Размещено на http://www.allbest.ru/

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ ЗАТО, ЗАНЯТЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА, И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Мельников Геннадий Яковлевич

Красноярск 2009

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Артюхов Иван Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Уйба Валентин Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кича Дмитрий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

Россиев Дмитрий Анатольевич

Доктор медицинских наук

Подкорытов Алексей Викторович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 19» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава».

Автореферат разослан «___» ____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Перспективы не только демографического, но и социально-экономического возрождения России определяются ее трудовым потенциалом, в связи с этим особую актуальность приобретает комплексный подход к анализу его структуры и качества в постсоветском периоде (Белов В.Б., Роговина А.Г., 2007).

Проблемы охраны здоровья трудоспособного населения занятого на производстве с особыми условиями труда, особенно актуальны в современных условиях, характеризующихся новой, чрезвычайно сложной социальной и экономической ситуацией (Головкова Н.П., 2006).

Медико-социальный и экономический ущерб от вредных и опасных условий труда, высокого уровня профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости, несчастных случаев, потерь трудоспособности определяет значимость одной из важных проблем медицины труда и здравоохранения. Решение вопросов формирования здоровья работающего населения должно занимать особое место среди приоритетных направлений государственной политики в области охраны труда и укрепления здоровья (Измеров Н.Ф., 2008).

Основная цель производственной медицины состоит в сохранении здоровья работников путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучении и устранении причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, проведении широкого комплекса социальных и лечебно - профилактических мероприятий (Эльгаров А.А., 2007).

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что на развитие, формирование и течение профессиональной и производственно обусловленной патологии помимо производственной деятельности оказывают влияние многие другие факторы: возраст, пол, экологические и социальные факторы, образ жизни, вредные привычки, индивидуальное реагирование на воздействующие факторы (Измеров Н.Ф., 2006).

Сложившаяся в стране демографическая ситуация указывает на прогрессирующее снижение численности трудовых ресурсов, увеличение их возрастного ценза, что диктует необходимость совершенствования системы охраны и укрепления здоровья работающего населения (Кузьмина Л.П., Измерова Н.И., Бурмистрова Т.Б. и др., 2008).

Многочисленные исследования (Решетов, Т.В., 2001; Артюхов И.П., Капитонов В.Ф., Модестов А.А., Новиков О.М., 2005; Попова, И.П., 2007) показывают, что на здоровье человека большое влияние оказывает семья.

В настоящее время наиболее перспективным считается переход системы оказания первичной медицинской помощи на семейный принцип (Апарин И.С., 2004; Лисица, Д.Н., 2005).

По мнению В.Ф. Капитонова, И.П. Артюхова, О.М. Новикова (2006), положительной стороной системы оказания медицинской помощи по принципу общей врачебной практики является: возможность врача наблюдать семью в целом, оценивать состояние здоровья всех ее членов, учитывать наличие наследственной патологии, аллергологического анамнеза, а также образа жизни и семейных отношений.

Методы и способы взаимодействия служб здравоохранения с семьями различаются и зависят от многих факторов: стадии развития семьи, ее структуры, численности, возраста и уровня образования, состояния здоровья и готовности семей к сотрудничеству с медицинским персоналом (Березанцев А.Ю., Абольянц Л.В., Сырцова Л.Е., 2005).

Учитывая негативные тенденции в формировании трудовых ресурсов, разработка системы медицинского обеспечения работников промышленных предприятий с учетом семейных факторов является актуальной.

Цель работы:

Научно обосновать пути трансформации существующей системы медицинского обеспечения работников, занятых на предприятиях основного производства ЗАТО и членов их семей в комплексную здоровьесберегающую систему.

Задачи:

1. Изучить медико-демографическую обстановку и заболеваемость населения ЗАТО г. Железногорск.

2. Изучить состояние здоровья работников основного производства горно-химического комбината ЗАТО.

3. Изучить социально-гигиеническую характеристику семейного состояния работников основного производства ГХК.

4. Провести сравнительный анализ состояния здоровья семей работников, занятых и не занятых в основном производстве.

5. Оценить состояние здоровья потенциальных работников ГХК.

6. Провести анализ организации медицинского обеспечения работников основного производства и членов их семей.

7. Оценить принципы семейного подхода в системе медицинского обеспечения населения.

8. Разработать пути внедрения семейного принципа в существующую систему медицинского обеспечения работников основного производства ГХК и членов их семей.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным, многоаспектным исследованием, направленным на обоснование системы совершенствования медицинской помощи работникам ГХК, занятым на производстве с особыми условиями труда и членам их семей.

Изучены особенности динамики медико-демографических процессов, характерных для ЗАТО.

Впервые проанализированы показатели здоровья изучаемой категории населения во взаимосвязи с семьей.

Проанализированы различные аспекты деятельности Клинической больницы № 51 ЗАТО как основной организации, оказывающей медицинскую помощь с позиций ее доступности и качества.

Впервые разработана структура подразделений Клинической больницы № 51 ЗАТО, ориентированных на сохранение и развитие здоровья семьи.

Впервые научно обоснованы пути трансформации существующей системы медицинского обеспечения работников предприятий с особыми условиями труда и членов их семей в перспективную (по семейному принципу) комплексную здоровьесберегающую систему нового уровня, позволяющую обеспечить сохранение здоровья не только самих, но и потенциальных работников этих предприятий.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в разработке комплекса мероприятий, направленных на совершенствование системы медико-социальной помощи, направленную на повышение доступности и качества медицинских услуг семье, снижение первичной и общей заболеваемости среди работников предприятий с особыми условиями труда..

Для врачей Клинической больницы разработаны методические рекомендации по работе с семьями работников ГХК, занятых на производстве с особыми условиями труда.

