Сравнительная оценка некоторых методов пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены (экспериментально-клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

34

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сравнительная оценка некоторых методов пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-Хирургия

14.00.44-Сердечно-сосудистая хирургия

Шашин Сергей Александрович

Астрахань - 2009

Сокращения

АВФ - артерио-венозная фистула

БА - брюшная аорта

НПВ - нижняя полая вена

ПТЖ - полнослойный трансплантат желудка

ПТФЭ - политетрафторэтилен

СМТЖСН - серозно-мышечный трансплантат желудка на сосудистой ножке

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

СФГ - сфигмография

ТТК - трансплантат тонкой кишки

пластика дефект трансплант вена

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В мире выполняются сотни тысяч реконструктивных операций на магистральных сосудах при их травме, после удаления опухолей, прорастающих в сосуды, возникновении аневризм, облитерирующих заболеваниях и других патологических состояниях (Баллюзек Ф.В. с соавт., 1997; Королев Б.А. с соавт., 2002; Леменев В.Л. с соавт., 2002; Аракелян В.С. 2005). Вместе с тем растет число осложнений, связанных с качеством применяемого пластического материала.

В качестве сосудистых трансплантатов был изучен ряд аутотканей: брюшинно-апоневротический лоскут, капсула почки, лоскут диафрагмы, надкостница, перикард и др. (Курбангалеев С.М. с соавт., 1967; Соловьев Г.М., 1998 и др.). Однако, в клинической практике эти аутоткани, кроме перикарда, не нашли широкого применения. Применение алло- и ксенотрансплантатов ограничено в связи с их иммунными свойствами (Барбараш Л.С. с соавт., 2008).

Удобство использования готового пластического материала с необходимыми качествами и заложенной геометрией его формы привело к широкому использованию эксплантатов (синтетических материалов). Однако и они имеют ряд недостатков при их применении.

По данным И.И. Затевахина с соавт. (2005) применение синтетических материалов в реконструктивной хирургии сосудов порождает одну из самых серьезных проблем современной ангиологии - проблему инфекционных осложнений послеоперационного периода. Частота этих осложнений достаточно высока - от 2,5 до 12% при всех реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. Поэтому проводится возможный комплекс профилактических мероприятий: использование перемещенных мышечных лоскутов для улучшения кровоснабжения зоны пластики (Цветков В.О. с соавт., 2001); применение современных антибактериальных препаратов с различными путями их введения (Маскин С.С. с соавт., 2001), в том числе эндолимфатическая антибиотикотерапия (Юсупов И.А.,2005). Однако, к сожалению, и эти меры редко бывают эффективны.

Примерно в 33% случаев ложные аневризмы анастомозов протеза и аорты возникают из-за инфекции (Покровский А.В. с соавт.,1994). Образование ложной аневризмы служит причиной формирования аорто-кишечных и аорто-кавальных свищей, дающих летальность 15-85% (Вальтер М.С. с соавт., 1997 и др.).

Экстраанатомические шунтирующие вмешательства в сочетании с удалением протеза считаются одним из наиболее радикальных способов лечения инфицирования эксплантатов (Затевахин И.И. с соавт., 1988; Червяков Ю.В.,2002).

Успешное внедрение в клинику протезов, импрегнированных коллагеном, гепарином, ацетатом серебра и антибиотиками, является признанием того факта, что интра - и послеоперационное инфицирование возможно и происходит независимо от соблюдения всех правил асептики и антисептики. Однако, через несколько недель после операции концентрация защитных препаратов в протезе значительно снижается, вследствие чего появляется возможность к инфицированию его синтетической основы при снижении иммунитета больного и бактериемии.

Таким образом, одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остается недостаточная эффективность современных методов профилактики осложнений протезирования сосудов, в условиях инфицированной раны. Подобные ситуации встречаются как в ургентной хирургии, так и при плановых оперативных вмешательствах у больных со сниженным иммунитетом.

Существование данной проблемы обусловлено и тем, что использовать комбинированные протезы не всегда возможно из-за их отсутствия в экстренных ситуациях, а аутовена по своим размерам может быть недостаточна по площади для пластики дефекта аорты или нижней полой вены. Всё это побудило к поиску новых материалов и способов их пластики, которые отвечали бы следующим требованиям:

а) стойкость к инфекции;

б) достаточные размеры для пластики больших дефектов аорты и нижней полой вены;

в) вызывающим минимальные иммунные реакции в организме (что наиболее легко достигается, если пластический материал является аутотканью).

При соблюдении этих требований трансплантат также должен быть мобильным, обладать достаточной эластичностью и прочностью, не подвергаться склерозированию, деформации и дилятации под действием давления крови в аорте. Если в качестве трансплантата используется донорский орган, обязательным условием является его легкая доступность и отсутствие нарушения его функции после забора трансплантата.

Подобным требованиям отвечает стенка полого органа с достаточно плотной, эластичной и механически прочной структурой, покрытая тканью, похожей по строению на интиму сосуда. В частности это может быть стенка желудка или кишечника. Проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования по использованию стенки желудка в качестве пластического материала (Вальтер В.Г. с соавт., 1982, 2001; В.А.Зурнаджьянц с соавт.,2000 и др.) явились предпосылкой к обоснованию и использованию этого пластического материала для замещения дефектов крупных сосудов.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов при выполнении пластических операций на аорте и нижней полой вене в условиях оказания экстренной помощи.

Задачи исследования

1. Обосновать возможность использования трансплантата желудка и кишки для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены.

2. Разработать способы пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены трансплантатами из желудка и тонкой кишки.

3. Определить особенности приживления и последующую функцию трансплантатов в разные сроки после операции.

4. Изучить в условиях эксперимента резистентность предлагаемого пластического материала к инфекции.

5. Дать сравнительную оценку между трансплантатами желудка и тонкой кишки для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены с изучением ближайших и отдаленных результатов.

6. Определить показания к применению предлагаемых способов замещения дефектов брюшной аорты и нижней полой вены и дать практические рекомендации.

