Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новые технологии в лечении осложнений язвенной болезни

Михалев Александр Иванович

14.00.27- хирургия

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Панцырев.

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.С. Ермолов;

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин;

доктор медицинских наук, профессор А.В. Сажин.

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «01» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан: 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В России острота проблемы язвенной болезни (ЯБ) не только сохранилась, но и приобрела национальную значимость с 90-х годов XX века, в связи с ростом осложненных форм заболевания (Панцырев Ю.М., 2003; Нестеренко Ю.А., 2003; Майстренко Н.А., 2003; Гостищев В.К., 2007; Ермолов А.С., 2008). Одной из наиболее значимых причин этого является снижение плановой хирургии при отсутствии доступного, хорошо организованного консервативного лечения (Лобанков В.М., 2008; Крылов Н.Н., 2008). Очевидно, что при выборе способа хирургического лечения осложнений ЯБ следует принимать в расчет не только его возможности эффективно устранить жизнеопасное осложнение, но и создать условия по профилактике дальнейшего рецидивирования заболевания. Проведенное хирургическое лечение должно способствовать улучшению физической и социальной активности больных.

Современным этапом хирургического лечения ЯБ следует считать настоящее время, когда органосохраняющие операции с ваготомией имеют главенствующее значение в лечении осложнений дуоденальных язв (Резолюции VIII съезда хирургов России (Краснодар, 1995); Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003)). Клиника госпитальной хирургии РГМУ является пионером в нашей стране по применению данных вмешательств и накопила большой опыт, свидетельствующий в их пользу. Новые технологии позволяют применить малотравматичный вариант этих операций (Балалыкин А.С.,1995; Емельянов С.И., 1997; Сажин В.П., 1999; Dubois F., 1992; Mouiel J., Ratkhouda N., 1993). В конце 80-х годов ХХ века был внедрен лапароскопичекий доступ, получивший широкое распространение из-за малой травматичности, хорошего функционального результата, высокого качества послеоперационного периода. За истекший промежуток времени отмечается прогресс эндоскопической техники от простых лапароскопических манипуляций до сложных мобилизаций органов. Тем не менее, хирурги столкнулись с трудностями при наложении соустий под контролем лапароскопа. Разработка дорогостоящих стейплеров, инструментов сделали возможными выполнение практически всех операций на желудке (Андреев А.Л., 1994; Сажин В.П., 1994; Емельянов С.И., 2002). Однако, из-за технической сложности, длительности, высокой стоимости данные операции выполняются только в крупных медицинских центрах на небольших сериях больных. В клинической практике приемлемы доступные, непродолжительные, малотравматичные методики, соответствующие технике апробированным в открытой хирургии операциям. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (Станулис А.И., 2001; Слесаренко С.С., 2003; Бебуришвили А.Г., 2005; Yeung G.H., 1998). Данное направление видится перспективным, однако необходимо получить все доказательства правомочности данных операций для клинической практики.

При перфоративной дуоденальной язве часто используемой операцией является ушивание. Операция сама по себе не носит патогенетический характер и дает частые рецидивы. Достижения современной фармакотерапии ЯБ позволяют по- новому взглянуть на данный способ операции, особенно в лапароскопическом варианте (Афендулов С.А., 2008; Ng Enders K.W., 2000). У четко отобранной группы больных с объективными данными об отсутствии сочетанных осложнений и признаков длительно текущего язвенного процесса, ушивание с последующей терапией имеет перспективы. Определяя показания к малоинвазивной операции при перфоративной дуоденальной язве, необходимо учитывать не только клинические данные, но и результаты диагностической программы, которая требует разработки и внедрения в практику неотложной хирургии.

Проблема лечения острых язвенных кровотечений в наши дни сохранила свою актуальность в первую очередь в связи с высоким и нежелательно стабильным уровнем общей летальности, составляющим 10% (Затевахин И.И., 2001; Луцевич Э.В., 2008; Classen M., 2002). Последние десятилетия прошлого столетия ознаменовались бурным развитием эндоскопии и терапии ЯБ, которые преобретают важное значение в современной хирургической клинике. Судя по появившимся публикациям, комбинированное использование эндоскопического гемостаза в сочетании с современной противоязвенной терапией является новым, многообещающим направлением в лечении язвенных кровотечений (Брискин Б.С., 2005; Силуянов С.В., 2007; Barkun A., 2003; Brian E., 2004). Такой подход позволит избежать неотложные операции, перенеся хирургическое лечение на плановый этап, а у ряда больных совсем отказаться от хирургии. Однако число таких хирургических работ не велико и необходим поиск объективных доказательств правомочности данного нового направления.