Предложена новая организационная структура подразделений больницы, ориентированная на внебольничные формы медико-социальной помощи и семейного врача.

Основные положения исследования изложены в монографии, которая предназначена для руководителей, врачей и социальных работников систем здравоохранения и социальной защиты населения.

Выявлены групповые и индивидуальные факторы риска и на их основе разработана шкала оценки медико-социального риска семьи, которая позволяет дифференцировать их на 3 группы: семьи высокого медико-социального риска, выраженного медико-социального риска и слабо выраженного медико-социального риска. С помощью разработанных в ходе исследования оценочных критериев участковые врачи имеют возможность оценить эффективность мероприятий профилактического, лечебного и реабилитационного характера в конкретной семье.

Результаты исследования могут использоваться в качестве основы при разработке мероприятий по охране здоровья семей на других территориях.

Положения, выносимые на защиту:

1.Состояние здоровья работников занятых в особых условиях труда не имеют тенденции к улучшению.

2.Состояние здоровья потенциальных работников основных предприятий ЗАТО находится в зависимости от условий и образа жизни, а также от здоровья их семей.

3.Существующая система медицинского обеспечения работников, занятых в особых условиях труда не достаточно эффективна и нуждается в совершенствовании.

4.Принципы семейного подхода к оказанию медицинской помощи населению позволяют трансформировать существующую систему медицинского обеспечения работников основных предприятий ЗАТО в комплексную здоровьесберегающую систему нового уровня.

Внедрение в практику

Отчет по теме: «Разработка системы совершенствования медико-социальной помощи работникам ГХК, занятых на производстве с вредными и опасными условиями труда, и членам их семей» принят руководством Горно-химического комбината ЗАТО Железногорск и Федеральным медико-биологическим агентством МЗ и СР России для использования результатов в практику.

Результаты исследования, сформулированные в методическом пособии «Состояние и пути улучшения организации медицинской помощи населению городов» приняты для практического применения в ЗАТО г. Северск Томской области, а также главным управлением г. Красноярска и Министерства Здравоохранения Красноярского края, для включения в программы по реорганизации и улучшения медицинской помощи населению г. Красноярска и городов Красноярского края.

Методические рекомендации «Состояние и пути улучшения организации медицинской помощи населению городов» применяется в учебном процессе для студентов КрасГМУ и курсантов Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: Международной конференции «Медико-дозиметрические регистры - основа регламентации радиационной безопасности профессионалов и населения» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Экономические и правовые аспекты здравоохранения» (Красноярск, 2004), III международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северск-Томск, 2005), Международной конференции «Хроническое радиационное воздействие: медико-биологические эффекты» (Челябинск, 2005), IV международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северск-Томск, 2007), XLII практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007), Всероссийской I научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы профпатологии» (Северодвинск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции ФМБА России «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения ФМБА России работникам предприятий, работающих во вредных условиях труда» (Москва, 2007), Региональной конференции по реабилитации (Железноводск, 2008), III краевой конференции «Роль скорой медицинской помощи в профилактике ранней смертности и инвалидизации населения, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и дорожно-транспортных происшествий» (Красноярск, 2008), XLIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Кемерово, 2008), VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Краевой научно-практической конференции «Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «История развития промышленного здравоохранения» (Железногорск, 2008), 11-th Int. Congress «International radiation protection association» (Madrid, 2004), проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению КрасГМУ (март 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ, в том числе 1 монография, 13 статей в рецензируемых ВАК журналах, 4 в зарубежной печати.

Личный вклад соискателя

Автором лично составлена программа и план исследования, проведен патентно-информационный поиск и обзор отечественной и зарубежной литературы, разработаны специальные анкеты для проведения социально-гигиенического исследования.

Соискатель непосредственно опросил 700 респондентов (400 респондентов основной и 300 респондентов контрольной группы) ЗАТО г. Железногорска, осуществлял руководство по сбору информации (контроль за полнотой и качеством заполнения анкет). Самостоятельно обработал и проанализировал полученные статистические данные.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с распоряжением руководителя ФМБА России В.В. Уйба ( 32-51/85 от 20.07.2007 г.) «О проведении выборочного исследования медико-социального состояния работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и членов их семей, проживающих в закрытых административно-территориальных образованиях, на примере ЗАТО г. Железногорск», во исполнение решения Коллегии МЗ и СР РФ от 14.10.2005 г. «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения», отраслевой программы «Управление здравоохранением на 2003-2007 гг.».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах печатного текста. Содержит 14 таблиц, 104 рисунка и 3 схем; состоит из введения обзора литературы, методической части, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 321 источник, из них иностранных авторов 102.

обеспечение медицинский предприятие химический

Содержание работы

Материал и методы исследования.

На основе обзора источников литературы по проблемам: здоровья работников промышленных предприятий с вредными условиями труда, медицинского обеспечения этой категории работников, а также членов их семей, имеющих детей была сформулирована рабочая гипотеза:

-существующая система медицинского обеспечения работников предприятий с особыми условиями труда и членов их семей трансформируется в перспективную (по семейному принципу) комплексную здоровьесберегающую систему нового уровня, позволяющую обеспечить сохранение и улучшение здоровья самих работников и членов их семей, в том числе потенциального трудового резерва этих предприятий.

Решение цели и задач исследования осуществлялось в типичном центре закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО), где находятся военно-промышленные объекты с особым режимом. Свой особый статус ЗАТО г. Железногорск получил благодаря градообразующим предприятиям - Горно-химическому комбинату, Научно-производственному объединению прикладной механики им. М.Ф. Решетнева, Управлению № 9 при Спецстрое России и Химическому заводу п. Подгорного.

