Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.05 - внутренние болезни

ЧУБРИЕВА Светлана Юрьевна

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Петрищев Николай Николаевич

доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Метаболический синдром (МС), как сочетание факторов риска (ФР) развития атеросклероза и сахарного диабета (СД) 2-го типа со всеми характерными проявлениями данных заболеваний, в последнее время активно изучается с целью определения прогностических факторов развития данных заболеваний и разработки методов их ранней диагностики. Клинические проявления атеросклероза и СД 2-го типа появляются на поздней стадии развития, что затрудняет проведение эффективного лечения и профилактику осложнений. Таким образом, МС, протекающий латентно в течение длительного времени, может являться ранней стадией развития атеросклероза и СД 2-го типа, что и определяет необходимость его изучения.

До настоящего момента этиология МС остается до конца не установленной. Впервые на VI Съезде Международной федерации диабетологов K. Jahnke и соавт. (1967) использовали в докладе понятие «метаболический синдром», включая в него ассоциацию ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), гиперинсулинемии (ГИ), повышенного уровня свободных жирных кислот и триглицеридов (ТГ). Было предпринято несколько попыток разработки диагностических критериев МС, в частности, критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999), критерии Европейской группы по изучению инсулинорезистентности (EGIR, 1999), критерии Американских клинических рекомендаций по лечению взрослых (NCEP-ATP III, 2001), критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2002) и Международной федерации диабетологов (IDF, 2005). Все имеющиеся критерии не в полной мере удовлетворяют специалистов в определении понятия МС, отсутствуют нормативы в отношении метаболических и гормональных показателей, как среди всей популяции жителей России, так, и в частности, среди североевропейской этнической группы. В критериях IDF (2005) для каждой этнической группы уже устанавливаются определенные пороговые значения окружности талии. Однако этническая и возрастная вариабельность уровня липидов и липопротеидов крови все еще не учитывается. Тем не менее, в Декларации IDF (2005) особо подчеркивается актуальность исследования проявлений метаболического синдрома в различных этнических группах по всему миру с целью дальнейшего дополнения и уточнения критериев МС.

До недавнего времени МС считался уделом лиц среднего и старшего возраста, но в настоящее время встречается у 4,0-10,2% подростков, а среди лиц с ожирением - у 30% [Goldfarb B., 2005; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Распространенность МС у женщин репродуктивного возраста по различным критериям составляет от 6% до 35% [Cook S. et al., 2003; Dekker J.M. et al., 2005]. Сочетание инсулинорезистентности (ИР), ГИ, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), нарушения липидного и пуринового обменов могут оказать отрицательное влияние на состояние как общего, так и репродуктивного здоровья женщины. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) также рассматривается ААСЕ (2002), как фактор риска развития МС. Так, у лиц женского пола подросткового возраста с СПКЯ даже при отсутствии ожирения отмечается НТГ [Palmert M.R. et al., 2002], что свидетельствует о возникновении метаболических нарушений с пубертатного периода. При СПКЯ, весьма распространенном в гинекологической практике (4-12% молодых женщин) [Azziz R. et al., 2004], выраженная ИР и ГИ могут приводить к тяжелой АГ, гирсутизму и ожирению, что напоминает «отягощенный» вариант так называемого «гипоталамического синдрома» [Строев Ю.И., 2003]. Обсуждается гипотеза о том, что гипоталамический синдром пубертатного периода представляет своего рода предболезнь или пубертатный дебют синдрома Камю (МС) и синдрома Лесного-Штейна-Левенталя (СПКЯ), так как два этих заболевания имеют патогенетически много общего [Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004]. Таким образом, широкая распространенность МС и ведущая роль в патогенезе развития ожирения, АГ, СД 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС) требуют внимания врачей разных специальностей с целью раннего выявления метаболических нарушений и предупреждения их последствий. Возможно, что между этими заболеваниями имеется патогенетическая общность, и с возрастом возможен переход «гипоталамического синдрома» в определенные формы СПКЯ или МС. метаболический синдром подростковый репродуктивный

В патогенезе МС играют роль целый ряд факторов, количество которых постоянно увеличивается. Так, наряду с понятием ИР было выдвинуто предположение о существовании селективной лептинорезистентности [Correia M.L.G. et al., 2002; Rahmouni K. et al., 2002]. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), может служить предиктором количества компонентов МС у женщин репродуктивного возраста [Hajamor S. et al., 2003]. Низкий уровень ГСПГ ассоциируется с ИР, ГИ и НТГ [Sherif K. et al., 1998], с ожирением, высоким уровнем триглицеридов и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [Tchernof A. et al., 1999] и является предиктором развития СД 2-го типа. Уровень лептина и ГСПГ, взаимосвязаны с большинством метаболических проявлений у женщин с СПКЯ, а ГСПГ, наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений в составе синдрома ИР [Беляков Н.А. и др., 2005].

Причиной развития ИР в периферических тканях, кроме лептина, могут являться и другие «адипоцитокины», такие как фактор некроза опухоли- (TNF-), ингибитор-1 активатора плазминогена, интерлейкины-6 и-8, адипонектин и др. Гипоадипонектинемия вместе с увеличением TNF-, связанные с висцеральным ожирением, могут быть основным фоном сосудистых нарушений, а также метаболических расстройств, включая ИР, которые входят в состав МС [Matsuzawa Y. et al., 2003].