Научная новизна исследования

В эксперименте впервые разработаны способы пластики боковых и циркулярных дефектов брюшной аорты серозно-мышечным с подслизистым слоем трансплантатом большой кривизны желудка на сосудистой ножке и свободным полнослойным трансплантатом желудка, а также способы пластики боковых и циркулярных дефектов нижней полой вены свободным трансплантатом желудка и трансплантатом тонкой кишки в условиях инфицированной раны.

Выявлены особенности функционирования трансплантатов желудка и тонкой кишки при пластике дефектов аорты и нижней полой вены.

Изучены особенности репаративной регенерации и процессы морфологической адаптации ткани трансплантата желудка после его пересадки в стенку брюшной аорты и трансплантатов желудка и тонкой кишки после их пересадки в стенку нижней полой вены.

Практическая значимость работы

Обоснована возможность использования стенки желудка для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены, а также стенки тонкой кишки для пластики дефекта нижней полой вены.

Разработаны способы пластики боковых и циркулярных дефектов аорты и нижней полой вены желудочным аутотрансплантатом и пластики нижней полой вены кишечным аутотрансплантатом, и определены показания к их применению в клинической практике.

Предложенные операции позволят уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшат ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с дефектами магистральных сосудов в условиях инфицирования операционной раны в ургентной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Серозно-мышечный с подслизистым слоем трансплантат желудка на сосудистой ножке и свободный полнослойный трансплантат желудка, имплантированные в дефекты брюшной аорты и надежно замещают её стенку, при этом, благодаря процессам адаптации, формируется «аортоподобная» структура в стенке желудочного трансплантата.

2. Аутотрансплантаты желудка и тонкой кишки, пересаженные в дефекты нижней полой вены с предварительным наложением артерио-венозной фистулы, приживаются без выраженных изменений строения стенки трансплантата и выполняют функцию оперированного сегмента сосуда.

3. Разработанные способы пластики боковых и циркулярных дефектов аорты и нижней полой вены являются доступными и технически выполнимыми операциями, которые могут быть внедрены в клиническую практику не только в специализированных отделениях, но и в отделениях общехирургического профиля.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику торакального и хирургического отделений ГУЗ «Астраханский областной онкологический диспансер». Материалы работы используются в учебном процессе хирургических кафедр при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии Росздрава».

Апробация работы

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на: научной сессии Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 1999); Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 2003); заседаниях Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2004, 2008); заседании кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2004); Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); совместном заседании кафедр госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Волгоград, 2008); 85-й юбилейной научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (Астрахань, 2008); межкафедральном заседании хирургических кафедр Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2009).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка новых методов профилактики, диагностики, и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полости, желез и сосудов». Госрегистрация № 01920 011175.

Публикации по теме диссертации опубликовано 25 научных работ, получено 2 патента на изобретение № 2147419 и № 2283622, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.04.2000 г. и 20.09.2006 г. и опубликованные в Бюллетене Изобретения, Полезные модели № 11, 2000 г., и № 26, 2006 г.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на данных экспериментальных исследований и клинических наблюдений у 272 больных.

В соответствии с целью и задачами исследования эксперименты выполнены на 140 беспородных собаках обоего пола, массой от 5 до 20 кг, в возрасте от 2 до 5 лет.

Обращение с животными (содержание, обезболивание, выведение из опыта) осуществлялись в соответствии с требованиями этического комитета и положения руководства «International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animal».

Проведено 7 серий экспериментов, где испытали участки стенки желудка и тонкой кишки в виде трансплантатов для пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены. При пластике дефектов нижней полой вены дополнительно накладывали артерио-венозные фистулы на бедре.

В первой серии экспериментов на 15 животных нами проводилась пластика боковых дефектов брюшной аорты трансплантатами желудка на сосудистой ножке. После срединной лапаротомии из передней поверхности желудка ближе к большой кривизне, без вскрытия его просвета, выкраивали серозно-мышечный с подслизистым слоем лоскут на сосудистой ножке, содержащей правую или левую желудочно-сальниковую артерию. Затем обнажали брюшной отдел аорты, производили перевязку 1 - 2 пар поясничных артерий. Подготовленный трансплантат желудка проводили через окно в брыжейке позади поперечной ободочной кишки к участку предполагаемой пластики. По вентральной поверхности аорты образовывали боковой дефект на 2/3 диаметра - обычно 3 х 0,8 см. После чего на дефект накладывали подготовленный ранее трансплантат желудка на сосудистой ножке брюшиной в просвет аорты, и последний к краям дефекта аорты пришивали ручным непрерывным обвивным швом из пролена 5/0.

Во второй серии на 25 животных замещали циркулярные дефекты брюшной аорты серозно-мышечным трансплантатом желудка на сосудистой ножке. СМТЖСН прямоугольной формы получали из передней поверхности желудка. Дефект в серозно-мышечном слое желудка ушивали двухрядными узловыми швами. Затем обнажали БА, перевязывали две-три пары поясничных артерий, измеряли диаметр аорты. После чего из лоскута желудка формировали на хлорвиниловой трубке - оправке трубчатый трансплантат брюшиной внутрь просвета. При выполнении продольного шва вкол иглы на стороне брыжейки производили на 2-3 мм отступя от брыжеечного края между просвечивающими сосудами, не захватывая их в швы. Подготовленный трансплантат через отверстие в корне брыжейки позади поперечной ободочной кишки подводили к БА. В последней образовывали циркулярный дефект путем резекции. В полученный дефект аорты вшивали трансплантат ручным непрерывным обвивным швом. Вначале накладывали дистальный анастомоз, затем проксимальный.

В третьей серии на 55 животных выполняли пластику циркулярных дефектов брюшной аорты полнослойным трансплантатом желудка, обращённым в просвет сосуда брюшиной. Трансплантат выкраивался без сосудистой ножки. На переднюю поверхность желудка в области тела накладывали прямоугольный шаблон из проволоки, по сторонам его стенку желудка прошивали сквозными гемостатическими швами. Полнослойный лоскут иссекали, обрабатывали антисептиком и формировали из него на пластмассовой оправке трубчатый трансплантат, обращенный брюшиной в просвет, а слизистой оболочкой - наружу, и после образования в брюшной аорте циркулярного дефекта в последний вшивали подготовленный желудочный трансплантат, продольный шов которого располагали с вентральной стороны (Патент на изобретение №2147419).

