Система определения остроты зрения в целях врачебной экспертизы

Тест-карты предъявляли испытуемым вначале с дистанции, превышающей расчетную для остроты зрения 1.0, затем ее сокращали до момента распознавания, а остроту зрения пересчитывали по вышеприведенной формуле. Величина остроты зрения, полученная при измерении, должна совпадать с остротой зрения, измеренной по таблицам Головина-Сивцева.

С помощью предложенных таблиц нами проведено исследование остроты зрения у 64 пациентов (128 глаз) в возрасте от 17 до 70 лет. Средняя острота зрения по таблицам Головина-Сивцева составила 0.47±0.29. Измеряли дистанцию распознавания для оптотипов, рассчитанных на предъявление с 5 м (рисунок 8). При исследовании с помощью разработанных таблиц с контурированными оптотипами средняя дистанция распознавания составила 2.33±0.16 м. Различия в величине остроты зрения по таблице Головина-Сивцева и по контурированным оптотипам были статистически недостоверными (P>0.05).



Рис. 8. Дистанции распознавания контурированных оптотипов пациентами, имеющими остроту зрения по таблицам Головина-Сивцева в диапазоне 0.1-1.0 (n=128). По оси абсцисс отражена дистанция распознавания в метрах, по оси ординат - острота зрения.

Преимущество предложенных тест-карт заключается в том, что испытуемый не может знать, какую дистанцию распознавания имеет этот оптотип в норме, так как в связи с различиями в пространственно-частотном спектре оптотипы при одинаковых геометрических размерах имеют разные дистанции распознавания.

Разработка контрольного исследования остроты зрения на основе определения частотно-контрастных характеристик

В клинической практике широко используется ряд методик исследования пространственно-частотных характеристик: "Пособие по визоконтрастопериметрии", "Эрготест", "Зебра". Опыт показал, что данные методики имеют определенные положительные и отрицательные стороны, которые мы постарались учесть при создании усовершенствованной программы с использованием компьютеров IBM.

Разработанная программа имеет сходный интерфейс с прибором "Эрготест". На мониторе генерируется изображение синусоидальных решетчатых мир с изменением контраста по всей площади изображения. Результаты отображаются в виде частотно-контрастной характеристики и видеограммы. Исследование проводится с расстояния 1,5 м.

Нами был расширен диапазон исследуемых пространственных частот до 30 цикл/град, а также предусмотрена демонстрация решетчатых оптотипов с различной скоростью изменения контраста во времени и с различных расстояний.

На первом этапе нами было обследовано 620 офтальмологически здоровых испытуемых (1240 глаз) с остротой зрения 1.0. Полученные на приборе “ЭРГОТЕСТ-ДТ” данные отображали в виде видеограмм и кривых контрастной чувствительности, а затем обследование продолжали с использованием новой программы.

При сравнении двух методик и статистической обработке результирующих показателей было подтверждено наличие сильной корреляционной связи (К>0.7) по всем пространственным частотам. Нами была определена норма контрастной чувствительности для каждой из пространственных частот. Ее обозначили как 100-процентную зрительную сохранность, получив видеограмму.

На средних пространственных частотах программа позволила зарегистрировать более высокий уровень контрастной чувствительности (до 0,003) по сравнению с данными "Эрготеста" (до 0,02).

Таким образом, примененная нами усовершенствованная методика компьютерной визоконтрастометрии позволила проводить измерения в более широком диапазоне пространственных частот (до 30 цикл/град), а также получить более точные данные контрастной чувствительности (до 0,003) в диапазоне средних пространственных частот.

Контрольное определение остроты зрения по данным визоконтрастометрии

Нами была проведена оценка возможности применения визоконтрастометрии для решения экспертных задач в клинической практике.

Исследование связи остроты зрения с уровнем зрительной сохранности было проведено у 810 испытуемых (1420 глаз) в возрасте от 17 до 70 лет, имевших остроту зрения от 0,05 до 1,7. Была получена достоверная статистически сильная связь показателей остроты зрения с показателями зрительной сохранности в широком диапазоне пространственных частот (рисунок 9).

Рис. 9. Сила корреляционной связи остроты зрения с показателями зрительной сохранности на разных пространственных частотах в ходе проведения визоконтрастометрии (n=1420).

При изучении связи показателей остроты зрения с уровнем контрастной чувствительности получены данные, свидетельствующие о наличии достоверной статистически значимой связи в диапазоне средних и высоких пространственных частот (рисунок 10).

При проведении исследования связи показателей остроты зрения в данной выборке с общей суммой зрительной сохранности по всем пространственным частотам был получен коэффициент корреляции 0,77, что позволяет также использовать этот показатель в целях контрольной визометрии.