Горно-химический комбинат - Федеральное Государственное унитарное предприятие в составе государственной корпорации Росатом. Основным назначением Горно-химического комбината долгие годы являлось производство плутония для ядерного оружия.

С 1995 года оборонный заказ на производство плутония был снят, началась конверсия предприятия.

В настоящее время основными видами деятельности являются:

- транспортирование и хранение отработавшего ядерного топлива;

- выработка тепловой и электрической энергии на подземной АТЭЦ для отопления и горячего водоснабжения города Железногорска;

- производство монокристаллического кремния и другой продукции гражданского назначения;

- вывод из эксплуатации объектов оборонного комплекса;

- строительство «сухого» и эксплуатация «мокрого» хранилища отработавшего ядерного топлива.

Горно-химический комбинат - уникальное подземное предприятие, не имеющее аналогов в мировой практике (рис.1, 2).

Рис.1

Генеральную совокупность объекта исследования, в свете поставленных задач, составили жители г. Железногорска, работающие на предприятиях основного производства ГХК.

Согласно расчетам репрезентативной выборки с допущением 5 - процентной ошибки, приведенные В.И. Паниотто (1995), при объеме генеральной совокупности более 5000, объем выборочной совокупности составляет 385 - 400 единиц наблюдения. В нашем исследовании основная группа была представлена 400 работниками основного производства и их семьями (303). Группа сравнения (не связанная с основным производством) состояла из 300 работников и их семей (228).

Наполнение выборочной совокупности (обследуемого контингента) проводилось из числа работников, проходивших медицинский осмотр методом случайного отбора.

Рис.2

Информация о состоянии здоровья работников основного производства и контрольной группы была получена: путем выкопировки сведений о заболеваемости по обращаемости и сведений о накопленной патологии на основе материалов медицинского осмотра и на основе материалов социологического опроса.

Из статистических методов анализа полученных данных, нами применялись: оценка достоверности относительных показателей, различий показателей по критерию Стъюдента. Проводилось вычисление средней арифметической и ее ошибки, коэффициента корреляции Пирсона.

Оценка семейного состояния респондентов проводилась по классификации типов и видов семей (Новиков О.М., Капитонов В.Ф., 2000).

Научный методологический аппарат исследований строился на следующих принципах:

- объективности имеющейся системы оказания медицинской помощи лицам трудоспособного возраста и детям;

-учета непрерывного изменения и развития основных выделенных факторов исследуемой системы;

-системности и целостности подходов при изучении процессов происходящих в системе.

В соответствие с целью исследования был определен перечень изучаемых аспектов: демографические; социально-гигиенические; клинические; организационные.

Результаты исследования и их обсуждение

Медико-демографическая обстановка населения ЗАТО.

Общая численность населения г. Железногорска за первые семь лет XXI столетия существенно не изменилась и в 2007 году составила 102770 человек. В структуре населения на долю детей (до 14 лет) приходится 12,2%, на долю подростков (15-17 лет) - 4,2%, взрослых (18 лет и старше) - 83,6%.

Негативные тенденции в динамике рождаемости и общей смертности отразились на естественном приросте населения г. Железногорска, который за все исследуемые годы был отрицательным и ниже, чем в сравниваемых территориях (рис.3).

Рис.3. Динамика естественного прироста (убыли) населения в г. Железногорске, г. Красноярске и Красноярском крае за 2001 -2007 гг.

Анализ механического движения населения г. Железногорска свидетельствует о том, что в период 2004 - 2007 годов проявилась тенденция ежегодного сокращения механического прироста населения. В итоге, в 2007 году механический прирост снизился на 76,0% от 2004 года. Эта тенденция связана со снижением числа прибывших людей и увеличением выбывших.

Основной причиной оттока населения является сокращение рабочих мест на предприятиях второстепенного значения ЗАТО. Отмеченная тенденция сокращения механического прироста населения г.Железногорска, за счет которого осуществлялся рост численности города, в сочетании с отрицательным естественным приростом привели к стабилизации населения.

Следует отметить, что у мужчин ЗАТО сохраняется благоприятная ситуация для замещения «выбывающих» поколений (соотношение численности юношей в возрасте 15 - 19 лет к численности мужчин в возрасте 60 - 64 года). Коэффициент замещения поколений составил 1,85, то есть на 100 мужчин переходящих в нетрудоспособный возраст, в трудоспособный возраст вступило 185 юношей. У женщин ситуация по замещению поколений менее выражена. На каждые 100 женщин переходящих в нетрудоспособный возраст, в трудоспособный возраст вступает 142 девушки.

Таким образом, судя по информации о замене поколений, можно утверждать, что процесс восполнения трудовых ресурсов в ЗАТО г. Железногорск происходит «своими силами» без привлечения мигрантов. В связи с этим, первостепенное значение приобретают задачи: по обеспечению уровня профессиональной подготовки «резерва», а также, по сохранению и улучшению его состояния здоровья.

Характеристика состояния здоровья работников основного производства.

При анализе заболеваемости в целом, следует отметить, что тенденция по снижению коэффициента степени хронизации заболеваний по обращаемости, отмеченная для всего населения ЗАТО, связана со снижением аналогичного коэффициента у детей. Под коэффициентом степени хронизации по обращаемости нами понималось отношение двух частей общей заболеваемости: уровня обращений по поводу ранее известных заболеваний к уровню первичной заболеваемости. В подростковом возрасте, несмотря на превалирование первичной заболеваемости, отмечается нарастание коэффициента хронизации. В 2007 году уровень обращаемости подростков с ранее известными заболеваниями превысил аналогичный показатель у детей на 13,0%.

Нами установлено, что по всем годам анализируемого периода, за исключением 2005 и 2007 годов, несмотря на увеличение кратности хронических заболеваний, приходящихся на одного взрослого, уровень обращаемости по поводу хронических заболеваний среди взрослого населения, был ниже, чем у подростков.

