Комплексная оценка функционального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

На правах рукописи

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Калинин Роман Евгеньевич

Рязань 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Макарова Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович

- ГОУ ВПО РГМУ Росздрава доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич

- ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» доктор медицинских наук, профессор Тихазе Алла Карловна

- ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «18» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «» 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

NO - оксид азота (II)

ONOO? - пероксинитрит

АБШ(П) - аорто-бедренное шунтирование (протезирование)

АОС - антиоксидантная система

АСК-ПОЛ - аскорбат зависимое перекисное окисление липидов

АФК - активные формы кислорода

БПШ(П) - бедренно-подколенное шунтирование (протезирование)

ГГ - гипергомоцистеинемия

ГП - глутатионпероксидаза

ДК - диеновые конъюгаты

ИЛ-1 - интерлейкин-1

ИЛ-6 - интерлейкин-6

КАТ - каталаза

ЛИИ - лейкоцитарный индекс инфильтрации

МДА - малоновый диальдегид

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ПББШ - перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилатация

СВР - системная воспалительная реакция

СКТ - сопряжённые кетотриены

СОД - супероксиддисмутаза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗДСММ - ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия

цГМФ - циклический гуанозин монофосфат

Э-1 - эндотелин-1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне актуальной, как в России, так и за рубежом. ОААНК страдает от 5 до 15% населения. В современной хирургии и смежных врачебных специальностях, принимающих участие в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом, выработаны основные принципы консервативной терапии и профилактики данного заболевания. Однако, большинство пациентов обращается в специализированный стационар, уже имея достаточно высокие стадии заболевания (IIб и выше по классификации Фонтена-Покровского) и нуждаются в оперативном лечении. Одним из лимитирующих факторов эффективности реконструктивной хирургии ОААНК является рестеноз зоны реконструкции, однако вопросы прогнозирования течения заболевания, развития рестенотических осложнений не решены. С точки зрения хирургического лечения ОААНК проблема реакции артериальной стенки на операционное воздействие достаточно сложна. Очевидна необходимость определения корригируемых предикторов течения послеоперационного периода, выявление которых позволило бы прогнозировать развитие осложнений, воздействовать на них и не требовало бы проведения крупномасштабной диагностической процедуры в отношении каждого пациента. Понимание механизмов ответной реакции на повреждение может позволить разработать оптимальные методы профилактики послеоперационных осложнений (в частности рестеноза), и улучшить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных. Комплексный подход к изучению морфологических, биохимических показателей функционального состояния эндотелия, воспалительных медиаторов и компонентов воспалительной реакции, генетических тестов, существенно дополнит информацию по диагностике, выбору оптимальной патогенетической терапии по изучаемой проблеме, прогнозированию и профилактике осложнений.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, совершенствование диагностики и прогнозирования развития рестеноза в зоне реконструкции после хирургического лечения, путём комплексного изучения функционального состояния эндотелия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние эндотелия артерий путём определения в сыворотке крови концентрации метаболитов NO и эндотелина-1 в до- и послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

2. Изучить параметры свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

3. Оценить информативность показателей окислительного и нитрозильного стресса в качестве диагностических и прогностических тестов стенотических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах хирургического лечения. атеросклероз облитерирующий рестеноз хирургический

4. Провести анализ морфологических изменений стенки магистральных артерий при рестенозе зоны реконструкции после открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Изучить показатели воспалительного ответа организма на операционное воздействие и провести клиническую оценку полученных результатов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

6. Провести оценку генетического статуса пациентов по генам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

7. На основании анализа совокупности изученных показателей выявить биомаркеры ответственные за развитие гиперплазии интимы и рестеноз после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (450 пациентов) при различных методах лечения впервые проведено комплексное биохимическое исследование параметров ПОЛ (уровень МДА, ДК и СКТ, а также активность СОД, КАТ и ГП), активных метаболитов эндотелия (NO, Э-1) и показателей системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6), причём проведено сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза в реконструктивной и эндоваскулярной хирургии сосудов. У больных ОААНК впервые проведён генетический анализ по ряду генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений, включая гены термолабильного варианта А222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), коагуляционного фактора VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФVII), тромбоцитарного рецептора фибриногена, гликопротеин-3а L33P (T->C) (ITGB3), мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5) и полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2).

На основании анализа полученных данных предложена схема развития рестенотического процесса в реконструктивной хирургии магистральных артерий, включающая влияние провоспалительных факторов, а также активных метаболитов, образующихся в процессе окислительного и нитрозильного стресса.

Впервые разработан способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (патент РФ на изобретение № 2319452).

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты исследования позволяют решить актуальную для хирургии магистральных артерий проблему - прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений (предложен способ прогнозирования развития стенотических осложнений, патент РФ на изобретение № 2319452).

2. Показана перспективность оценки антиоксидантного статуса организма и функционального состояния эндотелия для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. В связи с полученными данными о важной роли ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, обоснована необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможно прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений.

