Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики (экспериментально-клиническое исследование)

Выявление во время лапароскопии конгломератов кишечных петель расценивается, как противопоказание к их эндоскопическому разделению, ввиду невозможности адекватной оценки устранения непроходимости и высокого риска развития интраоперационных осложнений. В подобной ситуации осуществляется релапаротомия, которая позволила разрешить послеоперационный илеус у 12 больных: в 7 случаях при РСКН и в 5 случаях при послеоперационном парезе кишечника. Все пациенты выздоровели, проведя в стационаре в среднем 28±6,4 к/дн.

Таким образом, несомненными достоинствами лапароскопии являются как ее высокая диагностическая эффективность, позволяющая отказаться от неоправданной релапаротомии при послеоперационном парезе кишечника, так и возможность эффективного лапароскопического разрешения ранней спаечной кишечной непроходимости.

Послеоперационное желчеистечение наблюдалось у 54 больных. Наиболее часто желчеистечение осложняло послеоперационное течение после лапароскопической (23 больных) и «открытой» холецистэктомии (15 больных). Реже осложнения развивалось после холедохолитотомии с наружным дренированием (12 больных) и наложения билиодигестивных анастомозов.

Основной клинический симптом данного осложнения - выделение желчи из брюшной полости по дренажу проявлялся неоднозначно. Существенные различия наблюдались, как в объеме выделяемой желчи, так и в продолжительности этого процесса. Темп желчеистечения позволил выделить 3 его степени: до 50-100 мл/сутки (28 больных), от 100 до 500 мл/сутки (19 больных) и свыше 500 мл/сутки (7 больных). У большинства пациентов отделение желчи начинало наблюдаться в первые часы после операции (37 пациентов). В 4 случаях появление желчи отмечено на 2-3 сутки. Дважды желчеистечение развилось в поздние сроки - на 2-3 неделе после операции. Продолжительность желчеистечения составляла от 2 до 15 суток.

Наиболее частыми источниками желчеистечения были ложе желчного пузыря (23 больных), а также швы гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов (12 пациентов). В 8 случаях желчеистечение происходило из культи пузырного протока или добавочного протока. Учитывая необходимость верификации источника желчеистечения для успешного лечения данного осложнения, ориентироваться лишь на клиническую симптоматику при диагностике невозможно. УЗИ являлось первоочередным инструментальным исследованием, выполняемым при желчеистечения. Основными симптомами были:

· наличие свободной жидкости в подпеченочном пространстве и/или в остальных отделах брюшной полости;

· оценка характера свободной жидкости - гомогенный (желчь) или неоднородный, с ан-, гиперэхогенными включениями;

· возможная дилятация тонкой кишки с наличием нарушений моторно-перистальтической активности;

· возможное расширением гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков и наличие включений.

Принципиально значимым являлось выявление при ультрасонографии двух синдромов: билиарной гипертензии и внутрибрюшных желчных затеков.

Отсутствие признаков билиарной гипертензии и недренируемых жидкостных затеков при УЗИ, желчные потери, не превышающие 500 мл в сутки с тенденцией к их снижению, являлись показанием к проведению консервативной терапии. Результатом консервативной терапии явилось успешное выздоровление 24 больных.

У 30 больных потребовалось выполнение дополнительных манипуляций для уточнения источника желчеистечения и его коррекции. Выявление билиарной гипертензии требует верификации источника желчеистечения с использованием рентгеноконтрастных методов. Наиболее часто выполнялись ЭРПХГ (10 исследования) или фистулография (13 исследований). У всех пациентов рентгеноконтрастные методы позволили либо верифицировать источник желчеистечения, либо уточнить причину осложнения (рисунок 10).

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рисунок 10. Билома в ложе желчного пузыря при УЗИ (а), обусловленная дополнительным протоком выявленным при фистулографии после пункционного дренирования (б).

Выявление при ультрасонографии свободной жидкости в брюшной полости, недренируемых желчных затеков является показанием к лапароскопии, произведенной 10 больным с желчеистечением.