В четвертой серии, состоявшей из 15 опытов, свободным полнослойным трансплантатом из подвздошной кишки замещали циркулярные дефекты нижней полой вены.

В 60 см от илеоцекального угла обнажали петлю подвздошной кишки, которая по диаметру приближается к НПВ или несколько превышает его. После перевязки сосудов брыжейки участок кишки в двух местах пересекали поперек на протяжении 5 - 6,5 см. Полученный участок тонкой кишки рассекали продольно по pars nuda, помещали его в раствор антисептика. Измеряли диаметр НПВ, а затем на трубке-оправке из стенки кишки формировали трубчатый трансплантат брюшиной внутрь просвета, при этом предварительно трансплантат помещали в 0,9% раствор NaCl для предупреждения высыхания и травмы брюшины. Полученный трансплантат кишки вшивали в циркулярный дефект НПВ. Непрерывность кишки восстанавливали путем наложения анастомоза «конец в конец».

В пятой серии на 25 животных выполнялась пластика циркулярных дефектов нижней полой вены полнослойными трансплантатами желудка без сосудистой ножки (Патент на изобретение № 2283622).

Из передней поверхности желудка ближе к большой кривизне получали отрезок необходимой длины и диаметра. Этот отдел желудка более доступен, из него можно получить материал для пластики без нарушения эвакуаторно-моторной функции органа. Толщина стенки НПВ составляла около 0,5 мм, а толщина стенки желудочного трансплантата была равна приблизительно 4 мм.

Полученные отрезки желудка отмывали от содержимого в растворе фурациллина 1:5000 в течение 5 минут. Затем отрезки желудка помещали в 0,9% раствор NaCl для защиты аутоткани от высыхания и травмы при формировании трубчатых трансплантатов, повернутых в просвет сосуда брюшиной, которая близка по анатомическому строению к интиме сосуда - ровная, гладкая, блестящая - и обеспечивала ламинарный кровоток в сосуде.

Сформированные трубчатые трансплантаты желудка вшивали в только что образованные циркулярные дефекты нижней полой вены путем иссечения ее сегмента. Артериовенозные фистулы ликвидировали через 3-4 месяца после пластики.

В шестой серии, учитывая возможность возникновения в клинической практике необходимости одномоментной резекции участков БА и НПВ, на 4 животных разработана методика пластики циркулярных дефектов обеих сосудов.

Из передней поверхности желудка, с помощью шаблона и сквозных гемостатических швов, получали полнослойный лоскут размерами 11 х 3,2 см. После обработки антисептиком лоскут пересекали поперёк и получали два отрезка - для БА - 6,5 х 3,2 см, и для НПВ - 4,5 см х 3,2 см. Затем из них формировали трубчатые трансплантаты брюшиной внутрь просвета и помещали в 0,9% раствор NaCl. После этого в БА образовывали циркулярный дефект, в который вшивали желудочный трансплантат. Толщина стенки трансплантата желудка 3 - 4мм, аорты - 0,8 мм. После образования в НПВ циркулярного дефекта в него вшивали подготовленный ПТЖ. Толщина стенки НПВ 0,5 мм.

Седьмую серию мы разделили на две группы. В группе «А» в трех случаях мы выполнили замещение циркулярного дефекта брюшной аорты трансплантатом тонкой кишки брюшиной в просвет. И ещё в трех случаях в группе «Б» седьмой серии мы заместили дефект брюшной аорты трансплантатом желудка на сосудистой ножке слизистой оболочкой в просвет.

Наблюдения в послеоперационном периоде и изучение результатов экспериментов проводились нами в сроки от 1 дня до 5 лет (таблица 1). При этом регистрировалось общее состояние животных, их поведение и отношение к пище.

После окончания сроков наблюдения производилась релапаротомия, прижизненный осмотр трансплантатов, пересаженных в дефекты брюшной аорты и нижней полой вены. Обращалось внимание на наличие пульсации аорты и подвздошных артерий, проходимость вен, определялось приживление трансплантатов в дефектах сосудов.

Изучение функционального состояния трансплантатов желудка, пересаженных в циркулярные дефекты брюшной аорты, производилось путем записи сфигмограмм (СФГ) параллельно с электрокардиографией. СФГ записывались с сонных и бедренных артерий, с брюшной аорты до и после операции, а также с трансплантата. Это позволило выявить изменение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в ближайшие и отдаленные сроки после пластики. Запись графических показателей производилась кардиотестером фирмы "Орион".

Таблица 1 Распределение животных по характеру произведенных операций и срокам наблюдения

№ Серии	Название серии	Кол-во опытов	Сроки наблюдения после операции
			1 дн.	7 дн.	15 дн.	6 мес.	12 мес.	2 г.	3 г.	5 лет
1	Пластика бокового дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет	15	-	2	-	3	5	3	2	-
2	Пластика циркулярного дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет	25	1	2	2	6	7	4	2	1
3	Пластика циркулярного дефекта БА свободным ПТЖ брюшиной в просвет	55	-	4	6	10	18	13	2	2
4	Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ТТК брюшиной в просвет	15	-	1	2	1	8	-	2	1
5	Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ПТЖ брюшиной в просвет	25	-	2	3	6	9	3	1	1
6	Одномоментная пластика циркулярных дефектов БА и НПВ ПТЖ брюшиной в просвет	4	1	1	2	-	-	-	-	-
7	А) Пластика циркулярного дефекта БА ТТК брюшиной в просвет	3	3	-	-	-	-	-	-	-
	Б) Пластика циркулярного дефекта БА ПТЖ слизистой оболочкой в просвет	3	3	-	-	-	-	-	-	-
	Всего	140	8	12	15	25	47	23	9	5

После записи сфигмограмм до и после пластики аорты производилась аорто- и флебография раствором кардиотраста с помощью рентгеновского аппарата 12П5 УХЛ2 при напряжении 70 Кв, силе тока 25 ма, экспозиции - 0,6-1с. Затем животные выводились из опыта путем внутривенного введения 10 мл 10% раствора тиопентала натрия.

