Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации

В современных условиях оптимизация деятельности кардиохирургических учреждений и повышение их клинико-экономической эффективности позволит увеличить объемы оказания высокотехнологичной специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Выводы

хирургический лечение сердце

1. В Российской Федерации кардиохирургическая помощь в 2006 г. оказывалась в 142 медицинских учреждениях, из которых только в 75-ти (52,8%) выполнялись операции в условиях искусственного кровообращения; 80% кардиохирургических клиник, 68% специализированного коечного фонда, 78% сердечно-сосудистых хирургов сосредоточено в европейской части страны.

2. Несмотря на увеличение за последние 15 лет абсолютного числа кардиохирургических коек сохраняются диспропорции обеспеченности населения ими в разных регионах страны. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между числом развернутых в регионах коек и численностью населения. Снижение средней длительности пребывания больного на кардиохирургической койке за последние 10 лет обусловлено широким внедрением малотравматичных эндоваскулярных рентгенохирургических методов лечения, которые составили в 2006 г. 61,7% от общего числа кардиохирургических вмешательств в сравнении с 46,2 % в 1997 г.

3. Лицензионным требованиям и условиям, предъявляемым к медицинским учреждениям, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» по критерию объемов, выполняемых операций соответствуют: при коррекции ВПС - 13,3% учреждений Российской Федерации; при коррекции ППС - 12,9%; при операциях коронарного шунтирования - 37,7% клиник; при операциях ТЛБА со стентированием коронарных артерий - 22,5% клиник; 11,1% клиник, в которых выполняют РЧА и 22,7% клиник, в которых проводят операции имплантации ЭКС. В настоящее время в Российской Федерации есть только 5 учреждений, выполняющие необходимые объемы операций по всем видам патологии (ВПС, ППС и ИБС, НРС): НЦССХ, Москва; Институт Сердца (филиал НЦССХ), Пермь; НИИПК, Новосибирск; ККБ, Краснодар; ОКБ, Екатеринбург.

4. Увеличение (с 1997 г. по 2006 г.) числа кардиохирургических клиник, выполняющих операции: коррекции ВПС в 1,3 раза, ППС - 1,6 раза, операции коронарного шунтирования в 1,7 раза, ТЛБА и СКА - 3,3 раза, операции на проводящей системе в 1,7 раз, имплантации ЭКС -1,2 раза, в условиях искусственного кровообращения в 1,5 раза привело к увеличению объемов всех видов кардиохирургических вмешательств: коррекции ВПС - в 2,1 раза, коррекции ППС - в 2,4 раза, операций коронарного шунтирования в 5,2 раза, ТЛБА - в 15,4 раза, СКА - в 19,1 раза, число операций на проводящей системе в 5,4 раза, имплантаций ЭКС в 2,1 раза, операций в условиях ИК в 3,2 раза. При этом хирургическая активность большинства клиник остается низкой. В 2006 году 55% операций было выполнено в 21-м (14,8%) учреждении.

5. Несмотря на динамичный рост объемов кардиохирургических вмешательств на протяжении последних 10 лет, обеспеченность населения различными видами помощи сохраняется недостаточной и составляет: при врожденных пороках сердца -70,5%; при приобретенных пороках сердца - 26,7%; при ишемической болезни сердца - 14,6%; при нарушениях ритма сердца - 34,3%. Количество операций в условиях искусственного кровообращения, выполняемых в стране, составляет 19% от потребности.

6. Анализ эффективности использования коечного фонда и операционных 75 кардиохирургических клиник, выполняющих операции в условиях искусственного кровообращения показал, что 70,7% кардиохирургических клиник страны используют, имеющиеся ресурсы, менее чем на 30%. При этом соотношение числа операционных и развернутого коечного фонда в большинстве клиник не сбалансировано.

7. Использование предложенного нами «суммарного коэффициента эффективности использования коечного фонда и операционных», позволяет сравнивать результаты деятельности разных клиник (отделений) с разным коечным фондом, по отношению к единому показателю коэффициента эффективности.

8. Разработанные внутриучрежденческие медико-экономические стандарты позволяют определить структуру прямых медицинских затрат на каждом этапе лечения больного, рассчитать полную стоимость случая лечения при различных видах кардиохирургических вмешательств.

