Хирургия риносколиоза

86

86

Метод камуфляжа

-

36

36

Метод имплантации при ринолордозе

-

20

20

1-я группа -пациенты с врожденным сколиозом носа

2-я группа - пациенты с постравматическим сколиозом носа

Как видно из таблицы, пациентам 2-й группы производились как асимметричная, так и симметричная резекции горбинки, в зависимости от формы носовой пирамиды Пациентам с врожденным сколиозом носа выполнялась только асимметричная резекция горбинки, так как у них всегда имелась асимметрия носовой пирамиды. Односторонняя клиновидная резекция носовой кости на длинной стороне применялась у пациентов обеих групп. Для камуфляжа использовали смоделированный аутоперегородочный хрящ. При сочетании сколиоза носа с ринолордозом для имплантации использовали в первую очередь хрящ из носовой перегородки или ушной раковины. Консервированный гомохрящ применен у 3-х пациентов ввиду недостаточности аутотрансплантата.

Таким образом, для коррекции спинки носа использовался широкий арсенал методов и приемов, используемых в ринопластике. В то же время, некоторые из них не применялись у пациентов с врожденным сколиозом носа, что объясняется наличием у них специфической формы носовой пирамиды. У этих пациентов отсутствовали некоторые формы носовой пирамиды (седловидная, симметричная, углообразно изогнутая), характерные для пациентов с травматическим сколиозом носа.

Основные задачи, которые приходилось решать при коррекции кончика носа - ротация, сужение и устранение асимметрии, что позволяло в конечном итоге придать кончику носа более утонченную форму. Это достигалось применением преимущественно различных вариантов формирования нижних латеральных хрящей по McCollough E,G.(1994), и Tebbetts J. (1998). При хирургии кончика носа использовались следующие приемы, описанные McCollough: цельной полоски, раздельного и сочетанного формирования куполов без рассечения или с рассечением хряща, формирование колумеллы с подпоркой или без нее, лоскута латеральной ножки.

Как было отмечено ранее, сочетание сколиоза с деформацией кончика носа наблюдалось у 190 обследованных пациентов. Методики, позволяющие скорректировать кончик носа эндоназальным доступом, выполнены у 164 пациентов. Пластика кончика носа открытым доступом с применением методики Tebbetts выполнена 26 пациентам.

Подводя итог полученным результатам, следует отметить, что у пациентов со сколиозом носа в большинстве случаев (218, 89%) наблюдались выраженные искривления носовой перегородки, требующие хирургической коррекции. Большинство операций на носовой перегородке (197, 91,6%) выполнены по авторской модификации метода септопластики по M.Cottle (1948) с использованием, при необходимости, насечек на искривленном хряще и наложения фиксирующих швов.

Из 436 хирургических вмешательств на внутриносовых структурах 241 произведено на нижних носовых раковинах, являющихся одной из наиболее чувствительных к нарушениям носовой аэродинамики структурам носа.

Большинство операций по устранению риносколиоза произведены зндоназальным доступом (216,89,3%) с преимущественным использованием краевого разреза (198, 91,6%). Для улучшения формы носовой пирамиды применялся широкий арсенал методов по коррекции спинки и кончика носа.

Сочетание риносколиоза с искривлением носовой перегородки и патологией внутриносовых структур у большинства обследованных пациентов являлось показанием для одномоментной коррекции функциональной и эстетической составляющих патологии носа.

Хирургическое лечение пациентов с врожденным сколиозом носа и выраженной асимметрией лица. Конечной целью эстетической ринохирургии является создание симметричной носовой пирамиды по срединной линии лица, гармонирующей с чертами лица пациента. Она достигается путем фиксации вновь сформированной носовой пирамиды по срединной линии лица. Указанная методика эффективна у пациентов с посттравматическим сколиозом носа, для которых определение срединной линии лица не представляет никаких затруднений. Она совпадает с линией проведенной через середину глабеллы и подбородка (рис.29).

Рис. 29.Линия, проведенная через середину глабеллы и подбородка у пациента с посттравматическим сколиозом носа

Совершенно иная ситуация наблюдается при врожденном сколиозе носа с выраженной асимметрией лица. У таких пациентов возникают трудности с определением линии, по которой должна проходить спинка носа после операции.

Рис. 30 Линия, проведенная через середину глабеллы и подбородка у пациента с врожденным сколиозом

Линия, проведенная через середину глабеллы и подбородка, из-за имеющейся асимметрии, не является срединной (рис. 30),. Если линия спинки носа после операции проходит по этой линии, то визуально создается впечатление, что сколиоз носа не устранен.

