Диагностика и хирургическое лечение туберкулезных и неспецифических воспалительных процессов краниовертебральной области

Рис. 2 Распределение сил при окципитоспондилодезе (анатомическое и биомеханическое обоснование)

Для его проведения необходимо трехмерное расположение точек фиксации. Две точки фиксации на затылочной кости, две точки фиксации на задней дуге атланта и одна точка фиксации на остистом отростке С₂ (или С₂-С₃). Точки фиксации соединённые титановым проводом определяют направление корригирующих сил, которые, нейтрализуя сдвигающие силы, определяют надежность окципитоспондилодеза.

Передние декомпрессивно-стабилизирующие операции (третья группа) при воспалительных процессах краниовертебральной области. Для оптимизации хирургического доступа и методики оперативного лечения нами дано анатомическое обоснование и оценка критериев анатомической доступности при спондилитах КВО на основе трехмерной спиральной КТ или простой томографии, которая проводились в фазах планирования и выполнения оперативного вмешательства расчетов индивидуальных и средних размеров расположения основных остеолигаментарных и нервно-сосудистых структур. При трансоральном доступе получены следующие результаты:

1. Глубина раны от плоскости резцов до переднего края большого затылочного отверстия (линия А) в среднем 85 мм (84-86 мм), до передней дуги атланта(линия В) - в среднем 84 мм (80-89 мм), до передней поверхности тела С₁ позвонков (линия С) - в среднем 84 мм (83-86 мм), до поверхности передних отделов тела С₃ позвонка (линия D) - в среднем 90 мм (89-91 мм).

2. Угол наклона оси операционного действия, по данным КТ, к передней поверхности С₁-С₂ позвонков составил 90°.

3. Зона доступности под контролем зрения от середины ската черепа до верхних отделов тела С_З позвонка (межпозвонкового диска С₂-С_З). Зона доступности по ширине до атланто-аксильных и атланто-затылочных суставов с двух сторон с максимальным расширением от средней линии до 20-25 мм.

4. При необходимости можно полностью визуализировать боковые атланто-аксиальные и атланто-затылочные суставы, позвоночные артерии, расположенные латеральнее атлантоаксиальных суставов, сонные артерии, венозные структуры, черепно-мозговые нервы, корешки спинного мозга. Это обстоятельство важно в плане расширения показаний для использования трансорального доступа при хирургическом лечении различных форм воспалительных поражений С₁-С₂ позвонков.

5. Угол операционного действия по длине раны к атланту, скату черепа при использовании роторасширителя составил в среднем 30° (27-33°), по ширине - в среднем 33° (28-35°). Угол операционного действия по длине раны к атланту, скату черепа при использовании роторасширителя нашей конструкции составил в среднем 35°(33-37°), по ширине - в среднем 33° (28-35°). Рис.3.

Рис. 3 Спиральная РКТ с 3D реконструкцией. Угловые и линейные измерения доступности анатомических структур КВО.

Передняя вертикальная красная вертикальная линия отмечает передние отделы остеолигаментарных структур КВО и соединяет точки расположенные на середине ската основной кости, бугорке передней дуги атланта и на передних отделах С₃ позвонка. Задняя красная вертикальная линия отмечает задние отделы остеолигаментарных структур КВО и соединяет точки расположенные на задних отделах ската основной кости, задних отделах зубовидного отростка и тела С₂ и задних отделах С₃ позвонка. Горизонтальная красная линия со стрелкой обозначает направление трансорального доступа до передних отделов С₂ позвонка и расположена под углом 90` к передней вертикальной красной линии и является точкой отсчета угловых измерений анатомических структур КВО.

Рис. 4 Рисунок и спиральная РКТ с 3D реконструкцией КВО

Схема размеров. А - 2.18; 2.00-2.36 - размеры дурального проникновения позвоночных артерий. B - 5.00; 4.80-5.20 - размеры прохождения позвоночных артерий через отверстие поперечного отростка атланта. C - 2.84; 2.62-3.06 - средние размеры между позвоночными артериями аксиса.

Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине с запрокинутой головой и ее фиксацией в подголовнике. Предварительно производится окципитоспондилодез для стабилизации КВО по одной из вышеизложенных методик и, как правило, трахеостомия, через которую производится искусственная вентиляция легких.

Устанавливается роторасширитель нашей конструкции имеющий свойства максимального раскрытия рта и дополнительные приставки для разведения мягких тканей задней стенки глотки, что расширяет обзор операционного поля и зоны доступа к объекту оперативного вмешательства (патент РФ №2177241).