9. Сравнение фактической стоимости случаев лечения с рассчитанной по стандарту, выявило высокую степень соответствия при операциях СКА-1, КШ с ИК и ТМЛР. При стентировании двух и трех коронарных артерий имеется превышение фактической стоимости над «стандартной» на 10,2% и 11,9%, соответственно. Фактическая средняя стоимость коронарного шунтирования в сочетании с геометрической реконструкцией ЛЖ превысила рассчитанную по стандарту стоимость на 11,3%. При сочетанных операциях коронарного шунтирования и протезирования клапанов сердца реальная стоимость лечения превысила «стандартную» на 17%.

10. Исходная тяжесть клинического состояния больных ИБС, поступающих для лечения в федеральное учреждение (многососудистое поражение коронарных артерий, наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, сопутствующее поражение клапанного аппарата сердца), явилась показанием для выполнения у 79% больных операций многососудистого (от 3 до 6 коронарных артерий) коронарного шунтирования, операций коронарного шунтирования в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка у 17% больных, в сочетании с протезированием/пластикой клапанного аппарата сердца у 5% больных.

11. Результаты хирургического лечения больных ИБС (частота осложнений и летальность) определяются исходной тяжестью состояния, видом операции (рентгеноэндоваскулярная, полостная операция в условиях искусственного кровообращения, миниинвазивная операция) и объемом кардиохирургического вмешательства (изолированное коронарное шунтирование, коронарное шунтирование в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка или протезированием/пластикой клапанов сердца).

12. Частота интра- и послеоперационных осложнений, увеличивающих сроки пребывания больных в реанимационном отделении более 5 суток, значительно выше при операциях коронарного шунтирования в сочетании с пластикой/протезированием клапанов сердца (26%) и геометрической реконструкцией левого желудочка (11%), чем при изолированном коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения (7%) и миниинвазивной реваскуляризации миокарда (3%).

13. Комплекс мероприятий по оптимизации деятельности кардиохирургических учреждений включает в себя: соблюдение технологии кардиохирургического лечения на основе медицинских стандартов с учетом предоперационных факторов риска; сокращение сроков пребывания больных в стационаре за счет организации кардиологических клинико-диагностических отделений и отделений ранней послеоперационной реабилитации; организация двухсменного режима работы кардиохирургической операционной с целью увеличения объема выполняемых операций и эффективного использования дорогостоящего оборудования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиохирургическим учреждениям в целях оптимизации лечебно-диагностического процесса применять в своей работе медико-экономические стандарты хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний, разработанные в НЦССХ; использовать «Алгоритм диагностики и кардиохирургического лечения больных ИБС».

2. С целью оптимизации хирургического лечения больных ИБС целесообразно разделение потока пациентов в кардиологических отделениях по направлениям: группы больных, которым показано эндоваскулярное рентгенохирургическое вмешательство (выполняется на базе данного отделения) и группы больных, которым показана операция коронарного шунтирования (переводятся в кардиохирургическое отделение накануне операции).

3. С целью сокращения сроков пребывания больных в стационаре после кардиохирургической операции необходимо создание отделений ранней послеоперационной реабилитации для перевода в них больных на 3-5 сутки после операции.

4. Предложить Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердить, разработанную нами учетную форму «Паспорт ЛПУ, оказывающего медицинскую помощь по специальности сердечно-сосудистая хирургия» для сбора и учета статистической и клинической информации о показателях работы кардиохирургических клиник.

5. Предложить Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кардиохирургическим учреждениям с целью унификации отраслевой статистической отчетности использовать в своей работе, разработанный нами «Классификатор кардиохирургических операций».

6. Анализ эффективности работы кардиохирургических клиник в целом, и отдельных подразделений в частности, проводить с учетом «суммарного коэффициента эффективности использования коечного фонда и операционных».

