Хронические заболевания ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка

Оценка информативности характеристик при классификации детей на имеющих и не имеющих ЭСО позволила выявить существенную возрастную гетерогенность. В ходе дискриминантного анализа возраст 8 лет был определен как пороговый для разграничения группы секреторного отита на отдельные подгруппы. Прогнозируемые профили патологии для детей с ЭСО, построенные с учетом информативных характеристик и возраста, представлены в табл. 6. Как видно из представленных данных, профиль патологии в существенной степени определяется наличием ЭСО, увеличивается риск возникновения патологии в классах «аллергология», «дерматология» (аллергодерматит), «логопедия», «питание».

Необходимо отметить, что отит у старших детей в существенно меньшей степени, чем у младших, изменяет профиль патологии. Он не ассоциирован с аллеропатологией, нарушением речи, гастроэнтерологическими заболеваниями. Существенные ассоциации зарегистрированы лишь с кардиологической патологией (увеличение риска возникновения патологии в 3 раза).

Поскольку ассоциация с хроническими воспалительными реакциями в значительной мере определяется различием генетически детерминированных иммунных механизмов, дополнительно была исследована зависимость профиля патологии у детей с ЭСО от полиморфизма генов IL-4, IL-4R, CC16. Некоторые результаты этого исследования представлены в табл. 7.

лор патология тонзиллит ребенок

Таблица 6

Профиль патологии у детей с секреторным средним отитом в баллах АСПОНд и его зависимость от возраста ребенка

Класс патологии	Баллы по АСПОНд у здоровых детей	Баллы по АСПОНд у детей с секреторным отитом	Баллы по АСПОНд у детей с секреторным отитом младше 8 лет	Баллы по АСПОНд у детей с секреторным отитом старше 7 лет
			все	IgE высокий	IgE низкий
Аллергология	20	55	78	163	35	4
Вазокардиология	10	6	9	2	12	25
Гастроэнтерология	20	22	31	40	5	0
Гематология	15	11	14	17	0	0
Дерматология	5	9	13	17	0	0
Иммунология	10	7	9	12	5	0
Кардиология	15	30	24	7	58	47
Логопедия	0	47	63	67	22	3
Неврология	30	32	44	47	25	0
Нефрология	20	13	18	0	15	0
Онкология	0	1	2	0	0	0
Офтальмология	0	2	3	0	0	0
Ортопедия	45	45	67	53	80	2
Питание	20	60	76	60	20	11
Психоневрология	10	4	6	0	15	0
Пульмонология	15	3	4	0	5	0
Ревматология	15	27	41	17	60	0
Стоматология	0	8	9	0	0	0
Фтизиатрия	0	2	2	0	0	0
Хирургия	0	2	3	0	0	0
Эндокринология	15	0	0	0	0	0

Таблица 7

Профиль патологии у детей с секреторным средним отитом и различным полиморфизмом генов IL-4, IL-4R, CC-16 (в баллах АСПОНд)

Класс патологии	Здоровые	Секреторный отит, в целом	IL-4	IL-4R	CC-16
			NN	mN	mm*	NN	mN	mm	AA	AG	GG
Аллергология	20	55	92	113	-	185	86	0	100	170	86
Вазокардиология	10	6	10	0	-	0	10	0	0	0	10
Гастроэнтерология	20	22	22	17	-	55	10	0	35	40	10
Гематология	15	11	14	10	-	15	14	0	10	10	14
Дерматология	5	9	8	10	-	10	10	0	10	0	10
Иммунология	10	7	2	3	-	0	4	0	0	0	4
Кардиология	15	30	42	13	-	0	42	40	20	0	42
Логопедия	0	47	40	36	-	75	18	70	80	60	18
Неврология	30	32	44	23	-	60	24	50	85	0	24
Нефрология	20	13	12	0	-	0	12	0	0	0	12
Онкология	0	1	0	0	-	0	0	0	0	0	0
Офтальмология	0	2	0	0	-	0	0	0	0	0	0
Ортопедия	45	45	64	53	-	55	70	20	20	90	70
Питание	20	60	22	57	-	65	30	0	35	60	30
Психоневрология	10	4	12	0	-	0	12	0	0	0	12
Пульмонология	15	3	4	0	-	0	4	0	0	0	4
Ревматология	15	27	38	40	-	25	52	0	0	50	52
Стоматология	0	8	0	0	-	0	0	0	0	0	0
Фтизиатрия	0	2	0	0	-	0	0	0	0	0	0
Хирургия	0	2	0	0	-	0	0	0	0	0	0
Эндокринология	15	0	0	0	-	0	0	0	0	0	0

* Примечание: вариант полиморфизма отсутствовал в выборке.