Рис. 6 Расширитель рта (авторская разработка)

После скелетирования ската черепа, передней поверхности С₂ и С₃ позвонков всегда визуализировался глоточный бугорок ската, служащий хорошим ориентиром средней линии, передняя дуга атланта, тело С₂ позвонка и верхние отделы С₃ позвонка.

Слизистая оболочка и предпозвоночные мышцы рассекаются, при наличии ретрофарингеального абсцесса целесообразно провести пункцию, опорожнение и промывания полости 1% раствором диоксидина. Затем вскрывается полость абсцесса и удаляются грануляции, свободно лежащие секвестры и участки рыхлой воспалительной ткани. При распространении очага костной деструкции на скат основания черепа необходимо его освободить, для этого отводится или рассекается мягкое небо по срединной линии. Слизисто-надкостничные лоскуты могут быть подняты и освобождается задняя часть твердого неба, которая при необходимости может резецироваться фрезой и пистолетными кусачками. Это позволяет фарингеальному разрезу быть расширенным вверх к задней границе vomer.

В зависимости от поражения, cката, передней дуги атланта, атласа, зуба и тела C₂ и C₃ могут быть удалены вертебротомом ( патент РФ № 2290104 - устройство для резекции ткани позвонка), костными кусачками.



Рис. 8 устройство для резекции ткани позвонка (вертебротом). 1 - цилиндрический корпус. 2 - ручка. 3 - режущая часть. 4 - рабочий канал. 5 - выходное отверстие. 6 - входной канал. 7 - ограничитель

Патологические (воспаленные) мягкие ткани резецируются для адекватной декомпрессии твердой мозговой оболочки. На этом этапе визуализируются поперечная связка и покровная мембрана, которые при их разрушении также удаляются.

Экспозиция между затылочными суставами - 2 см х 2.5 см шириной и 2.5 см х 3 см длиной. На этом этапе операции необходима осторожность ввиду опасности ранения подъязычных нервов, внутренних каротидных артерий, внутренних яремных вен, и нижних каменистых полостей. Самые опасные поражения, которые возможны при этом доступе, находятся в экстрадуральном пространстве, а именно области расположения позвоночных артерий.

Во всех случаях, одонтэктомии необходим передний спондилолез на уровне С₁ -С₂ позвонков (между передней дугой атланта и телом С₂) или на уровне С₀ - С_2,3 (между скатом основной кости и телом С₂,С₃). Для передней стабилизации КВО, в качестве трансплантата, нами применялся аутотрансплантат из гребня подвздошной кости пациента. Этот вид костной пластики, до настоящего время, является «золотым стандартом» костно-пластической хирургии позвоночника.

Рис. 9 Этап замещения костного дефекта аутотрансплантатом

После декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала, рана орошается раствором антибиотиков. Осуществляется тщательный гемостаз. Предпозвоночная мышца и слизистая оболочка закрываются погружными швами. Немедленно после того, как разрез закрыт, вставляется назогастральная труба для кормления пациента.

Применение микрохирургической техники, эндоскопического мониторинга, использование рентгентелевизнонного контроля, применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно улучшают условия визуального контроля, позволяют объективно судить в процессе операции о границе распространения очага воспаления и объема его удаления, способствуют более точным действиям в узком операционном поле и, тем самым, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Активизация больных при применении вышеизложенных хирургических методов осуществляется через 10-12 дней после операции. Проведение переднего и заднего спондилодеза у больных с остеомиелитом КВО позволило добиться восстановления его опорной функции (выявлено образование костного блока на уровне оперированного отдела). Резекция очага деструкции тел позвонков, восстановление оси позвоночника с замещением дефекта аутотрансплантатом и фиксация окципитоспондилодезом КВО обеспечивает стабилизацию передних и задних отделов оперированной зоны. Это создает благоприятное условие для регенерации костной ткани в зоне аутотрансплантации. Окципитоспондилодез нашей модификации полностью исключает передние и краниальные движения в зоне фиксации, а силы напряжения КВО обеспечивают умеренную компрессию на трансплантат.

Применение ранних декомпрессивно-стабилизирующих стабилизирующих операций по разработанной методике позволяет удалить абсцесс и очага деструкции - как источника инфекции, заместить дефект аутотрансплантатом, активизировать репаративные процессы в зоне операции, не доводя образования обширной аваскулярной зоны вокруг очага, которая снижает репаративные процессы.