При МС и СД у пациентов отмечено снижение уровня инсулиноподобного фактора роста - I (ИФР-I) [Gomez J.M. et al., 2003; Sandhu M.S. et al., 2002]. При этом определена способность ИФР-I улучшать тканевую чувствительность к инсулину и непосредственно ингибировать секрецию инсулина в-клетками поджелудочной железы. Установлено, что ИФР-I является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Conti E et al., 2004], и поэтому определение данного показателя у пациенток с метаболическими нарушениями имеет важное значение в отношении прогноза и исходов МС.

Таким образом, изучение особенностей клинических проявлений, диагностики и патогенеза МС и ассоциированных с ним заболеваний с использованием современных методов, доступных здравоохранению, является важным аспектом, определяющим прогноз и профилактику осложнений синдрома. Разработка и совместное использование клинических, лабораторных, функциональных и ультразвуковых диагностических критериев МС позволит улучшить диагностику метаболических нарушений и усовершенствовать диагностику заболеваний, ассоциированных с МС, и представляет собой актуальное научное направление, имеющее большое практическое значение.

Цель исследования

Выявить частоту встречаемости, изучить особенности клинических проявлений и основных звеньев патогенеза метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста, а также разработать программу и критерии ранней диагностики.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости метаболического синдрома и его компонентов у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста.

2. Исследовать выраженность гормональных и метаболических нарушений (липидного, углеводного, пуринового обмена) в зависимости от массы тела, типа распределения жировой ткани, наличия или отсутствия гиперандрогении.

3. Изучить взаимосвязь уровня инсулина, инсулиноподобного фактора роста-I, лептина, адипонектина, глобулина, связывающего половые гормоны, и фактора некроза опухоли- с проявлениями метаболического синдрома и их роль в патогенезе инсулинорезистентности.

4. Выявить особенности отклонений со стороны репродуктивной системы при метаболическом синдроме у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста, в том числе роль патологической массы тела плода при рождении как предиктора развития метаболического синдрома во взрослом возрасте.

5. Исследовать особенности проявлений метаболического синдрома со стороны сердечно-сосудистой системы, их связь с механизмами развития атеросклероза и роль в этом процессе гормонов жировой ткани.

6. Изучить структурно-функциональное ремоделирование миокарда левого желудочка у женщин репродуктивного возраста с метаболическими, гемодинамическими и гормональными нарушениями.

7. Оценить возрастную вариабельность проявлений метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний, в соответствии с этим разработать программу ранней диагностики наиболее распространённых вариантов метаболического синдрома.

Научная новизна

Установлена частота встречаемости метаболического синдрома и его компонентов по различным критериям - ВОЗ (1999), ВОЗ мод., АТР III (2001), IDF (2005), модифицированным критериям IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения, а также критериям метаболического синдрома на основе полученных данных у лиц женского пола. Впервые определены референтные значения компонентов, входящих в состав метаболического синдрома для лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста.

Определены механизмы участия инсулина, лептина, адипонектина, глобулина, связывающего половые гормоны, и фактора некроза опухоли- в патогенезе метаболического синдрома. Впервые установлено, что сниженный уровень адипонектина и глобулина, связывающего половые гормоны могут являться дополнительными компонентами метаболического синдрома у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста.

Впервые выявлена компенсаторно-протективная роль повышенного уровня ИФР-I в отношении сердечно-сосудистой системы и патологические свойства относительно углеводного обмена у лиц женского пола репродуктивного возраста с метаболическим синдромом.

Установлены особенности клинических проявлений, диагностики и патогенеза метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний у девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста при нормальной массе тела и ожирении, а также при андроидном и гиноидном типе распределения жировой ткани. Выявлено, что метаболический синдром может отмечаться при нормальной массе тела и при гиноидном типе распределения жировой ткани.

Доказано влияние метаболических и гормональных нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы. Установлено, что при метаболическом синдроме уже в раннем репродуктивном возрасте возможны структурно-функциональные изменения геометрии левого желудочка, которые развиваются по пути неблагоприятного варианта - концентрической гипертрофии миокарда.

Определено влияние метаболических и гормональных нарушений на состояние репродуктивной системы, в результате чего было показано, для лиц женского пола с метаболическим синдромом характерен перименопаузальный тип строения молочных желез. Установлено, что патологическая масса тела плода при рождении может являться предиктором метаболического синдрома.

Оценена возрастная вариабельность проявлений метаболического синдрома, разработана программа ранней диагностики метаболического синдрома в зависимости от возраста, что позволит проводить профилактику заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.

Практическая значимость

Установлена необходимость обязательного обследования всех пациенток с метаболическим синдромом на предмет наличия у них резистентности к инсулину, гиперинсулинемии, уровня гормонов жировой ткани и связанных с ними метаболических и структурно-функциональных нарушений, которые могут привести к более раннему развитию СД 2-го типа и атеросклеротических заболеваний уже в подростковом и раннем репродуктивном возрасте.

Доказана целесообразность определения уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в качестве показателя уровня свободных андрогенов и выраженности метаболических нарушений с диагностической целью.

Определена необходимость тщательного исследования репродуктивной системы у пациенток, имеющих проявления метаболического синдрома, на предмет наличия мультифолликулярной и поликистозной структуры яичников, перименопаузального типа молочных желез, маркеров пролиферативных (неопластических) процессов.