Найти срединную линию на асимметричной фигуре, которой является лицо, по законам геометрии невозможно в принципе.

В связи с этим для определения линии, по которой должна проходить спинка носа после операции, было решено использовать совершенно иной подход, а именно, использовать стандарт золотого сечения - основного морфологического закона в природе и искусстве. Полагалось, что такое положение спинки носа на асимметричном лице, гармонизировало бы черты лица пациента.

Определение будущей линии спинки носа у пациентов со сколиозом носа на асимметричном лице было основано на выборе определенных точек и линий на лице. В качестве основной была использована центральная точка лица, проецирующуюся на корень носа и находящаяся на середине отрезка, соединяющего внутренние углы глаз (Рис.31).

Рис. 31 Определение первой (центральная) точки на лице

Вторую точку определяли используя соотношение второй золотой пропорции на отрезке линии, параллельной первой и проходящей через проекцию кончик носа. (рис.32).

Рис. 32. Определение второй точки на лице

Линия, проведенная через основную точку и точку на данном отрезке, являлась той прямой, на которой должна лежать спинка носа после операции.

Стандарт золотого сечения использован в 34 случаях у пациентов с врожденным сколиозом носа второй и третьей степени на фоне асимметрии лица. У 33 получены хорошие и удовлетворительные результаты. Ниже приведен конкретный пример использования стандарта золотого сечения у пациента с риносколиозом.

А-пов В.В., 18 лет, ист. болезни № 123, поступил в клинику 9.01.01. с диагнозом: Основной - врожденный сколиоз носа влево второй степени на фоне асимметрии лица. Костно-хрящевая горбинка. Искривление носовой перегородки второй степени. Вазомоторный ринит. Сопутствующий - болезнь Виллебранда.

10.01.01. под интубационным наркозом произведена одномоментная риносептопластика с коррекцией внутриносовых структур. Первым этапом выполнена септопластика с полной мобилизацией носовой перегородки. Затем произведены асимметричная резекция горбинки, двустороння латеральная остеотомия, позволившие полностью мобилизовать носовую пирамиду и установить ее в новом положении по принципу второго золотого сечения. (Рис. 33).



Рис. 33. До и после операции

Оценка результатов одномоментной септоринопластики с коррекцией внутриносовых структур у больных с риносколиозом проводилась в двух аспектах: функциональном и эстетическом. При этом эффективность хирургического вмешательства оценивались по 4-бальной системе: 1- отличная; 2- хорошая; 3-удовлетворительная и 4- неудовлетворительная. В качестве критериев использовались как объективные показатели (риноманометрия, кефалометрия), так и субъективные, включающие оценку пациентами результатов лечения в баллах, причем предлагалось оценивать функциональные и эстетические результаты отдельно.

Рис.34 Эффективность хирургического лечения больных с риносколиозом (функциональная составляющая)

 О-отличный

Х-хороший

У-удовлетворительный

Н-неудовлетворительный

На рисунке 34 отображены функциональные результаты хирургического лечения больных со сколиозом носа. Как видно из диаграммы у подавляющего большинства больных (95,9%) получены отличные и хорошие функциональные результаты.

Эффективность эстетической составляющей хирургии риносколиоза была ниже по сравнению с полученными функциональными результатами (Рис.34).

Рис.35 Эффективность хирургического лечения больных с риносколиозом (эстетическая составляющая)

О-отличный

Х-хороший

У-удовлетворительный

Н-неудовлетворительный

Как видно из диаграммы в 3,3% случаев результаты хирургического лечения наружного носа были неудовлетворительными. Это были пациенты с тяжелыми формами врожденного (3 человека) и посттравматического (5 человек) сколиозом носа. Указанные пациенты прооперированы повторно, при этом, двум из них для получения удовлетворительного результата потребовалось третье вмешательство.

Полученные результаты можно объяснить тем, что хирургия риносколиоза является наиболее сложным разделом ринопластики и процент повторных операций у данного контингента больных по данным литературы колеблется от 2,8% до 13.6% (Гюсан А.О.,Кошель В.И.,2005 А.О.,Эзрохин В.М. и соавт. 2007; Kim DW, Rodriguez-Bruno K., 2009).

Таким образом, применение ряда авторских методик в сочетании с широким спектром современных методов функциональной и эстетической хирургии позволили получить хорошие функциональные и эстетические результаты у большинства оперированных больных с риносколиозом.

В целом, проведенной топографо-анатомическое исследования показали, что более чем 2/3 черепов (68,9%) имели различия в величине правых и левых размеров. При этом наиболее вариабельными оказались размеры от точек назион и субспинале к точке зигомаксилляре справа и слева, что было использовано в клинической практике для выявления асимметрии лица у пациентов с риносколиозом.