2. Состояние антиоксидантного статуса организма и функции эндотелия могут быть использованы для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. Оценка ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей обосновывает необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

4. Эндоваскулярные операции оказывают существенное воздействие на стенку магистральных артерий, по выраженности не уступающее открытым артериальным реконструкциям, и, таким образом, не могут считаться миниинвазивными с позиции воздействия на сосуды.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», а также в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области, 55-м Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов н/Д, 2007), Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2008), 20-й Международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 55 работ, из них 13 в центральной печати, одна монография, получен патент на изобретение и положительное решение о выдаче патента.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и диаграммами, 44 таблицами, 13 клиническими примерами. Список литературы содержит 144 отечественных и 216 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом проведенного исследования служили 450 больных, страдающих ОААНК (экспериментальный этап проведён на 18 белых беспородных крысах). Содержание и использование лабораторных животных соответствовало национальным законам, рекомендациям национального совета по исследованиям, правилам, принятым в учреждении. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Все включённые в исследование пациенты разделены на пять групп:

1. Первую группу (контрольную) составили пациенты, страдающие IIа стадией ОААНК. Больные этой группы получали традиционную консервативную терапию, включающую назначение препаратов, улучшающих реологию крови, микроциркуляцию, дезагрегантов, препаратов метаболической коррекции, гипохолестеринемические средства, внутривенную лазеротерапию, магнитотерапию. В данную группу вошли 80 пациентов.

2. Вторую группу составили 150 пациентов IIб-IV стадиями ОААНК, которым была выполнена прямая реваскуляризирующая операция на магистральных артериях с целью улучшения магистрального кровотока.

3. Третью группу составили 80 пациентов, для которых методом выбора являлись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация). В этих случаях выполнение прямой реконструктивной или восстановительной операции возможным не представлялось по причине неудовлетворительного состояния магистральных артерий, или отсутствия периферического артериального русла. Реваскуляризирующую остеотрепанацию выполняли по авторской методике.

4. В четвёртую группу вошли пациенты, оперированные с применением эндоваскулярных методик (баллонная ангиопластика, стентирование). Группу составили 100 больных.

5. Пятая группа - 40 пациентов. В группу вошли пациенты, которым выполнялось ангиографическое исследования, но по разным причинам оперативное лечение в последующем не выполнялось. Данная группа, по сути, являлась вторым контролем для опытных вышеперечисленных групп с целью анализа возможного самостоятельного влияния ангиографии на изучаемые явления.

Между группами не было каких-либо значимых исходных различий. Критерием включения в ту или иную группу являлся выбранный метод лечения и вид оперативного пособия, что определялось согласно общепринятым в сосудистой хирургии критериям.

В работе использован следующий комплекс методов: общеклинические, ультразвуковое дуплексное сканирование; ангиография; гистологическое исследование стенки артерии; биохимические методы исследования. Состояние про- и антиоксидантных систем организма оценивали определением активности ПОЛ (ДК, СКТ, МДА) и некоторых основных показателей ферментативного звена АОС (СОД, КАТ, ГП). В сыворотке крови определяли концентрацию оксида азота и Э-1 в качестве основных показателей функционального состояния эндотелия сосудов. В данной работе для оценки функции эндотелия применили биохимические тесты, так как это в большей степени соответствует прямой диагностике ЭД. Все биохимические исследования проводили стандартно: в контрольной группе однократно, в опытных группах до оперативного лечения, через 5 дней, через 1 и 6 месяцев после операции, в пятой группе до ангиографического исследования и через пять дней после диагностической процедуры.. Для получения плазмы крови и эритроцитов кровь извлекалась из подкожной вены в локтевой ямке в количестве 5-6 мл с применением стабилизатора (гепарин). Сыворотку крови получали без стабилизатора. В гемолизатах эритроцитов определяли концентрацию гемоглобина общепринятым гемоглобин-цианидным методом. Поскольку состояние антиоксидантной защиты клеток эндотелия может определяться как уровнем активности собственных защитных ферментов, так и активностью этих ферментов в кровотоке, в настоящей работе исследовали активность интерцеллюлярной СОД утилизирующей АФК и ГП плазмы крови утилизирующей органические гидропероксиды. Кроме того исследовали активность эритроцитарной КАТ, как показатель скорости внутриклеточной утилизации перекиси водорода. Спектрофотометрическим методом определялось содержание малонового диальдегида (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977) в различных биосубстратах. При определении активности супероксиддисмутазы за основу были приняты методы, описанные В.А.Костюк и др. (1990), с внесением наших модификаций. Активность каталазы определяли по методу Beutler E. (1975). Активность глутатионпероксидазы определяли по методу С.Н.Власова и др. (1990). При определении в сыворотке крови метаболитов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и сопряжённых кетотриенов) использовали методы исследования, разработанные П.И.Голиковым (2000). Для определения концентрации NO за основу выбрана методика определения метаболитов NO, описанная В.П.Метельской и соавт. (2005). Уровень Э-1 в крови определяли иммуноферментным анализом по методике «Bender MedSystems». В указанные выше сроки в крови больных также количественно определялись СРБ, ИЛ-1 и ИЛ-6. Данные показатели изучали с целью верификации воспалительного ответа организма на операционное воздействие. Уровень СРБ количественно определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Уровень ИЛ-1 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS224/2 «Bender MedSystems». Уровень ИЛ-6 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS213/2 «Bender MedSystems». Уровень D-димера определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Генотип больных по ряду генов, ответственных за развитие тромботических осложнений и некоторые звенья развития гиперплазии, изучали методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами «SNP-экспресс». Определялся генотип пациентов по термолабильному варианту А222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR); коагуляционному фактору VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФVII); тромбоцитарному рецептору фибриногена, гликопротеина-3а L33P (T->C) (ITGB3); мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5); полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2), контролирующих активность свёртывающей системы крови, а также некоторые звенья метаболических процессов. Выбор данных генов обоснован актуальностью определения с позиции развития послеоперационных осложнений как гиперкоагуляционного характера, так и развитием гиперплазии интимы после реконструктивных и восстановительных операций у больных ОААНК. Основным субстратом для исследования являлась кровь больных, взятая из кубитальной вены однократно до лечения.