Испытания прочности трубчатых желудочных трансплантатов, длительно функционирующих в стенке аорты, и отрезков интактной аорты производились под давлением, которое создавали внутри испытываемых отрезков сосудов масляно-весовым манометром марки М-60. При этом один конец трансплантата, иссеченного из стенки аорты, перевязывали, а второй фиксировали к штуцеру аппарата. После этого в просвете отрезка сосуда создавали давление до разрыва образца.

Посевы на микрофлору производились во время выполнения первичных операций пластики магистральных сосудов, при повторных лапаротомиях, выполнявшихся с эксплоративной целью, а также при аутопсии.

При морфологических исследованиях производили окраску срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, для выявления аргирофильных и эластических волокон срезы окрашивали по Вейгерту, ПАС - реакцией с контролем амилазой определялись нейтральные мукополисахариды.

Для расчета необходимого числа наблюдений в эксперименте использована формула И.С. Случанко (1974).

Клиническим материалом послужил анализ историй болезни 272 больных, которым были произведены реконструктивные операции на магистральных сосудах с применением синтетических протезов за период с 2004 по 2008 годы. Мужчин среди них было 241 (88,6%), женщин 31 (11,4%). Возраст больных в среднем составлял 62 года (от 43 до 82 лет).

Хранение информации и её обработка производилась на персональном компьютере AMD Sempron. Использовался текстовый редактор Microsoft Word комплекта офисных программ Microsoft Professional XP. Для статистической обработки использована программа Microsoft Officе Excel. Для расчетов использовались параметрические и непараметрические методы статистической обработки данных. Для каждого показателя определяли среднюю величину (М), среднее квадратическое отклонение (у), среднюю арифметическую ошибку (m). Оценка существенности различий между средними величинами проводилась вычислением коэффициента достоверности (р) по критериям Стьюдента (Т). Вероятность различия в 95% (р<0,05) была принята как уровень достоверности.

Результаты исследований

Наблюдения за экспериментальными животными показали, что в 1,2,3,4,5 сериях опытов животные хорошо переносили операцию, в первые сутки вставали, передвигались по клетке, на 2-3 день принимали пищу, а к 7 дню поведение их не отличалось от поведения других здоровых животных. Из 140 оперированных животных выжили 134 (95,7%) и наблюдались в разные сроки до 5 лет.

После получения первых обнадеживающих результатов в 1 и 2-й сериях опытов произошло осмысление того факта, что при фиксации трансплантата желудка брюшиной внутрь просвета сосуда непрерывным обвивным сосудистым швом через все слои, мы вынужденно сдавливали часть сосудистой ножки трансплантата. Несмотря на такое редуцированное питание, трансплантат не подвергался некрозу и хорошо выполнял свою функцию.

Поэтому в 3-й серии опытов логичным шагом стал полный отказ от формирования сосудистой ножки трансплантата. Вторым шагом стал отказ и от отделения серозно-мышечного подслизистого слоя от слизистой оболочки желудка, поскольку выполнение этой процедуры может привести к микротравме серозной оболочки лоскута и, как следствие, к повышенному тромбообразованию.

Замысел проведения 4-й и 5-й серий экспериментов состоял в выяснении оптимального материала для пластики дефектов нижней полой вены. И хотя результаты применения трансплантата желудка и трансплантата тонкой кишки оказались примерно одинаковыми, а морфологически - трансплантат тонкой кишки выглядел лучше в отдаленные сроки наблюдения, всё же чисто субъективно мы отдали предпочтение трансплантату желудка, поскольку он толще и удобнее в работе.

В 6-й серии экспериментов, куда отнесены сочетанные операции пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены, результаты оказались вполне удовлетворительными. Весьма существенным является вопрос о величине трансплантата. Эта серия, в которой мы выполняли пластику сразу двух циркулярных дефектов - брюшной аорты и нижней полой вены - показала возможность получения из желудка участка размером не менее 12х 4 см без нарушения его моторно-эвакуаторной функции.

В трех опытах серии 7 «А» у животных наблюдали кровотечение, когда замещение циркулярных дефектов БА было произведено трансплантатами из стенки тонкой кишки. В этом эксперименте причиной кровотечения явилось прорезывание стенки тонкой кишки швами. Кровотечение из проколов стенки тонкой кишки наблюдалось как во время операции и, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз, оно возникало и в ближайшем послеоперационном периоде. Погибли все 3 собаки через 1 день после операции от кровотечения из анастомозов. Поэтому мы считаем, что трансплантаты из тонкой кишки непригодны для замещения циркулярных дефектов БА.

И, наконец, 7 «Б» серия, в которой пластика брюшной аорты осуществлялась трубчатым трансплантатом желудка слизистой оболочкой внутрь, также показала полную несостоятельность такой методики. Известно, что слизистая оболочка желудка имеет неровную, бугристую поверхность. Это может вызвать турбулентный поток крови в просвете трансплантата. С другой стороны, присутствие даже небольших количеств ферментов, выделяемых слизистой трансплантата по линии анастомозов, ведет к расплавлению микротромбов по линии швов. Следствие этого - кровотечение, которое наблюдалось в указанных экспериментах. Поэтому мы пришли к заключению, что внутрь просвета трансплантатов должна быть обращена серозная оболочка трансплантата.

Кроме того, отмечались осложнения в виде тромбозов трансплантата в серии 2 (4%), серии 3 (3,6%), серии 4 (6,7%), серии 5 (4%).

Осложнения после экспериментальных операций представлены в таблице 2.

