Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: клинико-томографическая структура, факторы риска, влияние на ранний клинический исход

Рисунок 11. Графическое выражение вероятности развития ГТ.

Полученная в результате статистического анализа модель позволила в 92,1% случаев верно спрогнозировать развитие ишемического инсульта головного мозга без последующей ГТ, и в 32,8% случаев верно предсказать развитие интраишемического кровоизлияния. Кардиоэмболический подтип ИИ по сравнению с остальными факторами обнаружил максимальное влияние на вероятность развития ГТ. Причем наиболее заметное увеличение вероятности наблюдается при низких и средних значениях шкалы NIHSS, в то время как при более высоком значении шкалы NIHSS подтип ИИ оказывает уже меньшее влияние на риск возникновения ГТ.

Таким образом, развитие инсульта по кардиоэмболическому механизму действительно дает особое предрасположение к последующей геморрагической трансформации области ишемии, еще более усиливающееся в случае развития инсульта незначительной и умеренной тяжести. При тяжелых инсультах с выраженным неврологическим дефицитом вероятность последующей геморрагической конверсии при других подтипах инсульта почти сравнивается с кардиоэмболическим. Это многими годами ранее на основании патологоанатомических исследований предполагали Lodder et al (1986 г.).

Среди обследованного нами контингента дополнительно к факторам, оказывающим влияние на развитие всех типов геморрагических трансформаций инфаркта головного мозга, было произведено выделение тех из них, которые могли бы участвовать в формировании более обширных и тяжелых кровоизлияний - паренхимальных гематом (некоторые из них уже упоминались ранее)(Таб. 9).

Таблица 9. Характеристика первоначальной тяжести инсульта, размера, локализации инфарктной зоны, факторов риска цереброваскулярной патологии у пациентов с ГИ и ПГ.

*p<0,05;

Значимыми факторами риска развития паренхимальной гематомы у больных с ишемическим инсультом головного мозга в нашем исследовании оказались постоянная форма мерцательной аритмии, повышенный уровень сахара крови, повышенный уровень диастолического АД в 1-е и 2-е сутки инфаркта мозга. Показатели системы свертывания крови не обнаружили предиктивного значения. Также обнаружена предположительная зависимость развития геморрагической трансформации большего объема в случае наличия у пациента лейкоареоза на предварительных томограммах, пароксизмальной формы мерцательной аритмии и сахарного диабета в анамнезе. Однако достоверность различий не достигла степени значимости.

Некоторые особенности имела частота развития ГИ и ПГ на фоне ишемических инсультов головного мозга различных клинических подтипов. Кардиоэмболический инсульт доминировал среди пациентов с развившейся паренхимальной гематомой. Также довольно часто в этой группе диагностировался инсульт на фоне других уточненных причин. Однако степень различий между группами с ГИ и ПГ не достигла уровня значимости.

Таким образом, объем интраишемического кровоизлияния с формированием вторичной гематомы не зависит от обширности ишемической зоны и тяжести инсульта, а достоверно связан с наличием постоянной формы мерцательной аритмии, гипергликемией и повышенным уровнем диастолической артериальной гипертензии в 1-е и 2-е сутки заболевания. Весомую роль в увеличении объема геморрагии, вероятно, могут играть наличие лейкоареоза, сахарного диабета, повышенный уровень систолического АД в 1-е и 2-е сутки инфаркта, кардиоэмболический подтип инсульта либо развитие инсульта на фоне других уточненных причин, а также особенности терапевтической тактики на догоспитальном и госпитальном этапах. Та или иная комбинация вышеуказанных факторов может оказать решающую роль в развитии именно паренхимальной гематомы. Влияние произошедшей ГТ на ранний клинический исход заболевания очень важно, так как позволяет прогнозировать течение заболевания и окончательный клинический результат. Кроме того, высокая частота спонтанных геморрагических конверсий, особенно на фоне кардиоэмболического клинического подтипа инсульта, приводимая в публикациях, заставляет рассматривать данное явление как весьма частое. Среди множества факторов, оказывающих влияние на формирование раннего неудовлетворительного исхода заболевания к 21 суткам инсульта, нами выделено 6 теоретически наиболее значимых для последующего проведения статистического анализа в виде logit - регрессии. В качестве зависимой переменной мы рассматривали вероятность развития неудовлетворительного исхода (летальный исход или значение шкалы Ранкин ? 4), а в качестве независимых переменных следующие факторы:

1. Возраст (х₁). Цифровое выражение возраста пациента.

