19-37%

9,1 ± 0,6 р1**

10,2±0,5 р1**

14,5±1,4

25,3±1,6 р2**

Вязкость

5,6 ± 1,9 мПа*с

2,1±0,08 р1***

2,3±0,04 р1***

3,2±0,05 р2**

3,8±0,08 р2*

Р* < 0,05; Р** < 0,01; Р*** < 0,001; Р1 при сравнении с нормой, Р2 при сравнении на 7 день между контрольной (1 группа), с энтеральным питанием (2 группа). 1- контрольная группа с госпитальной диетой; 2- основная группа с энтеральным питанием.

Тогда как, в группе больных, находящихся на госпитальной диете отмечено более длительное восстановление всех показателей гомеостаза.

Применение энтерального питания гиперкалорическими смесями со второго дня после операции, снижение доз наркотических анальгетиков не только на этапах операции, но и при применении продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (кетанал, трамал) способствовало восстановлению функциональной активности кишечника, позволяло значительно повысить эффективность коррекции нарушений метаболизма и уменьшить послеоперационный койко-день.

Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом представлен в таблице 7.

Таблица 7

Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом

Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении группы энтерального питания с госпитальной диетой

Проведен анализ течения раннего послеоперационного периода у больных язвенным колитом. Летальность при перфорации толстой кишки достигала 47,05 % - из 17 больных умерло 8. При токсической дилатации летальность составила 5,2%, из 19 больных умер один, а при кровотечении летальность - 8,1%, из 37 больных умерло 3. При неэффективности консервативной терапии летальность составила 1,01%, из 99 умер 1 пациент.

Летальность в различных группах больных язвенным колитом по годам представлена в таблице 8.

Таблица 8

Летальность у больных язвенным колитом с 1990-2008гг

За последние 5 лет (2001 - 2008) благодаря совершенствованию хирургической техники и тактики, а также анестезиологическому обеспечению больных язвенным колитом летальность удалось значительно снизить. При неэффективности консервативной терапии и плановых операциях в гормонорезистентной и гормонозависимой группах больных, несмотря на высокую степень риска, летальных исходов не было. При кровотечении из толстой кишки и токсической дилатации летальных исходов также не отмечено. В группе больных с перфорацией умерло 2 пациента.

Общая летальность по годам снижалась с 14,58 % (1990-1995) до 10,25 % (1996 по 2000) и до 2,35% (2001 - 2008).

ВЫВОДЫ

1. Выявленные нарушения гомеостаза на всех этапах хирургического лечения у больных язвенным колитом зависят от степени метаболических сдвигов, обусловленных изменениями в системе белкового, липидного, углеводного обменов. В раннем послеоперационном периоде метаболические нарушения усугубляются присоединением полиорганной дисфункции (увеличение токсических метаболитов, мочевины, амилазы, глюкозы с одной стороны и дефицит висцеральных белков, холестерина, липопротеинов - с другой).

2. Операционно-анестезиологический риск у больных с тяжелыми формами язвенного колита связан с гиперпродукцией токсических метаболитов, синдромом «низкой вязкости крови», высокими уровнями короткоцепочечных жирных кислот, внутриклеточной гипергидратацией и катаболической направленностью процесса. По разработанной классификации самый высокий риск отмечен при перфорации кишки - 4,08 балла, при кровотечении - 3,71 балла, токсической дилатации - 3,68 балла. Более низкий риск при гормонорезистентной - 3,08 балла и гормонозависимой форме - 3,17 балла.

3. Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и способ тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия является методом выбора при перфорации, массивной кровопотере и способствует снижению операционно-анестезиологического риска при индексе в 4,08 и 3,71 балла, так как позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить состояние окислительно-восстановительных процессов на этапе операции.

4. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией пропофолом и мидазоламом позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений в группе больных со стабильной гемодинамикой при индексе 3,71 балла и 3,17 балла, создает многоуровневую защиту для снятия операционной и послеоперационной боли, способствует восстановлению функциональной активности кишечника, оптимизирует функцию дыхания.