Показано, что учет массы тела при рождении в анамнезе жизни позволяет выделить среди лиц женского пола группу риска по развитию метаболического синдрома.

Выявлена целесообразность определения уровня инсулиноподобного фактора роста - I в качестве предиктора заболеваний сердечно-сосудистой системы и его роль в нарушении углеводного обмена.

Установлено, что исследование сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме у женщин репродуктивного возраста позволяет своевременно выявить прогностически неблагоприятные структурно-функциональные изменения геометрии левого желудочка по типу концентрической гипертрофии и нарушение диастолической функции миокарда.

Доказано, что выявленные взаимосвязи между показателями метаболического синдрома и адипоцитокинами позволяют использовать цитокиновый профиль для дополнительной оценки степени метаболических, гормональных и структурно-функциональных нарушений в составе метаболического синдрома.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики метаболического синдрома в подростковом возрасте наиболее информативными являются модифицированные критерии IDF (2005), в репродуктивном возрасте _ критерии ААСЕ (2002) и модифицированные критерии IDF (2005). При диагностике метаболического синдрома необходимо также учитывать возрастные и региональные особенности клинико-лабораторных показателей исследуемой популяции.

2. У лиц женского пола проявления метаболического синдрома могут присутствовать не только при ожирении и абдоминальном типе распределения жировой ткани, но и при нормальной массе тела и гиноидном типе распределения жировой ткани. По сравнению с подростковым возрастом у женщин репродуктивного возраста нарастает как количество клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, так и степень их выраженности. Из показателей гиперандрогении уровень глобулина, связывающего половые гормоны, наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений у лиц женского пола с метаболическим синдромом.

3. В анамнезе жизни у лиц женского пола с метаболическим синдромом отмечается патологическая масса тела при рождении. Патологически высокая масса тела плода при рождении является предиктором развития в будущем СД 2-го типа, в то время как патологически низкая масса тела плода при рождении способствует развитию ожирения в составе МС.

4. Механизмы участия лептина в патогенезе метаболического синдрома должны рассматриваться в зависимости от массы тела. Абсолютная и относительная гиполептинемия не способствует развитию метаболического синдрома, но может участвовать в патогенезе репродуктивных нарушений. Гиперлептинемия у лиц женского пола с избыточной массой тела и ожирением может участвовать в патогенезе гормонально-метаболических нарушений.

5. Для пациенток с метаболическим синдромом как подросткового, так и репродуктивного возраста характерен перименопаузальный тип строения и фиброз железистой ткани молочных желез. Высокая частота выявления ультразвуковых маркеров пролиферативных процессов у лиц женского пола может быть связана с хронической гиперинсулинемией, формирующей группу риска по возникновению онкологических заболеваний.

6. Гемодинамические, метаболические и гормональные нарушения принимают участие в формировании структурно-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка. Доминирующим типом ремоделирования у женщин репродуктивного возраста является концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.

7. При метаболическом синдроме у женщин репродуктивного возраста более выражены нарушения углеводного обмена, чем атеросклеротические изменения сосудов, вследствие протективного действия женских половых гормонов и компенсаторно-повышенного уровня ИФР-I.

Личный вклад автора в получение результатов

Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование. Автор принимала непосредственное участие в процессе клинического, функционального и ультразвукового исследования, а также произвела статистическую обработку и анализ всего клинического материала, разработала программу обследования и критерии диагностики метаболического синдрома.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии» (Омск, 2002), Французско-Российском конгрессе семейных врачей «Доводы и практика» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Ожирение» (Санкт-Петербург, 2005), на 5-м Международном конгрессе патофизиологов (Пекин, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), на научной конференции «Метаболический синдром у женщин» (Санкт-Петербург, 2006), научной сессии общего собрания Северо-западного отделения РАМН «Фундаментальные прикладные исследования в области атеросклероза» (Санкт-Петербург, 2006), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), Российско-Японском международном медицинском семинаре «Профилактика заболеваний, связанных с образом жизни. Меры, применяемые в России и Японии» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научно-практической конференции «Эндокринная патология в возрастном аспекте» (Харьков, 2007), научной сессии общего собрания Северо-западного отделения РАМН «Актуальные проблемы эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2007), на XII международной научной конференции и III международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи -- XXI век, Онкология -- XXI век» (г.Эйлат, Израиль, 2008).

Основные положения диссертации опубликованы в 40 печатных работах, 12 из которых _ в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 1 монография, 3 главы в монографии, 2 учебно-методических пособия.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебную работу кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики, используются в диагностических исследованиях отделения функциональной диагностики и лаборатории гормональных исследований, отделения терапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения ультразвуковой диагностики СПБ ГУЗ «Диагностический центр (медико-генетический)», женской консультации и отделения ультразвуковой диагностики Муниципального Учреждения Здравоохранения «Гатчинская центральная районная клиническая больница».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 57 отечественных и 340 зарубежных источников. Работа содержит 35 таблиц, 9 схем, иллюстрирована 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследуемых групп пациенток

В настоящей работе было обследовано 1786 человек (598 лиц женского пола подросткового возраста и 1188 женщин репродуктивного возраста) с подозрением на метаболический синдром (МС). В результате проведенного скрининга для углубленного исследования была отобрана основная группа общей численностью 306 человек (92 пациентки подросткового возраста и 214 пациенток репродуктивного возраста), которым был поставлен диагноз МС.