Результаты, представленные в табл. 7 свидетельствуют о том, что у детей с ЭСО профиль патологии существенно зависит от полиморфизма исследованных генов. Закономерны, в частности, выявленные ассоциации полиморфизма генов IL-4, IL-4R и CC16 с аллерго- и ревматической патологий.

Прогнозирование патологических симптомов и профиля патологии
у детей с хроническим синуситом и искривлением носовой перегородки.

Вероятность выявления у ребенка с ХС и ИНП патологических симптомов и прогнозируемый профиль патологии представлены в табл. 8, 9.

Как видно из представленных в табл. 8 данных, существенное увеличение частоты выявления патологических симптомов прогнозируется лишь для признаков «головная боль» и «кардиалгия».

Таблица 8

Частота выявления некоторых признаков у детей с хроническим синуситом, искривлением носовой перегородки и у детей без ЛОР патологии

Признак	У детей с хроническим синуситом %	У детей с искривлением носовой перегородки%	У детей без ЛОР патологии %
Апноэ	0	0	8
Головная боль	91	100	12
Кардиалгия	45	83	8
Инструментально выявляемая патология сердца, в целом	36	33	34
Сердечные аритмии	36	17	19
ЭКГ-синдром ранней реполяризации	18	17	8
Короткий PQ-интервал ЭКГ	0	17	7
Наличие аномальной хорды левого желудочка	9	17	17
Наличие пролапса митрального клапана	18	17	11
Пороки сердца	0	0	2

Как видно из представленных в табл. 9 данных, наличие ХС увеличивает вероятность появление патологии в классах «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «дерматология», «питание», «психоневрология».

Таблица 9

Профиль патологии у детей с хроническим синуситом и у детей с искривлением носовой перегородки в баллах АСПОНд

Класс патологии	Баллы по АПОНд у здоровых детей	Баллы по АСПОНд у детей хроническим синуситом	Баллы по АСПОНд у детей с искривлением носовой перегородки
Аллергология	20	82	173
Вазокардиология	10	94	177
Гастроэнтерология	20	27	173
Гематология	15	18	18
Дерматология	5	26	10
Иммунология	10	0	13
Кардиология	15	58	130
Логопедия	0	0	46
Неврология	30	22	54
Нефрология	20	0	13
Онкология	0	0	0
Офтальмология	0	5	30
Ортопедия	45	106	308
Питание	20	65	154
Психоневрология	10	80	2
Пульмонология	15	30	72
Ревматология	15	6	43
Стоматология	0	0	41
Фтизиатрия	0	0	5
Хирургия	0	0	8
Эндокринология	15	7	0

Наличие ИНП носовой перегородки изменяет оценку в классах патологии «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «логопедия», «питание и «ортопедия».

Необходимо отметить, что ИНП в большей степени деформирует профиль патологии, чем ХС. Вместе с тем, наличие сопутствующей ортопедической и стоматологической патологии, весьма возможно, свидетельствует о наличии неких фундаментальных причин, для исследования которых необходимо проведение дополнительных исследований.

Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями уха, горла и носа с учетом профиля патологии, анамнеза и генетической предрасположенности

В связи с началом формирования ХЛП на ранних этапах развития ребенка, постепенном образовании кластера сочетанной патологии на уровне симптомов и синдромов в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа целесообразно включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Разные виды патологии ЛОР органов специфическим образом изменяют профиль патологии АСПОНд (см. табл. 4, 6, 9). Таким образом, наличие каждого вида патологии ЛОР органов является основанием для формирования индивидуальной программы углубленного обследования с включением в нее известных инструментальных, лабораторных методов исследования и консультаций специалистов.

Некоторые рекомендуемые программы обследования пациентов с различной хронической ЛОР патологией приведены ниже. Основные анамнестические данные и их ассоциация с хроническими ЛОР заболеваниями представлены в табл. 10.