5. Применение программы инфузионно-трансфузионной терапии у больных язвенным колитом, с помощью коллоидов на основе желатина и кристаллоидов в соотношении 1:1 на этапе операции, является методом выбора при высокой степени операционно - анестезиологического риска (при индексе 4,08 и 3,71 балла), позволяет стабилизировать систему гомеостаза, волемические показатели, улучшить реологические свойства крови.

6. Парентеральное питание в послеоперационном периоде должно проводиться с учетом изменения трофического статуса при энерготратах 25 ккал/кг/сутки концентрированными аминокислотным смесям из расчета 100 мл/кг массы тела в сутки.

7. Наиболее рациональной тактикой при не осложненном течении послеоперационного периода - применение энтерального питания гиперкалорическими смесями, которое способствует уменьшению катаболической направленности процесса, восстановлению функциональной активности кишечника, снижению обьема инфузионно-трансфузионной терапии до 50 - 40 мл/кг.

8. Зондовое питание гиперкалорическими смесями - метод выбора при осложненном течении язвенного колита, способствует более ранней стабилизации белкового и липидного обменов. При нарушении углеводного обмена, высоком индексе массы тела применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет дифференцированно подходить к выбору энтерального питания, где преимущество на стороне смесей с низким гликемическим индексом (Диазон).

9. Использование разработанных алгоритмов позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность при хирургическом лечении больных язвенным колитом с 14,58% (1990) до 2,35 % (2008).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита предоперационную подготовку следует направить на коррекцию гомеостаза, предусматривающую снижение степени гиповолемии, эндотоксемии, метаболических сдвигов. Инфузионная программа должна включать инфузию коллоидов: гелофузин из расчета 8,8 ± 1,25 мл/кг, для стабилизации системы гемостаза свежезамороженную плазму 250-500 мл, при снижении НВ 90 г/л и ниже - эритроцитную массу в количестве 250-500 мл.

2. Медикаментозная поддержка включает обязательное введение глюкокортикоидов (преднизолон по 30 мг четыре раза в сутки) ингибиторов протеаз (гордокс 100000 ед четыре раза в сутки), дицинон через 6 часов по 2 мл. В случае экстренного оперативного вмешательства данная терапия должна проводиться на операционном столе.

3. Для стабилизации гемодинамики у больных с тяжелыми формами язвенного колита необходимо включить в премедикацию внутривенное введение преднизолона 30 мг, мидазолама в дозе 0,08-0,1 мг/кг МТ. Индукция должна проводиться внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 0,033±0,007 мг/кг МТ, с последующим введеним фентанила в дозе 0,002±0,0018 мг/кг МТ, миоплегия проводится введением релаксанта ардуана в дозе 0,112 ±0,011 мг/кг МТ. Рекомендуется анестезию поддержиавать капельной инфузией оксибутирата натрия в дозе - 0,0127±0,0007 мг/кг/час, фентанила - 0,0034±0,0002 мг/кг/час и ардуана - 0,056±0,002 мг/кг/час, что позволяет стабилизировать гемодинамику и повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии.

4. У больных язвенным колитом с выраженным геморрагическим синдромом (замедленной фибринолитической активностью, низким антитромбином Ш, синдромом низкой вязкости крови) алгоритм инфузионно-трансфузионной во время операции должен включать переливание коллоидов: гелофузин - 8,8 ± 1,25 мл/кг, альбумин - 3,8 ± 0,48 мл/кг, а также концентрированные аминокислотные смеси - 8,4 ± 1, 28 мл/кг массы тела.

5. С целью предотвращения катаболической направленности метаболизма с первого дня после операции в центральную вену необходимо вводить концентрированные аминокислотные смеси (неонутрин 15% - 500 мл с глюкозо-калиевой смесью - 10% глюкоза - 800 мл., КС1 4% - 200 мл.). Со второго дня после операции инфузионная программа включает парентеральное питание (неонутрин 15% - 800 мл, дипептивен - 100мл, с 10% глюкозой - 800 мл, КС1 4% - 200мл., или три в одном - оликлиномель 1800 мл.).