Все вышеизложенное легло в основу формирования цели и задач настоящего исследования.

Цель работы: Дать всестороннюю оценку новым технологиям лечения осложненных форм язвенной болезни (кровотечения, перфорации, пилородуоденального стеноза).

Задачи исследования:

1. Разработать схему ведения больных с острым язвенным желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) и высоким риском его рецидива с применением комбинированного неоперативного гемостаза, включающего эндоскопические методы и современные противоязвенные препараты.

2. Оценить результаты лечения больных с острыми язвенными ЖКК после внедрения комбинированного неоперативного гемостаза на различных этапах лечения.

3. Оценить возможность использования лапароскопической стволовой ваготомии с иссечением или прошиванием кровоточащей дуоденальной язвы и пилоропластикой из минилапаротомного доступа (ЛТВ ПП) при дуоденальном кровотечении язвенной этиологии.

4. Разработать диагностический алгоритм, отвечающий ургентным условиям и позволяющий оптимально осуществить выбор способа малоинвазивной операции (ЛТВ ПП с иссечением язвы и лапароскопического ушивания) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), осложненной перфорацией.

5. Дать оценку применения лапароскопической поддиафрагмальной стволовой ваготомии из минилапаротомного доступа и лапароскопического ушивания при ЯБДК, осложненной перфорацией.

6. Определить возможность использования лапароскопической поддиафрагмальной стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией из минилапаротомного доступа (ЛТВ ДЖО) у больных язвенным пилородуоденальным стенозом.

7. Дать комплексную оценку результатам применения малоинвазивных вмешательств у больных осложненным течением ЯБДК.

Научная новизна.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированного эндоскопического и медикаментозного ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) с высоким риском их рецидива, позволяющий отказаться от неотложного оперативного вмешательства, перенеся его у ряда больных на плановый этап, сопровождающийся эффективным снижением общей летальности.

Впервые продемонстрированы возможности применения неотложной ЛТВ ПП с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы при ЯБДК, осложненной кровотечением.

Впервые разработана и применена диагностическая программа, позволяющая в ургентных условиях объективизировать выбор метода малоинвазивной операции при перфоративной дуоденальной язве, конкретизировав показания и противопоказания к выполнению ЛТВ ПП и лапароскопического ушивания.

Впервые у различных групп пациентов доказана эффективность применения малоинвазивных органосохраняющих операций с лапароскопической ваготомией и лапароскопического ушивания в лечении ЯБДК, осложненной перфорацией.

Впервые определена возможность использования ЛТВ ДЖО у больных ЯБДК, осложненной пилородуоденальным стенозом.

Практическая значимость.

В работе представлены схемы эндоскопического гемостаза, динамического эндоскопического контроля и современной антисекреторной терапии под контролем рН-мониторинга у больных с ЯГДК и высоким риском рецидива кровотечения. Сформулированы показания к плановому хирургическому лечению больных после перенесенного кровотечения. Определены задачи ближайших и отдаленных сроков диспансерного ведения больных с перенесенными ЯГДК. Конкретезированы показания к плановому оперативному лечению больных с ЯГДК.

Представлена техника ЛТВ ДЖО, пригодная как для экстренной хирургии (кровотечение, перфорация), так и для плановой (стеноз), доступная «общим» хирургам, владеющим опытом выполнения органосохраняющих операций с ваготомией.

Представлена программа предоперационного обследования больных с перфоративной дуоденальной язвой, позволяющая конкретизировать показания и противопоказания к ЛТВ ПП и лапароскопическому ушиванию. Определена группа больных, у которых после лапароскопического ушивания и комплексной противоязвенной терапии можно добиться длительной ремиссии заболевания.

Представлены схемы ведения больных, перенесших малоинвазивные операции в непосредственном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. В работе изложен принцип активного наблюдения за больными после малоинвазивных операций, направленный на своевременное выявление и лечение послеоперационных расстройств, а также предупреждение рецидива заболевания.