Программа обследования ребенка с патологией
лимфоэпителиальной глоточной системы:

1) выявление ведущих симптомов из следующего списка: назальная обструкция, храп, апноэ и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или патология среднего уха, снижение слуха и/или наличие рецидивирующих тонзиллитов и/или ангин или наличие метатонзиллярных осложнений или иные жалобы; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцентом на выявление заболеваний ЛЭГК у родителей и родственников, аллергических заболеваний у родственников, наличия в анамнезе инфекционных заболеваний, включая инфекционный мононуклеоз и/или стрептококковую инфекцию; уточнение массы ребенка при рождении, продолжительности грудного вскармливания, факта курения родителей, наличия и характера заболеваний у ребенка в возрасте до 1 года, наличия учащения заболеваний после начала посещения детского сада;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) при наличии показаний -- выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа, аудиометрии, импедансометрии;

Таблица 10

Ассоциация некоторых характеристик анамнеза
с хроническими заболеваниями ЛОР органов у детей

Анамнестический фактор	Хроническое ЛОР заболевание
	Аденоиды	Хронический тонзиллит	Вазомоторный ринит	Хронический синусит	Искривление носовой перегородки	Секреторный отит
Наличие патологии беременности	-	-	-	-	+	-
Наличие патологии родов	-	-	-	-	+	-
Роды путем кесарева сечения	-	-	-	-	+	-
Рост ребенка при рождении	-	-	-	-	-	-
Масса ребенка при рождении	+	-	-	-	-	-
Наличие ОРЗ / ОРВИ до 1 года	-	+	-	-	-	-
Продолжительность грудного вскармливания	+	+	-	+	-	+
Наличие проявлений экссудативного диатеза	+	-	-	-	-	+
Учащение заболеваний после начала посещения детского сада	-	+	-	-	-	-
Курение родителей	+	+	-	-	-	-
Наличие подобного заболевания у родителей	+	+	+	-	+	+
Наличие аллергических заболеваний у родителей	-	+	+	-	-	+

6) микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра -- обследование у врача-аллерголога;

8) определение уровня АСЛ-О крови;

9) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием сердечно-сосудистой и нервной систем;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с хронической патологией
полости носа и придаточных пазух

1) выявление ведущей жалобы из списка: головная боль, кардиалгия, назальная обструкция и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или выделения из полости носа и/или по задней стенке глотки; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцентом на выявление наличия патологии беременности, наличия родов путем кесарева сечения, наличия у родственников искривления носовой перегородки, аллергических заболеваний, полипоза;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа (по показаниям);

6) микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра -- обследование у врача-аллерголога;

8) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

9) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «ортопедия», «вазокардиология», «аллергология», «гастроэнтерология» «питание»;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с секреторным средним отитом

1) выявление ведущей жалобы из списка: «невнимательность ребенка», подозрение на снижение слуха, рецидивы болей в ушах, рецидивы отитов, обструкция или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцетом на выявление: характеристик вскармливания (искусственное или грудное продолжительностью менее 2-х месяцев), наличия аллергических заболеваний у родственников, наличия заболеваний в возрасте до 1 года, наличия ОРЗ / ОРВИ чаще 4-х раз в год, наличия ЛОР патологии у матери, возраста начала заболевания ушей менее 2-х лет или снижения слуха;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) выполнение аудиометрии и импедансометрии;

6) микроотоскопия, пневмоотоскопия;

7) выполнение по показаниям компьютерной томографии височных костей;

8) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра -- обследование у врача-аллерголога;

9) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «аллергология», «логопедия», «неврология», «питание»;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Результаты проведенного исследования являются основанием для выработки дифференцированных индивидуальных программ лечения хронических ЛОР заболеваний у детей.

Индивидуализация программ лечения у детей с аденоидами, хроническим аденоидитом

На основании проведенных нами исследований с учетом необходимости индивидуализации лечебной тактики в зависимости от преобладающего этиопатогенетического фактора все программы терапии детей с аденоидами были разделены на 3 группы:

I группа -- дети с генетической предрасположенностью к заболеванию ЛЭГС, обструкцией носового дыхания и/или слуховых труб нуждаются в поднаркозной аденотомии с эндовидеоконтролем;

II группа -- дети, у которых преобладающим этиопатогенетическим фактором является персистенция патогенной флоры и наличие хронического воспаления, нуждаются в комплексном противовоспалительном, антибактериальном / противовирусном, иммуномодулирующем лечении с проведением ирригационной терапии носоглотки, физиотерапии, климатотерапии;

III группа -- дети с респираторными формами аллергоза и аденоидами требуют сочетанного лечения у оториноларинголога и аллерголога с применением интраназальных глюкокортикостероидов, ирригационно-элиминационной терапии, курсов десенсибилизирующих препаратов.