Результаты лечения

На основании контрольных клинико-анамнестических исследованиях, данных рентгенографического контроля, КТ и МРТ результаты лечения туберкулезных и неспецифических воспалительных поражениях краниовертебральной области в зависимости от стадии процесса представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты лечения туберкулезных и неспецифических воспалительных поражениях краниовертебральной области

Исходы лечения	Хороший	Удовлетвори- тельный	Неудовлет- ворительный	Всего
Регресс неврологической симптоматики	23 62,2%	7 18,9%	7 18,9%	37 100,0
Рентгенологический исход	25 67,5%	10 27,8%	2 5,4%	37 100,0
Анатомо-функциональный исход	23 62,2%	12 32,4%	2 5,4%	37 100,0

Результаты лечения завесили от характера и объема проведенных лечебных манипуляций, которые были обусловлены степенью воспалительного процесса (табл. 7)

Таблица 7

Степень воспалительного процесса	Объем и радикальность удаления воспалительного очага.
	Без удаления воспалительного очага.	Пункция и опорожнение ретрофаренги-ального абсцесса	Субтотальная некрэктомия остеолигамен-тарных структур КВО	Радикальная некрэктомия с костной пластикой КВО
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Воспалительный процесс КВО без поражения опорных столбов	15	100	-	-	-	-	-	-
Поражение (деструкция) одного опорного столба КВО	4	40	6	60	-	-	-	-
Поражение(деструкция) двух опорных столбов КВО.	-	-	-	-	1	8.3	11	91.6

У больных первой группы исходная неврологическая симптоматика у всех 15 пациентов по шкале ASIA/IMSOP была отнесена к категории Е - отсутствие выраженных нарушений (таб. 8).

Таблица 8

Исходы лечения пациентов первой группы (без поражения опорных столбов)

Исходы лечения	Хороший	Удовлетвори- тельный	Неудовлет- ворительный	Всего
Регресс неврологической симптоматики	10 66,6%	4 26,69%	1 6.6%	15 100,0
Рентгенологический исход	14 93.3 %	-	1 6.6%	15 100,0
Анатомо-функциональный исход	9 60,2%	5 33.3%	1 6.6%	15 100,0

Однако помимо болевого синдрома, имели место рефлекторные синдромы с очага воспалительного процесса, которые проявлялись по преимуществу ангиодистоническими нарушениями в вертебрально-базиллярном бассейне в виде отоларингологических и офтальмологических симптомов. Эта симптоматика к завершению курса лечения у большинства пациентов регрессировала.

В целом, результаты лечения больных первой группы достаточно хорошие. Сохранение болевого синдрома отмечено только в одном случае, когда развилась нестабильность атланто-аксиального отдела позвоночника с кифотической деформацией на уровне С₁-С₂ позвонков.

У второй группы пациентов с разрушением переднего опорного столба очаг воспаления был удален у 6 из 10 пациентов (проведены пункции и опорожнение ретрофарингеального абсцесса). Только у 4 пациентов (без секвестрирования костной ткани и при быстром положительном эффекте антибактериальной терапии) оказалось возможным избежать удаления воспалительного очага. Для стабилизации пораженного сегмента больным данной группы проведено хирургическое лечение, направленное на формирования заднего опорного комплекса - окципитоспондилодеза.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений при проведении окципитоспондилодеза у наших больных не было.

Таблица 9

Результаты лечения больных с поражением переднего опорного столба

Результаты лечения	Способ лечения
	Окципитоспондилодез ТПК+ АБТ	Пункция ретрофа-рингельного абсцесса, окципитоспондилодез ТПК+ АБТ	Окципитоспондилодез АО-системой +АБТ
Улучшение	4	4	2

Таблица 10

Исходы лечения пациентов второй группы (поражение первого опорного столба)

Исходы лечения	Хороший	Удовлетвори- тельный	Неудовлет- ворительный	Всего
Регресс неврологической симптоматики	7 70%	3 30%	-	10 100
Рентгенологический исход	10 100 %	-	-	10 100
Анатомо-функциональный исход	7 70%	3 30%	-	10 100%

Третью группу составили больные с поражением основного среднего опорного столба. Воспалительные деструктивные поражения изолированно среднего столба в наших наблюдениях не было, как правило, выявлялось поражение переднего и среднего опорных столбов. Во всех случаях выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции краниовертебральной области, которые состояли из двух этапов.

Вначале производилась стабилизирующая операция вне зоны воспаления и выполнялся задний окципитоспондилодез. Вторым этапом производилась передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция трансоральным доступом с санацией полости абсцесса, удалением фиброзных и некротических тканей, экономная резекция некротической костной ткани в пределах здоровых участков. Далее производился краниоаксиальный или атлантоаксиальный спондилодез (формировался передний опорный комплекс), (таб.11).