Представлены доказательства эффективности малоинвазивных операций в практике оказания экстренной и плановой хирургической помощи больным с осложнениями ЯБДК, позволяющих сократить сроки реабилитации.

Положения выносимые на защиту.

1. Применение метода комбинированного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза позволяет избежать неотложной операции у 97,1% пациентов с ЯГДК и высокой вероятностью рецидива кровотечения, включая больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском, что эффективно повлияло на снижение общей летальности с 8,2% до 4,6%, при уменьшении оперативной активности с 40,6% до 6,9%. Ряду больных с перенесенными ЯГДК показана плановая операция в ближайшие сроки, в связи с сочетаным характером осложнений, повторяющимися кровотечениями и упорным течением заболевания. Эффективность консервативного ведения больных в отдаленные сроки (от 1 до 3 лет) составляет 88,4%, при этом 11,6% пациентов подлежат плановой операции по поводу рецидива заболевания.

2. При выборе способа малоинвазивной операции при перфоративной язве следует учитывать неоднородность группы больных по предшествующему язвенному анамнезу, тем не менее окончательное решение следует принимать на основании клинико-анамнестических и эндо-лапароскопических данных. Среди больных перенесших ЛТВ ПП у 30,6% были выявлены сочетанные осложнения, что является противопоказанием для лапароскопического ушивания.

3. ЛТВ ДЖО не представляет технических сложностей для «общих» хирургов, имеющих опыт выполнения органосберегающие операции с ваготомией и является одним из вариантов хирургического лечения ЯБДК, осложненной перфорацией, кровотечением и пилоробульбарным стенозом. Течение послеоперационного периода имеет выгодные особенности - невыраженный болевой синдром, ранняя активизация больных, быстрое восстановление функции кишечника, небольшое число хирургических и госпитальных осложнений. Полученные отдаленные результаты (Visick I, II - 89,8%) позволяют рассматривать эти вмешательства, как обоснованный метод лечения осложнений ЯБДК.

Внедрение результатов. Полученные результаты работы нашли практическое применение в клинических больницах № 31 и № 70 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведения практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре госпитальной хирургии №2 РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999г.); на VII научной конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2000г.); на IV, VII, X, XI Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2000, 2003, 2006, 2007гг.); на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, хирургии и эндоскопии (Бангкок, 2002г.); на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003г.); на хирургическом обществе Москвы и Московской области (2004); на 1-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005г.); на I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-ю Б.В. Петровского (Москва, 2008г.); на V Всероссийской конференции общих хирургов совместно с Пленумами проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008г.); на совместной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 и ПНИЛ РГМУ, хирургических и эндоскопического отделений 31 ГКБ (5 февраля 2009г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, включая 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, хирургической тактики, техники операций, методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на _204__ страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и рисунками. Список литературы включает 380_ источников, из них отечественных авторов - 205, иностранных авторов - 175.

Содержание работы

В основу работы положен накопленный за последние 12 лет опыт клиники госпитальной хирургии №2 (зав. кафедрой профессор С.Г. Шаповальянц) и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. лабораторией член-кор. РАМН, профессор Ю.М. Панцырев) РГМУ, расположенных на базе 31ГКБ г. Москвы (глав. врач член-кор. РАМН, профессор Г.Н. Голухов), на протяжении многих десятилетий, детально занимающихся проблемой лечения и реабилитации больных ЯБ. Настоящая работа проведена по двум основным направлениям. Первое направление (I) - внедрение нового комбинированного эндоскопического и медикаментозного метода лечения больных ЯГДК при высоком риске их рецидива. Второе (II) - внедрение малоинвазивных операций с применением лапароскопической техники у больных с осложнениями ЯБДК.