Таблица 2 Осложнения после экспериментальных операций

№ серии	Название серии	Осложнения
		Характеристика	Частота (абс/ %)
1	Пластика бокового дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет (n=15)	-	-
2	Пластика циркулярного дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет (n=25)	Тромбоз	1 (4%)
3	Пластика циркулярного дефекта БА свободным ПТЖ брюшиной в просвет (n=55)	Тромбоз	2 (3,6%)
4	Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ТТК брюшиной в просвет (n=15)	Тромбоз	1 (6,7%)
5	Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ПТЖ брюшиной в просвет (n=25)	Тромбоз	1 (4%)
6	Одномоментная пластика циркулярных дефектов БА и НПВ ПТЖ брюшиной в просвет (n=4)	-	-
7	А) Пластика циркулярного дефекта БА ТТК брюшиной в просвет (n=3)	Кровотечение	3 (100%)
	Б) Пластика циркулярного дефекта БА СМТЖНСН слизистой в просвет (n=3)	Кровотечение	3 (100%)

У 3 животных во второй (опыт № 24) и третьей (опыты №111 и №102) серии после операции пластики брюшной аорты наступили тромбозы трансплантатов в первые две недели после операции из-за технических погрешностей во время вмешательства в виде сужения анастомозов, не связанных с качеством пластического материала.

В одном случае (серия 4, опыт № 33) после пластики НПВ трансплантатом тонкой кишки и у другого животного после пластики НПВ трансплантатом желудка (серия 5, опыт №67) наступили тромбозы трансплантатов соответственно через 15 и 7 дней после пластики. Тромбозы проявлялись отеком нижних конечностей и были подтверждены на прижизненных флебограммах. Артерио-венозные фистулы были перевязаны через 3-4 месяца после пластики.

Таким образом, тромботические осложнения оказались достаточно редки и на 140 экспериментов составили 3,6%.

Прижизненный осмотр (после релапаротомии) желудочных и тонкокишечных трансплантатов, а также осмотр резецированной брюшной аорты и нижней полой вены показали, что трансплантаты желудка и кишки в дефектах оперированных сосудов функционируют, ткань их во все сроки наблюдения сохраняет первоначальный цвет, остается эластичной, без деформации трансплантатов.

На экспериментальных животных изучено 236 проксимальных и дистальных анастомозов трансплантатов из стенки желудка и тонкой кишки с аортой и нижней полой веной, 119 продольных сосудистых анастомозов на трансплантатах, 120 прижизненных и 122 посмертных аорто - и флебограмм. Выполнено 498 гистологических исследований зоны анастомоза и стенок трансплантата желудка и тонкой кишки с аортой и нижней полой веной в различные сроки после операции.

Результаты бактериологических анализов, взятых во время операции, показали наличие Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, то есть обычной микрофлоры кишечника и желудка. В части экспериментов, несмотря на вскрытие просвета полого органа в брюшной полости, микрофлоры не было обнаружено. В связи с этими обстоятельствами мы намеренно интраоперационно проводили обсеменение операционного поля культурой бактерий Staphylococcus aureus в количестве 3?10⁹ микробных тел в 20 мл 0,9% раствора NaCl. Ни в одном из опытов мы не отметили нагноения трансплантатов.

При гистологическом исследовании (серия 3) через 7 суток после операции фрагмент анастомоза представлен участком желудочного трансплантата и аортой. В трансплантате серозный слой утолщен на 1/3 за счет пролиферации фибробластов и гладкомышечных элементов. Мезотелиальная выстилка на всем протяжении сохранена. Слизистая оболочка с сохраненной эпителиальной выстилкой. Через 6 месяцев эксперимента фрагмент аорты плотно спаян с серозной оболочкой желудочного трансплантата без линии видимого перехода. Мышечный слой трансплантата несколько уменьшен в объеме (примерно на 1/3), серозный слой утолщен на 1/3 от исходного. Наружная часть его, примыкающая к мезотелиальной выстилке, обращенной в просвет сосуда, представляет собой плотную оформленную соединительную ткань, несколько напоминающую средний слой аорты. Эта «аортоподобная» структура представлена ориентированными вдоль, параллельными друг другу коллагеновыми и эластическими мембранами, между которыми расположены пролиферирующие гладкомышечные клетки и фибробласты.

Через 12 месяцев после пластики (серия 3) аорта плотно сращена с трансплантатом. Его слизистая лишена эпителиальной выстилки и ограничена тонким слоем собственной оболочки. В подслизистой оболочке имеются вены с небольшим количеством эритроцитов, артерий разного калибра с обычным строением стенки. Мышечный слой представлен обычными тремя зонами продольных, поперечных и косых мышечных пучков. Мышечные волокна на 1/3 атрофированы и замещены коллагеновыми прослойками. Серозная оболочка выстлана слоем мезотелия. Трансплантат на 2/3 напоминает «аортоподобную» структуру, представленную параллельными, продольно расположенными мембранами из эластических и коллагеновых волокон, между которыми имеются фибробласты и гладкомышечные клетки.

Полученные результаты гистологического исследования свидетельствуют о жизнеспособности трансплантата желудка, который в условиях частичного (серии 1 и 2) и полного (серия 3) отключения от кровеносных сосудов ни в первые дни после пластики, ни в последующие дни не подвергается деструкции. Указанное обстоятельство соответствует принципам существующей концепции питания стенки аорты через эндотелиальную выстилку со стороны тока крови, а также из забрюшинной клетчатки (Хэм А., Кормак Д., 1993; Саркисов Д.С. с соавт., 1995).

Кроме того отмечена компенсаторная перестройка структуры серозной оболочки желудочного трансплантата, контактирующей с током крови. Она подтверждает концепцию приспособления ткани под существующие условия за счет дифференцировки камбиальных мезенхимальных элементов, которые представлены гладкомышечными клетками и фибробластами. Рыхлая оформленная соединительная ткань серозной оболочки желудочного трансплантата в результате пролиферации этих камбиальных клеток и последующего фибриллогенеза перестраивается в «аортоподобную» структуру, способную эластично пульсировать под током крови. Питание стенки трансплантата восстанавливается за счет прорастания кровеносных сосудов и возобновления кровообращения по ним.

При изучении результатов опытов на нижней полой вене, прослеженных нами от 7 дней до 33 месяцев, установлено, что трансплантаты желудка и тонкой кишки, пересаженные в дефекты нижней полой вены (серии 4 и 5), приживаются, выполняя функцию сосуда. Через 6 месяцев после операции отмечается довольно плотное их соединение в зоне анастомоза.