Таким образом, подростки становятся «переносчиками» хронических заболеваний в трудоспособный возраст, снижая состояние здоровья кадрового потенциала предприятий ЗАТО.

Характеризуя работников основного производства ГХК следует отметить, что, несмотря на перипетии в демографической ситуации ЗАТО численность работников остается стабильной (8200 - 8300 чел.).

Социально-гигиеническая характеристика респондентов основной и контрольной групп свидетельствует о том, что по возрасту (в основной 45,0±1,3 года, в контрольной - 45,1±1,5 года) и стажу работы они не имеют существенных различий.

Сравнительный анализ уровня образования показал, что удельный вес респондентов имеющих высшее образование в контрольной группе в 1,4 раза выше (51,3%) по сравнению с основной группой (37,5%), в то же время со средним специальным образованием в 1,4 раза ниже (31,4% и 44,7% соответственно). По нашему мнению, различия в уровне образования основной и контрольной группы связаны со спецификой производства, на которых заняты респонденты.

Анализ общей заболеваемости и ее составных частей свидетельствует о том, что в 2007 году среди всего контингента работников основного производства (генеральной совокупности) уровень общей заболеваемости составил 2776,9 на 1000, уровень первичной заболеваемости - 1110,0, а уровень обращений по поводу ранее известных заболеваний («хроническая заболеваемость») - 2776,9. Таким образом, уровень хронической заболеваемости в 1,5 раза превысил уровень первичной.

Сравнительный анализ самооценки состояния здоровья респондентов показал, что в целом, состояние здоровья лиц основной группы лучше, чем лиц контрольной группы. Так, хорошее состояние здоровья отмечают 30,1±2,3% респондентов основной группы, что в 1,7 раза выше контрольной группы (17,4±2,2%) (p<0,001), и плохое в 1,4 раза меньше (3,8% и 5,4% соответственно).

Сравнивая самооценку состояния здоровья респондентов выборочной группы работников основного производства с характеристикой общей заболеваемости работников генеральной совокупности отмечается парадокс, - при высоком коэффициенте степени хронизации (1,5 в 2007 году) преобладают работники с хорошим состоянием здоровья. Необъективность самооценки состояния здоровья связана с подменой состояния здоровья самочувствием на момент опроса. При опросе респонденты, как правило, «забывают» о своих заболеваниях. Эта «забывчивость» в некоторой степени может быть связана с уровнем образования. Так, респонденты с высшим образованием, оценивают хорошее состояние здоровья как хорошее (33,9%) в 1,1 и 2,3 раза выше, чем лица со средним специальным (29,6%) и средним (14,9%) образованием. Работники со средним образованием в 2,7 раза чаще (7,5%) оценивают свое состояние как плохое по сравнению с теми, кто имеет высшее и среднее специальное образование (по 2,8%) (рис. 4).

У респондентов основной группы среди перенесенных острых заболеваний, болезни органов дыхания (ОРВИ, грипп, бронхит и др.), по сравнению с контрольной группой отмечаются значительно чаще (45,8±2,5% и 29,7±2,6% соответственно, p<0,001). По остальным классам заболеваний достоверных отличий не отмечается.

Рис.4 Сравнительная характеристика состояния здоровья респондентов основной группы в зависимости от уровня образования

В структуре хронических заболеваний среди опрошенных лиц, как основной, так и контрольной группы, несмотря на различный удельный вес и ранговые места, первые пять мест занимают одни и те же классы болезней: болезни системы кровообращения; болезни органов пищеварения; болезни костно-мышечной системы; занимают болезни нервной системы; болезни органов дыхания. Эти пять классов заболеваний, в общей структуре хронической заболеваемости респондентов основной группы составляют суммарно 76,2%, контрольной - 61,7%, на прочие хронические заболевания соответственно 23,8% и 38,3% (рис.5).

Удельный вес респондентов основной группы, имеющих хронические заболевания, составляет 86,5%, что в 1,2 раза выше, чем в контрольной группе (71,0%).

Рис.5.Сравнительная характеристика удельного веса лиц с хроническими заболевания заболеваниями в сравниваемых группах

О возможном влиянии производственных факторов на состояние здоровья знают все респонденты. Но поскольку респонденты сравниваемых групп находились в разных условиях труда и производства, предположенный перечень факторов риска здоровья ими оценивается по-разному. Так, респонденты основной группы чаще отмечают воздействие химии и излучения в 2,0 и 1,7 раза чаще по сравнению с контрольной группой. В то же время респонденты контрольной группы в 2,3 раза чаще отмечают влияние переохлаждения, в 4,0 раза влажности, 3,8 раза запыленности, 2,2 -шума, 3,6 - вибрации и 2,2 раза прочих факторов по сравнению с основной группой.

Среди лиц основной группы считающих, что излучение влияет на состояние здоровья (284 чел.), только 2,5% имеют плохое состояние здоровья, 63,0% и 34,5% удовлетворительное и хорошее (соответственно), а среди тех, кто не отмечает действие изучения на состояние здоровье (116 чел.), имеют плохое состояние здоровья - 6,9%, удовлетворительное - 74,1% и хорошее - 19,0%.

Следует отметить, что лица контрольной группы (52,2%), отмечая ионизирующее излучение как фактор риска здоровья, в большей степени ссылались на информацию о радиоактивном фоне города, который, кстати, был на уровне 12-14 микрорентген в час, в то время как в краевом центре, находящемся на удалении 50 км от Железногорска, радиоактивный фон находился в пределах 16-20 микрорентген в час.

Среди значимых факторов риска заболеваний многие исследователи уделяют внимание табакокурению и приему алкоголя.