Статистический анализ показал наличие статистически значимой корреляционной связи между показателями остроты зрения по таблицам с кольцами Ландольта и величиной верхней граничной частоты, полученной в ходе исследования с использованием разработанной программы (К=0.72). Таким образом, методику можно применять в экспертной практике для контрольного определения остроты зрения.

Результаты исследования позволили сделать заключение о возможности использования визоконтрастометрии в качестве контрольного метода определения остроты зрения.

Рис. 10. Сила корреляционной связи остроты зрения с показателями уровня контрастной чувствительности на разных пространственных частотах в ходе исследования частотно-контрастной характеристики (n=1420).

Контрольное определение остроты зрения с помощью программы, регистрирующей верхнюю граничную частоту

Для определения верхней граничной частоты нами была разработана компьютерная программа. Решетчатые стимулы, имеющие максимальный контраст, предъявляли на мониторе в двух ориентациях (вертикальной и горизонтальной) в случайном порядке. При исследовании контраст стимулов оставался неизменным (1,0), а пространственная частота плавно изменялась от 40.0 до 0.4 цикл/град. Исследование проводили с расстояния 3 м. Испытуемому предлагали нажать на кнопку в момент различения ориентации стимулов. Результаты регистрировали в циклах на градус отдельно для полос вертикальной и горизонтальной ориентаций. Величину верхней граничной частоты в цикл/град, полученную с помощью данной методики сравнивали с остротой зрения, измеренной с помощью таблиц Головина-Сивцева, либо с помощью разработанных таблиц для измерения остроты зрения выше 1,0.

Исследование проводили на 40 испытуемых (79 глаз) в возрасте от 17 до 72 лет, имеющих различную остроту зрения (от 0.02 до 2.0). Средняя величина остроты зрения в выборке в ходе проведенного исследования составила 0.88±0.07, а средняя верхняя граничная частота в выборке составила 23.43±1.18 цикл/град. Коэффициент соотношения между этими величинами составил 27, что приближается к коэффициенту 30 при использовании решеток с прямоугольным профилем оптической плотности. Средняя величина верхней граничной частоты для вертикальных стимулов составила 23.29±1.19, а для горизонтальных 23.56±1.20 цикл/град, статистически значимого различия отмечено не было (P>0.05).

Результаты исследования представлены на рисунке 11. Статистический анализ показал наличие сильной статистически значимой корреляционной связи между показателями остроты зрения и величиной верхней граничной частоты (К=0.88).



Рис. 11. Зависимость показателей верхней граничной частоты от остроты зрения.

Результат проведенного исследования позволил определить соотношение между верхней граничной частотой решетчатых стимулов, имеющих синусоидальный профиль оптической плотности и остротой зрения. Полученные результаты позволили сделать заключение о возможности применения методики определения верхней граничной частоты как контрольной в целях определения остроты зрения в экспертной практике.

Разработка современных методов объективной оценки остроты зрения в целях врачебной экспертизы

Возможности объективного определения остроты зрения с использованием метода измерения зрительных вызванных корковых потенциалов

Нами разработан метод объективного измерения остроты зрения с помощью зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) и оценена возможность применения его в экспертной практике.

В исследовании принимали участие 26 человек в возрасте от 17 до 25 лет с остротой зрения от 0.1 до 2.0. У каждого испытуемого оценивали монокулярную и бинокулярную остроту зрения в стандартных условиях с использованием таблиц Головина-Сивцева, а также разработанных нами таблиц для остроты зрения выше 1,0.

ЗВКП регистрировали в ответ на предъявление стимулов различной пространственной частоты. Стимуляцию проводили с помощью монитора фирмы «Sony», с высоким разрешением. Для определения пороговой пространственной частоты использовали 6 синусоидальных решеток с контрастом 0,8 различной пространственной частоты: 6, 9, 12, 16, 20 и 24 цикл/град. Каждую решетку предъявляли по 5 раз в режиме включение-выключение при временной частоте стимуляции он-офф переключений 8 Гц. Стимуляцию начинали с решетки 6 цикл/град, затем пространственную частоту постепенно увеличивали до 24 и весь цикл повторяли заново в течение 10 минут. Таким образом, усредняли 180 ответов на каждый тип стимула.

Измерение проводили с расстояния 3,3 м, размер изображений на экране составлял 4 угловых градуса. Биоэлектрическую активность мозга регистрировали в затылочной области (канал Oz) монополярно, относительно закороченного ушного референта, при помощи стандартных усилителей и программного обеспечения фирмы «Мицар». В результате одного обследования мы регистрировали 6 ЗВКП в ответ на 5 предъявлений решеток каждой пространственной частоты. Получаемый сигнал анализировали с помощью Фурье преобразования в программе MATLAB.