Патология глоточной миндалины, по нашим данным, находится на первом месте в списке ХЛЗ как причин парасимпатической вегетативной дисфункции у детей, что обусловливает необходимость содружественного лечения данных ассоциированных заболеваний.

Индивидуализация программ лечения у детей с патологией небных миндалин

Гипертофия небных миндалин чаще встречается у детей с наследственной предрасположенностью к увеличению ЛЭГС. При этом фарингоскопическая картина достаточно характерна: розовые гладкие увеличенные в размерах небные миндалины. Профиль ассоциированной патологии сходен с таковым при аденоидах. Рекомендуемая тактика при наличии связанного с ГНМ храпа и апноэ -- тонзиллотомия под наркозом.

Гиперплазия небных миндалин ассоциируется с бактериальным или вирусным обсеменением, персистирующим воспалительным процессом, что приводит к увеличению количества структурных клеток в небной миндалине, а не размера клеток, как это происходит при гипертрофии. Подобное состояние, в первую очередь при наличии генетической предрасположенности и отсутствии адекватных лечебных мер, может привести к формированию хронического тонзиллита. Такие миндалины выглядят неровными, бугристыми, возможно неравномерное увеличение различных участков. При построении программы лечения ребенка рационально учитывать выделяемые из глотки патогены, их чувствительность, способность ребенка выполнять процедуры, иммунный статус, генетическую предрасположенность. Целесообразно рассмотреть применение местных антисептиков в виде полосканий, промываний лакун, спреев, смазываний. Не исключена антибактериальная терапия, противовирусная и иммуномодулирующая терапия.

Наши исследования продемонстрировали этиопатогенетическую гетерогенность хронического тонзиллита у детей и существование форм, как с генетической предрасположенностью, так и спорадических заболеваний, с преобладанием роли внешних факторов в генезе ХТ. Профиль ассоциированной с ним патологии существенным образом модулируется уровнем АСЛ-О и IgE плазмы (см. табл. 4), что в совокупности с данными семейного анамнеза и полиморфизмом гена Il 4R определяет выбор тактики лечения.

Клинической характеристикой, присущей семейным формам ХТ, является формирование в раннем возрасте и недостаточный «отклик» на консервативную терапию. Аденотомия как первый этап хирургической программы может быть обоснованно рекомендована в случае необходимости при лечении преимущественно спорадического ХТ у детей, так как по отношению к форме ХТ с генетической предрасположенностью сопутствующие ЛОР заболевания, по нашим данным, не имеют причинно-следственных связей.

Выбор хирургической программы лечения целесообразно рассматривать при верификации повышенного уровня АСЛ-О, прогнозировании формирования класса заболеваний ревматология, неврология после получения отрицательного результата от консервативного лечения.

Ассоциация ХТ с СНВГ, тиками, персистенцией БГСА, трактуется в рамках PANDAS синдрома как декомпенсированная форма и как способ лечения рассматривается тонзиллэктомия.

Индивидуализация программ лечения у детей с хронической патологией полости носа и придаточных пазух

Ассоциация ИНП с синдромами затруднения носового дыхания, цефалгии и кардиалгии свидетельствует в пользу выбора хирургической тактики лечения этого вида ЛОР патологии без возрастного ограничения.

Формирование вазомоторного ринита у ребенка ассоциировано с респираторными формами аллергии вегетативной дисфункцией, что позволяет рекомендовать курсы ИНГКС, ирригационно-элиминационную терапию, и лишь при формировании заболеваний класса «вазокардиология» и неэффективности консервативной терапии -- оперативное щадящее лечение (вазотомия, латероконхопексия).

Дифференцированный подход в терапии ХС у детей касается, в основном, выбора групп фармпрепаратов в зависимости от преобладания инфекционного или эозинофильного воспаления. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) не будет стартовой программой в детской ринологии. К числу исключений можно отнести эписиндром, ассоциированный с ХС при неэффективности консервативного лечения.

Индивидуализация программ лечения у детей с секреторным отитом

Секреторный средний отит, по данным наших исследований, относится этиопатогенетически гетерогенной группе с наличием подгруппы детей, имеющих внутренние биологические дефекты, маркером которых может являться полиморфизм гена СС16 (АА). Кардинальным остается вопрос о причине дисфункции слуховой трубы. У детей до 8 лет преобладает дисфункция слуховой трубы и накопление экссудата в полостях среднего уха, этиопатогенетически связанные с аллергией, что подтверждают наши данные изучения уровня IgE плазмы. Из чего следует, что программа лечения должна быть связана с проведением противоаллергической терапии под контролем тимпанометрии, эндовидеоринофарингоскопии. Наличие нарушений речи, ассоциированных со снижением слуха (класс логопедия по АСПОНд), будет свидетельствовать о необходимости перехода к хирургической программе: проведении тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата при отомикроскопии на фоне терапии аллергии и интратимпанального введения ГКС.

