Медико-социальные основы заболеваемости, инвалидности вследствие злокачественных новообразований и научное обоснование оптимизации онкологической помощи

Показатели смертности по полу на 100 тыс. населения в Самарской области в 2006 г. составляли у мужчин - 174,6, у женщин - 87,7 (меньше в 2 раза).

В динамике за один год максимальный темп роста отмечен при следующих злокачественных заболеваниях, явившихся причиной смерти: при патологии костей и мягких тканей - на 44,4%, губ - на 33,0%, пищевода - на 22,2%, яичника - на 11,5%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса - 11,3%; и минимальный темп при следующих злокачественных новообразованиях: щитовидной железы - на 34,2%, шейки матки - на 19,9%, предстательной железы - на 19,0%, гортани - на 18,7%, при меланоме кожи - на 18,2%.

Динамика показателей смертности детей в Самарской области на 100 тысяч детей характеризовалась ростом показателя на 35,9% (от 3,9 в 2002 г. до 5,3 в 2006 г.).

Первые ранговые места заболеваний распределились следующим образом: лейкозы (колебания от 0,88 в 2006 г. до 1,9 в 2002 г., уменьшение за 5 лет на 52,6%), поражение костей, мезотелиальных и мягких тканей (колебания от 0,28 в 2004 г. до 1,1 в 2006 г., увеличение за 5 лет на 57,1%), лимфомы (колебания от 0 в 2003 г. до 1,5 в 2006 г.), поражение мочевых органов (колебания от 0 в 2004-2006 гг. до 0,29 в 2003 г.).

Таким образом, обращает на себя внимание отрицательная динамика, как частоты смерти при некоторых заболеваниях, так и смертности в течение первого года с момента установления диагноза, в том числе у детей, что свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в системе ранней профилактике онкологических заболеваний в Самарской области.

Сравнение показателей смертности в Самарской области с данными по РФ показало следующее.

Показатель смертности на 100 тысяч населения в Самарской области характеризовался увеличением на 5,3% (от 179,9 в 2001 г. до 189,5 в 2007 г.), в РФ отмечалось снижение показателя смертности на 2,0% (от 203,1 в 2002 г. до 199,1 в 2006 г.), однако максимальные показатели в РФ (203,1) были выше, чем в Самарской области (189,3) на 0,9%.

Глава восьмая посвящена изучению состояния онкологической помощи взрослому населению в Российской Федерации.

Состояние онкологической помощи населению РФ характеризуется рядом показателей и было изучено по материалам статистики за 1995-2006 гг.

Одним из важных критериев оценки состояния онкологической помощи является частота морфологической верификации диагноза злокачественного новообразования.

Морфологическая верификация диагноза у вновь выявленных больных составляла 72,2% в 1995 г., увеличилась до 76,6% в 2000 г. и до 80,7% к 2005 г., в 2006 г. показатель увеличился до 81,8%, т.е. произошло увеличение показателя за исследуемый период на 13,3%, что свидетельствует о повышении качества онкологической помощи.

Доля больных, выявленных на профосмотрах из числа впервые выявленных больных, составляла 8,1% в 1995 г., 9,6% в 2000 г. и 11,8% - в 2005 г., в 2006 - 11,8% Процент выявляемости онкопатологии на профосмотрах невысокий, но он характеризуется за указанный период ростом на 45,7%

Распределение вновь выявленных больных по стадиям заболеваний свидетельствует, что 1-П стадия заболевания диагностируется по годам (1995, 2001, 2006) соответственно в 36,2-43,9-44,8% случаев, Ш стадия - в 29,0-24,5-24,2% случаев, 1У стадия - в 25,0-23,3-23,0% случаев, что характеризует рост числа впервые выявленных больных, у которых была диагностирована 1-П стадия заболевания, и уменьшение числа больных с Ш и 1У стадиями заболевания.

Летальность в течение 1 года жизни после установления диагноза составляла 37,7% в 1995 г. , 35,7% в 2000 г. и 31,6% - в 2005 г., в 2006 г. - 31,0%, что характеризует ее снижение за исследуемый период на 17,8%. Обращает на себя внимание, что уровень летальности в течение первого года выше, чем показатель выявления 1У стадии онкологического заболевания у вновь выявленных больных, что свидетельствует о недостаточном уровне диагностики.

Число умерших больных на 100 вновь выявленных составляло в 1995 г. - 67,6%, в 2000 г. - 63,3%, в 2005 г. - 58,6%, в 2006 - 58,0%; снижение за изучаемый период составило 14,2%, что является позитивным показателем.

Численность контингента больных, состоящих на учете на конец года на 100 тысяч населения, составляла в 1995 г. - 1263,9, в 2000 г. - 1450,5, в 2005 г. - 1667,7, в 2006 г. - 1730,9, рост составил 36,9%.

Больные, находящиеся под наблюдением 5 и более лет на конец года составляли 50,0% от общего числа наблюдавшихся в 1995 г., 49,5% - в 2000 г., 50,4% - в 2005 г., в 2006 г. - 50,4%; показатель стабильно неблагоприятный, положительная динамика отсутствует.

Индекс накопления контингента небольшой, в 1995 г. - 4,7, в 2000 г. - 4,9 в 2005 г. - 5,4, в 2006 г. - 5,5, рост всего на 17,0%.

Летальность характеризуется положительной динамикой: в 1995 г. она составляла 14,5%, в 2000 г .- 13,1%, в 2005 г. - 11,0%, в 2006 г. - 10,6%, снижение за указанный период составило 26,9%;

Больные, закончившие специальное лечение, от вновь выявленных больных составляли 50,5% в 1995 г., 51,4% в 2000 г., 51,0% в 2005 г., в 2006 - 51,3%, показатель практически не изменяется; от вновь выявленных больные с 1-Ш стадией заболевания составляли в 1995 г. 77,5%, в 2000 г. - 77,0%, в 2005 г. - 74,7%, отмечается небольшое снижение показателя (на 3,6%). В 2006 г. использовались следующие методы лечение: только хирургический - у 45,2%, только лучевой - у 14,3%, только лекарственный - у 5,4%, комбинированный или комплексный - у 32,4%, кроме того, химиолучевой - у 2,7% больных.