Таблица 11

Характер объема оперативного лечения у пациентов третьей группы (основного опорного столба)

Степень воспалительного процесса	Объем и радикальность удаления воспалительного очага.
	Пункция и опорожнение ретрофариге-ального абсцесса+ ОСД	Субтотальная некрэктомия остеолигаментарных структур КВО+ОСД	Радикальная некрэктомия с костной пластикой КВО+ОСД
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Поражение двух опорных столбов КВО.	-	-	1	9,0	11	91,7

Положительная рентгенологическая динамика в виде в виде формирования костного блока отмечена у 23 из 37 больных (62,2%) пациентов. У 7 больных (18,9%) в течение полугода после начала лечения отмечено ухудшение достигнутой ранее анатомической коррекции кифотической деформации позвоночника в течение 6 месяцев до 5-7°. Анализ показал, что причиной во всех этих случаях явились погрешности в соблюдении внешней иммобилизации больным.

В 2 (5,4%) наблюдениях, несмотря на сформированный костный блок в зоне костной пластики, нами были выявлены незначительно нарастающие атланто-аксиальные дислокации. У этих больных была ранее произведена широкая остеолигаментарная резекция. Рентгенологическая динамика репаративных процессов и формирования костного блока в послеоперационном периоде у 8 (19,0%) больных с распространенными формами спондилита КВО, когда в процесс вовлекались С₀-С₁-С₂, была несколько замедленной. Это может быть связано с физиологической перестройкой трансплантата, в процессе которой может происходить его частичный лизис вследствие недостаточной стабильности. Быстрое сращение трансплантата на концах важно для улучшения его васкуляризации и питания, так как это способствует быстрой перестройке трансплантата и формированию костного блока. У этой категории больных сращение концов трансплантата с материнским ложем отмечалась к 2-3 месяцем, а перестройка его и формирование костной мозоли - к 4-6 месяцам.

Анализ активности репаративных процессов, перестройки и формирования костного блока на фоне различных лечебных мероприятий позволяет заключить, что наиболее благоприятно репаративные процессы протекали в тех случаях, когда в деструктивный процесс вовлечены только С₂ и С₃ позвонки, с невыраженной атланто-аксиальной дислокацией.

Из 12 пациентов, подвергшихся комбинированному спондилодезу, наилучшие результаты отмечены при поражении одного двигательного сегмента. В этих случаях признаки формирования костного регенерата с замещением имплантата костной тканью рентгенологически отмечали к 2-2,5 месяцам после операции. Четкие признаки костной перестройки и формирования костного блока в зоне оперированного отдела наступали к 3-4 месяцам.

Таблица 12

Исходы лечения пациентов третьей группы (основного опорного столба)

Исходы лечения	Хороший	Удовлетвори- тельный	Неудовлет- ворительный	Всего
Регресс неврологической симптоматики	5 41,6%	6 50%	1 8,3%	12 100,0
Рентгенологический исход	10 100 %	4 33,3%	-	12 100,0
Анатомо-функциональный исход	4 33,3%	7 58.3%	1 8,3%	12 100,0

Регресс неврологической симптоматики, восстановление функции и опороспособности КВП являются важными показателями эффективности произведенной операции. При использовании критериев ASIA/IMSOP неврологический статус изменился к лучшему у 6 больных из 12 категорий В, С и D. Это означает, что у половины пациентов с неврологическими нарушениями отмечено улучшение клинических проявлений с переходом на качественно иной уровень. Обратное развитие неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца) нами отмечено у 26 (70,3%) пациентов. Это свидетельствует в пользу эффективной операции с восстановлением анатомических взаимоотношений КВО, полноценной декомпрессии спинного мозга (таб. 13).

Таблица 13

Распределение неврологических нарушений по ASIA/IMSOP до и после лечения

Исходный неврологический статус	Неврологический статус после лечения
	B	C	D	Е	всего
В	--	1	--	--	1
С	--	2	3	--	5
D	--	--	4	2	6
Е	--	--	--	25	25
Всего	--	3	7	27	37

У пациентов с вторичными сосудистыми нарушениями спинного мозга и с выраженной послеоперационной неврологической симптоматикой потребовалось проведение соответствующей медикаментозной терапии (трентал, кавентон, прозерин, церебролизин, сермион, гемодез, реополиглюкин, актовегин, реомакродез), что позволило в течение 1-1,5 мес. после операции добиться регресса неврологических симптомов.

В 8 (21,6%) наблюдениях неврологическая симптоматика, несмотря на проводимую сосудистую и нейротропную терапию, регрессировала медленнее, у 6 (16,2%) из них к 3-4 месяцу после операции. Основной причиной замедленного и неполного регресса неврологической симптоматики связано тем, что эти больные оперированы спустя 2,5-6 месяцев от начала заболевания, когда у них постепенно развились выраженные неврологические расстройства. Таким образом, анализ динамики неврологической симптоматики показал, что эффективность операции во многом зависит от длительности заболевания и степени неврологических расстройств, причиной которых являются выраженностью атланто-аксиальной дислокации с компрессией спинного мозга и его корешков и нарушением кровоснабжения в спинном мозге.

