Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы

Таблица 15 Распределение оперированных больных по стадиям первично-распространенными распадающимися опухолями и метастазами рака молочной железы.

В ходе паллиативных операций по поводу распадающихся и метастатических опухолей молочной железы применяли методики, представленные в таблице 17. Единственным противопоказанием к операции было тяжелое соматическое состояние, делающее невозможным выполнение операции в принципе. Хотя даже такой подход можно считать не совсем корректным, так как для женщины с тяжелой анемией и, как следствием - дыхательной недостаточностью, удаление распадающейся, кровоточащей опухоли паллиативная операция является единственным вариантом лечения.

У женщин с местно-распространенной распадающейся опухолью, операцию выполняли независимо от наличия отдаленных метастазов. Такой же принцип соблюдали и у пациенток с метастазами в грудину. В случаях реконструктивных операций на конечностях, множественность метастазов на момент операции также не было противопоказанием к операции. Даже при множественных метастазах в легкие и патологическом переломе шейки бедренной кости, эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать больную, прикованную к постели, улучшив качество жизни, независимо от ее продолжительности, что и является несомненным оправданием подобных вмешательств.

Таблица 16 Методы замещения дефектов после паллиативных операций.

Замещение дефектов мягких тканей при запущенных, местно-распространенных формах рака

Во всех случаях, из-за распространенности опухолевого процесса, выполняли мастэктомию по Halsted. В двух наблюдениях, помимо мастэктомии, была выполнена межлопаточно-грудная ампутация. У трех пациенток с лучевыми язвами была выполнена резекция грудины и реберных хрящей. Длительность развития заболевания составляла от 1 года до 10 лет. Как правило, пациентки попадали на консультацию случайно. Отказавшись в свое время от специализированной помощи, они надолго выпадали из поля зрения врача. После того, как начинался распад опухоли, иногда под давлением родственников, вновь обращались к онкологу. Однако на этом этапе развития заболевания им рекомендовали симптоматическое лечение. Следует отметить, что у 5 больных решение отказаться от предложенного радикального лечения, было принято под воздействием страха лишиться молочной железы. Ретроспективно они отмечали, что если бы им была предоставлена возможность одномоментного восстановления, возможно, решение было бы другим. Все они поступили в состоянии, когда хирургическое онкологическое лечение было возможно только в сочетании с операцией по закрытию образовавшегося дефекта покровов грудной стенки. Для его замещения мы использовали различные способы.

С точки зрения удобства выполнения операции наиболее удачным является разворот лоскута из передней брюшной стенки на мышечной ножке. В наших наблюдениях мы использовали не горизонтальный лоскут (TRAM) как при косметической реконструкции, а вертикальный. Такой выбор связан с особенностями клинической ситуации. Целью операции являлось быстрое закрытие образовавшегося после иссечения дефекта мягких тканей, с минимальным риском развития краевых некрозов, не уделяя особого внимания косметическому результату. Операции выполнялись на фоне интоксикации и анемии за счет периодически повторяющихся кровотечений.

Заживление послеоперационных ран должно быть по возможности быстрым, чтобы начать химиотерапию в максимально короткие сроки. Всем этим условиям, на наш взгляд, в большей степени отвечает именно вертикальный лоскут из передней брюшной стенки. Методика не требует поворота больного на бок, как при использовании торакодорзального лоскута. У лоскута достаточно хорошее кровообращение, позволяющее избежать краевых некрозов. Вертикально расположенный послеоперационный рубец в донорской зоне, компенсируются простотой, быстротой и надежностью лоскута. Методика хорошо отработана и не требует специального оборудования. Свободный ТРАМ-лоскут мы использовали в двух случаях. В одном, из-за перенесенной ранее срединной лапаротомии, взят лоскут как бы с двойным питанием - одна половина его кровоснабжалась за счет верхней эпигастральннй артерии, а вторая - за счет включенных в кровоток нижних эпигастральных артерии и вены. В другом случае микрохирургическая пересадка была использована из-за большой площади образовавшегося после мастэктомии дефекта.