Нами было проведено 57 измерений монокулярной и бинокулярной остроты зрения. С помощью метода ЗВКП вычисляли значение пороговой пространственной частоты (верхней граничной частоты), при которой развивается ответ, и сравнивали полученные данные с остротой зрения у каждого испытуемого.

Мы проанализировали не только показатели первой и второй гармоник Фурье-спектра отдельно, но также их сумму, рассматривая ее как генерализованный отклик зрительной системы.

После обработки ЭЭГ с помощью метода независимых компонент было получено 10 независимых компонентных составляющих исходной ЭЭГ и выделен синхронизированный со стимуляцией компонент, локализованный в центральной затылочной области и не содержащий альфа ритма. Локализация выбранного компонента соответствовала местоположению электрода Oz, на котором обычно регистрировали максимальные ответы на предъявление зрительных стимулов.

Далее мы рассчитывали усредненный ЗВКП и анализировали амплитуду первой и второй гармоник его Фурье спектра. После обработки методом независимых компонент наблюдали уменьшение разброса амплитуд и кривая зависимости амплитуды от пространственной частоты стимула сглаживалась.

Рис. 12. Пример зависимости амплитуды первой, второй гармоник Фурье спектра зрительного вызванного потенциала и их суммы от пространственной частоты стимула. (Прямая - линия тренда для суммы двух гармоник. Стрелкой показана пороговая пространственная частота, вычисленная по сумме амплитуд первой и второй гармоник Фурье спектра вызванного потенциала).

Для измерения остроты зрения мы выбирали участок кривой, на котором наблюдалось постоянное снижение амплитуды по мере увеличения пространственной частоты, и проводили на этом участке линию регрессии. Определяли точку пересечения линии регрессии с осью абсцисс, которая соответствовала значению верхней граничной частоты, при которой развивается ответ (на рисунке 12 обозначен стрелкой). Таким способом вычисляли верхнюю граничную частоту для первой и второй гармоник ответа, а также для их суммы у каждого испытуемого. В электрофизиологическом исследовании мы получили по 57 значений пороговой пространственной частоты. Далее было оценено соотношение полученных данных с показателями остроты зрения путем вычисления коэффициента корреляции (таблица 3).

Таблица 3.

Коэффициенты корреляции между значениями верхней граничной частоты, измеренной с помощью ЗВКП, и остротой зрения.

Значение пороговой пространственной частоты, вычисленное на основе:	Коэффициент корреляции
Первой гармоники Фурье спектра ВП (8 Гц)	0.36
Второй гармоники Фурье спектра ВП (16 Гц)	0.35
Суммы первой и второй гармоник	0.74

Как видно из таблицы, наиболее сильная корреляционная связь была получена при сравнении с остротой зрения пороговой пространственной частоты, вычисленной по сумме амплитуд первой и второй гармоник. Таким образом, для объективной оценки остроты зрения наиболее информативной является сумма ответов на частотах 8 и 16 Гц. Собственно этот параметр и отражает генерализированный отклик зрительной системы. Использование суммы амплитуд позволяет также избежать ошибок, связанных с индивидуальными особенностями функционирования зрительной системы.

На рисунке 13 показана зависимость пороговой пространственной частоты возникновения ЗВКП от остроты зрения. Представлены данные всех 26 испытуемых, где каждая точка - результат монокулярного (темные точки), либо бинокулярного (светлые точки) измерения остроты зрения психофизическим и электрофизиологическим методом. Из рисунка видно, что при низких значениях остроты зрения, ЗВКП регистрируются на более низкие пространственные частоты, и наоборот, высоким значениям остроты зрения соответствуют высокие пороговые пространственные частоты. В среднем бинокулярная острота зрения и пороговая пространственная частота выше, чем монокулярная, но результаты обоих типов измерения имеют одинаковую зависимость.

Рис. 13. Зависимость верхней граничной частоты возникновения вызванного потенциала от остроты зрения (57 измерений, темные и светлые точки - результат монокулярного и бинокулярного измерения).

Зная уравнение линии тренда, можно без труда вычислить остроту зрения испытуемого на основании данных его электрофизиологического обследования. Для этого необходимо вычислить уравнение линии тренда, описывающее зависимость угловых размеров минимально различимого разрыва оптотипа - x (психофизическое исследование) от минимальных размеров полос в решетке - y (электрофизиологическое исследование):

x = 0,1 e ^2,1y,

где x - значения угловых размеров минимально различимых деталей в оптотипе, полученные на основе ответов испытуемых,

y - значения угловых размеров минимально различимых полос в решетке, полученные с помощью ЗВКП.