Состояние онкологической помощи детям характеризуется следующими показателями.

В РФ показатель морфологической верификации диагноза у детей в 2006 г. составил 90,1% (в 1996 г. - 81,2%, в 2001 г. - 82,0%), увеличение составило 11,0%.

Летальность в течение 1 года у детей в РФ составляла в 2006 г. - 17,2% (в 1996 - 20,3%, 2001 - 16,5%), снижение по сравнению с 1996 г. на 15,2%

Число умерших больных на 100 вновь выявленных в РФ у детей в 2006 г. составило 32% (в 1996 - 42%, в 2001 - 38%), что характеризует снижение на 31,23%.

Контингента больных, состоящих на учете на конец года в РФ, на 100 тыс. детей составил в 1996 г. - 35,6, в 2001 - 50,0, в 2006 - 58,9, отмечается рост на 65,4%.

Больные, находившиеся под наблюдением 5 и более лет на конец года в РФ у детей составили за указанные годы (1996, 2001, 2006) соответственно 28,7% -36,9% - 41,4%, что характеризует рост на 44,2%.

Летальность у детей в РФ по годам (1996, 2001, 2006 гг.) соответственно составила 12% - 7,7% - 6,3%, снижение на 47,5%.

Таким образом, анализ показателей состояния онкологической помощи взрослому населению РФ свидетельствует об увеличении частоты морфологической верификации диагноза, доли больных, выявленных на профосмотрах и с 1-2 стадией онкологического процесса, снижении летальности в течение первого года наблюдения, числа умерших больных на 100 вновь выявленных, показателя летальности, что в целом характеризует положительную динамику в состоянии онкологической помощи в РФ.

Глава девятая посвящена анализу состояния онкологической помощи в Самарской области.

Показатели состояния онкологической помощи в Самарской области за 2001-2006 гг. в сравнении с российскими данными характеризуются следующим.

Из числа больных с впервые установленным диагнозом диагноз был подтвержден морфологически в целом за 5 лет у 47007 больных или у 82,0%. За исследуемый период число больных, у которых диагноз был подтвержден морфологически, увеличилось на 5,7% (от 9155 больных в 2001 г. до 9676 больных в 2005 г.). Из них 1-2 стадия заболевания была диагностирована у 64,8%, 3 стадия - у 19,7%, 4 стадия - у 14,8%.

Распределение вновь выявленных больных по стадиям заболеваний свидетельствует, что в 2006 г. 1-П стадия заболевания диагностируется в 56,6% (в 2005 г. - 51,6%) случаев, Ш стадия - в 16,4% (в 2005 г. - 21,7%) случаев, 1У стадия - в 14,5 ( в 2005 г. -14,0%) случаев, что характеризует увеличение числа больных, у которых была диагностирована 1-П стадия заболевания по сравнению с РФ.

Морфологическая верификация диагноза у вновь выявленных больных составляла в 2006 г 86,4% (в 2005 г. - 87,7%), повышение показателя по сравнению с РФ составило 5,6%.

Доля диагнозов, установленных при профосмотрах, составляла в 2001 г. - 25,1%, в 2006 г. - 23,5%, таким образом, по сравнению с первыми годами наблюдения отмечается снижение данного показателя. Процент выявляемости онкологических больных на профосмотрах выше по сравнению с РФ на 99,1%, что характеризует положительно деятельность онкологической службы в Самарской области.

Летальность в течение 1 года жизни после установления диагноза составляла в 2006 г. 28,0% (в 2005 г. - 28,0%), что ниже, чем данные по РФ на 9,7%.

Среди умерших до одного года с момента установления диагноза первые ранговые места занимают следующие локализации злокачественных новообразований: трахея, бронхи, легкие - 22,9%, желудок - 14,7%, ободочная кишка - 6,9%, прямая кишка - 4,6%, печень - 3,5%, молочная железа - 3,1%, яичник - 2,6%, головной мозг - 2,4%, лейкемии - 2,3%.

Число умерших больных на 100 вновь выявленных составляла 45,3% (в 2005 г. - 47,1%), что меньше данных по РФ на 21,9%.

Динамика численности больных, состоящих на учете на конец отчетного года, характеризуется увеличением числа больных на 22,7% (54610 человек в 2001 г. до 66995 человек в 2006 г.).

Число больных, состоящих на учете на конец 2006 года, составляло 66995 человек (в 2005 г. - 64217 человек, увеличение на 4,3%). На 100 тыс. населения этот показатель составил 2104,3 (в 2005 г. - 2009,8), что значительно превышает показатель по РФ на 26,1%.

Анализирую контингент лиц со злокачественными новообразованиями, впервые взятыми на учет в текущем году, следует отметить, что наиболее часто диагностировалось заболевание при патологии кожи (16,3%), трахеи, бронхов и легких (11,6%), молочной железы (11,1%), желудка (7,7%), ободочной кишки (6,6%), прямой кишки (4,8%) тела матки (4,1%), предстательной железы (4,0%), почек (3,5%); при этом ранние стадии заболевания (1-П) чаще диагностировались при заболеваниях плаценты (100%), кожи (99,6%), полового члена (88,9%), губ (88,8%), глаза (85,0%), щитовидной железы (83,7%), шейки матки (80,2%), яичка (78,9%), при меланоме (76,2%),заболевании мочевого пузыря (75,8%), а запущенные стадии (1У) - при заболеваниях забрюшинного пространства (56,5%), печени (52,6%), поджелудочной железы (48,4%), желчного пузыря (42,0%), полости носа и придаточных пазух (40,0%), трахеи и бронхов (34,7%), желудка (34,5%), ободочной кишки (23,6%), надпочечников (22,0%), полости рта (21,0%). Из тех, кому диагноз был поставлен в запущенной стадии, чаще доживают до 5- летнего срока больные с заболеваниями желудка (54,4%), полости рта (49,3%), надпочечников (49,1%), ободочной кишки (46,0%), трахеи и бронхов (37,5%), забрюшинного пространства (36,3%).