Разворот торакодорзального лоскута в этой группе больных применяли в 4 наблюдениях. Его недостаточный объем для реконструкции и малоприемлемый косметический результат в донорской зоне на спине, компенсируется возможностью получить в качестве пластического материала хорошо кровоснабжаемую мышцу. Таким лоскутом можно закрыть очень большие по площади дефекты, не опасаясь развития краевых некрозов и липонекрозов, которые встречаются при использовании TRAM-лоскута. Однако, при заборе торакодорзального лоскута большой площади, возможны осложнения с закрытием донорской зоны на спине. Для зашивания раны такой площади мы использовании V - Y пластику. Этот способ позволил уменьшить нагрузку на края дефекта и избежать краевых некрозов. Дважды мы использовали перемещенный лоскут наружной косой мышцы и в обоих случаях отмечали значительное ухудшение кровообращения в самых дистальных, верхних отделах лоскута с развитием краевого некроза. В одном случае рана закрылась вторичным натяжением, а во втором, мы были вынуждены произвести некрэктомию части лоскута и аутодермопластику.

В двух наблюдениях, распространенность опухолевого процесса в виде распадающейся первичной опухоли, регионарных и внутрикожных метастазов, не позволила ограничиться даже обширной мастэктомией. Для того чтобы достичь радикальности операции и избежать продолженного роста в ближайшем послеоперационном периоде, помимо удаления молочной железы, потребовалась межлопаточно-грудная ампутация.

Дефект закрывали лоскутом из передней брюшной стенки на мышечной ножке. Обеим больным в течение двух лет до операции проводили химиотерапию препаратами различных линий. Несмотря на травматичность, столь обширное хирургическое вмешательство является единственно возможным способом лечения. Каждая из этих женщин прожила более года после операции.

Только в двух из 37 наблюдений отмечено развитие краевого некроза лоскута. Нам встретилось это осложнение при перемещении лоскута из наружной косой мышцы. У всех остальных пациенток раны зажили первично.

У одиннадцати больных на момент операции были выявлены регионарные метастазы. У пяти - еще до операции определялись отдаленные метастазы в легкие, печень и кости. Улучшение общего состояния сделало возможным в 22 (59,5%) наблюдениях начать проведение химиотерапевтического лечения. В остальных случаях возможности системного воздействия к моменту операции были уже исчерпаны. Тем не менее, паллиативное хирургическое вмешательство позволило значительно улучшить качество их жизни.

Из всей группы только три женщины погибли в течение первого года от прогрессирования. Две пациентки живы более 5 лет. Две больные живут свыше 3 лет. Остальные погибли в период от 2 до 3 лет. Тем не менее, независимо от прогноза, выполнение паллиативных операций у этих больных абсолютно оправдано. Хирургическое лечение позволило избавить их от источника интоксикации, невыносимого запаха распадающейся опухоли и постоянно повторяющихся кровотечений, значительно улучшив качество жизни. Противопоказанием к таким операциям было только тяжелое соматическое состояние больной, не позволяющее выполнить хирургическое вмешательство под наркозом.

Паллиативные операции при метастатическом поражении.

Операции, по поводу отдаленных метастазов рака молочной железы, было выполнено у 41 больной возрасте от 37 до 78 лет. Средний возраст составил 57 лет. У трех больных были метастазы в грудине, в одном наблюдении - метастаз в верхней губе, у остальных - в длинных трубчатых костях конечностей. Поражение нижних конечностей было у 31 больной, верхних - у 6 больных (Таб.17).

Таблица 17 Общая характеристика группы больных, оперированных по поводу отдаленных метастазов.

Основная проблема, связанная с поражениями длинных трубчатых костей - это разрушение костной структуры, рано или поздно приводящее к развитию патологического перелома. В наших наблюдениях патологический перелом развился у 20 женщин, нередко метастаз был выявлен уже после произошедшего перелома. У 18 женщин он локализовался в бедренной кости и привел к утрате способности самостоятельно передвигаться. У двух больных перелом произошел в области плечевой кости и привел к полной потере функции этой конечности. В большинстве случаев (35 наблюдений) при метастазах в длинных трубчатых костях, были использованы эндопротезы различных модификаций (протез Сиваша, ЭСИ и т.п.).

Протезирование крупных суставов нижних конечностей позволило быстро и полноценно реабилитировать обреченных на неподвижность больных. Операция избавила пациенток от болей и дала возможность передвигаться. Причем, в данной группе одномоментное выявление множественных отдаленных метастазов в другие органы, помимо трубчатых костей, не являлось противопоказанием к реконструктивной операции. Вернув, в течение двух-трех недель, опороспособную конечность больной, можно было рассматривать возможность дальнейшей химио- и гормонотерапии. В двух случаях, при солитарных метастазах в плечевую кость, для замещения ее дефекта использовали микрохирургическую пересадку фрагмента малоберцовой кости .