7. Учитывая, что затраты кардиохирургической клиники в значительной степени зависят от профиля больных, тяжести их исходного состояния, видов хирургических вмешательств, частоты и тяжести послеоперационных осложнений, финансирование кардиохирургических клиник должно быть дифференцировано в зависимости от объемов и видов кардиохирургических вмешательств с учетом их затратности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ботнарь Ю.М., Сигаев И.Ю., Власов Г.П., Киряев А.А., Андреев Д.Б., Дейнека К.С. Реваскуляризация миокарда у больных мультифокальным атеросклерозом: риск церебральных осложнений// Материалы научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом». Москва. - 1996. - с. 16

2. Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Киряев А.А., Ботнарь Ю.М., Ткаченко А.В. «NO-TOUCH» аорта у больных ИБС// Сборник работ I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва. - 1997. - с. 115

3. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Ботнарь Ю.М., Мерзляков В.Ю., Игнатов В.Н., Киряев А.А. Первый опыт использования артериальных кондуитов при хирургическом лечении ИБС у больных с сочетанной коронарной и сосудистой патологией// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997. - №2 - с. 71-72

4. Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Андреев Д.Б., Ботнарь Ю.М., Ткаченко А.В., Вольгушев В.Е., Дейнека К.С. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - №2 - с. 76

5. Беришвили И.И., Власов Г.П., Игнатов В.Н., Дыдыкин С.С., Киряев А.А., Ботнарь Ю.М. Кондуиты для реваскуляризации миокарда (гистоморфологические и морфометрические сопоставления)// Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - №2. - с. 105-118

6. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Ботнарь Ю.М., Андреев Д.Б., Мерзляков В.Ю. Место артериальных кондуитов в хирургическом лечении ИБС// Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. - 1998. - с. 31

7. Андреев Д.Б., Киряев А.А., Ботнарь Ю.М. Варианты хирургической техники у больных ИБС с атеросклеротическим поражением восходящей аорты// Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. - 1998. - с. 134

8. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Ботнарь Ю.М., Мерзляков В.Ю. Варианты использования артериальных кондуитов// Материалы Четвертого Всероссийского съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва. - 1998. - с. 74

9. Ступаков И.Н., Елисеев М.Б., Демина Н.Н., Попов А.Д., Можаев В.Е., Ботнарь Ю.М. К вопросу о применении стандартов лечения больных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - том 5. - № 11.- с. 355

10. Гудкова Р.Г., Ботнарь Ю.М. Внедрение операций коронарного шунтирования в практическое здравоохранение России// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - том 5. - № 11.- с. 357

11. Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М. Динамика объемов и видов кардиохирургических вмешательств в РФ за период 1997-2002 г.г.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - том 5. - № 11. - с. 361

12. Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М., Самородская И.В. К вопросу о методике рационализации использования ресурсов в кардиохирургической клинике// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - том 5. - № 11. - с. 361

13. Ступаков И.Н., Самородская И.В., Ботнарь Ю.М., Филипов М.А. Эффективность использования специализированного (кардиохирургического) коечного фонда// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - том 5. - № 11.- с. 362

14. Ступаков И.Н., Самородская И.В., Ботнарь Ю.М. Динамика объемов операций и эндоваскулярных вмешательств в РФ за период 1997-2003 г.г.// Материалы Конгресса Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». Москва. - 2005 - c. 64-65

15. Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М., Самородская И.В., Елисеев М.Б., Юдина А.Ю. Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева в разработке медико-экономических стандартов хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 322

16. Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М., Демина Н.Н., Можаев В.Н. Клиническое прогнозирование и клинико-экономические стандарты// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 323

17. Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М., Самородская И.В. Возможности кардиохирургических центров для выполнения операций с искусственным кровообращением в РФ// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 323

18. Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М., Самородская И.В. Кардиохирургическая помощь больным ИБС// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 327

19. Ступаков И.Н., Самородская И.В., Ботнарь Ю.М. Кардиохирургическая помощь при пороках сердца в РФ (1993-2003 г.г.)// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 327

20. Ступаков И.Н., Самородская И.В., Ботнарь Ю.М. Организация медицинской помощи больным с нарушениями ритма сердца// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 328

21. Ступаков И.Н., Самородская И.В., Ботнарь Ю.М., Можаев В.Е. Обеспеченность субъектов РФ специализированными койками (для хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов)// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - том 6. - № 5. - с. 328

22. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Ботнарь Ю.М., Самородская И.В., Елисеев М.Б. Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева в разработке стандартов хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №12. - с. 115-116

23. Бокерия Л.А. (под ред.) авторский коллектив: Ботнарь Ю.М., Гудкова Р.Г., Зайченко Н.М., Ким Д.А., Мироненко В.И., Можаев В.Е., Самородская И.В., Михайлова Ю.В., Сон И.М., Леонов С.А., Магнитский В.А. Здоровье России: атлас// Изд. 2-е. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. - 214 с.

Размещено на Allbest.ru