I. Характеристика больных и хирургическая тактика при язвенном гастродуоденальном кровотечении.

В основу данного раздела работы положен опыт клиники, накопленный за 9 лет (1999г. -2007г.). С января 1999 года по декабрь 2007 с острыми ЖКК находились на лечении 1528 больных, при этом у 660 (43,2%) пациентов причиной кровотечения послужила ЯБ. На этой группе из 660 больных проведено изучение результатов применения новых технологий в лечении ЯГДК (табл. 1). Обсуждаемый девятилетний период времени (1999-2007гг.) можно условно разделить на три этапа (I: 1999-2001гг.; II: 2002-2004гг.; III: 2005-2007гг.), отличающиеся разными подходами к ведению больных с ЯГДК. На I этапе 1999-01гг. использовали активную дифференцированную тактику. Всем больным с ЯГДК выполняли диагностическую ЭГДС с последующим лечебным эндоскопическим гемостазом. При невозможности эндоскопического гемостаза выполняли экстренные операции, которые также проводили при рецидиве кровотечения. После ЭГДС формулировали риск рецидива кровотечения. При высоком риске после подготовки больных в течение 12-24 часов проводили срочные операции. Группу пациентов, у которых любая операция была непереносима, вели консервативно. Больных с невысоким риском рецидива кровотечения лечили консервативно, при наличии показаний у этих пациентов оперировали в плановом порядке. На II этапе 2002-04гг. больных с ЯГДК было 236 человек. Показания к экстренной операции оставались прежними. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения применяли как срочные операции, так и неоперативный комбинированный гемостаз. На данном этапе была проведена сравнительная оценка эффективности парентеральных форм препарата Лосек и Квамател. Группу исследования составили 18 пациентов. В эти годы начали набор материала по комбинированному неоперативному лечению больных ЯГДК. Ведение больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском и группу больных с невысоким риском рецидива кровотечения осуществляли прежними методами. На III этапе 2005-07 гг., практически полностью отказались от срочных операций в пользу комбинированного неоперативного гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения. Всего больных с ЯГДК в эти годы было 217. На данном этапе изучали непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты нового подхода. Группу исследования составили 69 больных.

Характеристика больных с ЯГДК (1996-2007гг.). С января 1999 года по декабрь 2007 в клинике с ЯГДК было 660 пациентов (табл.1). Превалировали пациенты среднего возраста (48,8± 1,6 лет), при этом 191 пациент (28,9%) был старше 60 лет. Мужчин было 77%. Длительность кровотечения составила 41,3± 2,3 часа. Кровотечение было легкой степени тяжести - у 399 больных (60,5%), средней - у 150 (22,7%), тяжелой - у 111 (16,8%) (А.И.Горбашко, 1974). При ЭГДС наиболее частым источником кровотечения была ЯБДК - у 496 пациентов (71,5%), ЯБЖ - у 120 (18,2%), сочетанная форма ЯБ - у 24 (3,6%), рецидивные язвы - у 20 (3,1%). Такое распределение источников было равномерным за все годы, за исключением уменьшения числа сочетанной формы ЯБ за период с 2005-2007 гг. (р=0,02). Источник кровотечения оценивали в соответствии с классификацией J.F. Forrest (1974). Это были как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и диффузно кровоточащие края язвенного кратера. Эндоскопическую остановку и профилактику кровотечения выполняли у больных с продолжающимся кровотечением - Forrest Iа и Ib (13%), при остановившемся на момент осмотра кровотечении со стигмами (следами недавно перенесенного кровотечения) в дне и\или краях источника Forrest IIa, IIb, IIc (87%). Гемостаз при ЭГДС был неэффективен у 16 больных (2,4%) с продолжающимся кровотечением.

Табл. 1. Клиническая характеристика больных с ЯГДК (1999-2007гг.).

Хирургическая тактика. В экстренном порядке оперировали 47 больных (табл.2). Показанием для данной операции служили две основные причины.

Табл. 2. Причины экстренных операций у больных с ЯГДК (1999-07гг.).

Первая причина - эндоскопические методы остановки кровотечения оказались неэффективными у 16 (34,1%) пациентов с продолжающимся кровотечением при поступлении в стационар. Вторая причина - рецидив кровотечения у 31 больного (65,9%). Рецидив развился в различных клинических подгруппах: во время подготовки к срочной операции - у 11 (35,4%) больных; рецидив, который не удалось остановить эндоскопическим способом у больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском - у 13 (41,9%); рецидив в группе исследования комбинированного метода - у 3 (9,8%); рецидив при ошибке прогноза его малой вероятности - у 4 (12,9%) (табл. 3).

Табл. 3. Показания к экстренной операции при рецидиве кровотечения(1999-07гг.).