С помощью ЗВКП нужно измерить пороговую пространственную частоту в циклах на угловой градус, затем перевести полученное значение в угловые размеры полосы данной решетки в угловых минутах путем возведения в степень -1 и умножения на 30. После этого подставить в уравнение вместо y. Решая уравнение, получим значение угловых размеров минимально различимых деталей в оптотипе.

Предложенный нами порядок предъявления стимулов и временная частота 8 Гц позволяют за относительно небольшое время (10 минут) оценить интегральную остроту зрения, независимо от доминирования каналов зрительной системы испытуемого. Предложенные методы обработки ЭЭГ и ЗВКП были направлены на увеличение результативности измерений.

Полученные данные позволяют утверждать, что при соблюдении ряда условий возможно прогнозирование остроты зрения с помощью метода ЗВКП с точностью, приближающейся к психофизическим измерениям.

Возможности объективного определения остроты зрения с использованием метода функциональной магнитно-резонансной томографии

Нами разработан новый метод объективного определения остроты зрения с помощью фМРТ (решение о выдаче патента РФ на изобретение, заявка №2007129869). В основе исследования лежит определение уровня оксигенации гемоглобина при кровоснабжении головного мозга человека.

Исследования проводили на 16 испытуемых в возрасте от 17 до 22 лет, которым предварительно было проведено офтальмологическое обследование. Все испытуемые имели миопическую рефракцию степенью от 0,5 до 4,0 дптр. Острота зрения без коррекции была в пределах от 0,04 до 0,6 (средняя величина - 0,3), с коррекцией - от 1,0 до 1,6 (средняя величина - 1,4). Всем испытуемым в ходе предварительного исследования проводили компьютерную визоконтрастометрию с регистрацией частотно-контрастной характеристики (ЧКХ). Исследование проводили бинокулярно двумя сериями: без коррекции и с коррекцией.

Исследования проводили на томографе фирмы Siemens, оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 1,5 Т. Для оценки степени активации того или иного участка коры головного мозга использовали методику регистрации изменения уровня оксигенации крови BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent). Различие магнитных свойств оксигемоглобина и дезоксигемоглобина позволяло локализовать наиболее активные участки мозга в момент стимуляции по отношению к состоянию "покоя". В качестве стимулов использовали изображения, составленные из элементов Габора различной ориентации, образующие матрицы 8х8. Активацию нейронов мозга осуществляли путем одновременной смены ориентации всех элементов, приводящей к замене одной матрицы на другую, что воспринималось наблюдателями как вращение элементов.

В ходе работы использовали методику эхопланарной томографии, которая позволяла получить изображение всего головного мозга (36 срезов) с матрицей 64х64 пикселя в течение 3,7 секунд. Испытуемому поочередно предъявляли различные изображения: в покое - неподвижные матрицы, в период активации - матрицы с меняющимися по ориентации (вращающимися) элементами Габора. Для того чтобы выявить статистические различия сканирование головного мозга выполняли в период покоя и активации 10 раз для каждого периода в серии (по 37 сек на каждый период). Длительность всего сканирования составляла примерно 12 минут и позволяла "накопить" по 80 периодов покоя и активации (с исключением первых и последних сканирований в каждый период), которые использовались в дальнейшем для статистической обработки. В ходе исследования испытуемому последовательно предъявляли матрицы, составленные из элементов Габора, соответствующих различным пространственным частотам: 4, 8, 12 и 16 циклов на градус. Таким образом, общее время исследования для одного испытуемого в одной серии составляло 48 мин.

Статистическая обработка включала в себя построение статистических карт различия содержания оксигемоглобина и дезоксигемоглобина. На статистических картах, соответствующих 36 срезам головного мозга, зона "активации мозга" (повышенного содержания оксигемоглобина или I _activation>I _rest , при t4) окрашена в белый цвет. Дальнейшее совмещение статистических карт с изображением мозга данного человека, полученного в режиме анатомической МРТ, позволяло точно локализовать выявленные зоны активации.

В ходе исследования испытуемому предлагали фиксировать взор в центре экрана и наблюдать за матрицей с неподвижными стимулами (период покоя) и вращающимися - меняющими ориентацию в случайном порядке (стимуляция). Предполагалось, что в том случае, когда острота зрения испытуемого позволяла ему видеть стимулы Габора определенной пространственной частоты, в результате исследования может быть получена активация в затылочной коре головного мозга. Если же острота зрения испытуемого не позволяет увидеть изменение ориентации стимулов, то активацию зарегистрировать не удастся. Таким образом, определив максимальную пространственную частоту стимулов, вызывающих активацию в области затылочной коры головного мозга, можно определить верхнюю граничную частоту стимуляции и, соответственно, остроту зрения испытуемого.