Использование общепринятой шкалы Карновского позволило продемонстрировать эффективность лечения не только в отношении анатомо-функциональных исходов, но оценить положительную динамику общего состояния пациентов и качества их жизни (рис. 10). Курируемые пациенты по шкале Карновского до лечения распределились следующим образом: до 40 баллов - 24 пациента, 50-60 баллов - 9 и 70 и выше баллов - 4 пациента. После лечения показатели составили 70 и более баллов у 35 больных. Среднее значение показателя по шкале Карновского (с доверительным 95%-ным интервалом) до лечения составляло 42,4 (37,1ч47,7), а после - 81,4 (78,5ч84,2).

Рис. 10 Оценка общего состояния пациентов и качества жизни по шкале Карновского: а - до лечения, б - после лечения

О положительной динамике общего состояния, качества жизни и социальной адаптации свидетельствует и то, что восстановление трудоспособности имело место у 15 больных (40,5%) в сроки до 6 месяцев после операции. У (33,3%) пациентов - лиц физического труда - трудоспособность была восстановлена в сроки от 6 до 12 месяцем.

На основании полученных данных по исходам лечения, оптимальный срок восстановления функции и трудоспособности пациентов после операций представляется равным 5-8 месяцам. Однако в каждом конкретном случае следует учитывать характер клинических симптомов и их выраженность до операции, сроки их купирования в послеоперационном периоде.

Таким образом, разработанная тактика оперативного лечения туберкулезных и неспецифических остеомиелитов КВО позволяет удалить зону некроза, осуществить декомпрессию спинного мозга и надежно стабилизировать область операции, что позволяет проводить активизацию больных в послеоперационный период со 2-3 дня. Активное ведение больных способствует активизации репаративных процессов в зоне костной пластики. Это позволяет в течение 3-6 месяцев добиться образования костного блока в зоне резекции тел позвонков и получить хорошие и удовлетворительные исходы лечения в 78,3% наблюдений.

В раннем послеоперационном периоде основное значение имеет назначение адекватных терапевтических доз антибиотиков, восстановление равновесия в функционировании иммунной системы, стабилизации работы различных систем организма. В позднем формирование резистентности организма к инфекции, восстановлении функции спинного мозга и его корешков, профилактике развития осложнений и последствий воспалительного процесса в структурах позвоночника.

Положительные результаты лечения воспалительных процессов КВО приведенные в работе, основаны на применении современных методов диагностики и комплексного лечения специфического и неспецифического спондилита свидетельствуют о раннем клиническом излечении, восстановлении опороспособности позвоночника и трудовой реабилитации у большинства больных. Разработка и внедрение новых технологий - одномоментного проведения окципитоспондилодеза и трансорального удаления воспалительного очага значительно расширило показания к хирургическому лечению воспалительных процессов КВО, ранее считавшихся неоперабельными.

ВЫВОДЫ

1. К основным причинам поздней диагностики воспалительной патологии краниовертебральной области относятся: анатомо-функциональная сложность этого отдела, вследствие чего имеется, по сравнению с другими отделами позвоночника, многообразие нозологических форм заболеваний имеющих сходную клиническую картину; трудности рентгенологической, КТ и МРТ визуализации анатомических структур КВО, особенно в ранних стадиях воспалительного процесса; частотой нетипичного течения заболевания, особенно на фоне неоправданного приема антибактериальных средств, низкой настороженности и недостаточной информированности врачей в области этой редкой патологии, в основе которой лежит отсутствие фундаментальных научно-практических исследований разрабатываемых в центральных научно-лечебных учреждениях и широте освещения этой патологии в литературе.

2. Воспалительные поражения краниовертебральной области имеют патобиомеханические и морфологичесие особенности в зависимости от стадии и локализации процесса, которые следует классифицировать по разработанной трехстолбовой патобиомеханической модели воспалительных процессов краниовертебральной области. Основным является средний столб, от степени поражения которого зависит стабильность сегмента. Сохранность опорных структур определяет выбор тактики лечения, способа и объема хирургического вмешательства.

3. Диагностика спондилитов краниовертебральной области должна базироваться на проведении алгоритма клинического обследования, включая современные методы лучевой диагностики (компьютерная томография с 3D реконструкцией, в режиме ангиографии; магнитно-резонансная томография с 3D реконструкцией), ультразвуковых методов исследования, современными методами бактериологического исследования, что значительно повышает объем информации и сокращает сроки обследования.