Срочную операцию считали показанной больным с ЯГДК, остановка которого неоперативными способами была ненадежной, и имелись указания на высокий риск рецидива. Вывод о риске рецидива получали, анализируя следующие клинико-лабораторные и эндоскопические критерии. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивали как свидетельство высокой угрозы повторного кровотечения. К клинико-лабораторным критериям относили: А) признаки геморрагического шока Б) высокая интенсивность кровотечения (обильная рвота и\или массивная мелена, коллапс); В) тяжелая степень кровопотери. Эндоскопическими критериями являлись: А) продолжающееся струйное артериальное кровотечение; Б) крупные тромбированные сосуды; В) язвенный дефект большого диаметра и глубины; Г) локализация язвы в проекции крупных сосудов. Риск рецидива кровотечения был оценен у 644 (97,5%), т.е. кроме тех, кто был оперирован экстренно при поступлении (табл. 4). Число больных с высоким риском рецидива кровотечения составило 232 (36%) против 412 (64%).

Табл.4 Прогноз риска рецидива кровотечения (1999-07гг.).

Отмечается статистически значимое (р=0,03) уменьшение доли прогноза высокого риска рецидива кровотечения на этапе 2005-07гг. по сравнению с первыми тремя годами исследования с 44,5% до 28,9%. По-видимому, это связанно с тем, что до 2001 года для прогноза риска рецидива применяли метод «решающего правила». В условиях ургентной хирургии мы вернулись к более простому подходу в оценке прогноза (Гельфанд И.М., Гринберг А.А., 1983). Вывод о прогнозе рецидива кровотечения можно получить достаточно точно, анализируя клинико-лабораторные и эндоскопические критерии, не прибегая к сложным математическим расчетам. Доказательством этого может служить тот факт, что рецидив кровотечения произошел только у 4 (0,9%) из 412 больных, у которых был сформулирован невысокий риск возврата кровотечения. Всего срочных операций среди пациентов с большим риском рецидива кровотечения было выполнено 99 (табл. 5).

Табл. 5. Операции у больных с тактическим решением о срочном вмешательстве(1999-07гг.).

Выбор метода операции осуществляли в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска, интраоперационных условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями (табл.6).

Табл. 6. Характер оперативных вмешательств при ЯГДК (1999-2007гг.).

При ЯБДК особое значение придавали органосохраняющей операции с ваготомией (как правило - стволовой), отличающейся, прежде всего технической простотой. Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией было выполнена у большинства больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска: в экстренном порядке у 15 (44,1%) больных и у 41 (58,%) (табл. 6). ЛТВ ПП в неотложном порядке выполнили у 17 больных (16,4%). Антрумэктомию с ваготомией применяли у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска при сочетании с субкомпенсированной и декомпенсированой стадией стеноза. Антрумэктомию с ваготомией выполняли в модификации Гофмейстера-Финстерера, а при «трудном» закрытии культи ДПК- по Ру. Данную операцию выполнили у 15 (14,4%) больных: у 1(2,9%) в экстренном порядке и у 14 (20%) в срочном. Пилоропластику с прошиванием, либо с иссечением язвы применили у 16 (47,1%) больных с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском и только в экстренном порядке.

При желудочной язве выполняли резекцию желудка при невысокой степени операционно-анестезиологического риска. У 29 больных в срочном порядке (100%) и у 8 (17%) в экстренном. Иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной язвы малой кривизны через гастротомический доступ выполняли больным с высокой степенью операционного риска у 5 больных (10,7%) и только в экстренном порядке.

Консервативное ведение больных с высоким риском рецидива кровотечения. Выделяли группу больных, у которых неотложная операция была непереносима из-за предельно высокого операционно-анестезиологического риска (группа с «вынужденным» консервативным ведением). Таких пациентов было 35 (табл. 7).

Табл. 7. Характер лечения больных с тактическим решением - «вынужденное консервативное ведение» (1999-07гг.).

Это были больные преклонного возраста с декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кровопотери. Показаниями для проведения повторного эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС являлась отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохранялись ранее «обработанные» сосудистые структуры; появлялись новые тромбированные сосуды; либо развивался рецидив кровотечения. Эндоскопический гемостаз при рецидиве не был эффективным у 13 (37,1%), и пациенты были вынужденно оперированы.

Другая группа из 87 больных с высоким риском рецидива кровотечения послужила клиническим материалом по изучению комбинированного эндоскопического и медикаментозного метода. Рецидивы, потребовавшие экстренной операции, отмечены у 3 больных (3,4%) (табл.8).