Для оценки выраженности активации головного мозга мы использовали шкалу от 0 до 5 баллов, позволяющую оценить площадь активации. При этом, 0 баллов соответствовало отсутствие активации, 1 баллу - наличие от 1 до 3 активированных пикселей, 2 баллам - от 3 до 10 активированных пикселей, 3 баллам - от 10 до 20 пикселей, 3 баллам - 20- 30 пикселей, 4 баллам - 30-50 пикселей, 5 баллам - более 50 активированных пикселей. Положение светлых активированных областей преимущественно соответствовало теменно-затылочной коре.

Отмечено, что при использовании очковой коррекции выраженность активации возрастала. При отсутствии очковой коррекции большинство испытуемых могли видеть лишь стимулы, соответствующие более низким пространственным частотам, которые и вызывали активацию. При использовании более высокочастотных стимулов без коррекции активацию не удавалось зарегистрировать, так как испытуемые не видели смены ориентации ("вращения") стимулов. При проведении исследования у этих же испытуемых с очковой коррекцией активацию регистрировали также и при предъявлении более высокочастотных стимулов в связи с более высокой остротой зрения.

На рисунке 14 представлена зависимость выраженности активации коры головного мозга в баллах (от 0 до 5) при предъявлении матриц, состоящих из элементов Габора, соответствующих 4, 8, 12 и 16 цикл/град. Кривые отражают активацию, полученную при проведении исследования без коррекции и с коррекцией. Как видно из графика, верхняя граничная частота, получаемая при пересечении линии тренда с осью Х, без коррекции составила 18 цикл/град, а при наличии коррекции - 21 цикл/град.



Рис. 14. Зависимость выраженности активации головного мозга в условных единицах от пространственной частоты элементов Габора, предъявляемых без коррекции и с коррекцией.

Нами было проведено сравнение полученных данных с показателями ЧКХ. По данным визоконтрастометрии, расчетная верхняя граничная частота без коррекции составила 28 цикл/град, а с коррекцией - 42 цикл/град. Таким образом, по результатам наших исследований, расчетная верхняя граничная частота при использовании очковой коррекции, полученная при проведении объективного исследования остроты зрения с помощью фМРТ, соответствовала половине значения верхней граничной частоты, полученной при проведении визоконтрастометрии.

При отсутствии очковой коррекции средняя острота зрения в группе испытуемых составила 0,3, расчетная верхняя граничная частота по данным ЧКХ - 28 цикл/град, а по данным фМРТ - 18 цикл/град. Таким образом, разделив верхнюю граничную частоту, полученную по данным фМРТ, на величину остроты зрения получаем коэффициент соотношения величин 60. Исходя из полученных нами данных, зная остроту зрения испытуемого по таблицам Головина-Сивцева, можно рассчитать верхнюю граничную частоту, которая вызовет активацию зрительной коры при проведении фМРТ и наоборот, в случае необходимости контрольного определения остроты зрения в экспертных целях.

В результате проведенного исследования разработан принципиально новый метод объективного определения остроты зрения по результатам фМРТ. Использование в качестве зрительных стимулов оптотипов Габора позволяет определить верхнюю граничную пространственную частоту, вызывающую активацию головного мозга и соотнести ее с остротой зрения испытуемого. При этом исследование необходимо проводить с использованием оптимальной очковой коррекции при наличии аномалии рефракции. По результатам фМРТ можно определить минимальные угловые размеры оптотипов, вызывающих активацию зрительной коры. Таким образом, разработанный метод может быть использован как дополнительный контрольный метод объективного определения остроты зрения.

Разработка системы определения остроты зрения в экспертных целях

Определение остроты зрения в экспертных целях проводится в целях выявления симуляции, аггравации и диссимуляции. Эти задачи выполняются на самых разных этапах, начиная от поликлиник или медицинских пунктов и заканчивая специализированными учреждениями.

Оснащение для проведения визометрии на разных этапах проведения экспертизы, соответственно, должно быть различным. Основные задачи экспертной визометрии можно разделить на несколько основных групп:

- определение симуляции или аггравации снижения остроты зрения в диапазонах 1,0-0,1 и 0,1-0,03 на один или на оба глаза.

- определение симуляции слепоты на один или оба глаза.

- определение диссимуляции на один или оба глаза.

- точное измерение остроты зрения для оценки дальнейшей динамики зрительных функций или для оценки зрительной работоспособности.

Для получения достоверного результата необходимо строго придерживаться схемы обследования пациента. Существенным условием создания такой схемы является необходимость строгого соблюдения выработанных правил как функционального, так и анатомического исследования состояния органа зрения.