В нашем исследовании занимаются табакокурением почти третья часть лиц основной и контрольной групп (27,8±0,9% и 29,2±0,8% соответственно).

Среди работников, чей труд осуществляется на предприятиях атомной отрасли, бытует мнение о том, что алкоголь способствует выведению радиоактивных веществ из организма. В нашем исследовании это мнение не нашло фактического подтверждения. Нами установлено, что как в основной, так и в контрольной группах доля лиц, употребляющих алкоголь ежедневно и один раз в неделю не имеет существенных различий (11,0±0,8% и 12,0±0,9%). Однако, доля лиц никогда не употребляющих алкоголь, в основной группе значительно ниже (3,3±0,03%), чем в контрольной (7,3±0,04%) (p<0,05).

Изучение медицинской активности опрошенных показало, что респонденты основной группы в 1,6 раза чаще обращаются в лечебно-профилактические учреждения при заболеваниях (74,4%), чем респонденты контрольной группы (46,8%) (p<0,001) и в 2,3 раза реже занимаются самолечением (19,0% и 44,5%) соответственно (p<0,001).

Характеристика семейного состояния работников основного производства

Анализ семейного положения респондентов показал, что доля имеющих семью в основной группе (85,0±0,08%), в 1,2 раза выше по сравнению с контрольной группой (72,7±0,07%, p<0,001).

Основная доля семей основной и контрольной групп проживает отдельно (92,1±0,09% и 87,5±0,08% соответственно) и только 7,9±0,01% и 12,5±0,02% в составе семейной группы (p<0,01).

Нами выявлено, что в обеих группах отдельных семей, более двух третей составляют полные семьи, удельный вес которых в основной группе (81,2±0,02%) достоверно выше, чем в контрольной группе (68,7±0,07%), а неполных семей достоверно меньше (12,8±0,01% и 24,3±0,02% соответственно). Смешанные семьи составляют только 6,0±0,02% в основной и 7,0±0,01% контрольной группе (рис. 6).

Среди видов отдельных неполных семей, в основной группе вдовствующих семей (30,0±0,03%) в 4,2 раза больше, чем в контрольной группе (7,1±0,01%), а внебрачных (7,5±0,01%) и образовавшихся в результате развода семей (62,5±0,06%) в 1,2 и 1,3 раза меньше (8,9±0,01% и 83,9±0,08% соответственно, p<0,05).

Рис.6. Сравнительная характеристика видов семей основной и контрольной групп

Нами установлено, что из 303 семей имеющих детей в основной группе, и 228 семей в контрольной группе, основную долю (93,1±0,09% и 93,4±0,8% соответственно) составляют малодетные (имеющие одного ребенка) и среднедетные (имеющие 2 детей) семьи. Удельный вес многодетных семей (имеющих 3 и более детей) в обеих группах составляет менее 7,0% (рис.7).

Рис.7. Сравнительная характеристика семей основной и контрольной группы по детности

Средняя детность семьи, в основной группе составляет 1,68±0,01, а в контрольной группе - 1,56±0,01 ребенка на одну семью.

Сравнительный анализ медико-социальных характеристик семей основной и контрольной групп позволил установить, что по восьми позициям (полнота семьи, детность, брачность, жилищные условия, материальная обеспеченность, психологический климат, питание, физическая культура), положительную оценку можно поставить семьям основной группы. Пристрастие матерей и их детей к табакокурению является значимым для здоровья недостатком, характерных для неполных семей основной группы.

Состояние здоровья семей работников основного производства

Исследование здоровья семьи в медико-социальном плане имеет как научно-теоретическое, так и конкретное практическое значение, так как из всех форм бытовой общности людей наиболее устойчивой и социально-важной является семья.

Анализ общей заболеваемости и ее составляющих взрослых членов изучаемых семей (среднегодовой уровень заболеваемости за три года) показал, что уровень заболеваемости мужчин и женщин в семьях всех типов основной и контрольной групп, имеет существенные различия (табл.1). Эти различия особенно заметны среди мужчин сравниваемых групп, где уровень заболеваемости в основной группе выше, чем контрольной.

Таблица 1

Сравнительная характеристика общей заболеваемости и ее составляющих взрослых членов семей сравниваемых групп

Заболеваемость	Мужчины	p	Женщины	p
	Основная	Контрольная		Основная	Контрольная
Общая	1967,6±2,5	1882,1±2,9	<0,01	1947,1±2,5	1874,5±2,9	<0,01
Первичная	855,9±20,2	779,5±27,4	<0,05	841,2±21,0	756,7±28,4	<0,05
Хроническая	1111,7±1,9	1102,6±2,2	<0,01	1105,9±1,9	1117,8±2,2	<0,01

Следует отметить, что по уровню общей и первичной заболеваемости преобладают женщины основной группы, а по уровню хронической - женщины контрольной.

Поскольку неполные семьи, по сути, являются материнскими, сравнительный анализ заболеваемости родителей полных и неполных семей мы проводили только по матерям.

Исследование показало, что общая заболеваемость и ее составляющие матерей неполных семей, достоверно выше, чем полных семей (табл. 2).

Таблица 2

Заболеваемость матерей полных и неполных семей основной и контрольной группы (на 1000)

Заболеваемость	Группа
	Основная	Контрольная
	Полные	Неполные	Полные	Неполные
Общая	1775,6±68,3	2025,0±49,5	1740,5±59,7	2017,9±61,9
Первичная	791,3±63,8	875,0±44,6	708,9±72,4	857,1±63,6
Хроническая	984,3±67,6	1150,0±39,3	1031,6±63,5	1160,8±68,2

Сравнительный анализ видов заболеваемости между полными семьями сравниваемых групп, а также неполными отражает отмеченную выше закономерность (превышение уровня обращений по поводу хронических заболеваний в контрольной группе).