Табл. 8. Характер лечения больных ЯГДК в группе исследования неоперативного гемостаза (1999-07гг.).

II. Характеристика больных, перенесших малоинвазивные операции по поводу осложнений ЯБДК.

Первые лапароскопические операции в клинике были выполнены в октябре 1996г. Всего операций по поводу трех осложнений ЯБДК с октября 1996г. по декабрь 2007г. произведено 1184, среди них малоинвазивные вмешательства составили 26 % - 309 операций (табл. 9). ЛТВ ДЖО была выполнена 131 (11%) больному при трех осложнениях, а лапароскопическое ушивание перфоративной ЯДК 178 пациентам (24,5%). При кровотечении ЛТВ ПП были выполнены 17 больным (16,4%), при перфорации - 49 (6,7%), а по поводу пилородуоденального стеноза - 65 (18,5%).

Характеристика больных, перенесших ЛТВ и ПП с иссечением или прошиванием кровоточащей дуоденальной язвы. Группу составили 17 больных: 15 мужчин и 2 женщины (7:1) в возрасте 34,1± 10,3лет. Длительность ЖКК составила от 1 часа до 3 суток: до 6 часов - у 5 пациентов, от 6 до 12 часов - у 5, до 24 часов - у 7 больных. Кровотечение было первым проявлением ЯБДК у 3 пациентов (17,6%). Остальные 14 (82,4%) больных страдали ЯБДК от 10 до 12 лет. В анамнезе 5 (29,4%) пациентов уже переносили ЖКК. Кровотечение легкой степени тяжести выявлено у 4 больных (23,5%), средней - у 7 (41,2%) и тяжелой - у 6 (35,3%). При ЭГДС продолжающееся кровотечение FIа было у 3 (17,6%) больных; остановившееся - у 14 (82,4%): Forrest IIа - у 12, FIIb - у 1 и FIIс - у 1 больного. Лечебная эндоскопия была проведена у всех пациентов. У 3 больных попытки остановить кровотечение через эндоскоп оказались эффективными только у 1, тогда как 2 (11,8%) других были экстренно оперированы. У 15 (81,2%) пациентов риск рецидива кровотечения был признан высоким и после подготовки в течение 24 часов больные были срочно оперированы.

Табл. 9. Операции по поводу осложнений ЯБДК (1996-2007гг).

Характеристика больных, перенесших ЛТВ ПП с иссечением перфоративной дуоденальной язвы. Группу составили 49 больных: мужчин - 43, женщин - 6 (7:1), Возраст- 39,3± 9,7 лет. Срок от перфорации составил 7,1 ± 3,4 часа. Язвенный анамнез у 28 больных (57,2%) был от 3 до 30 лет, у 5 (10,2%) до 3-х лет, не превышал 1 года у 16 больных (32,6%). ЯБ у 25 пациентов (51,0%) протекала с ежегодными сезонными обострениями. У 3(6,1%) больных в анамнезе были перенесены ЖКК. У 9 пациентов (18,4%) выявлены жалобы, свидетельствующие о стенозе. Клиническая картина была типичной. Рентгенологическим методом свободный газ в брюшной полости был выявлен у 45 (91,8%) пациентов. При ЭГДС прямые признаки перфорации определены у всех пациентов. У 11 (22,4%) пациентов эндоскопическая картина свидетельствовала о наличии компенсированного стеноза, у 2 (4%) из них в просвете желудка обнаружена «кофейная гуща». Следует отметить, что у 7 данных больных язвенный анамнез был кратким. Вторая язва выявлена у 13 (26,5%) больных пациентов, у 4 (8,2%) в дне этой язвы обнаружены тромбированные сосуды. В целом сочетанные с перфорацией осложнения ЯБ выявлены у 15 пациентов (30,6%). Эндоскопическую рН-метрию выполнили у 16 больным: у 93,7% (n-15) определили базальную гиперацидность и 1 (6,3%) нормацидность. Н.pylori выявлен у 36 (87,5%) больных из 42 обследованных.