В основную подростковую группу вошли 92 пациентки в возрастном периоде от 15 до 20 лет, у которых был диагностирован МС по следующим «сводным» критериям - критериям ВОЗ, 1999 (нарушение толерантности к глюкозе), модифицированным критериям ВОЗ (уровень инсулина плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции) и критериям Международной федерации диабетологов (IDF, 2005) с поправками на пол и возраст [Cook S. et al., 2003; De Ferranti S.D., 2004; Singh G.K., 2006; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007].

МС диагностировался при наличии трех и более из следующих критериев:

1. Уровень инсулина натощак > 75-го процентиля для данного возраста и пола;

2. Нарушение толерантности к глюкозе;

3. Повышение глюкозы в плазме крови натощак ? 5,6 ммоль/л;

4. Окружность талии > 75-го процентиля и/или индекс массы тела (ИМТ), превышающий значение 85-го процентиля (центильные таблицы);

5. Уровень АД ? 90-го процентиля, учитывая пол, возраст и рост (центильные таблицы);

6. Уровень ХС ЛПВП < 40-го процентиля и/или ТГ ? 85-го процентиля.

Средний возраст пациенток в основной подростковой группе составил 17,90,24 года (CI; 17,4-18,4).

В основную репродуктивную группу вошли 214 пациенток в возрастном периоде от 21 до 45 лет, у которых был диагностирован МС по следующим «сводным» критериям - критериям ВОЗ, 1999 (нарушение толерантности к глюкозе), модифицированным критериям ВОЗ (уровень инсулина плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции) и критериям IDF (2005) с учетом возрастных уровней липидов и артериального давления (АД) по результатам популяционного исследования 1975-1982 гг. в г. Ленинграде [Климов А.Н., 1989].

МС диагностировался при наличии трех и более из следующих критериев:

1. Уровень инсулина натощак > 75-го процентиля для данного возраста и пола;

2. Нарушение толерантности к глюкозе;

3. Повышение глюкозы в плазме крови натощак ? 5,6 ммоль/л;

4. Окружность талии ? 80 см;

5. Артериальная гипертензия:

20-29 лет _ АД ? 121/79 мм рт.ст.;

30-39 лет _ АД ? 127/84 мм рт.ст.;

40-49 лет _ АД ? 141/91 мм рт.ст.

6. Дислипидемия:

20-29 лет _ ТГ 0,96 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,37 ммоль/л;

30-39 лет _ ТГ 0,99 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,37 ммоль/л;

40-49 лет _ ТГ 1,20 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,24 ммоль/л.

Средний возраст пациенток в основной репродуктивной группе составил 32,00,47 года (CI; 31,1-33,0).

Диагноз СПКЯ, как одного из дополнительных критериев МС по рекомендациям AACE (2002), устанавливался согласно рекомендациям специального согласительного международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ESHRE/ASRM, 2004). Согласно этим критериям диагноз СПКЯ устанавливался при наличии двух из трех следующих условий: 1). Олиго- и/или ановуляция; 2). Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении; 3). Ультразвуковая картина поликистоза яичников.

В работе использовались диагностические критерии метаболического синдрома ВОЗ (1999), ВОЗ мод., NCEP-ATP III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005), модифицированные критерии IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения, а также критерии МС на основе полученных данных.

Контрольную подростковую группу составили 40 девушек-подростков. Средний возраст составил 17,8±0,25 года (CI; 17,2-18,3 года). Статистически значимых различий среднего возраста пациенток в основной и контрольной группах подросткового возраста получено не было (р=0,83).

Контрольную репродуктивную группу составили 60 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст составил 30,5±0,83 года (CI; 28,8-32,2 года). Статистически значимых различий возраста пациенток в основной и контрольной группах репродуктивного возраста получено не было (р=0,13).

Основанием для включения в контрольную подростковую и контрольную репродуктивную группу являлось соответствие всем нижеперечисленным требованиям: наличие регулярного овуляторного менструального цикла (интервал между менструациями составлял от 25 до 35 дней), отсутствие признаков избытка андрогенов, нарушений функции щитовидной железы, нарушений сегментарной сократимости миокарда, артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, эндокринного бесплодия, отсутствие на момент исследования беременности или кормления грудью, а также отсутствие приема пероральных контрацептивов в течение минимум 6 месяцев.

Методы исследования

Антропометрическое исследование было выполнено у всех обследуемых (измерение роста, массы тела, окружности талии и окружности бедер). Для оценки массы тела был использован индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Согласно критериям ВОЗ (1998), у женщин репродуктивного возраста при ИМТ равном 25-30 кг/мІ диагностировали предожирение, при ИМТ равном 30-35 кг/мІ ожирение I степени, при ИМТ 35-40 кг/мІ ожирение II степени, а при ИМТ более 40 кг/мІ - ожирение III степени. В качестве критерия повышенной массы тела у девушек-подростков были использованы центильные таблицы Национального центра медицинской статистики США (NCHS, 2005). За избыточную массу тела принималась величина ИМТ, равная или превышающая значение 85 процентиля, за ожирение - равная или превышающая значение 95 процентиля.