Число больных, состоящих на учете 5 и более лет также имело тенденцию к увеличению, что составило 24,9% (от 25994 человек в 2001 г. до 32469 человек в 2006 г.), накопление лиц, состоящих на учете более 5 лет, идет быстрее, чем состоящих на учете на конец года.

Больные, находившиеся под наблюдением 5 и более лет на конец 2006 года составляли 48,5% (в 2005 г. - 47,0%) от общего числа наблюдавшихся, что мало отличается от данных в РФ (50,4%); показатель стабильно неблагоприятный, положительная динамика отсутствует.

Анализ заболеваемости больных, состоящих на учете 5 и более лет, при различных локализациях злокачественного процесса выявил локализации, при которых наблюдается максимальное увеличение показателя: при поражении пищевода - на 258,9%, предстательной железы - на 133,6%, забрюшинного пространства - на 146,9%, головного и спинного мозга -118,2% и уменьшение при патологии шейки матки на 46,0% на и плаценты - на 28,6%.

Индекс накопления контингента небольшой - в 2006 г. 5,4 (в 2005 г. - 5,5), что совпадает с данными по РФ (5,4).

Летальность составляет 8,5% (в 2005 г. - 8,7%), что меньше, чем в РФ на 49,1%.

Больные, закончившие специальное лечение, от вновь выявленных больных составляли 51,1%, в РФ - 51,3%, показатель практически совпадает; от вновь выявленных больных больные с 1-Ш стадией заболевания составляли 69,9% (в 2005 г. - 75,1%), использовались следующие методы лечение: только хирургический - 59,8%, только лучевой - 10,0%, только лекарственный - 0,7%, комбинированный или комплексный - 29,7%, кроме того, химиолучевой - 0,9%.

Хирургический метод лечения максимально был использован у больных с поражением пищевода (52,3%), желудка (80,8%), прямой кишки (57,8%), трахеи, бронхов, легких (52,0%), при меланоме кожи (73,6%), заболеваниях мочевого пузыря (56,4%), тонкого кишечника (100%), ободочной кишки (86,8%), печени (100%), желчного пузыря (100%), поджелудочной железы (88,5%), костей (58,7%), кожи (67,8%), забрюшинного пространства (50,0%), яичка (63,2%), почки (71,8%), глаза (75,8%), мозга (95,1%); только лучевое лечение при поражении шейки матки (76,1%), губ (65,3%), вульвы (64,3%); только лекарственное лечение - при поражении лимфоидной и кроветворных тканей (77,9%); комбинированное лечение при поражении полости рта и глотки (42,7%), гортани (54,0%), молочной железы (75,8%), тела матки (70,1%), яичника (88,5%), предстательной железы (64,9%).

Сравнение показателей состояние онкологической помощи в Самарской области с данными по РФ показало следующее.

Морфологическая верификация в Самарской области за период 2001-2007 гг. увеличилась с 80,7% в 2001 г. до 88,9% в 2007 г., на 10,2%, в РФ - с 79,1% в 2003 г. до 81,8% в 2006 г., на 3,4%, показатель выше в Самарской области.

Удельный вес больных, выявленных в 1-2 стадии заболевания в Самарской области увеличился с 51,8% в 2001 г. до 56,5% в 2007 г., на 9,1%, в РФ - с 42,2% в 2003 г. до 44,7% в 2006 г., на 5,9%, показатели в Самарской области значительно превышают данные по РФ.

Показатель запущенности (диагностирована 4 стадия) в Самарской области увеличился от 12,5% в 2001 г. до 15,1% в 2007 г., на 20,8%, в РФ - уменьшение показателя от 23,6 в 2003 г. до 23,0 в 2006 г., на 2,5%, что характеризует улучшение выявляемости в РФ.

Показатель запущенности по наружным локализациям (3+4 стадии) в Самарской области значительно вырос с 8,5% в 2001 г. до 14,9% в 2007 г. , на 7,5%.

Удельный вес не стадированных опухолей в Самарской области уменьшился на 33,2% (от 19,3% в 2001 г. до 12,9% в 2007 г.), в РФ - снизился с 8,8% в 2003 г. до 8,1% в 2006 г., на 7,9%, таким образом, показатели по РФ были значительно ниже.

Одногодичная летальность в Самарской области выросла на 10,3% (от 25,2 в 2001 г. до 27,8 в 2007 г.), в РФ - снизилась от 33,8 в 2003 г. до 31,0 в 2006 г., на 8,3%, но по уровню показателей была выше, чем в Самарской области.

Удельный вес активно выявленных больных в Самарской области снизился с 21,3% в 2003 г. до 17,3% в 2007 г. - на 18,8%, в РФ - увеличился на 12,4%, от 10,5 в 2003 г. до 11,8 в 2006 г., на 12,9%.

Удельный вес больных, проживших 5 и более лет в Самарской области снизился на 1,9% (от 47,5% в 2001 г. до 46,6% в 2007 г.), в РФ - увеличился на 1,0%, от 49,9% в 2003 г. до 50,4%.

Удельный вес больных, закончивших специальное лечение, в Самарской области уменьшился с 66,5% в 2003 г. до 51,6% в 2007 г., на 22,4%, в РФ - показатель почти не изменился (51,5% в 2003 г. и 51,3% в 2006 г.).

Таким образом, состояние онкологической помощи в Самарской области характеризуется рядом положительными показателями по сравнению с РФ, а по таким показателям, как запущенность (в 2007 г. рост на 20,8%, в РФ - на 2,5%), удельный вес не стадированных опухолей (в 2007 г. - 12,9%, в РФ - 8,1%), активно выявленных больных (снижение на 18,8%, в РФ - увеличение на 12,4%), проживших 5 и более лет (уменьшение на 1,9%, в РФ - рост на 1,0%) - показатели хуже, чем в РФ.

