Состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже больных витилиго, оценка эффективности терапии узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм

После курса фототерапии в коже больных наблюдалась нормализация количества CD1a+ клеток (рис. 8). До лечения медианы и квартили их содержания составляли 13,4 [12,4; 14,6,], 13,6 [12,4; 14,4] и 13,2 [12,8; 14,8] клеток на 100 базальных кератиноцитов (для всех зон РБ<0,001). После лечения количество CD1a+ клеток во всех 3-х зонах очагов витилиго статистически значимо не отличалось от показателя в группе здоровых добровольцев. Медианы и квартили их содержания в зонах депигментации, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи составили соответственно 10,2 [8;11,6], 10 [9,2;11] и 10 [9; 10,8] клеток, в группе здоровых лиц - 9,3 [8,8; 9,8]клеток на 100 базальных кератиноцитов. В то же время значительных изменений содержания CD83+ клеток под действием лечения не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении меланогенеза и частичной нормализации иммунных процессов в очагах поражения после курса узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм.

Рис. 9 Содержание Melan-A+ клеток и меланинсодержащих клеток в эпидермисе больных витилиго до и после узкополосной фототерапии 311 нм и здоровых добровольцев (количество клеток на 100 базальных кератиноцитов, медианы и квартили)

Меланин+ - клетки, содержащие гранулы меланина (окраска по методу Fontana-Masson).

Р1, Р2 и Р3 - уровни статистической значимости при сравнении показателей у здоровых добровольцев и больных

соответственно в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони.

Рис. 10 Содержание популяций клеток в периваскулярных инфильтратах дермы больных витилиго до и после узкополосной фототерапии 311 нм и здоровых добровольцев (проценты, медианы и квартили)

Примечание: Р1, Р2 и Р3 - уровни статистической значимости при сравнении показателей у здоровых добровольцев и больных

соответственно в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони

Рис. 11 Содержание CD1a+ дендритных клеток в коже здоровых добровольцев (n=10) и больных витилиго (n=11) до и после узкополосной фототерапии 311 нм, количество клеток на 100 кератиноцитов базального слоя эпидермиса (медианы)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неполном нарушении меланогенеза в очагах витилиго и сохранении в депигментированной коже резидуальных меланоцитов, способных к репопуляции под действием средневолнового ультрафиолетового излучения. Установлена важная роль в патогенезе заболевания активации клеточных иммунных реакций, протекающих по цитотоксическому типу с вовлечением в патологический процесс супрессорно-цитотоксических CD8+ лимфоцитов, миграция которых в кожу коррелирует с уровнем меланинсодержащих клеток в зоне депигментации.

В результате проведенных исследований показана эффективность применения у больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм и лазерной ультрафиолетовой терапии с длиной волны 308 нм. Выявленные нами после курса узкополосной (311 нм) фототерапии восстановление меланогенеза и частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах поражения обосновывают целесообразность применения у больных витилиго узкоспектрального диапазона 304-313 нм.

ВЫВОДЫ

1. У больных витилиго, в отличие от здоровых добровольцев, состояние меланогенеза в очагах поражения характеризуется уменьшенным количеством клеток, экспрессирующих дифференцировочный меланоцитарный маркер Melan-A+, в зонах депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи, а также меланинсодержащих клеток в депигментированной зоне. Однако, сохранение в зоне депигментации резидуальных Melan-A+ и меланинсодержащих клеток, в том числе у больных с большой длительностью заболевания, свидетельствует о неполном нарушении меланогенеза в очагах витилиго.

2. В патогенезе витилиго важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющаяся повышенной экспрессией на клетках кожи в очагах поражения активационных маркеров CD25 (рецептора ИЛ-2) и HLA-DR, а также увеличенным содержанием CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе коррелирует с количеством меланинсодержащих клеток (r=0,82; РБ<0,001), что свидетельствует о взаимосвязи нарушений процессов меланогенеза и миграции в кожу цитотоксических CD8+ клеток.