Несмотря на разницу показателей общей заболеваемости у матерей полных и неполных семей, в ранговой структуре первые шесть мест занимают одни и те же классы болезней: органов дыхания; органов пищеварения; системы кровообращения; костно-мышечной системы и соединительной ткани; некоторые инфекционные и паразитарные болезни; мочеполовой системы.

При оценке состояния здоровья матерей по группам здоровья нами установлено, что доля женщин из неполных семей, имеющих первую группу здоровья в 2,0 раза ниже, чем полных (рис. 8).

Удельный вес женщин из неполных семей, имеющих 3-ю группу здоровья в 1,2 раза выше, чем полных семей.



Рис.8. Распределение по группам здоровья матерей разных видов семей

Известно, что здоровье людей трудоспособного возраста формируется в детстве. Нами установлено, что уровень общей заболеваемости и ее составляющих у детей основной группы, превышает уровень детей контрольной группы в 1,1 раза, но достоверные отличия отмечаются только по показателям общей и первичной заболеваемости (рис.9).

Рис.9. Сравнительная характеристика показателей общей заболеваемости и ее составляющих у детей основной и контрольной группы

Несмотря на различия, в показателях общей заболеваемости у детей сравниваемых групп, первые шесть мест в ранговой структуре заболеваемости, занимают одни и те же классы в порядке убывания: болезни органов дыхания; травмы, отравления и другие последствия внешних причин; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; некоторые инфекционные и паразитарные болезни; болезни глаза и его придаточного аппарата.

Нами установлена прямая корреляционная связь (r=0,7), влияния жилищных условий на состояние здоровья детей.

Хорошее состояние здоровья (1-й и 2-й групп здоровья) при плохих жилищных условиях у детей основной группы отмечается в 18,2±0,02%, при удовлетворительных условиях - 17,6±0,02%, при хороших условиях - 38,7±0,04%.

Установлено наличие корреляционной связи между степенью материальной обеспеченности семей и состоянием здоровья детей (r=0,8). Удельный вес детей, имеющих хронические заболевания, при высоком и выше среднего уровня обеспеченности, в 1,5 раза ниже, чем в семьях со средним и низким уровнем обеспеченности (29,3±0,03% против 44,8±0,04%).

Подтверждено, что взаимоотношения в семье оказывают значительное влияние на состояние здоровья детей основной и контрольной группы (r=0,7 и r=0,8 соответственно).

Комплексный анализ медико-социального состояния семей свидетельствует о значительном влиянии степени социального благополучия на состояние здоровья в обеих группах (рис.10).

Взаимосвязь степени социального неблагополучия со здоровьем подтверждается высоким показателем корреляции (r =0,74).

Нами установлено, что среди неполных семей социально благополучных семей нет. Все они относятся к семьям социального риска и неблагополучия, что в первую очередь обусловлено структурой семьи.

Среди полных семей доля социально благополучных семей составляет 9,1% в основной и 8,9% контрольной группе.

А

Б

Рис.10. Сравнительная характеристика распределения семей основной (А) и контрольной (Б) группы по состоянию здоровья, в зависимости от социального благополучия

Таким образом, по анализу здоровья семей можно констатировать, что матери и дети основной группы работников, судя по общей и первичной заболеваемости, имеют больше проблем со здоровьем, нежели члены семей контрольной группы. Это притом, что медицинское обеспечение членов семей сравниваемых групп осуществляется участковыми врачами и врачами узких специальностей в одном амбулаторно-поликлиническом подразделении (АПП).

Анализ медицинского обеспечения работников основного производства.

Проведенный нами анализ деятельности врачей АПП позволил выявить следующие особенности.

В 2007 году на 1 жителя в год приходится 10 посещений (табл. 3), что свидетельствует о достаточно высокой медицинской активности населения ЗАТО по сравнению с региональными и федеральными показателями, хотя и имеет место ее снижение в 2007г.

Таблица 3

Динамика числа посещений на 1 жителя ЗАТО в год

Годы	ЗАТО	Край	СФО	РФ
2004	10,7	8,8	9,0	9,1
2005	10,4	8,3	8,8	8,9
2006	10,8	8,5	8,8	8,5
2007	10,0	8,6	8,7	8,7

В целом по АПП отмечается неустойчивая динамика доли посещений населения с профилактической целью, носящая волнообразный характер, с тенденцией к её снижению в 2007 году до 14,6% от общего числа посещений АПП, что не свидетельствует об управляемости данным процессом, а скорее он носил стихийный характер.

Об активности посещений врачами на дому больных по поводу заболеваний можно судить по показателю удельного веса данных посещений к общему числу посещений населением без профилактических целей (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателя активности посещения больных на дому участковыми врачами в АПП в %

Врачи	2004	2005	2006	2007
терапевты участковые	19,3	14,9	13,3	10,8
педиатры участковые	29,1	22,2	22,9	17,7

Следует лишь подчеркнуть, что обычно это функция участковых врачей (терапевтов и педиатров). Как следует из представленных данных, доля активных посещений врачами больных на дому, как у участковых терапевтов, так и у участковых педиатров устойчиво снижается, что не может быть расценено как положительное явление, и, по-видимому, требует самого пристального внимания со стороны руководителей АПП.

Анализ показал, что считают хорошим медицинское обслуживание поликлиникой 33,8% членов семей основной группы и 17,8% контрольной, удовлетворительным соответственно 53,5% и 67,1% (p<0,001).

На протяжении всей деятельности Клинической больницы № 51 (ранее - ЦМСЧ-51) приоритетным направлением является оказание лечебно-профилактической помощи работникам ГХК.