У детей в Самарской области за 2006 г. морфологическая верификация составила 72,4%, что меньше, чем в РФ; 1-2 стадия диагностировалась в 13,8% случаев, 3 стадия - 15,5%, 4 ст. - 0; летальность на 1 году выявления заболевания составляла 20,0% (меньше, чем в РФ), число умерших на 100 вновь выявленных - 41,4% (больше, чем в РФ); под наблюдением на конец года находилось на 100 тыс. детей - 10,9 (в 4 раза меньше, чем в РФ); под наблюдением в течение 5 лет и более находились 48,0% от всех наблюдавшихся 48,0%; (больше, чем в РФ) индекс накопления равен 6,0; летальность 7,1% (больше, чем в РФ).

Лица, закончившие лечение, от вновь выявленных больных составили 34,5%. Только хирургическое лечение получили 30,0%, только лекарственное - 15,0%, комбинированное или комплексное 45,0%, кроме того, химиотерапию - 10,0%.

У детей процент установления диагноза при профосмотрах незначителен - менее 0,07%.

Среди лиц, умерших в отчетном году из числа учтенных, первые ранговые места занимали злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легких - 19,3%, желудка - 12,6%, молочной железы - 8,7%, ободочной кишки - 6,5%, прямой кишки - 5,6%, почки - 2,9%, яичника - 2,9%, предстательной железы - 2,8%, мочевого пузыря - 2,8%.

Сравнение состояния онкологической помощи детям в Самарской области характеризуется неудовлетворительным данными почти по всем основным показателям (кроме показателя выживаемости в течение 5 лет и более) по сравнению в РФ, на что следует обратить особое внимание.

Глава 10 посвящена вопросам нормативного обеспечения деятельности онкологической службы и реализации целевых программ по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний в Самарской области.

На основании Приказа Департамента здравоохранения Самарской области от 06.04.2001 № 93 «О мерах по улучшению состояния онкологической помощи населению Самарской области» были разработаны территориальные программы противораковой борьбы, мероприятия по профилактике и раннему выявлению больных злокачественными новообразованиями, для чего были внедрены современные методы диагностики предопухолевых заболеваний и новообразований, проводились профилактические целевые осмотры населения на раннее выявление рака путем формирования групп повышенного риска, систематически проводилось усовершенствования врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников по вопросам профилактики и раннего выявления онкологической патологии. Приказ также включал стандарт объемов медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений по выявлению и оказанию медицинской помощи онкологическим больным.

Приказом Департамента здравоохранения Администрации Самарской области от 6 мая 2002 г. № 162 «О проведении обследования населения Самарской области для раннего выявления опухолевых заболеваний визуальных локализаций» была утверждена учетная карта онкоосмотра, порядок проведения обследования больных.

Распоряжением Министерства Здравоохранения Самарской области от 20.03.2006 г. № 162-р «О правилах проведения уточняющей диагностики при подозрении на злокачественное новообразование» был рекомендован минимальный объем обследований больного с впервые выявленным злокачественным новообразованием при направлении в Самарский областной онкологический диспансер с расширением методик в соответствии с установленными стандартами уточняющей диагностики рака и предрака.

Распоряжением Министерства Здравоохранения Самарской области от 03.03.2006 г. № 125-р «Об организации мониторинга онкологических больных, пролеченных в стационарах области», была внедрена форма Извещения о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. В 2006 г. были утверждены Региональные требования к оказанию медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями предстательной железы и раком мочевого пузыря в амбулаторно-поликлинических условиях.

В результате реализации программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» отмечается рост числа выявленных заболеваний предстательной железы и взятых на Д-учет пациентов с данной патологией. С возрастом частота заболеваний злокачественными новообразований предстательной железы увеличивается в прогрессирующем темпе от возраста 45-49 лет: рост к 50-54 г. - в 6,7 раза, в 55-59 годам - в 33,3 раза, к 60-64 г. - в 100 раз, к 65-69 лет - в 133,3 раза, к 70-74 г. - в 266,7 раза, к 75-79 г. - в 233,3 раза, к 80-84 г. - в 333,3 раза, к 85 г. и старше - в 233,3 раза. В целом, заболеваемость злокачественными новообразованиями предстательной железы составила 0,2% мужского населения.

В 2008 г. 1-П стадия заболевания была диагностирована в 63,1% случаев, что выше по сравнению с 2007 г (45,5%)., однако и 1У стадия - также была диагностирована в большем проценте случаев (20,4% против 18,2%), что характеризует увеличение числа больных с поздним выявлением заболевания предстательной железы

В рамках программы «Целевой диспансеризации женского населения по выявлению заболеваний молочных желез» в 2008 г. было взято на учет 1359 человек со злокачественными новообразованиями молочной железы, из них у 315 человек (23,2%) заболевание выявлено на профилактических осмотрах. У 1339 человек (98,5%) диагноз подтвержден морфологически, при этом 955 человек имели 1-П стадию (70,3%), 280 человек (20,6%) - Ш стадию, и 119 человек (8,8%) - 1У стадию процесса. Из больных, у которых заболевание было диагностировано в предыдущие годы, состоят на учете 11171 человек, из них 5 и более лет - 6099 человек (54,6%). В отчетном году умерло 552 больных, в том числе 137 человек (24,8%) - до одного года с момента установления диагноза.

Начиная с 20 летнего возраста (0,1%), процент выявления злокачественных новообразований молочной железы возрастает до 55-59 -летнего возраста (16,0%) в 160 раз, а затем снижается до 19 раз (1,9%).