4. Предложенный алгоритм терапевтических мероприятий в соответствии с патофизиологическим пониманием развития воспалительного процесса, Приказов Минздрава России, должно включать в себя оценку стадии процесса, адекватную антибиотикотерапию, нейтрализацию токсинов и своевременную модуляцию защитных реакций организма пациента. Задачи хирургического лечения: ликвидация гнойного очага, декомпрессия продолговатого, спинного мозга и корешков с ревизией позвоночного канала, устранение ААД и краниальной (аксиальной) дислокации, восстановление опороспособности КВО. При воспалительных процессах КВО с поражением первого столба необходимо формирования заднего опорного комплекса путем окципитоспондилодеза, при поражении переднего и среднего опорных необходимо формирование двух опорных комплексов путем одновременного проведения окципитоспондилодеза и после трансорального удаления воспалительного очага, передняя краниовертебральная или атлантоаксиальная стабилизация аутотрансплантатом.

5. Проведенное КТ топографо-анатомическое исследование линейных и угловых ориентиров срединно-сагитальных структур краниовертебральной области позволило изучить глубину операционной раны, углы оперативного воздействия, зону доступности (верхняя граница - твердое небо, нижняя - тело С₃ позвонка), что имеет важное значение при выборе адекватного доступа и соответствующего инструментария.

6. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения на основе клинико-функциональных исследований пациентов показывает высокую эффективность разработанных и применяемых оперативных, позволяющих достичь в 72% случаев положительных результатов, улучшить качество жизни и низить инвалидизацию этой, без сомнения сложной, категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм при туберкулезных и неспецифических воспалительных процессах КВО должен включать оценку общего состояния пациента, степень выраженности симптомов заболевания, весь спектр современных методов нейровизуализации для планирования предоперационной подготовки и оперативного вмешательства с выбором оперативного доступа, предполагаемого метода и этапности оперативного лечения.

2. При выборе трансорального доступа необходимо ориентироваться на постоянный анатомический ориентир - твердое небо, являющейся верхней границей зоной доступности, бугорок передней дуги атланта, межпозвонковый диск С_2-3 - нижняя зона доступности.

3. Трансоральный доступ следует применять при наличии микрохирургической техники, интраоперационного рентгеновского контроля, специального инструментария.

4. При воспалительных процессах КВО вызывающих нестабильность краниовертебрального сочленения следует вначале выполнить стабилизирующую операцию - окципитоспондилодез, затем на фоне антибактериальной терапии провести санацию воспалительного очага (удаление ретрофаренгиального абсцесса).

5. При деструкции передних отделов атланта, аксиса с атлантоаксиальной дислокацией следует выполнить стабилизирующую операцию - окципитоспондилодез, затем удалить зону остеолигаментарной деструкции С₀-С₁-С₂ позвонков с последующим окципитоатлантоаксиальным или атлантоаксиальным спондилодезом аутокостью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Киселев А.М. Лавров В.Н. Оперативное лечение атланто-аксиальной области //Материалы Российского конгресса «Новые технологии на рубеже тысячелетия». Ступино, 1999. С. 113.

2. Лавров В.Н., Киселев А.М. Атланто-аксиальная дислокация при спондилитах // Проблемы туберкулеза. 2000. № 6. С. 21-24.

3. Лавров В.Н, Киселев А.М.,Белых С.Н. Комплексный метод оперативного лечения деструктивных форм туберкулеза шейного отдела позвоночника // Mетодические рекомендации, -№ 99/167. М. 2000. 18 с.

4.Лавров В.Н., Киселев А.М.. Расширитель рта./ Патент. №2177241 от 27.12.2001//, Бюл. Изобретений №36, 2001.

5.Лавров В.Н., Киселев А.М. Способ переднего спондилодеза атланто-аксиальной зоны при деструктивных формах спондилитов. //Патент №2177270. Бюл. Изобретений № 36, 2001.

6. Киселев А.М., Качков И.А., Хуссейн Н.А Регенерация костной ткани в условиях спондилодеза // 3 съезд нейрохирургов России. С - Петербург, 2002. С. 256 - 257.

7. Киселев А.М., Лавров В.Н., Качков И.А., Н.А Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кранио-аксиальной зоны // 3 съезд нейрохирургов России. С - Петербург, 2002. С. 263 - 264.

8. Киселев А.М.,Биктимиров Р.Г, Качков И.А., Чумаков В.В., Карякин Н.Н. Возможности иммунофармакоррекции лейкифероном в нейрохирургии // 3-ий съезд нейрохирургов России. С - Петербург. С. 398 - 399.

9. Лавров В.Н., Киселев А.М. Атланто-аксиальные дислокации при спондилитах шейного отдела позвочника // Проблемы туберкулеза. № 9, -2001. С. 42-45.