3. Об активации иммунных процессов в коже свидетельствует повышенное содержание в очагах витилиго CD1a+ клеток в эпидермисе депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи и CD83+ клеток в периваскулярных инфильтратах краевой зоны и зоны перифокальной нормально пигментированной кожи, активно участвующих в презентации антигенов. В зоне депигментации выявлена прямая корреляционная связь количества CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов (r=0,84; РБ<0,001).

4. Узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение диапазона 304-313 нм является эффективным средством терапии больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. При облучении кожи ультрафиолетовым светом с длиной волны 311 нм и лазерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм положительный эффект наблюдается, соответственно, у 75,7% и 56% больных витилиго. Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур на курс).

5. Лечение больных витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов, но отличается большей безопасностью, поскольку не вызывает побочные реакции, свойственные псораленовым фотосенсибилизаторам (диспепсические явления, фотосенсибилизация глаз и кожи, развитие катаракты и рака кожи).

6. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, наряду с улучшением клинической картины заболевания, приводит к восстановлению процессов меланогенеза во всех 3-х зонах очагов витилиго, о чем свидетельствует нормализация после лечения содержания Melan-A+ и меланинсодержащих клеток в коже больных.

7. После курса узкополосной (311 нм) фототерапии не обнаруживается существовавших до лечения различий между группами больных и здоровых добровольцев в содержании рецептора ИЛ-2 (CD25+) и CD1a+ клеток в эпидермисе, а также CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи, что свидетельствует о частичной нормализации иммунных процессов в коже больных, получавших лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм показано в качестве метода выбора взрослым и детям старше 7 лет, больным вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго.

2. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний к применению фототерапии проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию терапевта (или педиатра), офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.

3. При распространенном витилиго применяют узкополосную (311 нм) средневолновую ультрафиолетовую терапию с облучением всего тела, при ограниченных формах заболевания с площадью поражения менее 10% поверхности тела назначают локальное облучение очагов поражения эксимерным ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм.

4. При узкополосной (311 нм) фототерапии облучения начинают с дозы 0,1-0,36 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю, разовую дозу увеличивают каждую последующую процедуру на 2-20% до появления в очагах витилиго слабой или умеренно выраженной асимптомной эритемы, после чего оставляют постоянной.

5. Облучения ультрафиолетовым лазером при расположении очагов витилиго на лице, шее, в подмышечных впадинах начинают с дозы 0,05 Дж/см2; при расположении очагов поражения на туловище, конечностях - с дозы 0,1-0,15 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю, разовую дозу увеличивают в зависимости от индивидуальной переносимости каждую последующую процедуру на 0,05-0,15 Дж/см2 до появления в очагах депигментации асимптомной незначительной эритемы, после чего её оставляют постоянной.

6. Для достижения выраженного эффекта больным целесообразно проведение продолжительного курса, включающего при узкополосной (311 нм) фототерапии 50-100 процедур, при лечении ультрафиолетовым лазером - 40-60 процедур и более.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прошутинская Д.В. Восстановление пигментации в очагах витилиго различной локализации под действием узкополосной (TL-01, 311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии // Сб. тез. науч. раб. IX Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - С.110-111.

2. Волнухин В.А. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФВ 311 нм) - новый эффективный метод лечения больных витилиго / Волнухин В.А., Самсонов В.А., Прошутинская Д.В. и др. // Вестн. дерматол. венерол. - 2005. - №3. - С. 36-38.

3. Волнухин В.А. Результаты лечения больных псориазом и витилиго эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм / Волнухин В.А., Горяйнова С.Е., Прошутинская Д.В. и др. // Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП: Сб. тр. конф./ Под ред. проф. Ю.С. Бутова. - М.: РГМУ, 2005. - С. 13.

4. Прошутинская Д.В. Оценка содержания растворимого рецептора к интерлейкину-2 и показателей интерферонового статуса в крови детей, больных витилиго // Вестн. дерматол. венерол. - 2006. - №5. - С. 66-68.

5. Прошутинская Д.В. Применение эксимерного ультрафиолетового лазера в лечении витилиго / Прошутинская Д.В., Боровая О.В., Волнухин В.А. // Вестн. эстет. мед. - 2006. - №2. - С. 25-26.