Установлено, что врожденные аномалии развития были одними из основных причин возникновения риносколиоза у пациентов, составив 25,4% от общего числа оперированных больных. Из 62 пациентов с врожденным сколиозом носа у 33 установлен наследственный, а 29 смешанный генез имеющейся патологии.

При планировании хирургического вмешательства важен учет формы носовой пирамиды. В проводимом исследовании асимметричная носовая пирамида с ровными носовыми скатами отмечена у всех 62 пациентов с врожденным и у 22 пациентов с посттравматическим сколиозом носа. Носовая пирамида с изогнутыми скатами наблюдалась только у пациентов (160 чел., 65,6%) с травматическим сколиозом носа.

Сравнительный анализ формы носовой перегородки в исследуемых группах больных выявил ряд различий: углообразно изогнутая форма носовой перегородки встречалась существенно чаще у пациентов с посттравматическим (25,1±6,5% и 3,3±1,1% соответственно), а плавно изогнутая - у больных с врожденным (43,3±6,3% и 17,7±3,5% соответственно) сколиозом носа, что можно объяснить эндогенным и экзогенным механизмами формирования деформации. Эндогенный механизм развития искривления, приводящий к плавно-изогнутым формам носовой перегородки, подобен механизму изменения формы конверта, в который вставлено большее по размеру письмо. При воздействии же на носовую перегородку грубой внешней силы происходит одномоментное смещение ее частей и формирование, преимущественно, углообразно искривленной перегородки носа.

В проводимом исследовании недостаточность носового дыхания наблюдалась более чем у половины (56,2±4,1%) обследованных пациентов со сколиозом носа. Сравнительная оценка суммарного объемного потока и суммарного сопротивления не выявило значимых различий в 2-х группах больных.

Компьюторно-томографическое исследование пациентов со сколиозом носа оказалось существенно информативнее рентгенологического. Оно позволяло диагностировать множественные аномалии развития у пациентов первой группы, включающие в себя одностороннюю гипогенезию верхнечелюстной кости и верхнечелюстных пазух, concha bullosa и парадоксальный изгиб средних носовых раковин, асимметрию носовой пирамиды. Полученные результаты, наряду с клиническими данными привели к заключение о наличии у пациентов первой группы комплекса множественных не уточненных аномалий развития лицевого черепа. Кроме того, компьюторная томография позволяла выявить места переломов костей носа у пациентов с посттравматическим сколиозом носа и уточнить форму имеющейся деформации носовой пирамиды.

Для постановки диагноза «врожденный риносколиоз», кроме данных компьютерной томографии использовались другие диагностические признаки: отсутствие в анамнезе травмы носа, наличие асимметрии лица, наличие врожденного сколиоза носа у ближайших родственников, односторонняя гипогенезия верхнечелюстной кости. Наличие у пациента одновременно 3-х и более признаков являлось подтверждением врожденного характера риносколиоза.

Для получения хорошего функционального и эстетического результата необходимы эффективные способы хирургического лечения наружного носа, носовой перегородки и внутриносовых структур.

В проведенном исследовании для повышения эффективности хирургического лечения носовой перегородки и снижения числа осложнений была разработана авторская методика хирургии носовой перегородки, являющаяся усовершенствованием метода септопластики по М Cottle (1948), которая заключалась в выполнении ограничивающего разреза размером 10-12 мм перед хондротомией на границе с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Способ позволяет избегать полной мобилизации 4-х угольного хряща и формирования седловидной деформации при интенсивной работе на костном отделе носовой перегородки.

Был сконструирован также специальный инструмент для наложения швов в задних отделах носовой перегородки (Свидетельство РФ на полезную модель № 6689). Для минимизации повреждения тканей использовали видеоэндоскопический контроль.

Хирургия наружного носа включала коррекцию спинки и кончика носа. При коррекции спинки носа использовали различные варианты остеотомий, одностороннюю клиновидную резекцию носовой кости на длинной стороне, асимметричную резекцию горбинки, методы камуфляжа и имплантации. При коррекции кончика носа применяли различные варианты резекций крыльных хрящей с последующим наложением швов. Большинство операций (219 чел., 89,3%) произведено эндоназальным доступом. Открытый доступ (26 чел., 10.7%) применялся при сложных посттравматических деформациях носа и при реоперациях.

Использованные методы позволили устранить деформацию носа и улучшать его форму у пациентов обеих групп. Однако, у пациентов с врожденным сколиозом носа на асимметричном лице возникала проблема при определении у них послеоперационной линии спинка носа. Для ее решения использовали второе соотношение закона золотого сечения, позволившее гармонизировать черты лица пациентов с выраженной асимметрией лица.