Обработка и хранение информации выполненной диссертации проводилось на персональном компьютере Pentium IV. Использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office XP. Для статистической обработки использован пакет офисных программ Microsoft Office Excel. Расчеты проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Проводили определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (у) и средней арифметической ошибки (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности (p) по критериям (Т) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для основного клинического этапа исследования актуальной представляется возможность интерпретации влияния биохимических показателей, отражающих состояние ПОЛ и антиоксидантных систем в крови, на артериальную стенку, в которой, по сути, и развиваются основные изменения. Для того, чтобы иметь возможность судить об интенсивности процессов протекающих в стенке сосуда, на основании аналогичных показателей в сыворотке крови, мы считали необходимым провести экспериментальный этап на лабораторных животных, на котором изучалась корреляционная связь между показателями перекисного окисления и антиоксидантной системы крови и стенки артерии. Результаты оцениваемых параметров представлены в табл. 1.

Таблица 1 Средние количественные значения в крови и стенке артерии интактных крыс

Показатель	Сыворотка крови	Стенка артерии
АСК-ПОЛ	8,53±0,21 отн.ед/мл	12,75±0,39 отн.ед/мг ткани
МДА	3,46±0,12 мкмоль/мл	3,71±0,16 мкмоль/мг ткани
СКТ	0,26±0,02 ед.оптич.плотн.	0,24±0,02 ед.оптич.плотн.
СОД	64,36±0,59 ед/мл	49,14±5,31 ед/мг ткани

По результатам исследования рассчитана корреляция между величиной изучаемых параметров в крови и стенке аорты. Определена высокая корреляция между величиной АСК-ПОЛ в крови и артериальной стенке (r=0,77; р<0,0001), величиной содержания МДА в крови и стенке аорты (r=0,71; р<0,0001), содержанием СКТ (r=0,92; р<0,0001) и активностью СОД (r=0,83; р<0,0001). Таким образом, величины изучаемых параметров - МДА, АСК-ПОЛ, СКТ, СОД - в крови и артериальной стенке находятся в сильной корреляционной зависимости, что доказывает тесную взаимосвязь эндогенных параметров в системе ПОЛ и показателей АОС. Изменение активности величин ПОЛ в крови может характеризовать и изменения изучаемых показателей в стенке артерии. Полученные результаты послужили дополнительным аргументом для проведения комплексного анализа по биохимическим показателям крови и принципиальной возможности интерпретации этих результатов на артериальную стенку. К сожалению, провести подобный эксперимент у пациентов не представляется реальным ввиду объективной невозможности получения материала (стенки артерии) для исследования. На основании полученных результатов можно полагать, что исследование параметров ПОЛ в крови достаточно адекватно отражает состояние этих систем в стенке сосуда, что актуально при разработке биохимических тестов оценки эффективности и прогнозирования рестеноза.

В клиническом исследовании проведена оценка функционального состояния эндотелия до и в различные сроки после лечения (через 5 дней, в ряде случаев - через 1 и 6 месяцев). Для изучения влияния проведённого лечения на функциональное состояние эндотелия и для оптимизации итогового анализа группы больных проанализированы по отдельности в соответствии с методом оперативного лечения. Основными критериями оценки эффективности являлись проходимость зоны реконструкции, отсутствие рестеноза, отсутствие ампутации конечности в отдалённом послеоперационном периоде. В исследование не вошли пациенты с непосредственными неудовлетворительными результатами, а также ранними послеоперационными осложнениями (нагноение, кровотечение), развившимися до снятия швов после операции и выписке из стационара. Изучаемые биохимические показатели не оказывали влияние на ближайшие результаты, а изменение коагуляционной активности эндотелия стандартно корректируется послеоперационным назначением прямых антикоагулянтов.