6. Прошутинская Д.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение в терапии детей, больных витилиго // Вестн. дерматол. венерол. - 2006. - №6. - С. 15-17.

7. Прошутинская Д.В. Витилиго. // Дерматовенерология: Клин. рекомендации /Под ред. А.А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 116-126.

8. Прошутинская Д.В. Новые методы фототерапии больных витилиго / Прошутинская Д.В., Волнухин В.А., Боровая О.В. и др. // Вестн. последипломного мед. образования. - 2007. - №1. - С. 33-34.

9. Прошутинская Д.В. Эффективность узкоспектральной УФВ-терапии больных витилиго с большой длительностью заболевания // Тез. науч. раб. II Всерос. Конгр. дерматовенерологов. - СПб., 2007. - С. 89.

10. Прошутинская Д.В. Уменьшение прогрессирования витилиго под действием ультрафиолетовой фототерапии // Тез. науч. раб. II Всерос. Конгр. дерматовенерологов. - СПб., 2007. - С. 89-90.

11. Жилова М.Б. Анализ клинической эффективности фототерапии у детей и подростков, больных дерматозами / Жилова М.Б., Прошутинская Д.В. // Тез. науч. раб. II Всерос. Конгр. дерматовенерологов. - СПб., 2007. - С. 56.

12. Прошутинская Д.В. Динамика содержания дендритных клеток в коже больных витилиго под действием узкоспектральной ультрафиолетовой терапии / Прошутинская Д.В., Волнухин В.А., Вавилов А.М. и др.// Вестн. последипломного мед. образования. - 2007. - №3-4. - С. 33-34.

13. Прошутинская Д.В. Об оптимальной продолжительности узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии больных витилиго // Вестн. дерматол. венерол. - 2008. - №2. - С. 64-67.

14. Прошутинская Д.В. Изучение иммунных нарушений у больных витилиго. Сб. аннотир. Докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». - М., 2008. - С. 84-86.

15. Кубанова А.А. Лечение больных псориазом и витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм. Медицинская технология № ФС-2006/254-У от 15 августа 2006 г./ Кубанова А.А., Волнухин В.А., Прошутинская Д.В. и др.// Вестн. дерматол. венерол. 2008. - №2. - С. 39-42.

16. Кубанова А.А. Терапия больных псориазом, атопическим дерматитом и витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Медицинская технология № ФС-2006/250 от 15 августа 2006 года./ Кубанова А.А., Самсонов В.А., Прошутинская Д.В. и др.// Вестн. дерматол. венерол. 2008. - №3. - С. 17-20.

17. Волнухин В.А. Иммунофенотипическая характеристика клеточных инфильтратов в коже больных витилиго / Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Вавилов А.М. и др. // Вестн. дерматол. венерол. - 2008. - №3. - С. 37-43.

18. Прошутинская Д.В. Нарушение меланогенеза у больных витилиго: состояние экспрессии меланоцитарного маркера Melan-A / Прошутинская Д.В., Волнухин В.А., Катунина О.Р. и др. // Вестн. дерматол. венерол. - 2008. -№5. - С.70-76.

19. Волнухин В.А. Сравнительная оценка эффективности узкополосной фототерапии (311 нм) и ПУВА-терапии больных витилиго / Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Жилова М.Б. // Тез. науч. работ X Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. - С. 19.

20. Прошутинская Д.В. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов в очагах витилиго под действием узкоспектральной средневолновой терапии // Тез. науч. работ X Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. - С. 33-34.

21. Прошутинская Д.В. Влияние узкоспректрального средневолнового излучения на образование меланина в коже больных витилиго // Тез. науч. работ X Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. - С. 34.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ-2 - интерлейкин 2

ПУВА-терапия - сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения диапазона 320-400 нм (УФА).

УФВ - ультрафиолетовое излучение диапазона В (280-320 нм).

РБ - рассчитанный уровень значимости, меньший порогового уровня значимости, определенного с учетом поправки Бонферрони.

VIDA (vitiligo disease activity) - индекс активности витилиго.

Размещено на Allbest.ru