Гетерогенность группы ЭСО подразумевает наличие детей с анатомической обструкцией трубы аденоидами, что потребует аденотомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не оспаривая в целом наличие взаимосвязи хронических заболеваний уха, горла и носа с целым рядом патологических состояний, научные исследования, посвященные данной тематике, не носят комплексный характер, что особенно актуально в детской оториноларингологии, которая является частью педиатрии.

Поиску внутренних биологических дефектов, программированию формирования ряда заболеваний на единой патогенетической основе, роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка, посвящено настоящее исследование.

Доказана существенность, а, в ряде случаев: хронический тонзиллит, секреторный отит - преобладающая роль наследуемого, в формировании и развитии заболевания. Причем, “сценарий” формирования ассоциированного профиля патологии при ХЛЗ модулируется как генетическими факторами, что продемонстрировано нами на примере секреторного отита, так и факторами внешней среды, изменяющими этот “сценарий” (драматическое изменение профиля патологии ребенка с заболеваниями ЛЭГС при повышении уровня АСЛ-О и изменении уровня IgE).

Исследование полиморфизма генов IL4, IL4_R, CC16 у детей с сочетанной патологией ЛЭГК и ЭСО проведено нами впервые, и, несмотря на достаточно узкий спектр исследуемых локусов, дало обнадеживающие результаты и возможность использовать их как маркеры предрасположенности к формированию хронического ЛОР заболевания у ребенка (IL_4R mm - ХТ, СС16 АА - ЭСО). Суммируя литературные данные, мы можем подтвердить перспективность, как данного направления поиска, так и изучения семейного анамнеза, родословных детей с ЛОР заболеваниями (Kvarner K, 1997 Casselbrant M, 2005). Последний метод, безусловно, экономически более целесообразен и доступен для практических врачей.

Вопрос о выборе необходимой и достаточной “глубины” обследования ребенка с хронической ЛОР патологией, верификации состояния его здоровья так же является актуальным и граничит с проблемой полипрагмазии. По данным наших исследований, в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд. Ориентируясь на впервые выявленную нами возрастную динамику формирования профиля патологии ребенка с ХЛЗ, а так же на индивидуальное заключение АСПОНд, целесообразно проводить расширенную диагностику в пределах выявленных классов, обращая особое внимание на классы “аллергопатология”, “невропатология”, “кардиопатология”, распространенные у детей с ХЛЗ чаще, чем в популяции.

Полученные нами данные при проведении углубленного обследования детей с ХЛЗ, отличаются от литературных тем, что являются результатом комплексной верификации состояния здоровья и охватывают, в том числе, донозологический уровень поражения. Большинство цитируемых работ касаются соматического направления (изучение отклонений в сердечно-сосудистой системе). Изменения в нейрокогнитивной сфере связывают с нарушениями слуха, носового дыхания, апноэ при патологии ЛЭГС. Выявление нами тесной ассоциации класса “неврология” АСПОНд и ХЛЗ, широкой распространенности данного класса (38%) легло в основу изучения особенностей вегетативной регуляции при ХЛЗ и изучению СНВГ при хроническом тонзиллите. Признавая мультифакториальность СНВГ, мы определили причинно-следственные связи синдрома с ХТ и уточнили программу лечения при данном сочетании и формировании PANDAS синдрома. Доказан неравноценный вклад в формирование парасимпатической вегетативной дисфункции у детей с патологией носа, глотки, уха, что подтверждает рефлекторные влияния в формировании этой дисфункции. Объективизация влияний в сравнительном аспекте проведена при помощи характеристик спектрального анализа ритма сердца, что применялось ранее, по литературным данным, при исследовании лишь отдельных нозологических единиц - при энурезе, бронхиальной астме, мигрени.

По результатам исследования были разработаны принципы программ обследования и лечения ребенка с хронической патологией полости носа и придаточных пазух, лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом, что существенно упростит междисциплинарное взаимодействие.

ВЫВОДЫ

1. По данным углубленного обследования распространенность патологии в группе детей с хроническими ЛОР заболеваниями существенно выше средней по популяции и составляет для аллергопатологии 43%, невропатологии -- 38%, кардиологической патологии -17%, гастроэнтерологической патологии -- 17%.