Сопоставление качества онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы в РФ и Самарской области свидетельствует о том, что в Самарской области такие показатели, как заболеваемость, удельный вес больных, выявленных в 1-2 стадии, показатель запущенности, показатель запущенности при наружным локализациям, удельный вес не стадированных опухолей, одногодичная летальность, удельный вес активно выявленных больных, удельный вес больных, закончивших специальное лечение, хуже, чем в РФ на что необходимо обратить внимание.

Таким образом, оценка результатов целевых программ по выявлению онкологических заболеваний и мужского и женского населения в Самарской области свидетельствует об их эффективности по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний и необходимости дальнейшего развития этого направления профилактической медицины.

Глава одиннадцатая посвящена вопросам оптимизации онкологической помощи в Самарской области.

В Самарской области проводится определенная работа по совершенствованию онкологической службы, продолжалось развитие сети онкологических, смотровых, эндоскопических кабинетов, кабинетов ультразвуковой диагностики, коечного фонда для лечения онкологических больных, онкологические учреждения оснащались современной диагностической и лечебной аппаратурой. Вместе с тем, уровень оказания медицинской помощи онкологическим больным все еще не соответствует потребности населения и современным требованиям.

Сопоставление показателей состояния онкологической помощи в Самарской области с данными по РФ показало, что состояние онкологической помощи в Самарской области характеризуется рядом положительных показателей по сравнению с РФ, а по таким показателям, как запущенность, удельный вес не стадированных опухолей, активно выявленных больных, проживших 5 и более лет - показатели хуже, чем в РФ.

Сравнение состояния онкологической помощи детям в Самарской области характеризуется неудовлетворительным данными по всем основным показателям (кроме показателя выживаемости в течение 5 лет и более) по сравнению в РФ, на что следует обратить особое внимание.

Таким образом, в Самарской области основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что связано с недостаточным использованием современных методов раннего выявления заболеваний, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей основных клинических специальностей, прежде всего детского населения.

Основным подразделением, координирующим деятельность онкологической службы Самарской области, является Самарский областной клинический онкологический диспансер (СОКОД), основными направлениями деятельности которого являются: оказание качественной специализированной консультативной, диагностической, лечебной и реабилитационной помощи онкологическим больным; организация мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований; организация и проведение учета онкологических больных; регулярный анализ результатов деятельности онкологической службы, определение проблем и разработка организационных решений.

Ежегодно Самарский областной клинический онкологический диспансер посещает 80 тыс. пациентов, стационарное лечение получают около 13 тыс. больных, ежегодно выполняются более 7000 операций.

Онкологической службы Самарской области представлена Самарским областным клиническим онкологическим диспансером - современным учреждением, обеспечивающим высокий уровень онкологической помощи населению; областным онкологическим коечным фондом в г. Сызрани г. Тольятти, обеспечивающим региональную онкологическую помощь; существующей сетью онкологической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне - все это свидетельствует о больших возможностях областной онкологической службы по оптимизации онкологической помощи населению, раннему выявлению онкологических заболеваний и качественному лечению онкологических больных. Обращает на себя внимание высокая неукомплектованность службы специалистами-онкологами (менее 50,0%), что, безусловно, будет отражаться на качестве и объемах предоставляемой онкологической помощи.

Для оптимизации онкологической помощи на региональном уровне необходимо осуществить следующие мероприятия.

По первичной профилактике онкологических заболеваний:

- Продолжать формирование и реализацию территориальных целевых программ противораковой борьбы, предусмотрев в них мероприятия по профилактике и раннему выявлению больных злокачественными новообразованиями, в том числе среди детского населения.

- В целях раннего выявления злокачественных новообразований обеспечить:

- внедрение и эффективное использование современных методов диагностики предопухолевых заболеваний и новообразований;

- систематическое проведение усовершенствования врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников по вопросам профилактики и раннего выявления онкологической патологии;

- при организации деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих онкологическую помощь населению, руководствоваться "Стандартами объемов медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений по выявлению и оказанию медицинской помощи онкологическим больным", утвержденными МЗ РФ;

- продолжать работу с департаментами образования области, городов и районов, с промышленными предприятиями области с целью внедрения информационных и обучающих профилактических программ в учебных заведениях,

- проводить работу со средствами массовой информации с целью пропаганды среди широких слоев населения здорового образа жизни, мер по профилактике онкологических заболеваний, эффективности их раннего выявления;

- разрабатывать и распространять агитационные материалы по профилактике онкологических заболеваний среди населения.

По вторичной профилактике злокачественных новообразований:

- осуществлять постоянное сотрудничество онкологических центров с ЛПУ, разработать для них методические материалы о возможности формирования групп повышенного риска с целью выявления предопухолевых и раннего выявления опухолевых заболеваний;

- совершенствовать массовые профилактические осмотры с целью улучшения раннего выявления опухолевых заболеваний;

- привести структуру коечного фонда онкологических диспансеров и онкологических отделений многопрофильных больниц, в том числе детских, в соответствие с уровнем заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и структурой онкологической патологии;

обеспечить работу онкологических диспансеров в соответствии с положением об их деятельности, осуществлять организационно-методический контроль за лечебно-профилактической деятельностью амбулаторно-поликлинической сети по онкологии в соответствии со стандартами лечения и диагностики;

- разработать алгоритм лечения онкологического больного для врача территориального онкодиспансера;

- внедрять эффективные формы организации медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, в том числе детям, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении: отделения амбулаторного лекарственного и восстановительного лечения онкологических больных, стационары дневного пребывания в онкологических диспансерах и больницах, дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары на дому;

- обеспечить оказание паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным, в том числе детям, в специализированных отделениях и кабинетах в соответствии с потребностью и местными условиями;

- осуществлять сотрудничество с различными общественными организациями, занимающимися вопросами онкологической помощи (хосписами, ассоциациями врачей-онкологов и др.),

- продолжать создание на базе городских онкоодиспансеров школы больных с онкологическими заболеваниями;

- проводить изучение динамики онкологической заболеваемости в регионе (мониторинг онкологических заболеваний),

- проводить анализ эффективности диспансеризации больных с онкологическими заболеваниями.