Альтернативой в этих случаях могли быть ампутация или сегментарная резекция конечности по Богоразу, но оба метода значительно хуже в функциональном плане. В обоих наблюдениях пришлось удалять суставные концы плечевой кости (в одном проксимальный, в другом - дистальный), поэтому мы заведомо шли на формирование ложных локтевого и плечевого суставов. Несмотря на некоторую потерю подвижности конечности, удалось сохранить функциональность кисти, что, несомненно, позволило улучшить качество жизни.

Наиболее сложными хирургическими вмешательствами оказались операции, в ходе которых выполняли резекцию грудины. Огромный дефект кожи, отсутствие каркаса грудной клетки и открытые обе плевральные полости - все это требовало нетрадиционного подхода к проблеме. Для решения первой задачи использовали большой сальник, который в виде лоскута на правой желудочно-сальниковой артерии через отверстие в диафрагме вывели на место удаленной грудины. Такое расположение сальника позволило герметизировать плевральные полости, и заполнить переднее средостение.

Обеспечить необходимую жесткость грудной клетки при отсутствии такого количества ребер и грудины удалось с помощью пластин, смоделированных по типу ребер из быстро твердеющей пластмассы «Протакрил», широко применяемой в стоматологии и нейрохирургии. Их фиксировали к опилам противоположных ребер лавсановыми швами. Вертикальные и горизонтальные пластины скрепили между собой в виде решетки для увеличения жесткости. Такая конструкция полностью обеспечила необходимую жесткость каркаса грудной клетки и позволила избежать парадоксального дыхания в послеоперационном периоде (патенты на изобретение №2201158, №2205614, авторское свидетельство №19262). Последней проблемой, которую необходимо было решить, стало надежное закрытие сформированного каркаса. Для этого мы использовали один из самых распространенных и надежных трансплантатов - торакодорзальный мышечно-кожный лоскут, который развернули на сосудистой ножке.

В одном наблюдении паллиативная операция носила помимо лечебного, косметический характер. У пациентки, шесть лет назад перенесшей радикальную мастэктомию, было выявлено опухолевое новообразование в мягких тканях верхней губы. При цитологическом исследовании диагноз установить не удалось, поэтому с лечебно- диагностической целью мы выполнили широкое иссечение новообразования. Дефект, который мог серьезно обезобразить лицо, был замещен перемещенным лоскутом из правой носогубной складки. Такая операция позволила полностью избежать возможной деформации. При гистологическом исследовании удаленной опухоли был выявлен метастаз инфильтрирующего долькового рака молочной железы. В дальнейшем женщине проводили химиотерапевтическое лечение. В течении последующих двух лет прогрессирования заболевания не отмечено.

Максимальная продолжительность жизни в этой группе больных составила 8 лет. За этот период из 41 пациентки умерло 22. Из них трое больных погибли от других причин. Семь больных умерли в первый год после операции. Пятнадцать - прожили более одного года, девять - более двух лет, четверо - более пяти лет.

Следует подчеркнуть, что это наиболее тяжелый контингент больных, жизнь которых без хирургического лечения заканчивается в мучениях, связанных с болями в местах патологических перелома и обездвиженностью. Хирургическое вмешательство без реконструктивного компонента в варианте удаления опухоли с сегментарной резекцией не позволяет реабилитировать пациентку. При метастатическом поражении грудины традиционные хирургические вмешательства просто не приемлемы, так как без реконструктивного компонента такие операции не совместимы с жизнью. В подобных ситуациях восстановительная хирургия позволяет значительно облегчить участь больных, а иногда - и существенно продлить их жизнь. В отдельных случаях, как это было продемонстрировано на примере пациентки с метастазом в грудину, можно перевести в операбельное состояние больную, которой была бы возможна только симптоматическая терапия.

Таким образом, сегодня необходимо учитывать возможности пластической хирургии при определении лечебной тактики у больных не только с местно-распространенными опухолями молочной железы, но и с отдаленными метастатическими поражениями.

реконструктивный хирургия молочный железа

Выводы

Хирургическое восстановление молочной железы является наиболее эффективным средством психологической реабилитации женщин после мастэктомии. В этих операциях, по нашим данным, нуждаются около 2-3% всех женщин, подвергшихся мастэктомии и около 15% женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Восстановление молочной железы не ухудшает онкологических результатов, так как не изменяет объем хирургического вмешательства и не влияет на общий план лечения. Из 319 мастэктомий с одномоментной реконструкцией мы не отметили ни одного рецидива. Также не было случаев изменения сроков проведения дополнительных методов лечения, связанных с восстановлением молочной железы.