10. Киселев А.М., Качков И.А., Есин И.В., Хусейн Н.А. Неврологические проявления кранио-спинальных повреждений // Неврологический Вестник -№7, -МОНИКИ, -2003. С. 44-50.

11. Лавров В.Н., Киселев. А.М.,Ахметов, Хирургическое лечение спондилитов крано-вертебральной зоны // Материалы 7-го Российского Съезда фтизиатров, 2003., С. 187.

12. Киселев А.М, Лавров В. Н., Есин И.В., Кротенков П.В., Кедров А. В., Хуссейн Н.А. Лечение травматических и воспалительных дислокаций краниовертебральной области // Областная научно-клиническая конференция XIV научные чтения памяти академика Бурденко Н.Н. «Актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза, -2004. С. 86-87.

13. Оноприенко Г.А., Киселев А.М., Есин И.В., Кедров А.В., Кротенков П.В. Оптимизация стабилизирующих операций при кранио-вертебальых поражениях // Республиканская научно-практическая конференция «Организация оказания нейротравматологической помощи при спиальной травме» -Белоруссия, -Минск, 4 июня 2004. С. 95-96.

14. Киселев А.М., Качков И.А., Кедров А.В., Кротенков П.В Венозная дисциркуляция при нарушениях мозгового кровообращения у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника // Республиканская научно-практическая конференция «Организация оказания нейротравматологической помощи при спиальной травме», Белоруссия, Минск, 4 июня 2004. С 133-135.

15. Лавров В.Н., Киселев А.М. Оперативное Лечение спондилитов краниовертебральной области // Симпозиум с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», -Москва, -2004. С. 68.

16. Киселев А.М., Есин И.В., П.В. Кротенков, Л.А. Качков И. А., Н.А. Хусейн. Диагностика и лечение нестабильности шейного отдела позвоночника // Симпозиум с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», Москва, 2004. С. 166.

17. Киселев А.М., Есин И.В., Кротенков П.В., Качков И. А., Хусейн Н.А. Диагностика и лечение нестабильности шейного отдела позвоночника // Петербург 7 международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии», С-Петербург, -27-29 мая 2004. С. 102.

18. Киселев А.М., Оноприенко Г.А., Есин И.В., Качков И.А., Кедров А.В. Особенности биомеханики и хирургического лечения поражений С₂ позвонка // 7-ой международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии», С - Петербург, -27-29 мая 2004. С. 71-72.

19. Киселев А.М., Качков И.А., Есин И.В., Кротенков П.В. Репаративная регенерация оперированного отдела позвоночника при различных видах спондилодеза // 6-ая Дальневосточная международная конференция «Современные технологии в неврологии и нейрохирургии», Хабаровск, Краевая клиническая больница №2, -25 сентября 2004. С. 31.

20. Киселев А.М., Качков И.А., Кротенков П. В. Медицинская реабилитация после хирургического лечения пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника //Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата, Москва, МЦМР КБ №10, 20-21 декабря 2004. С. 18.

21. Киселев А.М., Кротенков П.В. Радионуклидные методы в диагностике нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, НИИТО, -Новосибирск, 10-11 февраля 2005. С. 68.

22. Лавров В.Н.,Киселев А.М. Ахмедов Э.С., Перецманас Е.О. Тактика диагностики и хирургического лечения спондилитов шейного отдела позвоночника // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза, Санкт-Петербург, -2006. С. 197-200.

23 Киселев А.М., Рамирес Л. Биомеханическое обоснование поражений краниовертебральной области // 4-й съезд нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006. С. 41 - 42.

24. Киселев А.М., Лавров В.Н., Биктимиров Р.Г., Кедров А.В. Спондилиты краниовертебральной области // 4-й съезд нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006. С. 53.

25. Киселев А.М., Оноприенко Г.А.,Биктимиров Р.Г. Регенерация поврежденного позвонка при различных способах спондилодеза // 4-й съезд нейрохирургов России, -Москва, -18-22 июня 2006. С. 54.

26. Киселев А.М., Качков И., Биктимиров Р., Кедров А., Есин И. Радионуклидные методы в диагностике нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника // 4-й съезд нейрохирургов России, -Москва, -18-22 июня 2006. С. 303.

27. Киселев А.М., Лавров В.Н., Кротенков П.В., Есин И.В., Биктимиров Р.Г. Спондилиты краниовертебральной области. Клиника, диагностика, оперативное лечение // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, -№4, -2006 - С. 66-69.

28. Киселев А.М., Кротенков П.В. Биомеханический подход к лечению поражений атланта // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, -№4, -2006. С. 32-35.