2. Ассоциация видов хронической ЛОР патологии с видами неврологической и соматической патологии существенно зависит от возраста и длительности заболевания. Во всех возрастных группах хронические ЛОР заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология». В возрастной группе до 6 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для классов патологии «аллергология», «иммунология». В возрастной группе 7-10 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для класса патологии «ревматология». В возрастной группе старше 10 лет наличие хронических ЛОР заболеваний практически не ассоциируется с патологией в классе «аллергология».

3. Хроническая патология ЛОР органов ассоциируется с парасимпатическим типом вегетативной дисфункции, описываемой в терминах спектрального анализа ритма сердца, нарушением терморегуляции и регуляции артериального давления. В наибольшей степени деформируется паттерн автономной регуляции при наличии аденоидов, хронического тонзиллита, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки. Комплекс рефлексов вегетативной регуляции внутренних органов, имеющих рецепторы в ЛОР органах, в значительной мере формирует профиль патологии ребенка.

4. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью встречается в группе детей с хроническим тонзиллитом достоверно чаще, чем в среднем в популяции: 58% против 10%. Наиболее высок уровень его ассоциации с декомпенсированной формой тонзиллита.

5. Уровень ассоциации секреторного среднего отита у детей с аллергической паатологией достаточно высок, что подтверждается и широкой распространенностью аллергических заболеваний у детей в подгруппе детей с «клейким ухом» (70,2 %).

6. Формирование хронической патологии ЛОР органов в существенной степени определяется генетическими факторами. Распространенность семейных и спорадических случаев хронического тонзиллита у детей составляет 3 : 2. Диагноз «хронический тонзиллит» достоверно ассоциируется с полиморфизмом гена рецептора IL-4-R_mm, диагноз «секреторный средний отит» у детей в возрасте до 8 лет- с полиморфизм гена СС16.

7. Диагнозы «хронический тонзиллит», «аденоиды», «секреторный средний» отит являются гетерогенными с точки зрения этиопатогенеза, и лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.

8. Уровень ассоциации патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторных отитов с соматической патологией вполне достаточен для удовлетворительного прогнозирования формирования профиля патологии у ребенка по ходу его развития.

9. Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

2. При формировании программ диагностики, лечения и диспансерного наблюдения ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР органов целесообразно использование выявленных нами ассоциативных связей нозологических форм и классов патологии.

3. При прогнозировании течения хронической ЛОР патологии, в частности, аденоидов, хронического тонзиллита, искривления носовой перегородки, планировании тактики ее ведения и предположительной оценке результатов лечения целесообразно использование характеристик семейного анамнеза и закономерностей, выявленных нами в ходе исследования.

4. При формировании программы терапии, в частности, при оценке необходимости оказания хирургического пособия детям с хронической патологией ЛЭГС, целесообразно предварительно оценить уровни АСЛ-О и IgE плазмы и учитывать выявленный в ходе настоящего исследования эффект аддитивности негативных влияний на профиль патологии.

5. При планировании программ обследования по поводу автономной дисфункции по парасимпатическому типу целесообразно учитывать необходимость консультации врачом-оториноларингологом, предполагая наличие у ребенка (в порядке убывания вероятности) аденоидов, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки.

6. При выявлении у ребенка хронического тонзиллита и предъявлении родителями жалоб на наличие у него гиперкинезов, нарушения внимания, гиперактивности, целесообразно включить в программу диагностики неврологическое обследование с целью выявления синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и обследование отоларингологом с тестированием на персистенцию гемолитического стрептококка, предполагая высокую вероятность наличия PANDAS-синдрома; в случае их наличия целесообразно проведение тонзиллэктомии.

7. Выявление полиморфизма IL-4-R_mm при низком уровне IgE плазмы крови у детей до 8 лет позволяет достаточно уверенно высказаться в пользу того, что имеется генетическая предрасположенность к формированию у ребенка хронического тонзиллита.

8. При планировании тактики лечения и прогнозировании исходов секреторного среднего отита (ЭСО) целесообразно проведение генетического исследования и оценки уровня IgE в плазме; необходимо принимать во внимание, что выявление полиморфизма гена СС16_АА и высокого уровня IgE плазмы крови у ребенка свидетельствует о доминирующей роли аллергии в возникновении ЭСО. Низкий уровень IgE плазмы, полиморфизм гена CC16-GG при наличии эндоскопической картины аденоидов, свидетельствуют о преобладании роли анатомической обструкции слуховой трубы при формировании ЭСО.