2. NIHSS (х₂) - цифровое выражение тяжести неврологического дефицита, измеренное по шкале NIHSS.

3. Наличие симптомного характера геморрагической трансформации инфаркта головного мозга (бинарная) (х₃). За «1» принимали симптомный характер ГТ, за «0» - асимптомный характер ГТ.

4. Развитие ГТ в виде ПГ-2 (бинарная) (х₄). За «1» принимали имеющийся радиологический характер геморрагии в виде ПГ-2, за «0» - остальные виды ГТ (ГИ-1,ГИ-2,ПГ-1).

5. Наличие экстрапаренхимального кровоизлияния (ЭПК) (бинарная) (х₅). За «1» принимали течение ГТ в сопровождении экстрапаренхимального кровотечения, за «0» - без такового.

6. Размер зоны ИИ (бинарная) (х₆). За «1» принимали обширный размер инфарктной зоны у пациента, за «0» - меньшие размеры инфарктов.

В дальнейшем переменная «Наличие ЭПК» была исключена из модели в силу коррелированности с переменной ПГ-2. Проведенные расчеты показали, что оценки параметров модели при переменных (х₁) возраст, симптомность (х₃) и ПГ-2 (х₄) являются статистически незначимыми.

В результате оценки параметров модели было получено следующее уравнение:

Полученная модель позволяет в 90% случаев верно спрогнозировать удовлетворительный ранний клинический исход заболевания, и в 97,1% случаев правильно предсказать формирование неудовлетворительного раннего клинического исхода заболевания (рис.12).

Рисунок 12. Графическое выражение вероятности развития неудовлетворительного исхода.

Таким образом, наиболее значимыми факторами неблагоприятного исхода инсульта независимо от наличия или отсутствия ГТ являются тяжесть инсульта в дебюте и размеры области ишемического повреждения. Причем размер инфаркта оказывает существенное влияние на вероятность возникновения неудовлетворительного исхода при значениях шкалы NIHSS, находящихся в интервале от 5 до 18 единиц. Если значение шкалы NIHSS меньше 5, то независимо от размера инфаркта наблюдается вероятность результата «0» (то есть положительный исход в любом случае), а если значение шкалы NIHSS больше 19, то вероятность развития неудовлетворительного исхода близка к 100% при всех размерах инфарктной зоны.

Для выделения непосредственной роли геморрагической трансформации инфаркта головного мозга в раннем клиническом исходе заболевания произведено сопоставление пациентов, равновеликих по тяжести инсульта в дебюте заболевания и величине инфарктной зоны, имеющих и не имеющих интраишемическое кровоизлияние: группы Б с ГТ (n=75) с выборочной группой сравнения В (n=64) c ишемическим инсультом головного мозга без геморрагии (таб. 10).

Таблица 10. Характеристика обширности инфарктной зоны и тяжести инсульта на 1-е и 21-е сутки заболевания среди обследованных больных групп Б и В.

*p<0,05; **p<0,01;

Данные, приведенные в таблице 10, убедительно демонстрируют, что у больных с геморрагической трансформацией инфаркта головного мозга к 21 суткам заболевания наблюдался достоверно лучший клинический исход по шкалам NIHSS и Глазго, различий в функциональном статусе между группами не отмечалось.

Отдельно проанализирован ранний клинический исход в подгруппах с симптомными (n=19), асимптомными (n=56) геморрагическими трансформациями и сопоставление их с выборочной группой сравнения В (n=64). Полученные результаты с высокой достоверностью дистанцировали одну группу от другой. Наилучший результат шкал NIHSS (9,8±6,0), Глазго (14,0±3,1) и Ранкин (3,4±1,3) по отношению к остальным группам был достигнут в группе с асимптомными ГТ (p<0,005), наихудший - в группе с симптомными геморрагиями (p<0,005) (таб. 11.).

Таблица 11. Сопоставление раннего клинического исхода у пациентов с симптомными, асимптомными ГТ и группой сравнения.

*p<0,05;**p<0,01;***p<0,005;****p<0,0001; (при сравнении группы пациентов с симптомными ГТ и группы пациентов с асимптомными ГТ).

^ p<0,05;^^ p<0,01;^^^ p<0,005;^^^^ p<0,0001; (при сравнении группы пациентов с симптомно протекающими ГТ и группы больных без ГТ);

? p<0,05;?? p<0,01;??? p<0,005;???? p<0,0001(при сравнении группы пациентов с асимптомно протекающими ГТ и группы больных без ГТ).