29. Киселев А.М., Кротенков П.В., Юшко А.А. Устройство для резекции ткани позвонка // Патент на изобретении № 2290104. Бюл. изобретений №36, 2006.

30. Киселев А.М., Лавров В.Н., Кротенков П.В., Есин И.В., Комбинированный спондилодез при спондилитах краниовертебральной области // Бюллетень Международной Научной Хирургической Ассоциации, 2006. С. 48 - 51.

31. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Патобиомеханика спондилитов краниовертебральной области // Бюллетень Международной Научной Хирургической Ассоциации, -10 февраля 2007. С. 47-49.

32. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Патобиомеханический подход к лечению повреждений верхнешейного отдела позвоночника // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», -С. Петербург, -апрель, 2007. С. 34-37.

33. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Биомеханическое обоснование лечения воспалительных процессов краниовертебральной области // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», С- Петербург, -апрель, 2007. С. 87.

34. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Диагностика и лечение спондилитов краниовертебральной области // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», С- Петербург, -апрель, 2007, с. 85.

35. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Алгоритм лечения спондилитов краниовертебральной области // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, Казань, -июнь, 2007, с. 56-58.

36. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Структура неврологических проявлений краниоцервикальных поражений // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, -Казань, -июнь 2007, с. 78-80.

37. Киселев А.М., Кротенков П.В. Комбинированное лечение остеомиелитов краниовертебральной области // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, -№4, -2007, с. 53-55.

38. Киселев А.М.Лавров В.Н. Хирургическое лечение воспалительных атланто-аксиальных дислокаций // Материалы выездного заседания научного общества ортопедов-травматологов Московской области, -29 июня 2007., -с. 9-11.

30. Кошелев Р.Н., Биктимиров Р.Г., Фамин А.М., Брехачева Г.Е., Киселев А.М., Кедров. А.В., Смыгалина Л.В., Качков И.А., Круглов С.Е., Первичный опыт применения плазмофереза у нейрохирургических больных с гнойно-септическим осложнениями // Актуальные проблемы нейрохирургии, - 2007г., - С. 166-167

40. Киселев А.М., Лавров В.Н Современные технологии в хирургическом лечении спондилитов краниовертебральной области // ЦИТО Хирургия позвоночника - полный спектр, -1-2 ноября 2007 - С.130-131.

41. Киселев А.М., Кротенков П.В. Биомеханическая модель поражений верхнешейного отдела позвоночника // ЦИТО Хирургия позвоночника - полный спектр. 1-2 ноября 2007. С. 296-297.

42. Лавров В.Н., Киселев А.М. Тактика лечения спондилитов краниовертебральной области // Проблемы туберкулеза и болезни легких, - 2007. С. 54-63.

43. Киселев А.М., Лавров В.Н. Особенности течения остеомиелита краниовертебральной области // Международная научно-практическая конференция «остеосинтез и эндопротезирование», - 15-16 мая 2008г, -Москва, -с. 90.

44. Киселев А.М., Лавров В.Н. Особенности течения остеомиелита краниовертебральной области и их хирургическая коррекция // Международная научно-практическая конференция «Отеосинтез и эндопротезирование», - 15-16 мая 2008г, -Москва, - с. 90.

45. Киселев А.М. Лавров В.Н., Кротенков П.В., Киселев А.А. / Радиологическая оценка и тактика лечения остеомиелитов краниовертебральной области // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», С. Петербург,- апрель, -2008. 142.

46. Киселев А.М., Лавров В.Н. / Остеомиелиты краниовертебральной области (алгоритм хирургического лечения) // Cборник научных статей «Хирургия ХХ1 века: актуальные вопросы диагностики и лечения, Раменское МО, 10 октября 2008, с.33-37.

47. Киселев А.М., Лавров В.Н./ Остеомиелиты краниовертебральной области. Клиника, диагностика, оперативное лечение //Альманах клинической медицины. № 18^. 2008, с.44-49.

48. Лавров В.Н., Зиятдинов К.М.,Никулин К.М., Киселев А.М, Есин И.В./ Состояние вегетативного гомеостаза у больных с туберкулезным спондилитом //Вестник практической неврологии. 2003. №7. С.31-33.

49. Киселев А.М., Кротенков П.В., Киселев А.А. Способ фиксации шейно-затылочной области. Патент на изобретение №2342915. Бюл. изобретений №1. 2009.

50.Kiselev A.M., Krotenkov P.V. Biomechanical criteria in the surgery of the craniovertebral junction osteomyelitis // Proceedings of the 10^th Dubai Spine Conference “Advances in cervical spine surgery”. United Arab Emirates, Dubai, May 13-14, 2009, P. 35-36.

Размещено на Allbest.ru

...