9. При своевременном и адекватном лечении заболеваний ЛЭГС у ребенка минимизируется риск формирования заболеваний классов неврология, вазокардиология, ревматология, аллергология.

10. Искривление носовой перегородки, вызывающее синдром цефалгии и кардиалгии целесообразно корригировать без возрастных ограничений. Высокий уровень ассоциации ИНП с ортопедической патологией требует комплексного подхода при построении программы лечения.

11. При формировании лечебной программы для ребенка с диагнозом «аденоиды» необходимо учитывать выявленную в ходе настоящего исследования гетерогенность этого вида патологии и в зависимости от ведущего этиопатогенетического фактора выбирать: а) поднаркозную аденотомию с визуальным контролем в случае наличия генетической предрасположенности и синдрома обструкции, б) комплексное противовоспалительное, антибактериальное, иммуномодулирующее лечение при преобладании роли персистенции патогенной флоры и наличии хронического воспаления, в) интраназальные кортикостероиды, ирригационно-элиминационную терапию, десенсибилизирующие препараты у детей с респираторным аллергозом и увеличением глоточной миндалины на фоне аллергии.

12. Терапия секреторного среднего отита при наличии аллергии как основного этиопатогенетического звена требует применения десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов интратимпанально и интраназально. При высоких значениях экспертной оценки в классе «логопедия» профиля патологии требуется безотлагательное восстановление слуха с использованием тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата из среднего уха.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Heart rhythm structure in prediction of life threatening events during ORL surgery in children / Tikhomirova I., Tsvetkov E., Chasnyk V., Andronnikov V. // Abstracts 4^th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery // Laryngo-Rhino-Otologie. -- Supplement 79, Mai 2000. -- P. 322.

2) Тихомирова И.А. Клиническая и морфологическая характеристика полипозных риносинуситов у детей / М.Б. Самотокин, И.А. Тихомирова, Н.Н. Науменко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29-30 сентября 2005 г. -- С. 20.

3) Тихомирова И.А. Соматический, неврологический и психологический профили у детей с хроническим затруднением носового дыхания. И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык, Л.С. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29-30 сентября 2005 г. -- С. 20.

4) Тихомирова И.А. PANDAS синдром и хронический тонзиллит у детей. Диагностика и стратегия лечения / И.А. Тихомирова, Л.С. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29-30 сентября 2005 г. -- С. 26.

5) Тихомирова И.А. Оптимизация хирургической тактики при сочетании аденоидов и секреторного отита / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2005. -- Т. 17 -- № 4. -- С. 71-74.

6) Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей / И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык // Российская оториноларингология. -- 2005. -- Т. 17 -- № 4. -- С. 112-115.

7) PANDAS синдром как один из видов декомпенсации хронического тонзиллита у детей / И.А. Тихомирова, Л.С. Чутко, Ю.Д. Кропотов, и др. // Российская оториноларингология. -- 2005. -- Т. 19 -- № 6. -- С. 40-43.

8) Тихомирова И.А. Ушные капли для детей. Стандартный подход или индивидуальный выбор? / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. -- 2005. -- Т. 19 -- № 6. -- С. 75-77.

9) Тихомирова И.А. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе полипозных риносинуситов / Н.Н. Науменко, Т.И. Шустова, И.А. Тихомирова // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва 29-30 сентября 2005 г. -- С. 15.

10) Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническим затруднением носового дыхания / И.А. Тихомирова // Российская ринология. -- 2005. -- № 2. -- С. 202.

11) Тихомирова И.А. Программирование формирования хронической ЛОР патологии у ребенка / И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г. -- С. 492-493.

12) Tikhomirova I. Programming development of chronic ORL pathology in children / I. Tikhomirova, V.G. Chasnyk, Y.K. Yanov // IX^th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. -- Paris, June 18-21, 2006. -- P. 132.

13) Тихомирова И.А. Реабилитация детей с секреторным средним отитом и тугоухостью / И.А. Тихомирова, Н.Ю. Соломкина. Актуальные вопросы реабилитации: Сб. науч. тр. / Сб. докладов Городской науч.-пр. конференции. -- СПб., Медицинская пресса, 2006 -- С. 65-66.

14) Тихомирова И.А. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита у детей / И.А. Тихомирова, А.С. Петруничев // Российская оториноларингология. -- 2006. -- Т. 24. -- № 4. -- С. 23-26.