Характеристика больных, перенесших лапароскопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы. Группу составили 178 больных: мужчин 156 (7:1), женщин - 22. Возраст - 34,3±10,5 лет. Срок от момента перфорации до поступления в стационар не превышал 12 часов. Язвенный анамнез отсутствовал у 131 больного (76,1%), у 13 (7,5%) пациентов длительность язвенного анамнеза была от 1 года до 3 лет и у 29 (16,2%) - свыше 3 лет, но с редкими обострениями. Клинических указаний на наличие сочетанных осложнений не было. При рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости выявлен у 109 (61,2%) пациентов. При ЭГДС прямые признаки перфорации определены у 165 (92,7%) больных, косвенные у 13 (7,3%). Эндоскопическую рН-метрию выполнили у 42 больных: у 95,2% (n-40) определили гиперацидность и лишь 2-х (4,8%) нормацидность. Диагностику Н.pylori морфологическим методом провели у 91 пациента (51,1 %). Только у 7 больных (7,7%) микроорганизм не был выявлен.

Характеристика больных, перенесших ЛТВ ДЖО по поводу ЯБДК, осложненной стенозом. Группу составили 65 больных: 48 мужчин и 17 женщин (3:1); возраст - 42±1,9 лет. Большинство больных указывали на длительный язвенный анамнез: 46 (70,7%) страдали ЯБ от 10 до 30 лет, 14 (21,5%) - от 5 до 10 лет и лишь 5 (7,8%) - от 1 года до 3-х лет. В прошлом 6 (9%) больных перенесли ЖКК. На основании сопоставления: а) клинических проявлений б) рентгенологических признаков в) нарушения сократительной активности и тонуса желудка по данным изучения моторики методом йономанометрии г) эндоскопических данных д) клинико-инструментальной оценки эффективности консервативного лечения были определены следующие стадии стеноза: формирующийся- у 4 (6%), компенсированный - у 59 (92%), субкомпенсированный у 2 (2%). Исследование кислотопродуцирующей функции желудка провели аспирационно-титрационным методом: базальная кислотность (БПК) - 5,6 ±0,2 мэкв\час HCL, максимальная - (МПК) 25,5±0,4 мэкв\час. Чаще (n-61 (93,8%)) определяли пангиперхлоргидрический тип секреции (БПК/МПК -1/4,6). Гипосекреторов и предельных гиперсекреторов не было. Дооперационная инфицированность Н.рylori составила 64,6% (n- 41).

Методы обследования.

Общее клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования. Лабораторная диагностика гомеостаза включала определение гемоглобина, гематокрита, состояние гемокоагуляции; КЩС; показателей системы выделения; функциональных проб печени; содержание сахара в плазме крови; клинический анализ крови. Исследование желудочной секреции. Применяли аспирационно-титрационный метод (тест А.Кау) (автотитратор «Radiometer»). Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра АГМИ-01 (Россия). Эндоскопическую рН-метрию выполняли в процессе ЭГДС. Суточную рН-метрию проводили на рН-метре Гастроскан-24 и расшифровывали с использованием компьютерной программы (НПО «Исток»). Полноту ваготомии оценивали атропиновым тестом. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Применяли полипозиционую рентгенотелескопию после приема больным водной взвеси сульфата бария. Метод иономанометрии использован в диагностике пилородуоденального стеноза (проф. С.А.Чернякевич). Программа для обработки результатов иономанометрии была разработана совместно с сотрудниками кафедры медкибернетики РГМУ ( проф. Т.В.Зарубина). ЭГДС имела самые различные задачи как в диагностическом, так и в лечебном плане при всех осложнениях ЯБ. Использовали ширококанальные операционные торцевые гастрофиброскопы IT-10, ХТ-30, ЭВИС-IT-140 дуоденоскопы TJF-30, TJF-100, видеоэндоскопические системы ЭВИС-130 и ЭВИС-140 («Олимпас»). УЗИ использовали как скрининговый метод диагностики нарушений желудочного опорожнения конвексным датчиком 3,5 МГц на аппарате «Logiq-700». Оценку результатов операций проводили по международной классификации Visick, модифицированной в клинике (Ю.М.Панцырев, 1983). Cостояния слизистой оболочки у больных ЯБ, факта и степени обсемененности H. pylori проводили с помощью морфологических методов. Статистическая обработка материала проведена с использованием ППП STATISTICA фирмы StatSoft Inc. Проспективное контролируемое исследование сравнительной эффективности антисекреторных препаратов в лечении ЯГДК проводили методом блоковой стратификационной рандомизации со слепым выбором способа гемостаза при помощи конвертов.