Применение методов восстановительной и пластической хирургии позволяет закрывать обширные дефекты у больных с местно-распространенными формами рака молочной железы, обеспечивает быстрое заживление раневых дефектов и делает возможным проведение других методов лечения в срок.

Использование реконструктивных операций при метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения, является единственным методом, позволяющим в кратчайшие сроки реабилитировать больную и продолжить системное противоопухолевое лечение.

Определяющим в решении вопроса о необходимости восстановления молочной железы и выборе метода реконструкции должно быть осознанное решение пациентки, получившей полную информацию. Около 30% больных, обращающихся за восстановительной операцией, после подробного обсуждения характера вмешательства, возможных осложнений и результатов, окончательно отказываются от реконструкции, еще около 20% склоняются к восстановлению молочной железы в более поздние сроки.

Использование собственных тканей больной в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Количество осложнение составило 4,5% при использовании мягкотканых лоскутов и 14,8% при эндопротезировании.

Микрохирургические пересадки лоскутов при реконструкции молочной железы предпочтительнее по сравнению с развернутыми на сосудистой или мышечной ножке, так как обеспечивают наилучший косметический результат при минимальном количестве осложнений. Краевые некрозы при развороте TRAM-лоскута на ножке составили 25%, в то время как при его микрососудистой пересадке - всего 1,5.

Наиболее рациональным способом реваскуляризации трансплантатов при реконструкции молочной железы являются внутригрудная артерия и комитантные вены. Использование сосудов торакодорзального пучка менее надежно, приводит к неправильному расположению основного объема лоскута и развитию косметического дефекта.

Восстановление молочной железы необходимо рассматривать как комплекс хирургических вмешательств направленных на достижение максимальной симметрии молочных желез, состоящий из основного этапа привнесения объема мягких тканей в зону реконструкции и последующих коррегирующих операций. По нашим данным лишь 6% женщин остаются удовлетворенными косметическим результатом, полученным после первой операции. В дополнительной коррекции нуждаются не менее 85% пациенток.

Практические рекомендации

1. При решении вопроса о необходимости выполнения восстановительной операции после радикальной мастэктомии, пациентка должна получить всю доступную информацию по всем существующим методам, их достоинствам, недостаткам, возможным осложнениям и ожидаемым результата. Недостаточная информированность является причиной неудовлетворенности полученным результатом, даже в случае прекрасно выполненной операции, так как он может не соответствовать надеждам больной.

2. В случае неуверенности больной в необходимости хирургической реконструкции молочной железы в принципе, предпочтительно обсуждать вопрос только об отсроченном восстановлении. Период, требующийся для всего онкологического лечения, который обычно составляет около 6 месяцев, даст возможность спокойно обдумать ситуацию, попробовать реабилитироваться с помощью наружного протезироваться, после чего, либо окончательно отказаться от хирургического вмешательства, либо принять твердое и взвешенное решение о хирургической реконструкции.

3. На этапе предоперационной подготовки и выбора метода одномоментной реконструкции необходимо учитывать факторы риска послеоперационных осложнений, так как развитие последних может изменить сроки начала дополнительных методов лечения в тех случаях, когда это необходимо.

4. Избирая путь хирургического восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, пациентка должна быть информирована о том, что, возможно, потребуются дополнительные хирургические вмешательства, направленные на достижение максимальной симметрии сторон.

5. При выборе метода реконструкции молочной железы предпочтительнее использовать микрохирургические лоскуты, позволяющие, несмотря на свою техническую сложность, получить лучший косметический результат при меньшем количестве осложнений по сравнению с другими методами.

6. При использовании микрохирургических методов восстановления молочной железы, в качестве реципиентных сосудов следует использовать внутригрудную артерию и комитантную вену, так как данный способ по сравнению с торакодозальными сосудами является более надежным и позволяет получить лучшие косметические результаты.

7. При одномоментных, двухсторонних реконструкциях лучше использовать TRAM-лоскут в виде двух его отдельных половин, разворачиваемых на двух прямых мышцах живота. Такая методика позволяет получить лучшие косметические результаты.

8. При использовании TRAM-лоскута после ранее перенесенной срединной лапаротомии нельзя использовать только одну ножку. Наиболее рациональным способом по нашему опыту является использование двойного питания лоскута, развернутая мышечная ножка противоположной реконструкции половины лоскута, и микрохирургическая реваскуляризация второй половины лоскута путем включения нижней эпигастральной артерии и вены во внутригрудные сосуды.

9. При использовании TRAM-лоскута, необходимо укрепление брюшной стенки проленовой сеткой и ношение бандажа в течение 6 месяцев. Такая тактика позволяет полностью избежать грыжи передней брюшной стенки.