6. Для энтерального питания у больных язвенным колитом с гиперкатаболизмом, ИМТ 18 и ниже целесообразно применение гиперкалорических смесей «Нутридринк», «Нутризон-Энергия», которые вводятся со второго дня после операции; при этом, на 2 день вводится -3,2мл/кг МТ со скоростью 25 мл/час, на 3 день энтеральное питание применяется - 7,14 мл на кг МТ в сутки со скоростью 25 мл/час, на 4 день - 10,34 мл на кг МТ в сутки со скоростью 50 мл/час, 5 день вводится - 14,29 мл на кг со скоростью 75 мл/час, 6 день - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл в час, 7 день - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл/час.

7.При выраженных функциональных нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта должна применяться внутривенная инфузия 1% раствора серотонина-адипината. Первый день после операции непосредственно перед введением 1мл 1% серотонина-адипината разводили на 200мл изотонического физиологического раствора и с целью снижения побочных эффектов (тахикардии, повышения АД) вводили внутривенно медленно в течении 2 часов. В последующие 3-5 дней серотонин адипинап продолжали вводить в таком же разведении два раза в сутки (утром и вечером), а при необходимости 3 раза в сутки.

8. Для определения операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом необходима пофакторная оценка, включающая следующие критерии: эндотоксемию, геморрагический синдром, трофологический статус, биохимические показатели, характеризующие метаболические нарушения, а также наличие клинических признаков, указывающих на кишечные осложнения, системные поражения, сопутствующую патологию, возрастной фактор, что позволяет провести корреляционную зависимость и объективизировать предоперационную оценку тяжести состояния.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрикова Л.В., Маят К.Е., Хачатурова Э.А., Варламова О.А. Состояние системы гемостаза у больных, оперированных по поводу неспецифических колитов// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 9. М. 1989. С. 227-235.

2. Хачатурова Э.А., Гридчик И.Е., Фомин С.А., Ерошкина Т.Д. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных неспецифическим язвенным колитом// В кн: Актуальные вопросы проктологии. Материалы докладов Всесоюзной конференции. Киев. 1989. С 30-32

3. Хачатурова Э. А., Киркин Б.В., Олейников П.Н., Фомин С.А., Варламова О.А. Инфузионная терапия и анестезия экстренных оперативных вмешательств у больных с осложненным течением неспецифического язвенного колита// В кн: Материалы Ш Респуб. конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии. Тбилиси. 1990. С. 377-379.

4. Хачатурова Э.А. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при хирургическом лечении неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 12. Научно-исследовательский институт проктологии. М. 1991. С. 202-207.

5. Хачатурова Э.А., Михайлянц Г.С., Катаева Л.Г. Потери по илеостоме и их влияние на гомеостаз после субтотальной резекции ободочной кишки у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// Материалы докладов научно-практической конференции. В сб: Актуальные проблемы проктологии. Красноярск. 1991. С.42-43.

6. Олейников П.Н., Хачатурова Э.А., Варламова О.А. Реконструктивно-восстановительные операции у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// Материалы докладов научно-практической конференции. Актуальные проблемы проктологии. Красноярск. 1991. С. 110-113.

7. Хачатурова Э.А., Варламова О.А., Олейников П.Н., Гридчик И.Е. Интенсивная терапия на этапах хирургического лечения больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// В кн: Материалы Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов. Краснодар. 1991. С.90-91.

8. Хачатурова Э.А., Олейников П.Н., Мусин И.И., Ковалева И.Г. Инфузионная терапия как компонент подготовки у больных с тяжелыми неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 13. Научно-исследовательский институт проктологии. М.: 1992. С. 199-205.

9. Хачатурова Э.А., Ковалева И.Г., Варламова О.А., Маят К.Е. Выбор метода обезболивания при хирургическом лечении неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки// В сб: Актуальные проблемы проктологии. С-Пб. 1993. С. 138-140.