Через 12 месяцев после операции (серия 5) в стенке трансплантата желудка практически отсутствует слизистая оболочка. Мышечный слой содержит коллагеновые волокна и сосуды с утолщенными стенками. Стенка вены с наличием vasa vasorum. Определяется линия перехода эндотелиальной выстилки вены в мезотелиальный слой трансплантата.

Через 2 года после операции (серия 5) анастомоз между трансплантатом желудка и нижней полой вены имеет вид щелевидного пространства с ориентированными вдоль него мышечными и коллагеновыми волокнами, среди которых определяется большое количество мелких кровеносных сосудов, распространяющихся параллельно описанным структурам. В трансплантате желудка отсутствуют слизистый и подслизистый слои. Мышечный компонент имеет трехслойное строение с наличием коллагеновых волокон, распределенных между мышечными элементами. Интима нижней полой вены плавно переходит в мезотелий трансплантата желудка.

Через 12 месяцев после пластики циркулярного дефекта нижней полой вены трансплантатом из тонкой кишки (серия 4) линия анастомоза представлена соединительной тканью. Определяется сформированный рубец между ними. Стенка трансплантата тонкой кишки состоит из мышечной и подслизистой оболочек. Отмечается контакт мезотелиальной выстилки кишечного трансплантата с эндотелием нижней полой вены. Мезотелиальные и эндотелиальные клетки имеют форму однорядного уплощенного эпителия.

Эффективное заживление и прочность линии анастомоза в 4 и 5 серии опытов, возможно, обусловлены гистологической схожестью нижней полой вены, трансплантата желудка и тонкой кишки за счет преобладания мышечного компонента их стенок. В поздние сроки эксперимента кровоснабжение трансплантата достаточно эффективно и обеспечивается большим количеством вновь образованных сосудов со стороны стенки вены. При этом наблюдается плавный переход эндотелия вены в мезотелиальную выстилку трансплантата с восстановлением единой внутренней стенки сформированного анастомоза.

Прослеженные в течение длительного времени (до 3 лет) патоморфологические изменения зоны контакта трансплантатов из стенки желудка и тонкой кишки с аортой и нижней полой веной позволили выявить следующее:

1) Сохранение макро и микроструктуры трансплантатов желудка и тонкой кишки во все сроки наблюдения после пластики.

2) Срастание трансплантатов желудка с аортой и трансплантатов желудка и тонкой кишки с нижней полой веной происходит без образования грубого рубца.

Проведенные эксперименты выявили возможность одномоментного или последовательного замещения циркулярных дефектов БА и НПВ. При пластике НПВ наложение дистальной артерио-венозной фистулы является обязательным. Использование трансплантатов желудка и тонкой кишки, обращенных слизистой оболочкой в просвет сосудов, заведомо обречено на неудачу и применяться не должно, так же как и применение трансплантата из стенки тонкой кишки для пластики дефекта БА.

При выполнении прижизненной сфигмографии перед операцией и в разные сроки после пластики мы оценивали, как трансплантат выполняет функцию беспрепятственного транспорта крови и насколько он похож на настоящий сосуд.

Таблица 3 Скорость распространения пульсовой волны (м/сек) при пластике циркулярных дефектов брюшной аорты аутотрансплантатами из стенки желудка

Название сосуда	n	М	m	у	P
	До операции
Бедренная артерия	40	7,21	± 0,12	± 0,82	-
Брюшная аорта	40	6,36	± 0,14	± 1,02	-
	Непосредственно после операции
Бедренная артерия	40	8,01	± 0,22	± 0,82	‹ 0,01
Желудочный трансплантат	40	7,19	± 0,22	± 0,94	-
Брюшная аорта (дистальнее трансплантата)	40	7,36	± 0,13	± 0,82	-
	Через 6 месяцев после операции
Бедренная артерия	11	7,64	± 0,43	± 1,13	› 0,05
Брюшная аорта (проксимальнее трансплантата)	11	6,57	± 0,47	± 0,86	› 0,05
Желудочный трансплантат	11	7,72	± 0,18	± 0,68	‹ 0,05
Брюшная аорта (дистальнее трансплантата)	11	8,18	± 0,31	± 0,65	‹ 0,05
	Через 1 год после операции
Бедренная артерия	19	7,26	± 0,23	± 0,63	› 0,05
Брюшная аорта (проксимальнее трансплантата)	19	6,38	± 0,32	± 0,61	› 0,05
Желудочный трансплантат	19	6,63	± 0,25	± 0,59	› 0,05
Брюшная аорта (дистальнее трансплантата)	19	7,08	± 0,35	± 0,55	› 0,05
	Через 2 года после операции
Бедренная артерия	12	7,25	± 0,22	± 0,51	› 0,05
Брюшная аорта (проксимальнее трансплантата)	12	6,36	± 0,33	± 0,49	› 0,05
Желудочный трансплантат	12	7,05	± 0,46	± 0,82	› 0,05
Брюшная аорта (дистальнее трансплантата)	12	7,06	± 0,23	± 0,79	› 0,05
	Через 3 года после операции
Бедренная артерия	4	7,24	± 0,19	± 0,48	› 0,05
Брюшная аорта (проксимальнее трансплантата)	4	6,35	± 0,32	± 0,43	› 0,05
Желудочный трансплантат	4	7,04	± 0,18	± 0,78	› 0,05
Брюшная аорта (дистальнее трансплантата)	4	7,04	± 0,13	± 0,71	› 0,05
	Через 5 лет после операции
Бедренная артерия	3	7,20	± 0,16	± 0,37	› 0,05
Брюшная аорта (проксимальнее трансплантата)	3	6,48	± 0,21	± 0,32	› 0,05
Желудочный трансплантат	3	7,08	± 0,15	± 0,63	› 0,05
Брюшная аорта (дистальнее трансплантата)	3	7,16	± 0,05	± 0,61	› 0,05

Анализ сфигмограмм показал, что по данным подсчета СРПВ сразу после пластики циркулярных дефектов брюшной аорты происходит её возрастание. В послеоперационном периоде по мере приживления трансплантатов желудка и нормализации функции аорты, СРПВ приближалась к исходным данным. Чем технически качественнее осуществлялось формирование желудочного трансплантата, и накладывались анастомозы, тем меньше изменялась СРПВ.