Характеристика эндоваскулярных операций представлена в табл. 2.

Таблица 2 Характеристика эндоваскулярных вмешательств

Артериальный сегмент	Всего операций	РЭД	Стентирование
Бедренно-подколенный (б/п)	53	32	21
Подвздошно-бедренный	47	26	21

Количество прослеженных отдалённых результатов представлено в табл. 3.

Таблица 3 Отдалённые результаты в группе эндоваскулярных вмешательств

	Всего	б/п сегмент	Подвздошные артерии
РЭД	44	23	21
Стентирование	19	9	10
	63	32	31

Результаты лечения в зависимости от артериального сегмента и метода выполнения эндоваскулярного лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4 Результаты лечения в зависимости от артериального сегмента и метода выполнения эндоваскулярного вмешательства

Рестеноз, окклюзия	Всего	б/п сегмент	Подвздошные
РЭД	22	15	7
Стент	8	5	3
	30	20	10
Положительные	Всего	б/п сегмент	Подвздошные
РЭД	22	8	14
Стент	11	4	7
	33	12	21

Однозначно более негативные результаты определены после эндоваскулярных процедур, выполненных в бедренно-подколенном сегменте. Так, рестеноз после РЭД в бедренно-подколенном сегменте в срок до 12 месяцев наступал в 65,2% случаев и в 55% случаев после стентирования в данной топографической области. В свою очередь, при РЭД в подвздошном сегменте рестеноз наблюдался в 33,3% случаев, при стентировании - в 30% случаев и имелось гораздо больше положительных отдалённых результатов, чем при вмешательствах в бедренно-подколенном сегменте. R. Mehran et al. (1999), C. Di Mario et al. (2000), Rusmussen LM et al. (1995) основную роль в патогенезе рестеноза отводят пролиферативным процессам, индуцированным механическим повреждением сосудистой стенки, а не атеросклерозу. Механическое повреждение сосудистой стенки имеет место как при балонной ангиопластике и стентировании, так и при артериотомии, что предполагает сходные механизмы, вызывающие рестеноз в месте вмешательства.

Отдалённые результаты по открытым и эндоваскулярным артериальным реконструкциям оценены с позиции сохранения конечности, отсутствия прогрессирования стадии заболевания, наличия или отсутствия рестеноза, для операций непрямой реваскуляризации с позиции сохранения конечности и клинического статуса. Количество операций непрямой реваскуляризации составило 80 наблюдений, отдалённые результаты прослежены в 62,5% случаев. Обращает особое внимание 10 комбинированных вмешательств - реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и поясничная симпатэктомия. Данный вариант применяли для потенциирования эффектов двух различных вмешательств, что согласно результатам вполне удалось, отрицательных результатов не зафиксировано. Не всегда удовлетворительные результаты непрямых операций (в особенности РОТ) не следует расценивать однозначно, так как эти операции выполняются только при отсутствии возможности коррекции магистрального кровотока и некоторыми авторами называются паллиативными. В таких ситуациях различного рода неудачи могут быть объяснены и отсутствием должной возможности улучшения ангиологического статуса и отсутствием резервов компенсации кровообращения. Более того, механизмы действия РОТ до конца не изучены, хотя ряд авторов в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде основным эффектом считают стойкое расширение коллатерального русла конечности в ответ на операционную травму, а также декомпрессионный эффект остеотрепанации. В эффективности поясничной симпатэктомии, заключающейся в десимпатизации конечности и увеличении притока артериальной крови в основном по поверхностным сосудам кожи и подкожной клетчатки и не выраженном в глубоких мышечных слоях, при облитерирующем атеросклерозе возникают определённые вопросы. Так, на высоких стадиях заболевания (IIб и выше) спастический компонент практически не выражен и, следовательно, десимпатизация не должна играть значимой роли в эффективности операции. С этих позиций изменения биохимического статуса после операции непрямой реваскуляризации как положительные, так и отрицательные, по сравнению с исходными данными, могут быть показателями эффективности или её отсутствия после операции.

При анализе результатов открытых классических артериальных реконструктивных и восстановительных операций получены следующие результаты, представленные в табл. 5.