В целях создания и унификации территориальных раковых регистров:

- обеспечить практическое использование программного средства "Информационные системы управления специализированной онкологической службой на основе территориального ракового регистра", сертифицированного Минздравом России;

- оснастить организационно-методические кабинеты (отделы) онкологических диспансеров, медицинские вычислительные центры соответствующей оргтехникой, организовать обучение специалистов.

- Совместно со средствами массовой информации активизировать работу:

- по пропаганде среди населения здорового образа жизни, знаний по профилактике онкологических заболеваний;

- по недопущению рекламы методов профилактики, диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями, лекарственных средств, не разрешенных к применению Минздравсоцразвития Российской Федерации.

- осуществлять участие специалистов-онкологов в лицензировании медицинских учреждений любой формы собственности и организационно-правового статуса, юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи онкологическим больным.

- Продолжить разработку стандартов (протоколов) оказания специализированной медицинской помощи больным с различными нозологическими формами онкологической патологии.

- Оказывать дифференцированную онкологическую помощь в зависимости от уровня ее предоставления: на уровне лечебно-профилактического учреждения, районного и областного онкологических диспансеров.

ВЫВОДЫ

1. Изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями за период 1970- 2005 гг. показало, что в целом за 36-летний период в Российской Федерации произошло увеличение числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования на 81,8% (от 258 тыс. человек в 1970 г. до 469 тыс. человек в 2005 г.), в том числе показателя первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 тыс. населения на 67,2% (от 198 в 1970 г. до 331 в 2005 г.); показателя общей заболеваемости на 8,9% (от 1583,1 в 2003 г. до 1723,3 в 2006 г.); увеличение числа больных со злокачественными новообразованиями, состоящими на учете в ЛПУ, на 175,6% (от 866 тыс. человек в 1970 г. до 2387 тыс. человек в 2005 г.), в том числе в расчете на 100 тысяч населения на 154,3% (от 663 в 1970 г. до 1686 в 2005 г.); увеличение доли новообразований в общей структуре первичной заболеваемости населения - на 62,5%. Динамика увеличения численности мужчин (от 206377 в 1995 г. до 219093 в 2005 г. - на 6,2%) отличалась от динамики численности женщин (от 206083 в 1995 г. до 250102 в 2005 г. - на 21,4%) - более чем в 3,4 раза. С возрастом происходит увеличение доли больных с впервые выявленным злокачественным новообразованием от 0,3% в возрасте 15-19 лет, до 35,4% в возрасте 40-59 лет и 60,2% - старше 60 лет. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2005-2006 гг. первые места занимали патология трахеи, бронха, легкого, других образований кожи, молочной железы, желудка, ободочной кишки. Максимальное увеличение показателя в течение одного года отмечено при заболеваниях щитовидной железы - на 12,5%, плаценты - на 12,5%, языка - на 9,7%, предстательной железы - на 7,6%, тела матки - на 5.0%.

2. Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями (на 100 тысяч населения) в Самарской области за 2001-2007 гг. характеризовалась ростом показателя на 16,9% (от 346,0 в 2001 г. до 404,5 в 2007 г.); общая заболеваемость за этот же период - увеличением показателя на 22,5% (от 1665,3 в 2001 г. до 2039,8 в 2007 г.); с учетом возрасте наблюдалось увеличение доли больных от 0,4% в возрасте 15-19 лет, до 10,3% - в возрасте 50-54 лет и до 21,0% в возрасте 75 лет и старше; женщины среди лиц с впервые установленным диагнозом составляли большинство - 53,9%. В целом темп роста первичной и общей заболеваемости в Самарской области был выше, чем в РФ.

3. Анализ заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет в РФ с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования за 1990- 2005 гг. свидетельствовал об увеличение числа детей на 106,5%; увеличении показателя заболеваемости на 100 тысяч детей на 230,5% (от 104,3 в 1990 г. до 344,7 в 2005 г.); о небольшой доле (0,1-0,2%) детей с новообразованиями в структуре первичной заболеваемости детского населения; преобладании мальчиков (54,6%) в структуре злокачественных новообразованиями. В Самарской области за период 2001-2006 гг. произошло увеличение числа детей с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования на 23,4% и увеличение показателя на 100 тысяч детского населения на 17,7% (от 11,3 в 2002 г. до 13,3 в 2006 г.); преобладание в структуре заболеваемости детей гемобластозов (7,1) поражения ЦНС (3,9), почек (1,1), костей и мягких тканей (0,75).

4. В РФ за период 2001-2007 гг. впервые инвалидами вследствие злокачественных новообразований среди взрослого населения было признано 1006358 человек. За анализируемый период число инвалидов характеризовалось увеличением на 15,6% (от 148462 человек в 2001 г. до 171604 человека в 2007 г.), увеличением показателя уровня инвалидности на 10 тыс. взрослого населения на 12,9% (от 13,2 в 2001 г. до 14,9 в 2007 г.). Лица молодого возраста в структуре инвалидности составили 20,1%, среднего возраста - 34,9%, пенсионного возраста - 45,0%. Инвалидность 1 группы определялась у 28,6%, 2 группа - у 61,4%, 3 группа - у 10,0% человек. В 2007 г. инвалиды вследствие злокачественных новообразований составили 8,2% от общего числа повторно признанных инвалидами. Уровень повторной инвалидности составил 17,6 Уровень первичной инвалидности вследствие новообразований у детей в РФ за период 2001-2007 гг. стойко занимает восьмое ранговое место, входя в десятку наиболее частой патологии, приводящей к инвалидизации, и колеблется в диапазоне от 0,9 (2001 г.) до 1,0 на 10 тысяч детского населения в последующие годы. Число детей-инвалидов в возрасте до 3 лет составляло 20,9-24,9%, их удельный вес за эти годы несколько увеличился - на 19,1%; число детей в возрасте от 4 до 7 лет было относительно стабильным (19,1-20,1%), в возрасте 8-14 лет - снизилось на 12,8% (от 34,4% в 2003 г. до 30,0% в 2005 г.), в возрасте старше 15 лет - также было относительно стабильным (25,6-25,0%).