Для определения типа распределения жировой ткани было использовано отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ). Нормальное значение окружности талии не превышает значение 75 процентиля для данного пола и возраста у девушек подросткового возраста [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Значения ОТБ у женщин репродуктивного возраста, равные или превышавшие 0,85, рассматривали как показатель «абдоминального», «андроидного» типа распределения жировой клетчатки, а величину ОТБ менее 0,85 - как показатель «гиноидного» типа распределения жировой клетчатки. По критериям IDF (2005) рекомендуется считать показателем абдоминального ожирения окружность талии более 80 см у женщин европейского происхождения.

Измерение артериального давления. Уровни систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) измеряли методом Короткова на правой руке после 5-минутного отдыха при каждом обследовании не менее 3 раз с расчетом среднего значения. Были использованы рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2003) по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков. Значения САД и/или ДАД, не превышающие 89-го процентиля для данного пола, возраста и роста, расценивались как нормальное АД. Среднее значение АД (САД и/или ДАД), зарегистрированное в трех точках, равное или превышающее значение 90-го, но меньше 95-го процентиля, признавалось высоким нормальным АД. АГ диагностировалась, если средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах у пациентки достигали или превышали средние значения, характерные для 95-го процентиля популяции, учитывая рост, возраст и пол [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. У женщин репродуктивного возраста использовали критерии повышенного АД по результатам популяционного исследования 1975-1982 гг. в г. Ленинграде [Климов А.Н., 1989]. Артериальную гипертензию в составе МС определяли по критериям ВОЗ (1999), ВОЗ мод., NCEP-ATP III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005).

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в крови утром натощак и по результатам перорального глюкозотолерантного теста, при проведении которого концентрацию глюкозы в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом с помощью аппарата «Sapphire-400» (Япония). Были использованы критерии диагностики НТГ и СД, предложенные Комитетом экспертов ВОЗ (1980, 1985, 1999, пересмотр 2006) World Health Organization, 2006. Нормогликемия определялась при уровнях глюкозы менее 6,1 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. Нарушенная гликемия натощак -- при уровнях глюкозы 6,1-7,0 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. НТГ диагностировали при уровне глюкозы в плазме венозной крови не более 7,0 ммоль/л натощак и 7,8-11,1 ммоль/л через 2 ч.

Определение уровня инсулина и С-пептида. Чувствительность периферических тканей к инсулину оценивали непрямым методом по концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ), которую определяли в плазме венозной крови утром натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реактивов «Insulin ELISA» (DRG Diagnostics, Германия). Определение уровня ИРИ и уровней всех остальных гормонов крови проводилось в лаборатории гормональных исследований ГОУ ДПО СПбМАПО.

До настоящего времени не установлено единых общепринятых референтных значений концентрации ИРИ в крови, поэтому оценка его уровня проводилась с использованием нескольких критериев. У лиц женского пола подросткового возраста при увеличении уровня ИРИ натощак более 108 пмоль/л (15 мкед/мл) диагностировали базальную ГИ. При увеличении уровня ИРИ через 2 ч. после нагрузки глюкозой более 540 пмоль/л (75 мкед/мл) диагностировали постнагрузочную ГИ [Ten S., Maclaren N., 2004]. У женщин репродуктивного возраста при увеличении уровня ИРИ натощак более 180 пмоль/л (25 мкед/мл) диагностировали базальную ГИ, а при увеличении уровня ИРИ через 2 ч. после нагрузки глюкозой более 200 пмоль/л (28 мкед/мл) диагностировали постнагрузочную ГИ [Зимин Ю.В. и др., 1998]. Поскольку концентрация ИРИ в крови у здоровых людей достаточно вариабельна вследствие этнических различий, пороговым референтным значением для уровней ИРИ и гомеостатических индексов ИР было рекомендовано считать верхний квартиль, а для чувствительности к инсулину - нижний квартиль показателей в исследуемой популяции [Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998].

В качестве критериев МС было предложено использовать концентрации С-пептида более 1,2 нмоль/л натощак и более 1,4 нмоль/л через 2 ч. после нагрузки глюкозой [Зимин Ю.В., 1998]. N.K. Vikram и соавт. (2003) в качестве нормативного значения уровня С-пептида натощак для девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста рекомендовали значение 2,1 нмоль/л. Концентрацию С-пептида определяли в плазме венозной крови натощак и через 2 ч. после пероральной нагрузки 75 г глюкозы методом ИФА с использованием набора реактивов «C-Peptid ELISA» (DRG Diagnostics, Германия).

Определение индексов инсулинорезистентности. Для оценки степени ИР было предложено несколько расчетных показателей. Одним из них является глюкозо-инсулиновое соотношение (ГИС) как отношение уровня глюкозы (мг/дл) к уровню инсулина (мкед/мл), определяемых натощак. P.H. Ducluzeau и соавт. (2003) считают ГИС наилучшим предиктором развития ИР у женщин. Были использованы гомеостатический индекс ИР (HOMAIR) и гомеостатический индекс функции -клеток поджелудочной железы (HOMA-cell), рассчитываемые на основе базального уровня глюкозы (ммоль/л) и базального уровня инсулина (мкед/мл) по формулам:

;

.