Доля пациентов с незначительным неврологическим дефицитом (NIHSS<5) в группе с асимптомными ГТ также была достоверно выше (14,8% против 0%), чем в группе сравнения (p<0,01). Только пятая часть асимптомных больных имела к 21 суткам выраженный неврологический дефицит (NIHSS?15), в то время как среди больных с симптомными ГТ такие пациенты составили более половины (p<0,05). В группе больных, имеющих асимптомные интраишемические кровоизлияния, по сравнению с остальными группами обследованных к 21 суткам заболевания чаще диагностировалось ясное сознание (81,5%). Пациенты с симптомными ГТ чаще к 21 суткам находились в состоянии сопора (21,1%). Наихудший функциональный статус на 21 сутки был зафиксирован среди пациентов с симптомными ГТ, где более половины составили больные с выраженными признаками инвалидности (значение шкалы Ранкин ? 4), в то время как группа с асимптомными ГТ и группа сравнения между собой достоверно не различались.

Отдельно стоит упомянуть летальность среди обследованного контингента. Она была достоверно выше среди больных, имевших симптомный характер геморрагии (26,3%), чем у больных с асимптомными ГТ (5,6%) и пациентами выборочной группы сравнения В (4,7%).

Таким образом, геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга в целом не является событием, определяющим будущий отрицательный клинический исход заболевания, который больше зависит от первоначальной обширности области ишемического повреждения и выраженности неврологического дефицита в дебюте заболевания. При равной исходной тяжести ишемических инсультов головного мозга развитие геморрагической трансформации в случае ее асимптомного характера улучшает ранний клинический исход заболевания, в случае симптомного характера - ухудшает ранний клинический исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1. ГТ ишемического инфаркта головного мозга в большинстве случаев протекает асимптомно (в 74,7%). Асимптомные геморрагические трансформации инфаркта головного мозга в основном представлены геморрагическими инфарктами 1-го и 2-го типа (82,2%). При симптомных ГТ доминируют паренхимальные гематомы 1 и 2 типа (73,6%).

2. Клиническое ухудшение неврологического статуса пациента при развитии спонтанной геморрагической трансформации инфаркта головного мозга соответствует увеличению значения Шкалы инсульта Национального института здоровья США на 4 балла и снижению значения Шкалы комы Глазго на 1 балл.

3. Потеря сознания и/или судорожный приступ в дебюте инсульта указывают на высокую вероятность развития последующего интраишемического кровоизлияния, в том числе и паренхимальной гематомы.

4. Факторами риска развития геморрагической трансформации у больных с ишемическим инсультом являются:

-кардиоэмболический клинический подтип ишемического инсульта;

-ишемический инфаркт вследствие закупорки проксимального сегмента СМА и/или ВСА;

-обширные или большие размеры инфарктной зоны;

-умеренная или выраженная тяжесть неврологического дефицита в дебюте инсульта;

-повышенное систолическое и диастолическое АД в 1-е и 2-е сутки заболевания;

- наличие постоянной формы мерцательной аритмии;

-наличие церебральных сосудистых событий (инсульты, ТИА) в анамнезе;

5. Методом логистической регрессии установлено, что некардиоэмболический клинический подтип ишемического инсульта в совокупности с низким значением шкалы NIHSS в дебюте заболевания в 92,1% случаев определяют течение инфаркта головного мозга без геморрагической трансформации. В то же время кардиоэмболический клинический подтип инсульта в сочетании с высоким значением шкалы NIHSS позволяют прогнозировать последующее развитие интраишемической геморрагии в 32,8% случаев.

6. Объем спонтанного интраишемического кровоизлияния не зависит от обширности области ишемического повреждения и выраженности неврологического дефицита в дебюте заболевания. Факторами риска интраишемической паренхимальной гематомы являются постоянная форма мерцательной аритмии, гипергликемия, высокий уровень диастолической артериальной гипертензии в 1-е и 2-е сутки заболевания.

7. Методом логистической регрессии установлено, что факторами, определяющими неблагоприятный ранний исход заболевания независимо от наличия или отсутствия ГТ, являются выраженная тяжесть неврологического дефицита в дебюте заболевания по шкале NIHSS в совокупности со значительными размерами зоны ишемии. Возраст и клинико-томографический вариант развития геморрагической трансформации не являются независимыми предикторами раннего отрицательного исхода заболевания.

8. При равной исходной тяжести ишемических инсультов головного мозга развитие геморрагической трансформации в случае ее асимптомного характера улучшает ранний клинический исход заболевания, в случае симптомного характера - ухудшает его.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В случае развития геморрагической трансформации инфаркта головного мозга обязательно должна быть определена ее принадлежность к той или иной клинической и томографической форме.