5. В Самарской области произошло увеличение числа впервые признанных инвалидами на 23,5% (от 3649 человек в 2001 г. до 4507 человек в 2006 г.), отмечено снижение показателя уровня инвалидности в Самарской области на 22,7% (от 14,1 в 2001 г. до 17,3 в 2006 г.). Лица молодого возраста составили 33,0% среднего возраста - 24,9% пенсионного возраста - 54,6%. За этот период произошло увеличение числа детей, признанных инвалидами на 11,9% (от 59 человек в 2001 г. до 66 человек в 2006 г.). Уровень инвалидности у детей был относительно стабильным (0,9-1,0-1,1) и не отличался от показателей в РФ. Число детей по возрасту составляло: в возрасте 0-3 года - 18,9-31,0%, 4-7 лет - 14,7-22,6%, 8-14 лет - 27,6-35,3%, 15 лет и старше - 23,5-25,9%, таким образом основную массу детей-инвалидов составляли детей в возрасте 8-14 лет.

6. Показатель смертности на 100 тыс. населения РФ за период 1991-2006 гг. свидетельствует о положительной динамике показателя у мужчин (от 217,5 в 1991 г. до 188,1 в 2006 г.), снижение на 13,5%, у женщин - менее выраженное снижение на 4,5% (от 99,5 в 1991 г. до 95,0 в 2006 г.). У мужчин наиболее частыми причинами смерти являлись патология трахеи, бронха и легкого (66,0), желудка (32,1), мочевых органов (16,2), ободочной кишки (13,0), предстательной железы (12,9), у женщин - молочной железы (29,3), женских половых органов (28,2), желудка (21,1), ободочной кишки (15,6), прямой кишки (11,1). Число умерших от злокачественных новообразований на 100 тысяч населения характеризуется ростом в зависимости от возраста: от 6,0 в возрасте 0-4 года - 6,0, до 7,9 в возрасте 20-24 лет, до 67,0 в возрасте 40-44 лет, до 801,4 в возрасте 60-64 лет, до 1596,9 в возрасте 75 лет и старше. Динамика показателя смертности детей на 100 тысяч детей за тот же период характеризовалась снижением (от 5,9 в 1991 г. до 3,9 в 2006 г) - на 33,9%. По возрасту смертность на 100 тыс. детей в 2006 г. характеризовалась следующими показателями: всего в возрасте 0-4 года - 5,8, в возрасте 5-9 лет - 3,4, в возрасте 10-14 лет - 3,7, таким образом, наибольший показатель отмечен в возрасте до 4 лет.

7. Показатель смертности на 100 тысяч населения в Самарской области характеризовался увеличением на 5,3% (от 179,9 в 2001 г. до 189,5 в 2007 г.). Первые ранговые места в структуре причин смерти от злокачественных новообразования занимали заболевания трахеи, бронхов, легкого - 18,2%, желудка - 12,4%, молочной железы - 8,8%, ободочной кишки - 8,1%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса - 5,3%. Из общего числа умерших 0,4% составляли дети до 17 лет Динамика показателей смертности на 100 тысяч детей характеризовалась ростом на 35,9% (от 3,9 в 2002 г. до 5,3 в 2006 г.). Первые ранговые места локализаций у детей составляли лейкозы (колебания от 0,88 в 2006 г. до 1,9 в 2002 г.), заболевания костей, мезотелиальных и мягких ткаей (колебания от 0,28 в 2004 г. до 1,1 в 2006 г.), лимфомы (колебания от 0 в 203 г. до 1,5 в 2006 г.), патология мочевых органов (колебания от 0 в 2004-2006 гг. до 0,29 в 2003 г.). Динамика показателей смертности свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в ранней диагностике онкологических заболеваний в Самарской области.

8. Состояние онкологической помощи населению РФ характеризуется динамикой ряда показателей за 1995-2006 гг.: увеличением морфологической верификации диагноза у вновь выявленных больных на 13,3%; процента выявляемости онкопатологии на профосмотрах - на 45,7%; ростом числа впервые выявленных больных с 1-П стадия заболевания и уменьшением числа больных с Ш-1У стадией заболевания; снижением летальности больных в течение одного года после установления диагноза - на 17,8%, снижением числа умерших больных на 100 вновь выявленных - на 14,2%; увеличением численности контингента больных, состоящих на учете на конец года, - на 31,8%, снижением летальности на 26,9%, что в целом характеризует положительную динамику в состоянии онкологической помощи в РФ.

9. Морфологическая верификация диагноза в Самарской области за период 2001-2007 гг. увеличилась на 10,2%; удельный вес больных, выявленных в 1-2 стадии заболевания на 5,9%; показатель запущенности - на 20,8%; удельный вес не стадированных опухолей уменьшился на 33,2%; одногодичная летальность выросла на 10,3%; удельный вес активно выявленных больных снизился на 18,8%; удельный вес больных, проживших 5 и более лет снизился на 1,9%; удельный вес больных, закончивших специальное лечение, уменьшился на 22,4%, что свидетельствует как о положительной, так и отрицательной динамике показателей состояния онкологической помощи в Самарской области.

10. Состояние онкологической помощи детям характеризуется следующими показателями. В РФ показатель морфологической верификации диагноза в 2006 г. составил 90,1%, увеличение с 1995 г. составило 11,0%, в Самарской области - 72,4%; летальность в течение 1 года в РФ составляла - 17,2%, в Самарской области - 20,2%; число умерших больных на 100 вновь выявленных в РФ составило 32%, в Самарской области - 41,4%; численность контингента больных детей, состоящих на учете на конец года, в РФ показатель на 100 тыс. детей составил - 58,9, в Самарской области - 10,9; больные дети, находившиеся под наблюдением 5 и более лет в РФ составили 41,4%, в Самарской области - 48,0%; летальность у детей в РФ составила 6,3%, в Самарской области - 7,1%, что характеризует неудовлетворительное состояние онкологической помощи детям в Самарской области.