Таблица 5 Результаты реконструктивных операций

	Всего	Отд.результаты	«+» через 6 мес.	«-» через 6 мес.
АБШ	22	17	13	4
ПББШ	10	6	5	1
БПШ(П)	47	23	13	10
Пластика артерий	71	38	23	15
	150	84	54	30

Представляет интерес большое количество отрицательных отдалённых результатов в группе пациентов, которым было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) (БПШ (П)). Необходимо отметить, что в исследование вошли пациенты, оперированные только с использованием синтетических протезов. Формирование дистального анастомоза у данных пациентов происходит в нижней трети бедра (топографическая зона гунтерова канала) или ниже щели коленного сустава. При отсутствии технического брака во время операции, удовлетворительном ближайшем послеоперационном периоде, удовлетворительные отдалённые результаты оставляют желать много лучшего и составляют не более 56%, также как и при эндоваскулярных манипуляциях в данном сегменте. Результаты реконструкций в аорто-бедренной позиции весьма удовлетворительные, в отдалённом периоде положительные исходы зафиксированы в 76,5 - 83,3%, соответственно, в зависимости от метода реконструкции (АБШ(П) или ПББШ). Обращает на себя внимание, что при классических артериальных реконструкциях гиперплазия интимы развивается в большинстве случаев в дистальном анастомозе. В упрощённом виде изменения в стенке артерии в ответ на повреждение сводятся либо к физиологической репарации артерии, либо к развитию гиперплазии интимы артерии в зоне интервенции. Последний феномен, как указывалось выше, наиболее часто проявляется при реконструктивных операциях и рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и практически отсутствует при банальных тромбэктомиях. Объяснения этому факту можно найти как в объёме повреждения артерии (несомненно, большем, при артериальных реконструкциях и эндоваскулярных операциях), так и в индивидуальных реакциях сосудистой стенки и эндотелия на синтетический протез или стент. Роль шовного материала представляется незначительной, так как именно этот компонент в обязательном порядке используется при всех открытых операциях. Однако, гиперплазия интимы (как одна из ведущих факторов того или иного осложнения, например, рестеноза артерии в зоне реконструкции) развивается лишь в 40-50% наблюдений. Этот факт не позволяет считать гиперпластический процесс реакцией, возникающей у каждого пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что в эндоваскулярной хирургии вен, например при имплантации кава-фильтра, феномен гиперплазии интимы вены отсутствует как таковой, несмотря на то, что в большинстве случаев имеет место повреждение всех слоёв стенки вены, а скорость крови в венозном отделе кровеносной системы значительно ниже, чем в магистральных артериях. Таким образом, предпосылки имеются, однако гиперплазии нет. Следовательно, данная реакция присутствует лишь в артериальной стенке.

С целью изучения морфологических изменений в стенке артерии после реконструктивных и эндоваскулярных операций выполнено гистологическое исследование, для анализа изменений в зоне вмешательства после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств, осложнившихся рестенозом зоны реконструкции, а также клинической интерпретации результатов биохимических исследований. Проведён анализ гистологических изменений в зоне вмешательства у 10 больных после реконструктивных и эндоваскулярных операций. Исследован материал, полученный при повторной реконструктивной операции в связи с рестенозом в зоне анастомоза или стента. Материал взят в зоне анастомоза между артерией и синтетическим протезом и в стенке артерии в непосредственной близости от имплантированного стента. Срок взятия материала ни в одном наблюдении не превысил 8 месяцев, составив в среднем около 3 месяцев после оперативного лечения. В выполнении открытых операций и эндоваскулярных процедур имеет место значительная техническая и методологическая разница, однако в обоих случаях развивается повреждение сосудистой стенки. Реакция артериальной стенки на инородное тело, заключается в местной воспалительной реакции, что поддерживает развитие гиперплазии, а, следовательно, и рестеноза, за счёт влияния цитокинов - индукторов гиперплазии, а также за счёт биохимических изменений в крови и стенке сосуда. Хронизация воспаления объективно представляется промоутером гиперплазии интимы и рестеноза. Ни в одном наблюдении нам не удалось обнаружить проявлений прогрессирования атеросклеротического процесса в зоне операции.

Существуют теории о роли состояния периферического русла в развитии рестеноза, то есть о том, что снижение периферического кровотока, вследствие выраженного атеросклеротического процесса на периферии (гемодинамически значимые стенозы, окклюзия) приводит к разрастанию интимы в анастомозе и закономерному неблагоприятному результату, а высокий уровень кровотока обладает свойством ингибировать гиперплазию самостоятельно. Очевидно, что законы гемодинамики не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты биохимическими и воспалительными маркерами и отрицать состояние периферического русла как одного из решающих факторов, определяющих результат реконструкции, абсолютно не корректно. Но в клинических наблюдениях данного исследования обнаружены факты рестеноза, которые не могут быть объяснены только с позиции неудовлетворительного состояния периферического русла. В опубликованных работах по результатам данного исследования указано на отсутствие значимой связи между тем, какой протез был установлен (какой фирмой он был произведён и каков технический способ изготовления имплантанта) и развитием рестенотических осложнений в зоне операции. Возможно, это связано с тем, что «активных имплантантов» сосудистых протезов пока хирургам не представлено. Из результатов работы очевидно, что вялотекущее воспаление поддерживает гиперплазию клеток интимы нередко в течение шести и более месяцев.