15) Тихомирова И.А. Операции на лимфаденоидном кольце у детей / И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов //Амбулаторная хирургия. -- 2006. -- № 1 (21) -- С. 41-45.

16) Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей / И.А. Тихомирова // Амбулаторная хирургия. -- 2006. -- № 3 (23) -- С. 21-23.

17) Полиморфизм гена CC16 как маркер предрасположенности к развитию секреторного среднего отита // И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов, В.И. Ларионова, В.Г. Частнык // Российская оториноларингология. -- 2006. -- Т. 25. -- № 6. -- С. 10-12.

18) Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. / И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык // Вестник оториноларингологии. -- 2006. -- № 5, приложение (Материалы V Всероссийской Конференции оториноларингологов). -- С. 80-83.

19) Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей. // Вестник оториноларингологии. -- 2006. -- № 5, приложение (Материалы V Всероссийской Конференции оториноларингологов). -- С. 125-127.

20) Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей / О.И. Карпов, С.В. Рязанцев, И.А. Тихомирова // Детские инфекции. -- 2006. -- № 3. -- С. 57-60.

21) Тихомирова И.А. Стандартизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2007. -- приложение -- С. 127-130.

22) Стандарты аденотомии у детей в 21 веке / И.А. Тихомирова, Э.А. Цветков, Н.Н. Науменко и др. // Российская оториноларингология. -- 2007. -- приложение -- С. 209-214.

23) Тихомирова И.А. Национальные и международные стандарты диагностики и ступенчатого лечения секреторного отита у детей / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2007. -- приложение -- С. 236-239.

24) Тихомирова И.А. Применение анальгетиков в детской ЛОР практике / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2007. -- приложение -- С. 240-241.

25) Plymorphism of gene CC16 as predisposing marker of OME development / I. Tikhomirova, Y. Yanov, V. Chasnyk, V. Larionova // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, head & neck surgery. -- 2007. -- Vol. 264, Suppl. 1, June -- P. S236.

26) Tikhomirova I. Allergy as a stage of forming ENT chronical diseases in children / I. Tikhomirova // 8^th International Conference of the European Society of Paediatric OtoRhinoLaryngology. -- 2008. -- Book of abstracts -- P. 129.

27) Тихомирова И.А. Хронические заболевания ЛОР органов у детей в формировании профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2008. -- № 3 (34). -- С. 8-13.

28) Тихомирова И.А. Соматическая и неврологическая патология при хронических заболеваниях полости носа и лимфоэпителиального глоточного кольца у детей / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2008. -- № 3 (34). -- С. 13-22.

29) Тихомирова И.А. Синдром затруднения носового дыхания у детей / И.А. Тихомирова // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского -- 2008. -- Т. 87, № 2 -- С. 107-111.

30) Тихомирова И.А. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний ЛОР органов у детей с применением бактериальных лизатов / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. -- 2009. -- № 1 (38). -- С. 188-193.

31) Тихомирова И.А. Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом с учетом генетической предрасположенности и профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. -- 2009. -- № 1 (приложение). -- С. 148-155.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСЛ-О -- антистрептолизин О

БГСА -- бета-гемолитический стрептококк группы А

ВДП -- верхние дыхательные пути

ВР -- вегетативная регуляция

ДЖВП -- дискинезия желчевыводящих путей

ИНП -- искривление носовой перегородки

КТ -- компьютерная томография

ЛЭГК -- лимфоэпителиальное глоточное кольцо

ЛЭГС -- лимфоэпителиальная глоточная система

МАС -- малые аномалии сердца

ММД -- минимальная мозговая дисфункция

ПП -- профиль патологии

ПЗ -- профиль заболеваний

РС -- ритм сердца

СНВГ -- синдром нарушения внимания с гиперактивностью

ЭСО -- экссудативный средний отит

УЗИ -- ультразвуковое исследование

ХТ -- хронический тонзиллит

ХС -- хронический синусит

ХЗ -- хронические заболевания

ХЛЗ -- хронические ЛОР заболевания

ХЛП -- хроническая ЛОР патология

K10 -- коэффициент вариации, представляющий дисперсию М1

S1 -- выраженность спектра РС в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка

S2 -- выраженность спектра РС в диапазоне недыхательных волн 2-го порядка

S3 -- выраженность спектра РС в диапазоне дыхательных волн

M1 -- среднее выборочное длительности RR ЭКГ в ряду 100 значений

IN -- индекс напряжения по Р.М.Баевскому

Размещено на Allbest.ru

...