11. Реализация региональных целевых программ по выявлению заболеваний предстательной железы и молочной железы в Самарской области способствовала выявлению злокачественных новообразований у 0,2% мужского населения, в том числе в 2008 г. 1-П стадия заболевания была диагностирована в 63,1% случаев, что выше по сравнению с 2007 г (45,5%)., однако и 1У стадия - также диагностировалась в большем проценте случаев (20,4% против 18,2%), что характеризует увеличение числа больных с поздним выявлением заболевания предстательной железы. Частота заболеваний зпредстательной железы увеличивается в прогрессирующем темпе от возраста 45-49 лет к 50-54 годам - в 6,7 раза, в 55-59 годам - в 33,3 раза, к 60-64 годам - в 100 раз, к 65-69 лет - в 133,3 раза, к 70-74 годам - в 266,7 раза, к 75-79 годам - в 233,3 раза, к 80-84 годам - в 333,3 раза, к 85 году и старше - в 233,3 раза.

В 2008 г. было взято на учет 1359 женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы, из них у 23,2% заболевание выявлено на профилактических осмотрах, при этом 1-П стадию заболевания имели 70,3%, 20,6% - Ш стадию и 8,8% - 1У стадию процесса. Начиная с 20 летнего возраста (0,1%), процент выявления злокачественных новообразований молочной железы возрастает к 55-59-летнему возрасту (16,0%) в 160 раз, а затем снижается к старческому возрасту до 19 раз (1,9%).

12. В Самарской области проводится определенная работа по совершенствованию онкологической службы. Вместе с тем, уровень оказания медицинской помощи онкологическим больным все еще не соответствует потребности населения и современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что связано с недостаточным использованием современных методов раннего выявления заболеваний, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей основных клинических специальностей, прежде всего в отношении детского населения, что требует оптимизации онкологической помощи на региональном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о состоянии и динамике заболеваемости и смертности взрослого и детского населения от злокачественных новообразований в Российской Федерации и Самарской области за большой временной период могут быть использованы в качестве информационной базы для формирования целевых программы по раннему выявлению и профилактике онкологической заболеваемости.

2. Характеристика динамики и структуры первичной и повторной инвалидности взрослого и детского населения в Российской Федерации и Самарской области за 2001-2007 гг. может быть использована при разработке мероприятий по социальной защите и реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований.

3. Полученные результаты по состоянию онкологической помощи в Самарской области в сравнении с данными по Российской Федерации являются основой для разработки мероприятий, способствующих профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований на региональном уровне.

4. Оценка эффективности реализации целевых региональных программ по раннему выявлению заболеваний мужского и женского населения Самарской области позволяет рекомендовать их дальнейшее использование.

5. Разработанные рекомендации по оптимизации онкологической помощи, учитывающие региональные особенности, могут быть использованы в качестве модели в других субъектах Российской Федерации.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халястов И.Н., Котельников А.А. Характеристика онкологических заболеваний половой сферы// Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», М., 2004, 80-83

2. Халястов И.Н. Котельников А.А. Онкозаболеваемость в России и СНГ //Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», М., 2004, 86-90

3. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Андреева О.С., Сивуха Т.А., Либман Е.С., Манукян Э.А., Киндрас Г.П., Абазиева Н.Л., Халястов И.Н., Ан А.В. Критерии оценки способности инвалидов и других лиц с ограничениями жизнедеятельности к трудовой деятельности // Методическое пособие, М., 2005, 98 с.

4. Халястов И.Н., Котельников А.А.. Померанцева Е.И. Частота развития онкологических заболеваний у женщин (статистические данные) // Материалы региональной научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на Дону, 2006, 137-142

5. Халястов И.Н. Перспективы реабилитации онкологических больных // Материалы 2 съезда РОСЦЭРИ «Актуальные проблемы МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006, 26-28

6. Халястов И.Н., Галь И.Г., Котельников А.А. Распространенность злокачественных новообразований органов пищеварения // Материалы региональной научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на Дону, 2006, 142-146

7. Халястов И.Н., Котельников А.А., Пугиева И.Л. Статистика развития онкозаболеваемости // Материалы региональной научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на Дону, 2006, 146-148

8. Халястов И.Н., Котельников А.А. Статистические данные о распространенности злокачественных новообразований среди населения Материалы региональной научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на Дону, 2006, 148-152

9. Халястов И.Н. Онокозаболеваемость в Самарской области // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2006, 3-4,46-48

10. Халястов И.Н., Контингент больных злокачественными новообразованиями в Самарской области // Журнал «Медико-социальная экспертиза и реабилитация», М., 2007, 3, 42-43

11. Халястов И.Н. Анализ заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в Самарской области // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2007, 3-4, 55-57

12. Марков А.А. , Халястов И.Н. Эффективность целевых осмотров женского населения с целью ранней диагностики рака молочной железы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2007, 3, 101-103

13.Халястов И.Н., Марков А.А. Заболеваемость детей онкологическими заболеваниями в Российской Федерации за 1990-2005 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2008, 1, 40-42

14.Халястов И.Н. Причины смертности больных со злокачественными новообразованиями // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2008,1, 44-47

15.Василенко О.Ю., Воронин А.В., Халястов И.Н. Диагностика злокачественных новообразований щитовидной железы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2008,1, 100-104

16.Халястов И.Н. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Самарской области за 2001-2006 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2008, 2, 60-63

16. Халястов И.Н., Марков А.А. Контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоящими на учете 5 и более лет // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии ,2008, 2, 63-66

...