Выявление билиарной гипертензии и резидуального холедохолитиаза потребовало выполнения ЭПСТ и холедохолитоэкстракции у 10 больных. Релапароскопия в 6 случаях позволила адекватно санировать желчные затеки. Релапаротомия, предпринятая у 17 больных, в том числе у 4 после лапароскопии и у 3 в сочетании с эндоскопическими вмешательствами показана при подозрении на травму магистральных протоков, при массивном, не дренируемом желчеистечении из швов холедоха и билиодигестивных анастомозов. Летальных исходов у больных с желчеистечением не было.

Таким образом, в зависимости от источника и от проходимости желчевыводящих путей послеоперационное желчеистечение может иметь различные тенденции. Необходимо в первые-вторые сутки точно определить объем желчных потерь, выполнить УЗИ брюшной полости с целенаправленным поиском и выявлением билиарной гипертензии, недренируемых желчных затеков, признаков внутрибрюшных инфекционных осложнений. Самостоятельное прекращение возможно у 44% пациентов с малым темпом желчеистечения. Появление или нарастание желчной гипертензии по клиническим и ультразвуковым данным диктует необходимость рентгеноконтрастного исследования и эндоскопической коррекции. При развитии желчного перитонита необходима лапароскопия с верификацией источника желчеистечения и проведение миниинвазивной коррекции осложнения. Подозрение на травму внепеченочных желчных протоков, а также массивное желчеистечение, не разрешающееся в течение 4-5 суток, требуют релапаротомии.

Выводы

1. Эффективность ультразвуковой диагностики послеоперационного перитонита, внутрибрюшных абсцессов и послеоперационной кишечной непроходимости составляет 94-96%. Видеолапароскопия является методом, позволяющим в 100 % диагностировать послеоперационный перитонит и дифференцировать характер послеоперационной кишечной непроходимости. При подозрении на несостоятельность кишечных швов высокой эффективностью обладают рентгеноконтрастные методы.

2. При появлении клинических симптомов, подозрительных на послеоперационный перитонит, следует оценить объективную тяжесть состояния больного по шкале SAPS и выполнить ультрасонографию брюшной полости. Неэффективность данных диагностических мероприятий требует проведения видеолапароскопии. При подобном диагностическом подходе сроки выявления послеоперационного перитонита достоверно снижаются с 5,6±3,0 до 4,1±2,6 к/дн, а внутрибрюшных абсцессов - с 10,4±4,7 до 8,9±3,8 к/дн.

3. Для выбора способа повторной операции следует ориентироваться на лапароскопическую картину послеоперационного перитонита. При перитоните с низкой степенью бактериальной контаминацией выполнимо лапароскопическое вмешательство. Наличие визуальных признаков высокой бактериальной контаминации требует релапаротомии. Подобная тактика лечебных мероприятий позволила снизить летальность с 58,5% до 33,8%.

4. Лапароскопическое разрешение ранней спаечной кишечной непроходимости допустимо при наличии единичных спаек. Распространенный спаечный процесс устраним только при релапаротомии.

5. По экспериментальным данным аппликация Тахокомба увеличивает механическую прочность кишечного шва в 1,5-3 раза и снижает его микробную обсемененность в 16 раз. Это позволило уменьшить частоту несостоятельности кишечных швов, наложенных в условиях перитонита и непроходимости, с 19,3% до 2,1%.

6. Лечение послеоперационного желчеистечения следует начинать консервативно, ориентируясь на данные динамического ультразвукового исследования. Сочетание желчеистечения с билиарной гипертензией требует выполнения рентгеноконтрастного исследования и последующей эндоскопической коррекции. Лапароскопическое вмешательство следует выполнять при четкой визуализации источника желчеистечения и технической возможности коррекции.

Практические рекомендации

1. Установить диагноз послеоперационного перитонита в ранние сроки по клиническим признакам весьма проблематично. В подобных ситуациях необходимо ориентироваться на параметры интегральной шкалы SAPS и инструментальные методы диагностики - УЗИ и лапароскопию. Рентгенологическая диагностика у данных больных непатогномонична.

2. Следует учитывать, что увеличение тяжести функциональных нарушений по шкале SAPS достоверно при диагностике послеоперационного перитонита и мало достоверно при диагностике внутрибрюшных абсцессов.

3. Наиболее значимыми ультразвуковыми признаками послеоперационного перитонита является свободная жидкость в брюшной полости, увеличение диаметра тонкой кишки и перистальтика маятникообразного характера, либо ее отсутствие.