Проведено изучение выраженности системной воспалительной реакции у пациентов исследуемых групп и характеристики воспалительного ответа организма на операционную травму. Общее количество лейкоцитов у пациентов, страдающих ОААНК, не изменялось в сравнении с дооперационным уровнем и не зависело от метода оперативного пособия. Не выявлено достоверных изменений и уровня СОЭ. Колебания данного показателя находились в пределах статистически допустимой погрешности. Температурная реакция (субфебрилитет) на оперативное лечения присутствовала лишь в первые трое суток, что не превышает физиологических норм и не является патологической реакцией. Необходимо отметить, что в исследование включены пациенты с «гладким» послеоперационным периодом, не осложнённым наличием местных и общих инфекционных осложнений. Средние количество лейкоцитов до операции составило 7,94±0,48Ч10⁹, после оперативного лечения - 7,52±0,52Ч10⁹, что свидетельствует об отсутствии системного воспалительного ответа и дополнительно подтверждается отсутствием значимого сдвига влево в лейкоцитарной формуле. Проведён расчёт лейкоцитарного индекса инфильтрации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, как одного из показателей характеризующего течение воспалительного процесса и наличие гнойных осложнений:

ЛИИ =

где: Ми - миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Пл - плазматические клетки Тюрка, Л - лимфоциты, Мо - моноциты, Э - эозинофилы.

Нормальный уровень ЛИИ при неосложненном послеоперационном периоде не выше 0,6±0,09. При анализе показателей данной группы ни в одном из оцениваемых случаев не превысил нормального уровня ЛИИ, что также свидетельствует об отсутствии системного воспаления и недиагностированных гнойных процессов. Системная воспалительная реакция или «лейкоцитарная агрессия» у пациентов отсутствует. Изменение уровня С-реактивного белка отражает общую реакцию на операционное воздействие. Наличие хронического воспаления, по сути, является продуктом нарушения функционального состояния эндотелия в ответ на прямое хирургическое воздействие.

Комплексное изучение функционального состояния эндотелия проведено в системах про- и антиоксидантов, NO и Э-1. Уровни (активности) изучаемых показателей не зависят от стадии заболевания и имеют исключительно индивидуальные особенности, что и определяет ценность их как маркеров течения послеоперационного периода, в том числе и с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза. Данные показатели в крови здоровых доноров, характеризующие изменения в популяции, представлены в табл. 6.

Таблица 6 Показатели в крови здоровых доноров (р<0,05)

Показатель	Уровень
СОД ед/мл	20,02±0,38
КАТ ЕД	158±4,9
ГП мкм/мл/мин	4,85±0,31
МДА мкм/мл	3,45±0,24
NO мкм/л	4,64±0,31
ДК ед.оптич.плотн.	0,64±0,03
СКТ ед.оптич.плотн.	0,28±0,012

Ниже представлены результаты сравнения показателей в крови больных контрольной группы, включённых в исследование, с показателями здоровых доноров (табл. 7).

Таблица 7 Результаты в крови пациентов первой группы (контроль) (р<0,05)

Показатель	Уровень
СОД ед/мл	17,95±0,36
КАТ ЕД	141±2,18
ГП мкм/мл/мин	4,69±0,39*
МДА мкм/мл	4,95±0,12
NO мкм/л	5,21±0,32*
СРБ мг/мл	6,26±0,71
Э-1 фмоль/мл	0,63±0,28
ДК ед.оптич.плотн.	0,75±0,03
СКТ ед.оптич.плотн.	0,32±0,012

* - различия недостоверны в сравнении с показателями здоровых доноров.

Во второй группе (реконструктивная операция) динамика активности изучаемых показателей в абсолютных цифрах (см. табл. 8):

Таблица 8 Динамика активности изучаемых показателей во второй группе исследования (р<0,05)

Срок наблюдения	До операции	Через 5 дней после операции	Через 1 месяц после операции	Через 6 месяцев после операции
СОД ед/мл	21,42±0,34	19,59±0,38	21,2±0,64	21,3±0,42
КАТ ЕД	137±2,1	123±2,4*	117±4,7*	144±2,15
ГП мкм/мл/мин	4,68±0,28	5,54±0,17	5,4±0,16*	5,2±0,21*
МДА мкм/мл	4,8±0,18*	4,84±0,08*	4,58±0,31*	4,1±0,61*
ДК ед.оптич.плотн.	0,75±0,03*	0,78±0,03*	0,72±0,25*	0,67±0,04*
СКТ ед.оптич.плотн.	0,35±0,015	0,38±0,01*	0,38±0,01*	0,40±0,032*
NO мкм/мл	6,36±0,29	7,62±0,31*	7,42±0,35*	5,87±0,18
Э-1 фмоль/мл	0,46±0,09	0,96±0,09	---	---

* - различия недостоверны в различные сроки наблюдения.