B. Tresaco и соавт. (2005) для девушек в период полового созревания и женщин раннего репродуктивного возраста в качестве нормативного показателя использовали значение HOMAIR равное 2,07-2,83 и HOMA-cell равное 100%. Обнаружена высокая степень корреляции индексов ИР с результатами исследований по методу эугликемического клэмпа [Hanson R.L. et al., 2000], в том числе у пациенток с МС [Skrha J. et al., 2004], хотя это подтверждается не во всех исследованиях [Diamanti-Kandarakis E. et al., 2004]. HOMAIR выше 3,5 может расцениваться как признак ИР [Goodarzi M.O. et al., 2003].

Липидный спектр сыворотки крови определяли на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО. Содержание общего холестерина (ХС), ТГ и ХС ЛПВП определяли ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов фирмы «DiaSys» (Германия) в плазме венозной крови, взятой после 12-часового голодания. Уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали по формуле:

ХС ЛПНП=ХС-(ХС ЛПВП+ХС ЛПОНП);

где ХС ЛПОНП=ТГ/5 (Friedewald W.T., 1972). Коэффициент атерогенности (КА), определяли по формуле (Климов А.Н., 1977): КА=(ХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Дислипидемические нарушения у женщин репродуктивного возраста определяли в соответствии с результатами популяционного исследования 1975-1982 гг. в г. Ленинграде, используя в качестве пограничных значения, соответствующие 75 процентилю распределения [Климов А.Н., 1989]. Нарушения липидного обмена у девушек-подростков определяли на основе данных S. D. de Ferranti (2004), при которых концентрация уровня ТГ составила ? 1,1 ммоль/л и уровень ХС ЛПВП < 1,3 ммоль/л.

Определение уровня фибриногена проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО методом Клауса.

Определение уровня мочевой кислоты проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов фирмы «Biocon» (Германия) в плазме венозной крови.

Исследование эндокринной и репродуктивной системы

Уровень ГСПГ в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов «SHBG ELISA» (DRG Diagnostics, Германия). Большинство публикаций указывают достаточно разные референтные уровни концентрации ГСПГ -- от 54 нмоль/л до 37 нмоль/л [Escobar-Morreale H.F. et al., 2001]. В качестве порогового референтного значения мы использовали нижний квартиль данного показателя в контрольной группе.

Уровень лептина в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов «Leptin ELISA» (DRG Diagnostics, Германия). Пороговыми референтными значениями для концентрации лептина считали нижний и верхний квартили данного показателя в контрольной группе. Для определения относительной гипер- или гиполептинемии был использован индекс соотношения лептин/ИМТ [Brannian J.D. et al., 2001].

Уровень адипонектина в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов «DRG Adiponectin (human) ELISA (EIA - 4177)» (DRG Diagnostics, Германия). Пороговыми референтными значениями для концентрации адипонектина считали нижний и верхний квартили данного показателя в контрольной группе.

В плазме венозной крови определяли также следующие гормональные показатели, а именно, содержание:

· общего тестостерона _ методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов «СтероидИФА-тестостерон-01» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);

· ФСГ (ед/л) _ методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов «ГонадотропинИФА-ФСГ» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);

· ЛГ (ед/л) _ методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов «ГонадотропинИФА-ЛГ» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);

· ДЭА (нмоль/л) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «DHEA ELISA» (DRG Diagnostics, Германия);

· ДЭА-С (мкмоль/л) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «DHEA-S» (АО «Аналитика», Москва);

· андростендиона (нмоль/л) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «Androstenedione ELISA» (DRG Diagnostics, Германия);

· пролактина (мкг/л) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «ИФА-пролактин» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);

· АКТГ (пмоль/л) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «ACTH EIA-3647» (DRG Diagnostics, Германия);

· кортизола (нмоль/л) _ методом ИФА с использованием набора «СтероидИФА-кортизол» ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург);

· соматотропного гормона (нг/мл) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «DRG HGH (Human Growth Hormone)» (EIA - 1787) (DRG International, Inc., USA);

· ИФР-I (нг/мл) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «IGF-I ELISA» (DRG Diagnostics, Германия);

· TNF-б (пг/мл) _ методом ИФА с использованием набора реактивов «DRG TNF-alpha (human) (EIA - 0976)» (DRG Diagnostics, Германия).

Количественное определение экскреции свободного кортизола и кортизона с мочой проводили методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе HРР-4001 с ультрафиолетовым детектором LCD 2563 (254 нм) фирмы «Laboratorni Pristroje Praha» (Чехия).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось с использованием ультразвукового сканера «Logiq-500» (GE Medical Systems, США). Комбинированное трансабдоминально-трансвагинальное исследование выполнялось конвексным мультичастотным датчиком частотой 3,0-3,8-5,0 МГц и внутриполостным мультичастотным датчиком частотой 5,5-6,0-7,0 МГц. Критерием поликистозной картины яичников являлось наличие 12 или более фолликулов диаметром 2-9 мм и/или увеличение объема яичников (более 10 мл) [The Rotterdam PCOS consensus, 2004].

Состояние молочных желез оценивали при опросе, пальпации и ультразвуковом исследовании в раннюю фолликулярную фазу (3-5-й день естественного или индуцированного гестагенами менструального цикла). Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось с использованием сканера «Logiq-500» (GE Medical Systems, США) линейным мультичастотным датчиком 6,0-7,0-9,0 МГц. [Fleischer A.C. et al., 2001].