4. При обнаружении во время лапароскопии признаков высокой бактериальной контаминации брюшной полости (бурый или зеленоватый выпот с неприятным запахом, массивные неснимаемые наложения фибрина на брюшине, дилятация тонкой кишки 5 см и более) завершение операции лапароскопическим способом противопоказано. Эффективное воздействие на внутрибрюшной инфекционный процесс в этой ситуации возможно лишь при использовании метода повторных ревизий и санаций.

5. Лапароскопическое вскрытие внутрибрюшного абсцессов целесообразно при невозможности верификации гнойника другими диагностическими методами. «Открытое» вскрытие показано в случаях прилежания гнойника к ране.

6. Эффективность консервативного лечения послеоперационного илеуса оценивается по данным пероральной контрастной энтерографии.

7. При формировании кишечных швов в условиях перитонита и кишечной непроходимости следует проводить аппликацию Тахокомба для повышения их надежности.

8. При развитии послеоперационного желчеистечения необходимо определить объем желчных потерь, выполнить УЗИ брюшной полости для выявления билиарной гипертензии, недренируемых желчных затеков, признаков внутрибрюшных инфекционных осложнений. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей лечебной тактике. При отсутствии перитонита, билиарной гипертензии и желчеистечении не более 500 мл в сутки целесообразно динамическое наблюдение. При подозрении на повреждение внепеченочных желчных протоков показана ЭРПХГ, а в случае подтверждения - релапаротомия.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии (причины, способы предупреждения). Эндоскоп. хир. 1998; 4; 2: Стр.12 - 16.. (соавт. А.Г.Кригер, Б.К.Шуркалин, А.М.Череватенко, Е.В.Майорова).

2. Технические аспекты назоинтестинальной интубации. Хирургия. 1999. №1. Стр. 50-52. (Соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.Г.Кригер, А.М.Череватенко).

3. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. Хирургия 1999; 6, С 43 - 46.(соавт. А.Г.Кригер, Б.К.Шуркалин, А.М.Череватенко, И.Л.Андрейцев, К.Э.Ржебаев, Е.В.Майорова).

4. Опыт использования биополимера ТахоКомб в абдоминальной хирургии. Вестник Российского Государственного медицинского университета. 2000. №3, Стр. 88--91. (соавт. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Кригер А.Г., Герцог А.А.).

5. Лапароскопические операции при перитоните Глава в монографии Б.К.шуркалина «Гнойный перитонит». Москва, 2000. С 101-109 (соавт. А.Г.Кригер).

6. Применение фибрин-коллагеновых субстанций при перитоните. Глава в монографии Б.К.Шуркалина «Гнойный перитонит». Москва, 2000. Стр. 197 - 213. (соавт. В.А.Горский, И.В.Леоненко).

7. Микробная обсемененность перитонеального экссудата при разлитом перитоните. «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции», Ростов-на-Дону, 2001. Стр. 386-388. (соавт. Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский).

8. Как завершить операцию при перитоните. 3 конгресс Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова, Москва, 2001. С.57. (соавт. Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер)

9. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита. Хирургия, 2001, №8, Стр 8-12 (соавт. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Глушков П.С., Майорова Е.В.).

10. Опасности и осложнения при лапароскопии в послеоперационном периоде. VI Международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2002, Стр 389-391 (соавт. Горский В.А., Андрейцев И.Л., Глушков П.С.)

11. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом. Хирургия. № 4. 2003. Стр 32-35, (соавт. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Глушков П.С.).

12. Инфекционные послеоперационные осложнения в экстренной абдоминальной хирургии. «Актуальные пробле\мы современной хирургии», Москва, 2003. Стр 87. (соавт. Шуркалин Б.К., В.А.Горский, Глушков П.С.).

13. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений у больных с перитонитом. «Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации», Москва, 2003, Стр 132-137. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, П.С.Глушков).

14. Послеоперационный перитонит: профилактика, диагностика и лечение. «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний», Москва, 2003. Стр 99-102, (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, С.С.Медведев, С.С.Андреев).

15. Пути предотвращения и ликвидации желчеистечения после ЛХЭ. Х Юбилейная международная конференция. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003. Стр 283-285, (соавт. А.Г. Кригер, В.А.Горский, К.Э.Ржебаев, С.Н. Какурин).