В итоге проведенного исследования установлено, что наряду с травмой, существенная роль в возникновении сколиоза носа принадлежит врожденным аномалиям развития, которые определяют особенности хирургического лечения пациентов с врожденным риносколиозом.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами формирования сколиоза носа являются травма (74,4%) и врожденные аномалии развития (25,6%). Среди 62 пациентов с врожденным риносколиозом у 29 (46,8%) отмечен наследственный характер патологии и у 33 пациентов риносколиоз имел смешанный генез, обусловленный воздействием наследственных и тератогенных факторов.

2. У большинства пациентов (78%) риносколиоз сочетался с другими видами деформаций наружного носа - ринолордозом, ринокифозом и деформацией кончика носа. Изолированный риносколиоз обнаружен менее чем у ј пациентов (22%),

3. У пациентов со сколиозом носа в большинстве случаев (89,3%) наблюдаются искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, concha bullosa, сужение носового клапана, что определяет необходимость тщательного предоперационного обследования больных со сколиозом носа, включая эндоскопическое и компьютоно-томографическое исследования.

4. Тактика хирургического лечения пациентов с риносколиозом предполагает дифференцированный подход в зависимости от наличия и выраженности у них асимметрии лица.

5. По данным компьюторной томографии в 74.5% случаев изменения формы носовой пирамиды сочетались с concha bullosa и парадоксальным изгибом средних носовых раковин, односторонней гипогенезией верхнечелюстной пазухи и верхнечелюстной кости, что позволило отнести имеющуюся патологию к множественным не уточненным аномалиям развития. В связи с этим компьюторно-томографическое исследование является не только важнейшим методом предоперационного обследования больных с риносколиозом, но и не менее важным методом прижизненного краниологического изучения лицевого черепа.

6. Хирургия врожденного сколиоза носа имеет свои особенности. Методом выбора при определении места будущей линии спинки носа у таких больных является использование принципа золотого сечения .

7. Хирургическое вмешательство у пациентов с риносколиозом, направленное на восстановление физиологических функций носа и устранение имеющейся деформации должно проводиться одномоментно.

8. Хирургия носовой перегородки по методу М. Cottle (1948) в авторской модификации предотвращает вероятность интраоперационного осложнения в виде ринолордоза.

9. Использование авторских методик в сочетании с широким арсеналом современных методов ринохирургии позволяет получить хорошие функциональные и эстетические результаты у подавляющего большинства пациентов (96,7%) с риносколиозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование больных с риносколиозом должно включать: определение причины и степени в выраженности сколиоза носа; оценку патологических изменений наружного носа, носовой перегородки, внутриносовых структур и околоносовых пазух.

2. Степень выраженности сколиоза носа целесообразно определять по углу отклонения линии спинки носа от перпендикуляра из точки, делящей отрезок между внутренними углами глаз пополам.

3. Для улучшения предоперационной диагностики патологических изменений носа, носовой перегородки, внутриносовых структур и околоносовых пазух необходимо в комплекс предоперационного обследования пациентов включить эндоскопическое и компьюторно-томографическое исследования.

4. Использование второго соотношения закона золотого сечения при определении линии спинки носа у больных врожденным риносколиозом с выраженной асимметрией лица в качестве метода выбора у указанных пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ретроградное выведение крыльных хрящей в рану и его значение при коррекции кончика носа // Рос. ринол. - 1993. - Прил. №1.- С.24-25 (соавт. А.А. Ланцов)

2. К вопросу о хирургической коррекции концевого отдела наружного носа // 15 съезд оторинолар. России: материалы .-в 2-х т.- СПб.,1995.- Т.2 - С. 11-14

3. К вопросу о методах коррекция носа // Рос.ринол. - 1996.- №2/3.- С. 95-96

4. К вопросу о коррекции кончика носа //Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии: матер. конф./ Ставропол. Гос. мед. Академия. - Ставрополь,1997. - С.88-91

5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения у больных после риносептопластики: Курортология и физиотерапия в оториноларингологии: тез.докл. Всерос. конф., г. Геленджик // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - № 2 (10). - С. 62-63.(соавт.А.А. Ланцов)

6. Применение АИГ-неодимового лазера в оториноларингологии: пособ. для врачей. - СПб.,1998.- 28с. (соавт. С.В.Старцев)

7. Методика цельной полоски и ее роль в пластике кончика носа// Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии уха и верхнихдыхательных путей: матер. юбил. науч.-практ. конф. , посвящ. 75-летию оторинолар. Киров. Обл. - Киров, 1998. - С.113

8. Современные методы коррекции кончика носа.// Вестн. оторинолар. - 1999. - № 3. - С.46-47

9. Современные подходы в пластике кончика носа// Ж.. ушн., нос. и горл. хвор.- 1999, № 3/ додаток. - С. 110-112 (соавт. А.А.Ланцов )

10. Хирургия врожденного сколиоза носа// Рос. ринол.- 2001.- № 2.- С.98 (1V конгресс рос. общ-ва ринологов).