В третьей группе (операция непрямой реваскуляризации) получены следующие результаты (см. табл. 9):

Таблица 9 Результаты в третьей группе пациентов (р<0,05)

Показатель	До операции	После операции (5-е сутки)
СОД ед/мл	19,39±0,35	21,15±0,5
КАТ ЕД	131±2,7	143±4,1
ГП мкм/мл/мин	4,78±0,015*	4,78±0,31*
МДА мкм/мл	4,85±0,12*	5,1±0,4*
ДК ед.оптич.плотн.	0,83±0,03	0,72±0,02
СКТ ед.оптич.плотн.	0,34±0,04*	0,34±0,03*
NO мкм/мл	6,36±0,21*	6,04±0,48*
Э-1 фмоль/мл	0,68±0,16*	0,86±0,27*

* - различия недостоверны в различные сроки наблюдения.

В группе эндоваскулярных вмешательств (группа №4) получены следующие зависимости (табл.10):

Таблица 10 Результаты в четвёртой группе пациентов (р<0,05)

Показатель	До операции	После операции (5-е сутки)
СОД ед/мл	21,52± 0,43	20,27±0,31
КАТ ЕД	127±2,1	138±2,1
ГП мкм/мл/мин	4,86±0,31	5,4±0,19
МДА мкм/мл	4,33±0,16*	4,69±0,21*
ДК ед.оптич.плотн.	0,79±0,03	0,85±0,04
СКТ ед.оптич.плотн.	0,32±0,01*	0,33±0,015*
NO мкм/мл	6,44±0,43	10,42±0,46
Э-1 фмоль/мл	0,77±0,19	0,54±0,06

* - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

В группе №5 (диагностическая ангиография) практически не отмечено статистически достоверных изменений изучаемых показателей до и после ангиографического исследования, что свидетельствует об отсутствии самостоятельного влияния диагностической процедуры на биохимический статус пациентов, что важно, так как практически всем пациентам до операции с диагностической целью проводилось ангиографической исследование (табл. 11).

Таблица 11 Результаты в пятой группе пациентов (р<0,05)

Показатель	До ангиографии	После ангиографии (5-ые сутки)
СОД ед/мл	21,61±0,81*	21,53±0,86*
КАТ ЕД	137,53±6,16*	137,43±6,14*
ГП мкм/мл/мин	4,29±0,18*	4,37±0,11*
МДА мкм/мл	5,34±0,41*	5,29±0,43*
ДК ед.оптич.плотн.	0,60±0,05*	0,61±0,06*
СКТ ед.оптич.плотн.	0,28±0,03*	0,29±0,03*
NO мкм/мл	7,16±1,52*	7,36±1,58*
Э-1 фмоль/мл	0,62±0,05*	0,62±0,06*

* - изменения недостоверны до и после ангиографического исследования.

Таким образом, диагностическая ангиография не оказывает самостоятельного влияния на изучаемые явления, все изменения по изучаемым показателям недостоверны.

Представляет интерес сравнительная характеристика изменений изучаемых показателей в опытных группах в сравнении с контролем. Установлено, что активность СОД снижается по отношению к исходным показателям на 5-й день после операции у больных второй и третьей групп и значительно увеличивается у пациентов первой группы (рис. 1).

Рис. 1. Активность СОД в плазме крови до и спустя 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели активности СОД (в %).

При определении МДА получены данные о повышении уровня МДА после оперативного лечения в сравнении с контролем, однако изменения во всех группах носили недостоверный характер. Очевидно, что активация ПОЛ, проявляющаяся повышением уровня МДА, является неспецифической ответной реакцией организма на операционное воздействие. При наибольшей операционной травме при операциях непрямой реваскуляризации уровень МДА повышается наиболее существенно. При этом активность каталазы остаётся ниже показателей контроля в группах реконструктивных операций, незначительно возрастает после эндоваскулярных операций и после операции непрямой реваскуляризации активность КАТ возрастает выше контрольных величин (рис. 2).

Рис. 2. Концентрация КАТ в плазме крови до и спустя 5 дней после операции (сравнения с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели концентрации КАТ (в %).

Во всех группах, за исключением операций непрямой реваскуляризации, на пятый день после операции существенно увеличивается активность ГП по сравнению с исходными величинами (рис. 3).

Рис. 3. Активность ГП в плазме крови до и спустя 5 дней после операции по сравнению с контрольной группой (100% - уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели концентрации ГП (в %).

* - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что исследование активности СОД необходимо проводить с одновременным определением в плазме крови концентрации NO. После реконструктивных и эндоваскулярных оперативных вмешательств были определены высокие показатели NO. Исключением оказались показатели оксида азота у пациентов на пятый день после непрямой реваскуляризации (рис. 4).

Рис. 4. Концентрация метаболитов NO до и через 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели концентрации NO (в %)

* - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

Концентрация NO в плазме крови была существенно ниже исходных величин. Здесь также установлено, что без повреждения сосудистой стенки, реакция последней по развитию синтеза и высвобождения метаболитов, необходимых для образования новой интимы, практически отсутствует.