16. Внутрибрюшные инфекционные осложнения: профилактика, диагностика, лечение. «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции», Москва, 2003, Стр. 360- 362 (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, П.С.Глушков, С.С.Андреев).

17. Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений в неотложной хирургии. Вестник Российского государственного медицинского университета, Москва,2003, №4 (30) Стр. 88-92 (соавт. Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, А.В.Горский, Э.Р.Ованесян, А.М.Череватенко, К.Э.Ржебаев).

18. Укрепление хирургического шва при перитоните и кишечной непроходимости. Материалы научн.-практ.конф. врачей России «Успенские чтения», вып.3, Тверь, 2003, Стр.255-256 (соавт Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, С.С.Андреев, В.А.Ильин)

19. Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией Тахокомб. Хирургия. №2. 2004, Стр. 53-56. (соавт. Б.К.Шуркалин,В.А.Горский, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Андреев, В.А.Ильин).

20. Техника эндоскопической аппликации биополимера «ТахоКомб» Анналы хирургической гепатологии, Т.9, № 1, 2004. Стр. 164-172. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.Г.Кригер, Э.Р.Ованесян, П.К.Воскресенский, К.Э.Ржебаев, С.Н.Какурин).

21. Ранняя диагностика послеоперационного перитонита 1 конгресс московских хирургов, Москва, 2005, Стр. 163 (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский).

22. Вариант укрепления кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости. Сб.научных трудов «Современные достижения и новые технологии в хирургии», М., 2005, Стр. 158 (соавт. Б.К.Шуркалин, .А.Горский, Э.Р.Ованесян, И.В.Леоненко,С.С.Медведев).

23. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости. «Трудный пациент», Т.3, № 4, 2005, Стр.18-23, (соавт. В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, И.В.Леоненко, С.С.Медведев, С.С.Андреев).

24. Оптимизация выработки показаний к релапаротомии. Межд. Хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005. Стр.142-143. (соавт. Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский)

25. Возможность лапароскопических операций при перитоните. Межд. Хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, Стр.258. (соавт. Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский).

26. Профилактика несостоятельности кишечных швов. Сборник н-пр. трудов «Диагностика, лечение и реабилитация», Москва, 2005, Стр.91-92. (соавт Б.К.Шуркалин, .В.А.Горский, А.В.Воленко, С.С.Медведев, И.В.Леоненко).

27. О повышении надежности кишечного шва. Хирургия № 2, 2006, Стр.47-51. (соавт. В.А.Горский, А.В.Воленко, И.В.Леоненко, С.С.Медведев).

28. Назоинтестинальная интубация в лечении больных распространенным перитонитом. Сборник научн. Трудов «Современные технологии в хирургии», Санкт-Петербург,2006. Стр.377-379. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.Г.Кригер, Э.Р.Ованесян, С.Н.Тарасов).

29. Пролонгированныя санация брюшной полости при лечении перитонита. Альманах клинической медицины, Т. 9, М., 2006, Стр.176-179. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский).

30. Применение препарата тахокомб в лапароскопической хирургии. Глава в руководстве «Эндовидеохирургические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей. С-Пб., 2006, книга 1. Стр.444-476. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, И.В.Леоненко).

31. Возможности ранней диагностики послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов. Альманах клинической медицины, Т.16, М.,2007, Стр. 62-69. (соавт. Б.К.Шуркалин,В.А.Горский).

32. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита. Хирургия, №2, 2007, Стр.24-28, (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский).

33. Анаэробный неклостридиальный перитонит. В книге «80 лекций по хирургии». Под редакцией В.С.Савельева. М. Литтерра, 2008. С 789-799. (соавт. Шуркалин Б.К.).

34. Диагностика внутрибрюшных осложнений после экстренных операций на толстой кишке. Материалы 3 международного хирургического конгресса «научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», М. 2008, С.331-332. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, Т.В.Согрешилина)

35. Методы пролонгированной санации брюшной полости в лечении распространенного перитонита. Материалы 3 международного хирургического конгресса «научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», М. 2008, С 335. (соавт. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский).

36. Вариант повышения надежности кишечного шва при операциях на органах брюшной полости. Тезисы научно-пр. конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», Минск, 2008, Стр.49. (соавт. В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, А.В.Воленко, И.В.Леоненко).

Размещено на Allbest.ru