11. Случай дистопии носа у сестер близнецов// Новости оторинолар. и логопатол.- 2002.- № 4.- С.34-35(соавт. Н.Н. Науменко ).

12. О некоторых особенностях коррекции сколиоза носа различного генеза// Рос. ринол.- 2003.- № 2.- С.92 (соавт.Н.Н.Науменко, Е.С. Оганесян)

13. Форма носовой перегородки у больных со сколиозом носа при выраженной асимметрии лица // Рос. ринол.- 2004.- № 2.- С.11-14.(соавт. Ю.К. Янов)

14. About some features of correction scoliotic nose on the asymmetric face.Print // 20 Congress of the European Rhinologic Society & 23 International Symposim of Infection and Allergy of the Nose.-Abstract Book.-ISTAMBUL-TURKEY. - 2004. - P. 144-145 (Y.Yanov)

15. О профилактической антибиотикотерапии ринологических больных в послеоперационном периоде // Рос. ринол.-2005.- №2.- С.132

16. Дифференцированный подход к применению антибиотиков у ринологических больных в послеоперационном периоде // Рос. оторинолар.-2005.-№4.-С.94-96

17. Методологические подходы к исследованию ассиметрии лица // Современные проблемы морфологии / под ред. И.В. Гайворонского.- СПб.,2006.-С.21( соавт. И.В.Гайворонский, М.В. Твардовская)

18. Новый способ пластики носовой перегородки //Материалы 17 съезда оторинолар. России (Новгород 7-9 июня 2006). - СПб., 2006.- C.322-323 (соавт. Ю.К. Янов )

19. Preventive antibiotics of the rhinological patients in postoperative period.//21 Congress of the European Rhinologic Society & 25 International Symposim of Infection and Allergy of the Nose.-Abstract Book.- June 11-15.-Tampere, Finland.- 2006.- P. 71-72(Y.Yanov)

20. Использование стандарта золотого сечения в коррекции наследственного сколиоза носа// Рос.оторинолар. Прилож.-2007.-С.368-377 (Стандартизация в оториноларингологии: Всерос. Научно-практ. конф. 24-25 апр. 2007 )(соавт. Ю.К. Янов, В.В. Шабалин)

21. Особенности строения лицевого черепа взрослого человека (топографо-анатомическое исследование) // Рос. оторинолар.-2008.-№4.-С.143-152 (Соавт. Ю.К. Янов, И.В.Гайворонский, А.А.Корнеенков)

22. Хирургия риносколиоза на асимметричном лице// Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии: матер. Конгресса.- 2008.- С.63-64(соавт. Ю.К.Янов)

Изобретения

1. Российская Федерация. МПК7 А61В 10/00. Устройство для фиксации инструмента в полости рта. С.С. Оганесян. Ю.К., Янов, Н.Н. Науменко Н.Н.(RU).Патент РФ на полезную модель № 34073, приоритет 17.06.2003, опубл. 27.11.2003,Официальный Бюллетень Российского агенства по патентным и товарным знакам Бюл.№33(111 часть).- 664с.

2. Российская Федерация, МПК7 А61В 17/00.Способ пластики носовой перегородки. С.С. Оганесян(RU),Ю.К. Янов(RU) HA изобретение № 2253383, приоритет 27.11.2003, опубл. 10.06.2005, Бюллетень Федерального института промышленной собственности Бюл. №16(1V часть).-1065 c.

3. Российская Федерация , МПК6 А61В 17/06.Устройство для наложения транссептального шва.С.С.Оганесян(RU).Свидетельство РФ на полезную модель № 6689, приоритет 17.03.1997,опубл.16.06.1998г.

4. Российская Федерация, МПК А61В 17/24.Способ коррекции сколиоза носа. С.С. Оганесян(RU),Ю.К. Янов(RU) HA изобретение № 2299698, приоритет 01.11.2005, опубл. 27.05.2006, Бюллетень Федерального института промышленной собственности Бюл. №19(V часть).-1156 c.

Размещено на Allbest.ru

...