Для медицинского обеспечения работников ГХК в поликлинике № 1 (заводской) выделено 8 цеховых участков, в том числе 2 участка по 900 работников, связанных с ионизирующим излучением. На других участках численность работников, приходящихся на одного цехового врача, составляет до 1100 человек. На предприятиях, расположенных под землей, круглосуточно работают 4 фельдшерских здравпункта, на предприятиях, расположенных на поверхности тоже 4 здравпункта.

На базе заводской поликлиники имеется Центр по профилактике и реабилитации, в состав которого входят отделение профилактических осмотров, лаборатория психофизиологического обеспечения и санаторий-профилакторий.

Работники ГХК нуждающиеся в госпитальной помощи проходят лечение в отделениях КБ-51.

Таким образом, медицинское обеспечение работников основного производства осуществляется мощными подразделениями КБ и на должном уровне. Однако, несмотря на высокий уровень медицинской обеспеченности, состояние здоровье работников занятых в особых условиях труда, судя по заболеваемости, не имеет тенденции к улучшению. Более того, нами выявлена особенность обслуживания заболевших работников основного производства на дому. Оказывается, что на дому их посещает не цеховой терапевт, осуществляющий лечение больных, а участковый врач, который оказывает помощь по вызовам по принципу врача скорой помощи.

Нами установлено, что в структуре КБ-51 для работников основного производства отсутствуют подразделения стационарозамещающей технологии, которые повышают эффективность лечения лиц с временной потерей трудоспособности, сокращая при этом поток больных на койки круглосуточного пребывания.

Среди респондентов основной группы, оценивают работу поликлиники как плохую 11,6% опрошенных имеющих плохое состояние здоровья, 71,3% имеющих удовлетворительное и 16,3% с хорошим состоянием здоровья.

Среди опрошенных респондентов основной группы отмечается значительный удельный вес лиц предпочитающий лечиться у семейного врача (47,4%) или у участкового врача (32,1%).

Нами установлено, что предпочтению лечиться у семейного врача отдают 39,0% и у участкового врача 43,0% респондентов основной группы имеющих хорошее состояние здоровья. Лица, имеющие удовлетворительное состояние здоровья, соответственно 50,0% и 26,5%. Лица, имеющие плохое состояние здоровья в 60,0% предпочитают лечиться у семейного врача, 26,7% у участкового врача и только 13,3% не видят разницы.

Основные принципы общей врачебной практики.

Следует отметить, что еще в Приказе МЗ и МП РФ № 130 от 23.06.94 года были предложены мероприятия поэтапной реорганизация цеховой службы, находящейся на бюджетном финансировании, в общую врачебную практику, либо в участковую территориальную службу с перераспределением контингентов обслуживания. Правда, эти рекомендации не касались предприятий Минатома.

Принципы общей врачебной практики в 2002 году были изложены Региональным отделением Всемирной организации семейных врачей WONCA в Европе:

1. Уделение основного внимания пациенту;

2. Ориентация на особенности семьи и общества, в которых проживает пациент;

3. Рассмотрение всех нарушений здоровья пациента и членов семьи, в том числе комплексных;

4. Работа с заболеваниями на ранних стадиях;

5. Одновременная работа с несколькими жалобами и заболеваниями пациента;

8. Непрерывность оказания медицинской помощи;

9. Координирующая роль в оказании медицинской помощи.

Развитие оказания первичной медицинской помощи по принципу общей врачебной практики является наиболее перспективным направлением для российского здравоохранения. Врач общей практики (семейный врач) уже стал центральной фигурой Национального проекта «Здоровье».

В настоящее время действует Приказ МЗ и СР РФ № 84 от 17.01.2005 года «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». Однако он тоже не коснулся предприятий Минатома.

Предпосылки к совершенствованию существующей системы медицинского обеспечения работников основного производства и членов их семей.

Анализ состояния здоровья работников занятых на производстве с особыми условиями труда свидетельствует о не сокращающемся уровня их заболеваемости, в структуре которой преобладают хронические заболевания. Такая же ситуация имеет место и у членов семей этих работников.

Имеющаяся система медицинского обеспечения работников основного производства при наличии мощной структуры в составе Клинической больницы ЗАТО недостаточно эффективна в работе по сохранению здоровья своего контингента. Это видно и по низким оценкам деятельности поликлиники, которые дают работники производства. Занятые профилактикой заболеваний, связанных с характером труда и непосредственным лечением этих заболеваний цеховые врачи не уделяют внимание семьям, в которых живут и большую часть времени проводят их пациенты. Нездоровая семья - больной работник, больной работник - нездоровые дети, это тот порочный круг, который остается без внимания медицинской службы.

Пути совершенствования системы медицинского обеспечения работников и членов их семей.

Руководствуясь основными положениями Национального проекта «Здоровье» нами предлагается два варианта:

Первый вариант - для семей работников основного производства ГХК при поликлинике, обслуживающей население города, организовать отделение общей врачебной (семейной) практики. Медицинское обеспечение работников основного производства оставить без изменения. Для врача общей практики прикрепить контингент работников, закрепленных за цеховым врачом.

Цель этого варианта укрепить здоровье членов семей работников основного производства.

Второй вариант - создать Центр групповой семейно-цеховой практики с привлечением врача педиатра. В структуру Центра включить дневной стационар. Имеющиеся цеховые участки (8) преобразовать в семейно-цеховые участки. Таким образом, численность бывшего цехового участка увеличится до 3300 - 4000 человек. На обслуживание такого участка понадобится 1 цеховый врач, 2 врача общей практики и 1 педиатр. Нагрузка на одного врача приходится на уровне нормативной.

Схема 2. Новая структура медицинского обеспечения работников основного производства ГХК

Схема 3 Функциональная схема взаимодействия Центра групповой практики

Цель предлагаемого Центра - обеспечить сохранение и улучшение здоровья самих работников основного производства и членов их семей. Большое внимание должно быть уделено детям, как будущим работникам предприятий ГХК.