Полнослойные трансплантаты желудка показали прочность и эластичность. Известно, что сохранение прочности при длительном выполнении функции отсутствующего участка БА является важнейшим требованием, которым должен обладать сосудистый трансплантат. Прочность сосудистых биологических трансплантатов обуславливается содержанием в их стенке достаточного количества коллагеновых и способных к сокращению эластических волокон. В использованных нами трансплантатах из стенки желудка коллагеновые волокна имелись в составе всех слоев стенки трансплантата. Эластические волокна отмечались в составе слизистого, подслизистого слоев, перимизии мышечного слоя и в наибольшем количестве в серозном слое. Через 6 месяцев после операции в трансплантате желудка формировалась «аортоподобная» структура, которая была представлена ориентированными вдоль оси аорты, параллельными друг другу толстыми коллагеновыми и эластическими мембранами, между которыми располагались пролиферирующие гладкомышечные клетки и фибробласты.

Проведенные эксперименты свидетельствуют о том, что трансплантаты желудка нормально функционируют в БА в течение продолжительного времени ( артериальное давление у собак в норме - 100/60 ± 10 мм.рт.ст.). Стенка желудка превышает по толщине стенку БА в 2 раза и в 4 раза стенку НПВ. Высокую прочность желудочных трансплантатов показали наши исследования на разрыв образцов. Мы исследовали трансплантаты желудка, которыми замещали циркулярные дефекты брюшной аорты в серии 2 и серии 3 (Таблица 1). Трансплантаты, функционировавшие в течение 15 дней, были взяты из серии 3, а в течение 12 месяцев - из серий 2 и 3.

Испытания трансплантатов серии 3, функционировавших в дефекте БА 15 дней, показали, что они выдерживают гидравлическое давление в 3,5-4,6 кг/см² (4,05±0,55). При исследованиях в более поздние сроки оказалось, что трансплантаты серии 2, функционировавшие в дефекте брюшной аорты 12 месяцев, разрушались при давлении в 6,2-9,3 кг/см² (7,75±1,55), а разрыв трансплантатов серии 3 происходил при давлении 7,3-10,5 кг/см² (8,9±1,6). Разрушение образцов интактной аорты происходило при давлении от 12 до 16 кг/см² .

Как показали проведенные исследования, прочность трансплантата желудка прогрессивно увеличивается в связи с перестройкой морфологической структуры, однако не достигает прочности нативной аорты. С другой стороны, прочность трансплантатов сохраняется вне зависимости от того, чем замещается дефект аорты: СМТЖСН или полнослойным свободным трансплантатом желудка. То есть, другими словами, слизистая оболочка желудка в отношении сохранения механической прочности трансплантата играет незначительную роль.

Разница между неполнослойными и полнослойными трансплантатами желудка состоит в том, что на формирование СМТЖСН расходуется больше времени, дальность его использования зависит от длины сосудистой ножки. Имеется также опасность при отсепаровывании слизистой оболочки по подслизистому слою повредить мышечный и серозный слои.

Все опыты на БА, прослеженные нами от 7 дней до 5 лет показали, что пересаженный в дефект БА желудочный трансплантат быстро адаптируется к новым условиям и изменяет своё морфологическое строение, в соответствии с выполняемой новой функцией. Во все сроки исследования внутренняя поверхность трансплантата оставалась гладкой, выстланной мезотелием.

Трансплантаты желудка могут быть применены на любой участок брюшной аорты. При нарушенных в первые дни после операции нервно-сосудистых связях кровообращение в их стенке восстанавливается через окружающие ткани. Во всех экспериментах трансплантаты после пластики дефектов аорты помещали в забрюшинную клетчатку, чем способствовали более быстрому приживлению пластического материала без осложнений. Эта мера (Христич А.Д.,1960) предупреждает полную денервацию и обескровливание трансплантата.

В этом состоит принципиальная разница пересадки трансплантатов из стенки желудка в наших экспериментах, от размещения их в позициях, где трансплантат обнажен и не получает питания из окружающих тканей, например, при аортокоронарном шунтировании, когда развивается "хроническая болезнь аортокоронарных шунтов" (Шабалкин Б.В. с соавт.,1999).

Upchurch G.R.Jr. et Criado E. (2009) применяют аутовенозные трансплантаты для замещения циркулярных дефектов крупных артериальных сосудов в инфицированной ране. После проведения экспериментов мы также убедились в том, что использованные нами трансплантаты обладают стойкостью к инфекции, поскольку инфекционные осложнения в 100% случаев отсутствовали.

Рассматривая характеристики желудочного и тонкокишечного трансплантатов, к общим положительным качествам можно отнести отсутствие реакции тканевой несовместимости на их пересадку со стороны макроорганизма, приживление после пластики и практически беспроблемное включение в кровоток нижней полой вены. У обоих трансплантатов ровная, гладкая, блестящая серозная оболочка, которая обращена в просвет сосуда, непосредственно соприкасается с кровотоком, способствует ламинарному течению крови. Вокруг трансплантатов в послеоперационном периоде не наблюдается выраженной воспалительной реакции, несмотря на наличие слизистой оболочки.

Как показали эксперименты, для приведения в полную готовность трансплантата достаточно произвести обработку его в растворе фурацилина с последующим погружением в 0,9% раствор NaCl для предупреждения от высыхания и механической травмы. Во время операции и в послеоперационном периоде антибиотики и антикоагулянты не применялись.

Донорский орган - желудок и тонкая кишка легко доступны и, как отмечалось, функция их не нарушается после забора пластического материала, а небольшая деформация желудка после взятия трансплантата исчезает к 6-ти месячному сроку наблюдения. Нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и тонкого кишечника не отмечается.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали возможность использования стенки желудка в качестве пластического материала для замещения дефектов брюшной аорты и нижней полой вены, а также участка тонкой кишки для замещения дефектов нижней полой вены. После полного изучения материала в эксперименте и отработки методики в секционном зале нами было получено разрешение этического комитета на применение методики в клинике при условии информированного согласия больного.