Исследование сердечно-сосудистой системы

Эхокардиография выполнялась в одно- и двухмерном, допплеровском режимах с помощью ультразвуковой системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) с использованием «секторного» датчика с частотой 3,5 МГц. Определяли конечные диастолические размер и объем (КДР и КДО), конечные систолические размер и объем (КСР и КСО), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Рассчитывались конечно-диастолический индекс (ИКДО) как КДО/BSA и конечно-систолический индекс (ИКСО) как КСО/BSA, мл/м², где BSA - площадь поверхности тела. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ в граммах) рассчитывали по формуле, предложенной R. Devereux и N. Reicheсk (1977): Рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, в г/мІ): ИММЛЖ=ММЛЖ/BSA. За нормальные значения ИММЛЖ принимали показатели менее 95 г/м² для женщин обследуемого возраста [Lang R.M. et al., 2006; Рыбакова М.К. и др., 2008]. Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ определяли следующим способом: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. В качестве порогового референтного значения ИММЛЖ и ОТС использовали верхний квартиль данного показателя в контрольной группе. Систолическую и насосную функцию ЛЖ оценивали по фракции выброса (ФВ в %) и фракции укорочения (Фук в %). Рассчитывали ударный объем (УО) в мл, минутный объем кровообращения (МОК) в мл/мин. Для нивелирования индивидуальных вариаций, связанных с ростом и массой тела исследуемого, пользовались величиной сердечного индекса (СИ): СИ=МОК/BSA. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле:

,

где 1332 - фактор перевода миллиметров ртутного столба в дины на 1 смІ; СГД - уровень среднего гемодинамического АД.

СГД определяли по формуле Хикэма:

где - пульсовое давление. Параметры диастолической функции ЛЖ определяли на импульсной кривой трансмитрального кровотока с измерением максимальной скорости раннедиастолической волны Е, максимальной скорости позднесистолического наполнения в систолу предсердий волны А, их соотношения (Е/А), времени замедления кровотока раннедиастолического наполнения ЛЖ (DT).

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы проводили с помощью аппарата Zymed с регистрирующим устройством DigiTrak-Plus, 3100 A (“Philips”, USA) и последующей обработкой данных по прилагаемой программе. В качестве критериев ишемии миокарда использовали снижение сегмента ST на 1 мм и более (на расстоянии 60 мс от точки J) горизонтального или косонисходящего характера, длительностью не менее 1 мин. При появлении косовосходящей депрессии сегмента ST, значимой считали глубину 1,5 мм и более, продолжительностью более 1 мин. Определяли количество эпизодов и глубину смещения сегмента ST, суммарную продолжительность ишемии, регистрировали различные нарушения ритма и проводимости.

Тредмилтестирование проводили на бегущей дорожке “Spacelabs burdick T-600” (USA) с использованием программного пакета Геолинк ЭРГО-1 по стандартному протоколу Брюса. Критериями прекращения нагрузки являлись: достижение субмаксимальной (90%) ЧСС; превышение САД более 220 мм рт. ст., ДАД более 110 мм рт. ст.; изменения ЭКГ «ишемического» типа; клинические проявления стенокардии. Отмечали общее время физической нагрузки, длительность восстановления ЭКГ-изменений, ЧСС и АД; рассчитывали хронотропный, инотропный и коронарный резерв миокарда, двойное произведение. Для измерения аэробной работоспособности использовали единицу (МЕТ), соответствующую потреблению О₂ в количестве 3,5 мл на 1 кг массы тела в 1 мин. 1 МЕТ эквивалентна расходу О₂ у человека в условиях основного обмена. Нагрузочную пробу расценивали как положительную при возникновении ангинозного приступа, снижении сегмента ST «ишемического» типа на 1 мм и более продолжительностью не менее 0,06 с. Отрицательной считали пробу, при которой констатировали достижение субмаксимальной ЧСС для данного возраста и не отмечали клинических и ЭКГ-признаков ишемических изменений [ACC/AHA Guideline Update for Exercise Testing, 2002].

Стрессэхокардиография является наилучшим в отношении стоимости и рисков методом, позволяющим максимально приблизиться к получению устойчивой кардиовизуализации в области неинвазивной диагностики заболеваний коронарных артерий [Sicari R. et al., 2008; American College of Cardiology, 2008]. СтрессЭхоКГ проводилась при сомнительном или положительном результате рутинной нагрузочной пробы с помощью системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) на бегущей дорожке “Spacelabs burdick T-600” (USA) с использованием программного пакета Геолинк ЭРГО-1. Регионарная сократимость ЛЖ оценивалась до и после нагрузки, согласно модели деления ЛЖ на 16 сегментов, полуколичественным методом по общепринятой системе (1 - норма; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 -дискинезия).

Ультразвуковая визуализация сонных артерий проводилась с помощью системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) с целью измерения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней стенке артерии [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003].