При несоответствии жалоб и данных объективного обследования пациента, подтвержденных сбором анамнеза заболевания, и его зрительных функций можно предположить наличие симуляции, аггравации и диссимуляции.

В зависимости от степени выраженности предъявляемых жалоб на первом этапе выбираются пробы или контрольные тесты для проверки остроты зрения, которые можно разделить на качественные и количественные, а также на субъективные и объективные.

Количественные контрольные тесты в свою очередь можно разделить на две группы: основанные на угловом подходе измерений и основанные на пространственно-частотном подходе.

Для полноценной оценки остроты зрения требуется использование как более простых табличных методов, так и высокотехнологичных. Основным принципом экспертной визометрии должно быть дублирование измерений несколькими методами с последующим сопоставлением результатов.

При наличии предметного зрения или при отсутствии жалоб исследование всегда начинается с традиционной визометрии.

При остроте зрения по таблицам Головина-Сивцева в диапазоне 0.9-0.1 к контрольным методам относятся, прежде всего, контрольные таблицы проф. Поляка, штрих-миры и другие тесты. Кроме того, мы рекомендуем провести исследование с помощью модифицированных штрих-мир, что позволит существенно повысить точность визометрии. Необходимо также с учетом рефракции и возраста пациента провести сравнение остроты зрения для дали с величиной остроты зрения для близи. После применения методов, основанных на угловом подходе (традиционных тестовых и контрольных таблиц), необходимо перейти к методам, основанным на пространственно-частотном подходе: применению контурированных оптотипов с различными пространственно-частотными спектрами ("исчезающих"), определению остроты зрения по верхней граничной частоте или по данным визоконтрастометрии. При существенном разбросе (более 0.1) показателей субъективной визометрии необходимо использовать также и объективные методы оценки: по данным оптокинетического нистагма, с помощью регистрации ЗВКП, с помощью фМРТ.

При величине остроты зрения, демонстрируемой пациентом, ниже 0,1 следует использовать следующие методы: приближение испытуемого к таблице Головина-Сивцева с последующим пересчетом остроты зрения, проверку остроты зрения с помощью оптотипов проф. Б.Л. Поляка для остроты зрения ниже 0,1, использование модифицированных штрих-мир. Кроме того, следует провести также сравнение остроты зрения для дали и остроты зрения для близи по разработанным таблицам для близи для остроты зрения 0,01-0,1 с учетом рефракции и возраста пациента. Также применяются методы, основанные на пространственно-частотном подходе. Для этих целей следует использовать определение дистанции распознавания контурированных "исчезающих" оптотипов, а также провести исследование верхней граничной частоты и визоконтрастометрию. В случае существенного разброса показателей необходимо применить также и объективные методы исследования, которые, возможно, позволят определить гораздо более высокую остроту зрения, по сравнению с заявляемой испытуемым.

При монокулярном снижении остроты зрения помощь окажут методы определения бинокулярного зрения (с помощью теста Уорса или с помощью тестов с поляризационными очками, оценка конвергенции и другие). Объективные методы, основанные на пространственно-частотном подходе позволяют сравнить результаты, полученные при исследовании правого и левого глаза, и оценить симметричность изменений.

Показанием к проведению исследования остроты зрения с помощью ЗВКП или фМРТ следует считать невозможность проведения нистагмографии вследствие наличия у пациента нистагма, выраженного ограничения подвижности глазного яблока (например, при симблефароне, парезе или параличе наружных мышц глаза). В то же время, при проведении фМРТ следует убедиться, что у пациента отсутствуют металлические имплантаты или электростимуляторы.

Целесообразно начинать обследование с простых субъективных методов, затем перейти к более сложным контрольным и, в случае расхождения результатов, использовать методы на основе регистрации верхней граничной частоты. При необходимости использовать объективные контрольные методы визометрии следует учесть их трудоемкость и отсутствие противопоказаний к проведению исследований.

На рисунке 15 приведен разработанный нами алгоритм проведения контрольных методов измерения остроты зрения в экспертных целях.



Размещено на http://www.allbest.ru

Рис. 15. Алгоритм исследования остроты зрения в случае необходимости выявления симуляции, аггравации или диссимуляции.

Более детально алгоритм следует рассматривать в зависимости от конкретных условий и стоящей перед врачом задачи.

Применение комплексной системы контрольного определения остроты зрения с использованием методов, основанных на пространственно-частотном подходе, позволяет определить уровень поражения зрительного анализатора и сделать правильное заключение о состоянии зрительных функций в ходе экспертной оценки.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная система определения остроты зрения с различными алгоритмами ее реализации на основе традиционных и предложенных субъективных и объективных методов визометрии позволяет получить многоуровневую полную информацию о показателях остроты зрения в целях врачебной экспертизы на единой метрологической основе.