Значительное увеличение содержания в плазме крови оксида азота на пятый день после операции у больных второй и третьей групп было оценено как адаптивный феномен, направленный на ингибирование гиперплазии и индукцию апоптоза. С этой позиции однозначным представляется тот факт, что низкий уровень NO после операции является неблагоприятным прогностическим маркером, а эффективность противовоспалительных препаратов может оспариваться (клинических исследований не было), в то время как эффективность в-блокаторов, нормализующих функцию эндотелия, представляется перспективной для дальнейшего изучения.

Важность одновременного определения активности СОД и концентрации в плазме крови NO у пациентов до и после реваскуляризирующих операций, сопровождающихся повреждением артерий, является чётко обоснованной. Доказана выраженная конкуренция между NO и СОД за супероксид-анион (О₂^-). Причём скорость радикал-радикальной реакции - супероксид-аниона и NO в 3 раза выше, чем с СОД. В ряде случаев становится очевидным значительное образование высокотоксичного соединения - пероксинитрита (ONOO^-). Пероксинитрит определяется в эндотелии интактных кровеносных сосудов даже в отсутствии стимуляции. Ослабление NO-зависимой вазодилатации, за счёт образования пероксинитрита, относится к числу наиболее изученных взаимодействия между NO и СОД. В последнее время накапливается всё больше данных о том, что многие заболевания сосудов связаны с увеличением образования супероксида и снижением уровня СОД. Эндотелий сосудов - основной источник супероксида, участвующего в ингибировании тканевого дыхания посредством внутриклеточного образования ONOO?. Учитывая вышеизложенное, рассматривать феномен повышения концентрации NO после применения некоторых лекарственных средств, в частности в-адреноблокаторов, нормализующих функцию эндотелия и корригирующих эндотелиальную дисфункцию, повышающих уровень NO, без учёта состояния систем про- и антиоксидантов с современных позиций не корректно. Необходимо учитывать, по крайней мере, активность СОД и величину содержания малонового диальдегида (суммарно отражающего активность процессов липопероксидации) в крови больных.

Показано, что относительно специфическим и довольно мощным инактиватором пероксинитрита в клетке является восстановленный глутатион, о присутствии которого можно судить по уровню активности ГП. В присутствии глутатиона восстановленного пероксинитрит стимулирует образование цГМФ - мощного регулятора метаболизма клетки, в значительной степени определяющего её функции. Необходимо отметить, что через цГМФ реализуется и вазодилатирующий эффект NO.

Активность ГП после операции (рис. 3) достоверно возрастает в сравнении с дооперационными показателями и контролем, что свидетельствует об относительно высоком содержании восстановленного глутатиона в клетке и низкой вероятности проявления токсичности пероксинитрита.

Как известно, NO обладает прямым ингибирующим влиянием на гиперплазию, что важно учитывать, в связи с гибелью клеток путём некроза, когда могут возникнуть и другие варианты активации гиперпластических процессов в неоинтиме. Такой вариант связан с выходом в межклеточное пространство компонентов, индуцирующих местные воспалительные реакции с образованием цитокинов, некоторые из которых могут быть синтезированы и высвобождены из эндотелия. Так, ИЛ-1 являются промоутерами гиперплазии через активацию системы матриксных металлопротеиназ. ИЛ-6 обладает противоположными свойствами, ингибируя гиперплазию интимы. От соотношения данных цитокинов зависят и возможное направление течения процессов замещения погибших клеток новыми, как неизменёнными, так и гиперплазированными, ведущими к формированию рестенотического поражения.

Продукция цитокинов в нормальных условиях практически не определяется. В настоящем исследовании не определялось присутствие ИЛ-1 у больных ОААНК ни в контрольной группе, ни в опытных группах. Следует отметить, что отсутствие продукции ИЛ-1 свидетельствует о нормальной физиологической реакции организма на операционный раздражитель, отсутствие так называемого форс-мажора в воспалительном статусе. Напротив, возрастание уровня ИЛ-6 представляется позитивным с позиции развития гиперплазии (рис. 5).



Рис. 5. Интерлейкин-6 до и через 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели ИЛ-6 (в %).

Известно, что оксид азота является функциональным антагонистом Э-1, таблице 12 представлены результаты изменение активных метаболитов в группах сравнения.

Таблица 12 Уровень NO и Э-1 до и после хирургического лечения (р<0,05)

№ группы	Уровень NO мкм/мл	Уровень Э-1 фмоль/мл
	до операции	после операции	до операции	после операции
I (контроль)	100%	100%
II (открытая реконст.)	122,1%	146,2%	73,0%	152,4%
III (непрямая реваск.)	122,1%*	115,9%*	107,9%*	136,5%*
IV (эндоваск.)	123,6%	200,8%	122,2%	85,7%
V (ангиография)	103,4%*	102,7%*	98,7%*	99,1%*

* - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

По литературным данным, Э-1 - самый сильный вазоконстриктор. Как следует из табл. 12, в первой группе концентрация Э-1 достоверно возрастает на пятый день после реконструктивной операции, что...