2. Спонтанную геморрагическую трансформацию инфаркта головного мозга необходимо рассматривать как симптомную в случае утяжеления неврологического статуса пациента по шкале NIHSS на 4 балла и дополнительном снижении по шкале комы Глазго на 1 балл.

3. Повторная нейровизуализация с возможным использованием Т2 GrE (градиентное эхо) необходима у пациента с ишемическим инсультом при клиническом ухудшении по шкале NIHSS на 4 балла и шкале комы Глазго на 1 балл особенно в течение первой недели заболевания, так как это может указывать на развитие интраишемической паренхимальной гематомы.

4. Пациенты, имеющие потерю сознания и судорожный синдром в дебюте ишемического инсульта, должны находиться под более пристальным наблюдением, так как подобные клинические проявления являются прогностически неблагоприятными для развития спонтанной геморрагической трансформации ишемического инфаркта головного мозга большего объема - паренхимальной гематомы.

5. Решение о назначении, продолжении и виде антикоагулянтной терапии в случае развития ГТ должно решаться индивидуально с учетом клинико-томографической характеристики имеющейся ГТ, обширности области ишемического повреждения, тяжести инсульта в дебюте заболевания, механизма развития инсульта и наличия у больного сопутствующей патологии. А) при развитии ГТ в виде ПГ-1, особенно ПГ-2, а также экстраишемического кровоизлияния лечебная тактика должна быть такой же, как и при первичном внутримозговом кровоизлиянии. Целесообразно прекращение приема антикоагулянтов в течение 1-2 недель острого периода инсульта. В случае особенно массивного кровоизлияния одновременно желательно назначить препараты витамина К, свежезамороженную плазму. Возможно также хирургическое удаление интраишемической гематомы с установлением показаний к операции, основанных на объеме и локализации гематомы;

Б) развитие ГТ в виде ГИ-1 или ГИ-2 не требует хирургического вмешательства и гемостатической коррекции;

В) при необходимости в назначении или продолжении антикоагулянтной терапии у больных с кардиоэмболическим механизмом развития инсульта и геморрагической трансформацией в виде ГИ-1, ГИ-2, более предпочтительным и безопасным будет использование внутривенного гепарина, чем пероральных антикоагулянтов. Возобновление приема пероральных антикоагулянтов возможно через 3-4 недели с соблюдением строгого мониторинга и поддержанием уровня МНО на нижней границе терапевтической нормы;

Г) развитие ГТ в виде ГИ-1, ГИ-2 на фоне обширного атеротромботического инсульта с прогредиентным характером течения на фоне приема антикоагулянтной терапии требует отмены антикоагулянтов;

6. Необходимо тщательно мониторировать АД среди пациентов с ишемическим инсультом независимо от проводимой терапии, так как сохраняющийся повышенный уровень АД в 1-е и 2-е сутки заболевания является фактором риска развития интраишемического внутричерепного кровоизлияния, в том числе и большего объема.

А) гипотензивная терапия абсолютно показана при уровне АД превышающем 220/120;

Б) при уровне АД 180-200/100-110 гипотензивная терапия показана: если планируется тромболизис, если у пациента диагностированы острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, расслоение грудного отдела аорты, развитие ГТ в виде ПГ-1, ПГ-2;

В) в то же время снижение систолического АД должно быть не более чем на 20%, а диастолического АД не более чем на 15% от исходного, так как в противном случае возникает угроза церебральной гипоперфузии.

7. Весьма важно диспансерное наблюдение и эффективная вторичная профилактика у больных с перенесенными ишемическими инсультами головного мозга или ТИА с подбором адекватной патогенетической терапии, так как наличие церебральных сосудистых событий в анамнезе является фактором риска развития ГТ.

8. При формулировании диагноза у больного, имеющего геморрагическую трансформацию инфаркта, в качестве осложнения инсульта следует рассматривать только вторичные кровоизлияния с симптомным характером течения либо развитие паренхимальной гематомы 1-го или 2-го типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Батищева Е.И., Жаботинская М.Г., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Факторы риска развития геморрагической трансформации ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007. - С. 261.

2. Батищева Е.И. Спонтанная интраинфарктная гематома. Предрасполагающие факторы возникновения // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008. - Т. 3. - №1. - С. 43-44.