2. Дистанция распознавания тестовых оптотипов определяется профилем оптической плотности контура и пространственно-частотным спектром изображений.

3. Использование оптотипов с заданным профилем оптической плотности позволяет проводить контрольное определение остроты зрения в экспертной практике.

4. Применение новых оптотипов и разработанных тестовых таблиц обеспечивает более высокую точность измерений, расширяет возможности традиционных методов и позволяет проверить остроту зрения в широком диапазоне от 0.01 до 3.0, а также провести контрольные исследования ее величины на основе единой системы измерений.

5. Новые методы контрольного исследования остроты зрения на основе разработанных тестовых таблиц могут быть эффективно применены в клинической и экспертной практике в различных, в том числе военно-полевых условиях.

6. Определение остроты зрения по верхней граничной частоте является новым методом контрольного субъективного измерения остроты зрения на основе пространственно-частотного подхода.

7. Определение остроты зрения по верхней граничной частоте на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов является информативным методом контрольного объективного измерения остроты зрения на основе пространственно-частотного подхода.

8. Новый объективный метод измерения остроты зрения с помощью фМРТ, созданный на основе пространственно-частотного подхода, позволяет определять уровень нарушения и принятия окончательного решения в случаях симуляции, диссимуляции и аггравации.

Практические рекомендации

Оценку остроты зрения в целях экспертизы следует проводить с учетом объективных признаков наличия или отсутствия заболевания, а также степени их выраженности. При несоответствии клинической картины зрительным функциям, а также при подозрении на возможную симуляцию, диссимуляцию или аггравацию следует применить контрольные методы определения остроты зрения.

Контрольные методы определения остроты зрения следует проводить в последовательности от простых к более сложным. При симуляции слепоты на один или оба глаза, а также при симуляции резкого снижения остроты зрения исследование следует начинать с соответствующих субъективных и объективных проб (оценки зрачковых реакций, бинокулярной фиксации и т.д.), последовательность которых должна быть определена заранее.

Для решения большинства экспертных задач целесообразным является использование дополнительных таблиц для исследования остроты зрения для дали выше 1,0 (от 1.0 до 3.0), таблиц для контрольного определения остроты зрения для дали, таблицы для исследования остроты зрения с укороченной дистанции (1,5 м), а также таблицы для исследования остроты зрения ниже 0,1 для близи.

Для точного определения остроты зрения в диапазоне от 0.01 до 1.0 следует применить методы субъективной оценки остроты зрения с использованием контрольных тестовых таблиц, обязательно сравнивая показатели для дали с показателями остроты зрения для близи с учетом рефракции, а также пресбиопии. В целях контрольной визометрии целесообразно также применить методы, основанные на пространственно-частотном подходе. Для уточнения показателей остроты зрения необходимо сопоставить показатели остроты зрения по тестовым таблицам с показателями верхней граничной частоты, а также с результатами визоконтрастометрии.

В сложных случаях для оценки уровня поражения следует прибегнуть к контрольным методам объективной оценки остроты зрения на основе регистрации оптокинетического нистагма, регистрации зрительных вызванных корковых потенциалов или по данным функциональной магнитно-резонансной томографии. Выбор объективного метода оценки остроты зрения должен проводиться на основе учета показаний и противопоказаний к проведению данного исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Коскин С.А., Даниличев В.Ф., Шелепин Ю.Е. Визоконтрастометрия в режиме распознавания // Актуальные проблемы детской офтальмологии : науч. материалы, посвящ. 60-летию первой в России каф. дет. офтальмологии. - СПб. : Б.и., 1995. - С. 35-36.

2. Koskin S.A., Danilichev V.F., Makulov V.B., Shelepin Yu.E. Atlas of narrow-band optotypes for contrast-sensitivity measurements // Perception. - 1995. - Vol. 24, suppl. - P. 51.

3. Koskin S.A., Danilichev V.F., Shelepin Yu.E. A comparative study of the spatial-frequency spectrum of different letter optotypes and its role in target recognition // Perception. - 1997. - Vol. 26, suppl. - P.54.

4. Koskin S.A., Shelepin Yu.E., Makulov V.B. Recognition of filtered optotypes with narrow-band spatial-frequency spectra // Perception. - 1998. - Vol. 27, suppl. - P. 162.

5. Шелепин Ю.Е., Красильников Н.Н., Пронин С.В., Макулов В.Б., Чихман В.М., Даниличев В.Ф., Коскин С.А. Иконика и методы оценки функциональных возможностей зрительной системы // Сенсор. системы. - 1998. - Т. 12, вып. 3. - С. 319-328.