Нами проведены клинические наблюдения у 272 больных, которым были выполнены реконструктивные операции на брюшной аорте с применением синтетических протезов (таблица 4).

Таблица 4 Исходы реконструктивных операций с применением синтетических протезов в отделении сосудистой хирургии ГУЗ АМОКБ за 2004-2008 годы.

Наименование операции	Кол-во	Послеоперационные осложнения	Летальные исходы
		Нагноение протезов	Другие осложнения
		число	%	число	%	число	%
Аортобифеморальное аллошунтирование по поводу синдрома Лериша	178	2	1,1	3	1,7	5	2,8
Резекция аневризмы брюшной аорты с аллопротезированием	94	6	6,4	12	12,8	14	14,9
Итого	272	8	3,75	15	7,3	19	8,8

Как видно из таблицы, одним из основных видов осложнений, приводящих к летальному исходу, были нагноения синтетических имплантатов. Наблюдения показали, что инфекция имплантата может развиться как непосредственно после первичной операции, так и через несколько месяцев и даже лет после неё. Подтверждено, что консервативными мероприятиями в настоящее время невозможно локализовать инфекцию протеза, и удаление протеза является необходимой частью лечения (И.И. Затевахин с соавт.,1998, 2005).

В нашей практике было несколько случаев, когда при опухолевых заболеваниях органов забрюшинного пространства, прорастающих аорту или нижнюю полую вену, из-за технических трудностей при выделении опухоли происходило инфицирование операционной раны вследствие вскрытия нагноившегося лимфоузла или просвета кишки. В связи с этим мы были вынуждены отказаться от имплантации синтетического протеза, несмотря на то, что в ходе операций выяснялось, что без резекции стенки сосуда опухоль невозможно было полностью удалить.

Данная ситуация диктовала необходимость решения проблемы: либо оставить опухоль на месте, либо удалить её без участка, прорастающего в магистральный сосуд, либо резецировать всю опухоль и выполнить пластику дефекта сосуда синтетическим протезом с высокой вероятностью нагноения.

В связи с этим нами двум больным выполнены операции на нижней полой вене по поводу опухоли почки, прорастающей её стенку. Одному больному произведена пластика дефекта нижней полой вены аутотрасплантатом желудка, другому больному наложен сосудистый шов с хорошим ближайшим результатом. В данных наблюдениях радикальная операция была бы невозможна без выполнения резекции стенки нижней полой вены.

Таким образом, аутоматериал, обладающий некоторыми достоинствами и примененный по предлагаемой методике, вполне способен стать одним из вариантов выхода из тупиковой хирургической ситуации, с которой многие хирурги сталкиваются в своей работе при неожиданно и остро возникающих проблемах выполнения реконструктивных операций на сосудах.

Потребность в предлагаемом пластическом материале может возникнуть при выполнении плановых операций и в экстренных ситуациях, а материал для пластики может быть получен от самого больного. Значительное количество экспериментов с положительными результатами и их подтверждением рентгенологическими, ангиографическими, морфологическими исследованиями, клинические испытания показывают перспективность и возможность внедрения предлагаемой методики пластики дефектов аорты и нижней полой вены в клиническую практику.

Выводы

1. Возможность использования трансплантата желудка для пластики дефектов брюшной аорты обуславливается: высокой морфологической адаптацией, отсутствием инфекционных осложнений, реакции отторжения, достаточной прочностью, сохраняющихся в длительных сроках наблюдения.

2. Применение трансплантатов тонкой кишки и желудка для пластики дефектов нижней полой вены обосновано: сохранением их морфологической структуры, высокой резистентностью к инфекции и длительным функционированием в качестве протеза магистрального сосуда при условии наложения временной артерио-венозной фистулы.

3. Выявлена адаптационная перестройка ткани аутотрансплантатов после их пересадки: в трансплантате желудка через 6 месяцев после пластики брюшной аорты формируется «аортоподобная» структура; в трансплантате тонкой кишки и желудка при замещении дефекта нижней полой вены сохраняется мышечная оболочка и подслизистый слой. Эндотелий брюшной аорты и нижней полой вены плавно переходит в мезотелий трансплантатов желудка и тонкой кишки.

4. Разработанные способы пластики боковых и циркулярных дефектов брюшной аорты и нижней полой вены позволяют предлагаемым трансплантатам надежно выполнять функцию протеза магистрального сосуда, что достигается высокой адаптацией стенки трансплантатов к условиям магистрального кровотока.

5. Проведенная комплексная оценка и сравнительный анализ проспективных морфологических, ангиографических, манометрических, сфигмографических, бактериологических исследований позволили выявить наиболее оптимальные и высокоэффективные методы пластики брюшной аорты и нижней полой вены, а именно: пластику дефектов брюшной аорты и нижней полой вены полнослойными свободными трансплантатами желудка.

6. Показана несостоятельность использования трансплантатов из тонкой кишки и трансплантатов желудка, обращённых слизистой оболочкой в просвет, для пластики дефектов брюшной аорты.

7. Использование предлагаемых аутотрансплантатов может осуществляться при вмешательствах на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, связанных с возможными симультанными операциями на брюшной аорте и нижней полой вене.

Практические рекомендации

1. При вмешательствах на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, связанных с инфицированием операционной раны и возможными симультанными операциями на брюшной аорте и нижней полой вене, рекомендовано использовать для: пластики дефектов магистральных сосудов полнослойные свободные трансплантаты желудка.

2. Решение о размерах и форме трансплантатов должно быть принято после определения величины дефектов в брюшной аорте и /или/ нижней полой вене.

3. При формировании трубчатых трансплантатов на пластиковой оправке необходимо учитывать сократимость их тканей, и швы при этом должны накладываться с некоторым натяжением, чтобы избежать значительного расширения просвета трансплантата при пуске по нему кровотока.

4. При формировании трубчатых серозно-мышечных трансплантатов из стенки желудка на сосудистой ножке для предотвращения окклюзии сосудов брыжейки при выполнении продольного шва, вкол иглы на стороне брыжейки необходимо производить на 2-3 мм от...