоэлектроды ( ДВХЭ ), применяли лидокаин и миорелаксин, как наиболее стабильных препаратов в своём влиянии на ЭА. Введение 0,2 мл 2% р-ра лидокаина вызывает через 2-3 мин локальное усиление ЭА, введение миорелаксина блокирует, как спонтанную, так и предварительно индуцированную лидокаином ЭА. Эффект развивается быстро, менее чем за минуту. Естественная ритмическая активность также редуцируется по амплитуде и увеличивается по частоте. Таким образом, введение через ДВХЭ лидокаина и миорелаксина в мозговые структуры, является методом локального химического усиления и подавления ЭА, что и использовалось нами в диагностике доминантно-детерминантных отношений, т. е. в оценке взаимной связи между изменением ЭА в структуре, куда был введен лидокаин или миорелаксин и индукцией или редукцией ЭА в других структурах эпилептической системы. Практическими достоинствами методики введения НАВ являются возможность безартефактной, непрерывной регистрации СЭЭГ сразу же после введения НАВ, проведения динамического психического и неврологического обследования и клинико-электрофизиологических корреляций, прогнозирования психоневрологических выпадений планируемой стереотаксической деструкции.