10. Хачатурова Э.А., Маят К.Е., Насырина Т.А., Ковалева И.Г., Павлова Г.Б., Мусин И.И. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1996. Т. 6. №3. С.63 - 73.

11. Хачатурова Э.А., Давыдова И.А., Мусин И.И., Насырина Т.А. Полиорганные нарушения у больных неспецифическим язвенным колитом на этапах хирургического лечения// Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 7-10 октября. Материалы докладов и сообщений. 1998. М. С. 248.

12. Курбатов Н.Н., Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Новикова Т.А. Особенности анестезиологического обеспечения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке// Вестник интенсивной терапии. 1999. № 4. С. 54-57.

13. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Астахов В.А., Костенко Н.В., Иванцова И.А. Инфузионная и энтеральная поддержка при обширных резекциях толстой кишки с илео- и сигмостомой у больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Материалы. Пятый международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 24-26 октября 2001. С.83.

14. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Иванцова И.А., Астахов В.А., Мусин И.И. Инфузионно-трансфузионная терапия критических состояний на этапах хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом// 2-ая Научно-практическая конференция Северо-Западного Региона России. Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний. Материалы докладов. С-Пб. 24-25 апреля 2002. С. 144-145.

15. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Кондракова О.А., Вересов К.В., Затевалов А.М. Роль летучих жирных кислот в оценке метаболизма у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в раннем послеоперационном периоде// Материалы. Шестой международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 23- 25 октября 2002.С.97.

16. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Мусин И.И., Вересов К.В. Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона// Вестник интенсивной терапии. № 4. 2002. С. 25-28.

17. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Назаров В.А., Блинова О.В., Астахов В.А. Применение коллоидов на основе желатина для коррекции системы гемостаза при хирургическом лечении больных неспецифическим язвенным колитом// Вестник службы крови России. № 4. 2002. С. 17 - 19.

18. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В.Мусин И.И., Назаров В.А. Применение энтерального питания у больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита// Вестник интенсивной терапии. № 3. 2003. С.66-70.

19. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Астахов В.А., Мусин И.И. Интенсивная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки// Седьмой международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 22-24 октября 2003. С. 101.

20. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Костенко Н.В., Вересов К.В. Эффективность раннего энтерального питания «Стрессоном» в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности// Материалы. Третья Научно-практическая конференция Северо-Западного региона России. Псков. 2003. С. 77-78.

21. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д. Биоимпедансная оценка водных пространств у больных с резекцией толстой кишки по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона, получавших в послеоперационном периоде нутритивную поддержку «Стрессоном»// Материалы. Третья Научно-практическая конференция Северо-Западного региона России. Псков. 2003. С. 17-18.

22. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Назаров В.А., Вересов К.В., Астахов В.А. Возможности коррекции системы гемостаза во время операций на толстой кишке// Материалы международной конференции «Гемореология и Микроциркуляция». Ярославль. 2003. С.101.

23. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Блинова О.В., Вересов К.В. Коррекция нарушений метаболизма в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. № 4. 2003. С. 63-68.

24. Воробьев Г.И., Хачатурова Э.А., Назаров В.А., Ерошкина Т.Д. Оценка изменений показателей микроциркуляции и метаболизма на этапах операции и анестезии при тотальных формах неспецифического язвенного колита// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5. 2003. С. 66-70.

25. Покровский Г.А., Хачатурова Э.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. Интенсивная терапия больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки// Вестник интенсивной терапии. № 1. 2004. С. 36 - 39.

26. Э.А. Хачатурова, В.А. Астахов, К.В. Вересов, О.В. Блинова. Применение кетопрофена (кетонал, Lek) в послеоперационном периоде у больных, оперированных на толстой кишке// Вестник интенсивной терапии. 2004. № 4. с. 65-67.

27. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д. Коррекция волемического статуса в послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на фоне парентерального питания концентрированными растворами аминокислот// Материалы. Восьмой международный конгресс. Парентеральное и Энтеральное питание. 13-15 октября. 2004. М. С. 18.

28. Хачатурова Э.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. Анестезиологическое обеспечение осложненного течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона при кровотечении, токсической дилатации, перфорации толстой кишки//Материалы. Восьмой международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». 13-15 октября 2004. М. С. 67.

29. Хачатурова Э.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. Нарушение гомеостаза у больных неспецифическим язвенным колитом после операции// Материалы. Восьмой международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». 13-15 октября 2004. М. С. 68.

30. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Мусин И.И. Энтеральное питание в послеоперационной реабилитации больных язвенным колитом// Девятый международный конгресс: «Парентеральное и Энтеральное питание». Материалы докладов 15-16 декабря 2005. М. С. 97.

31. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Блинова О.В., Савушкин А.В. Оценка вводно-электролитного баланса и пути оптимизации инфузионной терапии у больных, оперированных по поводу осложнений неспецифического язвенного колита// Девятый международный конгресс: «Парентеральное и Энтеральное питание». Материалы докладов 15-16 декабря 2005. М. С. 14.

32. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Астахов В.А., Блинова О.В. Динамика изменений волемического статуса в послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на фоне парентерального питания концентрированными растворами аминокислот// У-ая Межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и Инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». Материалы Конференции. С-Пб, 7-8 апреля 2005. С 32-33.

33. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Савушкин А.В., Селова Г.Н., Болихов К.В. Опыт применения трехкомпонентного препарата «Оликлиномель» для нутритивной поддержки больных с осложненным течением язвенного колита и болезни Крона// Десятый международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». М. Материалы докладов. 20-21 декабря 2006. С. 11.

34. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Мусин И.И. Нарушения гомеостаза у больных язвенным колитом после операции// Десятый международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». М. Материалы докладов. 20-21 декабря 2006. С. 105.

35. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Савушкин А.В., Селова Г.Н., Блинова О.В., Болихов К.В. Коррекция водно-электролитного баланса у больных, оперированных по поводу язвенного колита// Вестник интенсивной терапии №2. 2007. С. 32-35.

36. Хачатурова Э.А., Савушкин А.В., Ерошкина Т.Д., Середавкин Р.В., Мусин И.И. Энтеральное питание в колопроктологии после операции// Материалы. Уфа. 2007. С. 647-649.

37. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д.; Савушкин А.В., Блинова О.В. Особенности применения энтерального питания для нутритивной поддержки больных с осложненным течением язвенного колита после операции// Одиннадцатый международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание. Материалы докладов. М. 14-15 декабря 2007. С. 90- 91.

38. Хачатурова Э.А., Курбатов Н.Н., Астахов В.А. Новикова Т.А. Способ анестезии при восстановительно-реконструктивной операции на толстой кишке// Патент Российской Федерации на изобретение. № 2153361. Бюл. Изобр. 27 июля 2000. С.10.

39. Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Костенко Н.В., Ерошкина Т.Д. Способ тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Патент Российской Федерации на изобретение № 2203692. Бюл. Изобр. 10 мая 2003.

40. Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Ерошкина Т.Д., Мусин И.И. Способ тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Патент Российской Федерации на изобретение № 2203693. Бюл. Изобр. 10 мая 2003.

41. Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Астахова И.А. Способ коррекции обезболивающей терапии// Патент Российской Федерации на изобретение № 2245173. Бюл. Изобр. 27 января 2005.

42. Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Астахов В.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д., Ахмедова А.А., Мусин И.И. Способ послеоперационной реабилитации больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника// Патент Российской Федерации на изобретение №2245174. Бюл. Изобр. 27 января 2005.

43. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д. Энтеральное и парентеральное питание Неспецифические воспалительные заболевания кишечника// Под ред. академика РАМН, проф. Воробьева Г.И. и проф. Халифа И.Л. Миклош. М. 2008. С. 263 - 273.

Размещено на Allbest.ru