Статистический анализ

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы “STATISTICA for Windows” (версия 6.0) (StatSoft, Inc., США). Под частотой встречаемости подразумевали процентное соотношение (доля) определенного показателя в исследуемой группе (частотные таблицы - frequency tables). Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилкса (Shapiro-Wilks). При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках использовали однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки статистической значимости различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Статистически значимыми считались различия, при которых показатель уровня статистической значимости (р) был ниже 0,05. Для переменных с нормальным распределением определяли среднеарифметическую среднюю (М) и стандартную ошибку средней (±m), для переменных с распределением отличающимся от нормального - дополнительно определяли медиану/верхний квартиль/нижний квартиль.

Вследствие того, что абсолютное большинство переменных имели распределение, отличающееся от нормального, дальнейший анализ проводился только с применением методов непараметрической статистики. Взаимосвязи различных переменных оценивали с определением коэффициента корреляции Спирмана. При множественности групп предварительно использовали тест Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA&Median test) во избежание проблемы множественных сравнений [Боровиков В.П., 2001].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате скрининга 1786 лиц женского пола для углубленного исследования была отобрана основная группа общей численностью 306 человек (92 пациентки подросткового возраста от 15 до 20 лет и 214 пациенток репродуктивного возраста от 21 до 45 лет), которым был поставлен диагноз МС. Следовательно, среди лиц, обращающихся за медицинской помощью и имеющих признаки метаболического синдрома, диагностическим критериям МС соответствует только 17,1% случаев (у лиц подросткового возраста - 15,4% случаев, у лиц репродуктивного возраста - 18,0% случаев).

Произведено сравнение клинической значимости критериев ВОЗ (1999), ВОЗ мод., АТР III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005), IDF мод. (рис.1).

Для лиц женского пола подросткового возраста более информативными являются модифицированные критерии IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения. Общепринятые критерии для диагностики МС не учитывают возрастные и региональные нормы и не могут быть использованы ввиду низкой информативности и малой выявляемости метаболических нарушений у лиц женского пола в подростковом возрасте.

Для лиц женского пола репродуктивного возраста более информативными являются критерии ААСЕ (2002) и модифицированные критерии IDF с учетом возрастных уровней липидного спектра крови и уровня АД. Критерии АТР III (2001), IDF (2005) и модифицированные критерии ВОЗ в определенной степени могут быть полезными (выявление МС в 67,3, 66,4% и 60,3% случаев соответственно), но не выявляют всех пациенток с МС.



Рис. 1. Частота выявления метаболического синдрома у лиц женского пола по различным критериям.

Критерии метаболического синдрома с учетом пола, возраста и региональных особенностей Северо-Запада РФ

В настоящее время все имеющиеся критерии мало удовлетворяют специалистов в определении понятия МС; отсутствуют нормативы в отношении метаболических и гормональных показателей, как среди всей популяции жителей России, так, и в частности, среди североевропейской этнической группы; не существует взаимосвязи и восприятия компонентов, входящих в состав МС между врачами разных специальностей, а также не определены ранние факторы риска развития СД 2-го типа и ССЗ в репродуктивном возрасте.

У пациенток с верифицированным МС определяли как основные компоненты МС, так и дополнительные показатели, используемые нами в исследовании (табл. 1). При этом возможны следующие определения МС:

МС неполный - наличие любого из нарушений углеводного обмена + менее 3 основных критериев.

МС неполный с дополнительными ФР - наличие любого из нарушений углеводного обмена + менее 3 основных критериев + более 1 дополнительного критерия.

МС полный - наличие любого из нарушений углеводного обмена + 3 и более основных критерия.

МС полный с дополнительными ФР - наличие любого из нарушений углеводного обмена +3 и более основных критерия + более 1 дополнительного критерия.

Для лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста завышенным диагностическим критерием является повышение базального уровня глюкозы более или равное 6,1 ммоль/л (ВОЗ, АТР III) и даже более или равное 5,6 ммоль/л (IDF), так как уровень глюкозы более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции составил 5,0 ммоль/л (возможно, это значение правомерно только для исследуемой североевропейской этнической группы), и у этих пациенток многие проявления МС были более выражены, чем у пациенток с уровнем базальной глюкозы менее данного показателя. Так, у пациенток с базальным уровнем глюкозы более 5,0 ммоль/л отмечалась более высокая степень АГ _ повышение как САД (р<0,001), так и ДАД (р=0,003); абдоминального ожирения - увеличение ИМТ (р<0,001), окружности талии (р<0,001); более значимые нарушения липидного обмена - гиперхолестеринемия (р=0,02), гипертриглицеридемия (р<0,001), гипоальфахолестеринемия (р=0,02); повышение уровня мочевой кислоты (р=0,02); гиперинсулинемия (р<0,001); гиперфибриногенемия (р=0,01); гиперлептинемия (р=0,04), и сопровождались эти изменения структурно-функциональными нарушениями со стороны ССС (гипертрофией миокарда, увеличением количества желудочковых нарушений ритма, снижением толерантности к физической нагрузке и др.). I.F. Godsland и соавт. (2004) и M.V. Piche и соавт. (2004) также предлагают более физиологический подход к определению гликемии и отмечают, что при уровне глюкозы натощак свыше 5,0 ммоль/л начинается снижение секреции инсулина и ухудшение чувствительности к инсулину. Следовательно, при определении базального уровня глюкозы более 5,0 ммоль/л у лиц женского пола североевропейского региона, следует рассмотреть у них возможность присутствия других составляющих МС, усугубляющих или способствующих более раннему развитию атеросклероза или СД 2-го типа.

...