Второй вариант реализуется в поселке Подгорный, расположенном в зоне ЗАТО, где существующий Медицинский центр амбулаторно-стационарной помощи с декабря 2008 года приказом по КБ-51 преобразован в Центр семейно-групповой практики.

Таким образом, гипотеза о возможной трансформации существующей системы медицинского обеспечения работников предприятий с особыми условиями труда в перспективную (по семейному принципу) комплексную здоровьесберегающую систему нового уровня, позволяющую обеспечить сохранение и улучшение здоровья самих работников и членов их семей, в том числе потенциального трудового резерва этих предприятий, реально становится состоятельной.

Выводы

1. Медико-демографическая обстановка населения ЗАТО г. Железногоск характеризуется стабилизацией численности населения благодаря компенсации отрицательного естественного прироста населения миграционным потоком. Благоприятная ситуация для замещения «выбывающих» поколений сохраняется благодаря подросткам. Так, у мужчин коэффициент замещения составил 1,85, а у женщин - 1,45.

2. При анализе заболеваемости в целом было установлено, что тенденция по снижению коэффициента степени хронизации заболеваний по обращаемости, отмеченная для всего населения ЗАТО, связана со снижением аналогичного коэффициента у детей. Отмечается, что уровень обращаемости по поводу хронических заболеваний среди подростков имеет более высокий уровень по сравнению со взрослым населением.

Несмотря на то, что в структуре общей заболеваемости работников основного производства хроническая заболеваемость преобладала над первичной в 1,5 раза (коэффициент степени хронизации заболеваний по обращаемости = 1,5) при самооценке состояния здоровья доля работников основной группы имеющих хорошее состояние здоровья в 1,7 раза превысила аналогичную долю в контрольной группе. Необъективность самооценки состояния здоровья связана с подменой состояния здоровья самочувствием на момент опроса. Тем не менее, удельный вес респондентов основной группы, имеющих хронические заболевания, составил 86,5%, что в 1,2 раза выше, чем в контрольной группе (71,0%).

3. Анализ семейного состояния респондентов показал, что доля имеющих семью в основной группе (85,0±0,08%), в 1,2 раза выше по сравнению с контрольной группой (72,7±0,07%). Основная доля семей основной и контрольной групп проживает отдельно (92,1±0,09% и 87,5±0,08% соответственно). Нами установлено, что из 303 семей имеющих детей в основной группе, и 228 семей в контрольной группе, основную долю (93,1±0,09% и 93,4±0,8% соответственно) составляют малодетные (имеющие одного ребенка) и среднедетные (имеющие 2 детей) семьи. Удельный вес многодетных семей (имеющих 3 и более детей) в обеих группах составляет менее 7,0%.

4. Сравнительный анализ медико-социальных характеристик семей основной и контрольной групп позволил установить, что по восьми позициям (полнота семьи, детность, брачность, жилищные условия, материальная обеспеченность, психологический климат, питание, физическая культура), положительную оценку можно поставить семьям основной группы. Пристрастие матерей и их детей к табакокурению является значимым для здоровья недостатком, характерных для неполных семей основной группы.

5. Анализ общей заболеваемости и ее составляющих взрослых членов изучаемых семей (среднегодовой уровень заболеваемости за три года) показал, что уровень заболеваемости мужчин и женщин в семьях всех типов основной и контрольной групп, имеет существенные различия. Эти различия особенно заметны среди мужчин сравниваемых групп. Среди женщин по уровню общей и первичной заболеваемости преобладают женщины основной группы, а по уровню хронической - женщины контрольной.

6. Нами установлено, что уровень общей заболеваемости и ее составляющих у детей основной группы, превышает уровень детей контрольной группы в 1,1 раза, но достоверные отличия отмечаются только по показателям общей и первичной заболеваемости.

Хорошее состояние здоровья (1-й и 2-й групп здоровья) при плохих жилищных условиях у детей основной группы отмечается в 18,2±0,02%, при удовлетворительных условиях - 17,6±0,02%, при хороших условиях - 38,7±0,04%.

7. Установлено наличие корреляционной связи между степенью материальной обеспеченности семей и состоянием здоровья детей (r=0,8). Удельный вес детей, имеющих хронические заболевания, при высоком и выше среднего уровня обеспеченности, в 1,5 раза ниже, чем в семьях со средним и низким уровнем обеспеченности (29,3±0,03% против44,8±0,04%).

Подтверждено, что взаимоотношения в семье оказывают значительное влияние на состояние здоровья детей основной и контрольной группы (r=0,7 и r=0,8 соответственно).

8. Медицинское обеспечение работников основного производства осуществляется мощными подразделениями КБ на должном уровне. Однако, несмотря на высокий уровень медицинской обеспеченности, состояние здоровье работников занятых в особых условиях труда, судя по заболеваемости, не имеет тенденции к улучшению.

9. Развитие оказания первичной медицинской помощи по принципу общей врачебной практики является наиболее перспективным направлением для российского здравоохранения. Врач общей практики (семейный врач) уже стал центральной фигурой Национального проекта «Здоровье». В настоящее время действует Приказ МЗ и СР РФ № 84 от 17.01.2005 года «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». Однако он не коснулся предприятий Минатома.

10. Руководствуясь основными положениями Национального проекта «Здоровье» нами предлагается в качестве основной формы внедрения семейного принципа в существующую систему медицинского обеспечения работников основного производства и членов их семей - Центр групповой семейно-цеховой практики. Центр позволяет обеспечить сохранение и улучшение здоровья самих работников и членов их семей, в том числе потенциального трудового резерва этих предприятий.

...