10. Формирование сосково-ареолярного комплекса целесообразно выполнять только после достижения окончательной, максимально возможной симметрии молочных желез.

11. В случаях решения вопроса о необходимости выполнения паллиативной операции у больных с распадающейся первичной опухолью молочной железы, единственным противопоказанием является тяжелое соматическое состояние, так как независимо от продолжительности жизни операция позволит значительно улучшить ее качество.

12. При метастазах в длинные трубчатые кости нижних конечностей с угрозой патологического перелома, наиболее целесообразно эндопротезирование. Быстрая реабилитация позволяет активизировать больную, и продолжить системное лечение. Даже в случаях, когда возможности терапии уже исчерпаны, такая тактика позволяет значительно улучшить качество жизни. Множественные метастазы не являются противопоказанием к подобным вмешательствам.

Список печатных работ по теме диссертации

Одномоментное восстановление груди TRAM - лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. №3 1997, с.52-58. (соавт. Радлевич В.В.).

Одномоментная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии с помощью поперечного лоскута из передней стенки живота на микроанастомозах. // Первый Международный Симпозиум по Пластической и Восстановительной Хирургии в Онкологии. Москва, 19-21 марта 1997, с.206. (соавт. Грошев И.А.).

Одномоментное восстановление груди TRAM - лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Международный научный конгресс - «Онкология на рубеже ХХI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999г., сборник тезисов, с.48.

Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000, т.3, с.10-11. (соавт. Сороколетов А.В.).

Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы: косметика и онкология. // Российский онкологический журнал. М.Медицина, 2002, № 2. с.8-12.

Реконструктивная и пластическая хирургия в лечении рака молочной железы. // Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (ICPRAS), Ярославль, 8-11 июня, 2003, с.105-106.

Радикальность или органосохранение в хирургическом лечении рака молочной железы. Косметика и онкология. // Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (ICPRAS), Ярославль, 8-11 июня, 2003, с.138.

К вопросу о выборе варианта реконструкции TRAM-лоскутом у больных раком молочной железы. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН. 2003, №2, с.13-15. (соавт. Кузнецов А.В., Малыгин Е.Н., Егоров Ю.С.).

Пластическая хирургия и рак молочной железы. // Тезисы докладов Второй московской ассамблеи «Здоровье столицы», г.Москва, 18-19 декабря 2003г, с.48-49.

Восстановление грудной клетки при метастатическом поражении грудины. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004 №2, , с.71-73. (соавт. Махсон А.Н.).

Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2005, №2, с. 70-71. (соавт. Самратов Д.У.)

Проблема выбора пластики в онкологии: микрохирургическая пересадка или традиционные методы? // Вестник Московского Онкологического Общества. 2004, №6-8, с.7-8. (соавт. Махсон А.Н.).

Паллиативные операции у больных раком молочной железы. // Российский онкологический журнал. М.Медицина, 2005, №3, с. 13-18. (соавт. Махсон А.Н.).

Микрохирургические пересадки или традиционные методы пластики в онкологии. Проблема выбора. // Российский онкологический журнал. М.Медицина, 2006, №2, с.18-23. (соавт. Махсон А.Н.).

Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. 2006, т.17, №1, с.11-13. (соавт. Самратов Д.У.)

Восстановительная хирургия в лечении больных раком молочной железы. // Тезисы докладов. Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006г. С.121-122.

Двусторонняя реконструкция при раке молочной железы. // Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии 13-15 сентября 2006. Труды КОД М3 РТ. ТОМ 9. Казань, 2006, с.70-71. (соавт. Самратов Д.У.).

Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. // Российская научно-практическая конференция « Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» г. Москва. 15-16 ноября 2007г. С.33-34. (соавт. Самратов Д.У., Радлевич В.В., Сороколетов А.В., Болотов М.А.).

Двусторонняя реконструкция молочных желез при раке. // Российский онкологический журнал. 2008, №1, с.37-41. (соавт. Самратов Д.У.).

Список патентов на изобретение по теме диссертации

1. «Имплантат - искусственное ребро» / Авторское свидетельство №19262, г. М, 20.08.2001. / Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Шерепо К.М.

2. «Способ изготовления искусственного ребра» / Патент на изобретение №2205614, г. М, 10.06.2003. / Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Шерепо К.М.

3. «Способ закрытия дефекта грудной клетки» / Патент на изобретение №2201158, г.Москва, 27.03.2003. / Махсон А.Н., Бурлаков А.С.

Размещено на Allbest.ru