3. Batishcheva E., Kuznetsov A., Vinogradov O., Gabotinskaya M. Does hemorrhagic transformation of cerebral infarction always predict unfavourable outcome? / Materials of the 1^st World Congress on controversies in neurology. Berlin. - 2007. - P.41. (Батищева Е.И., Кузнецов А.Н., Виноградов А.Н., Жаботинская М.Г. Всегда ли геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга является предиктором неблагоприятного прогноза? / Материалы 1-го всемирного конгресса «Неврологические дискусии». Берлин. - 2007. - С.41.)

4. Batishcheva E., Kuznetsov A., Vinogradov O., Gabotinskaya M. Outcome after hemorrhagic transformation of cerebral infarction // European Journal Anesthesiology. - 2008. - Vol. 25, Suppl. 43. - P. 11. (Батищева Е.И., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г. Исход после геморрагической трансформации инфаркта головного мозга // Европейский журнал анестезиологии. - 2008. - Т. 25, Прилож. 43. - С. 11.)

5. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: клинико-радиологические варианты, факторы риска, прогностическое значение // Неврологический журнал. - 2008. - Т.13. - №5. - С. 29-34.

6. Batishcheva E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: structure and influence on the early clinical outcome // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P.162. (Батищева Е.И. Геморрагическая трансформация острого ишемического инсульта: структура и влияние на ранний клинический исход // Цереброваскулярные заболевания. - 2008. - Т. 25. - С. 162.)

7. Батищева Е.И. Прогностическое влияние симптомного характера геморрагической трансформации на ранний клинический исход // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008. - Т. 3. - №1. - С. 44-45.

8. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Факторы риска возникновения спонтанных интраинфарктных гематом головного мозга / Матерiали X Мiжнародноi конференцii «Актуальнi питання неврологii». - м. Судак. - 2008. - С.5.

9. Batishcheva E., Gabotinskaya M., Kuznetsov A. Spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction: the structure, risk factors and influence on the early stroke outcome // Internation. J. of Stroke. - 2008. - Vol. 3 (suppl. 1). - P. 142. (Батищева Е.И., Жаботинская М.Г., Кузнецов А.Н. Спонтанная геморрагическая трансформация церебрального инфаркта: структура, факторы риска возникновения, влияние на ранний клинический исход // Междунар. журнал инсульта. - 2008. - Т. 3 (прилож. 1). - С. 142.)

10. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Мерцательная аритмия - фактор риска геморрагической трансформации ишемического инфаркта головного мозга / Материалы I Национального конгресса «Кардионеврология». - Москва. - 2008. - С. 309-310.

11. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Геморрагический инфаркт головного мозга // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т.3. - №.2. - С. 83-89.

12. Батищева Е.И. Кардиоэмболический инсульт - фактор риска геморрагической трансформации ишемического инфаркта головного мозга/ Е. И. Батищева, А.Н. Кузнецов // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2009. - Т.25, Ч. I, 1. - С. 309.

13. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Каково влияние геморрагической трансформации инфаркта головного мозга и отдельных ее видов на ранний клинический исход инсульта? // Мат. XI Мiжнар. конф. "Новi стратегii в неврологii".- Судак, 2009.- С. 16-19.

14. Батищева Е.И. Исследование влияния факторов риска цереброваскулярной патологии на развитие геморрагической трансформации ишемического инфаркта головного мозга / Е. И. Батищева, А.Н. Кузнецов // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2009. - Т.25, Ч. II, 1. - С. 805-806.

15. Батищева Е.И. Клинико - томографические варианты геморрагической трансформации инфаркта головного мозга/ Е. И. Батищева, А.Н. Кузнецов // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2009. - Т.25, Ч. II, 1. - С. 806.

16. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Факторы риска цереброваскулярной патологии, оказывающие влияние на развитие геморрагической трансформации инфаркта головного мозга / Материалы международной конференции по нейрореабилитации. - Белокуриха. - 2009. - С.72

17. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Всегда ли геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга предопределяет неблагоприятный клинический результат? / Материалы международной конференции по нейрореабилитации. - Белокуриха. - 2009. - С. 34

18. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: Монография - М.: Издательство РАЕН. - 2009. - 109 с.

19. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Повышенное систолическое и диастолическое АД в 1-е и 2-е сутки заболевания - фактор риска развития геморрагической трансформации у больных с ишемическим инсультом / Материалы научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение». - Барнаул. - 2009. - С.118

20. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Клинико-томографическая структура геморрагической трансформации инфаркта головного мозга / Материалы научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение». - Барнаул. - 2009. - С. 44

21. Батищева Е.И., Кузнецов А.Н. Факторы риска развития геморрагической трансформации инфаркта головного мозга // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т.4. - №.1. - С. 73-78.

Размещено на Allbest.ru