6. Коскин С.А. Визоконтрастометрия как способ оценки изменений в зрительном анализаторе при воздействии на организм ионизирующих излучений // Боевые повреждения органа зрения : материалы науч. конф. посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Б.Л. Поляка. - СПб. : ВМедА, 1999. - С. 65-67.

7. Коскин С.А., Шишкин М.М., Шелепин Ю.Е., Летов А.В., Даниличев В.Ф. Новая программа для проведения визоконтрастометрии с использованием персональных компьютеров // Боевые повреждения органа зрения : материалы науч. конф. посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Б.Л. Поляка. - СПб. : ВМедА, 1999. - С. 86.

8. Коскин С.А., Хлебников В.В., Летов А.В. Возможность клинического применения методики визоконтрастометрии с использованием нового программного обеспечения для IBM-совместимых компьютеров // Мор. мед. журн. - 1999. - Т. 6, № 5. - С. 35-39.

9. Koskin S.A., Pronin S.V., Shelepin Y.E. Recognition of narrow-pass filtered figures with complete and incomplete contours // Perception. - 1999. - Vol. 28, suppl. - P. 494.

10. Коскин С.А., Шелепин Ю.Е. Визоконтрастометрия // Современная офтальмология : рук. для врачей. - СПб. : Питер, 2000. - Гл. 5. - С. 195-209.

11. Коскин С.А., Шелепин Ю.Е. Офтальмоэргономические исследования // Наука первой в России кафедры офтальмологии в конце XX столетия. - М. : СПб. : Гуманистика, 2000. - С. 39-43.

12. Коскин С.А. Применение методик визометрии с использованием нового программного обеспечения в целях врачебной экспертизы // YII съезд офтальмологов России : тез. докладов, Ч. 2. - М., 2000. - С. 280-281.

13. Журавлева Л.В., Коскин С.А., Сосновский С.В., Иванова Е.И. Информативность анатомо-функциональных методов исследования при абиотрофиях и возрастной макулодистрофии // Офтальмология на рубеже веков : юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова. - СПб. : ВМедА, 2001. - С. 34.

14. Коскин С.А. Офтальмоэргономические особенности проведения визоконтрастометрии на IBM PC // Офтальмология на рубеже веков : юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова. - СПб. : ВМедА, 2001. - С. 47-48.

15. Шелепин Ю.Е., Дешкович А.А., Коскин С.А., Алекперов И.М., Красильников Н.Н., Муравьева С.В. Что ограничивает контрастную чувствительность при глаукоме? // Офтальмология на рубеже веков : юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова. - СПб. : ВМедА, 2001. - С. 114-115.

16. Шелепин Ю.Е., Коскин С.А., Красильников Н.Н., Дешкович А.А., Муравьева С.В., Бондарко В.М. При пигментной дегенерации сетчатки возрастает интенсивность шума пространственной дискретизации // Офтальмология на рубеже веков : юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова. - СПб. : ВМедА, 2001. - С. 115-116.

17. Коскин С.А. Визоконтрастометрия в клинической практике : учеб.-метод. пособие. - СПб. : ВМедА, 2001. - 26 с.

18. Шишкин М.М., Коскин С.А. Методика обследования больного в офтальмологической клинике : учеб. пособие. - СПб. : ВМедА, 2001. - 110 с.

19. Коскин С.А. Способ контрольного определения остроты зрения // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2002. - Вып. 33. - С. 32.

20. Коскин С.А., Хлебников В.В., Шелепин Ю.Е. Измерение остроты зрения в клинической практике // Офтальмохирургия и терапия. - 2002. - Т. 2, № 3/4. - С. 40-43. (журнал входил в предыдущий перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

21. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Журавлев А.И., Коскин С.А., Симакова И.Л., Сосновский С.В., Сухинин М.В. Устройство для одновременного выявления микроскотом и визоконтрастометрических показателей центрального поля зрения (ЦПЗ) у человека // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2003. - Вып. 34. - С. 14.

22. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Таблицы для исследования высокой остроты зрения // Боевые повреждения органа зрения : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии … . - СПб.: ВМедА, 2003. - С. 69-70.

23. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Таблицы для исследования низкой остроты зрения для близи // Боевые повреждения органа зрения : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии … . - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 70-71.

24. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Таблицы для исследования остроты зрения вдаль с укороченной дистанции // Боевые повреждения органа зрения : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии … . - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 71-72.

25. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Таблицы для исследования остроты зрения для близи с помощью стандартных оптотипов // Боевые повреждения органа зрения : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии … . - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 72.

26. Коскин С.А., Соболев А.Ф., Шелепин Ю.Е. Влияние профиля оптической плотности на дистанцию распознавания оптотипов // Боевые повреждения органа зрения : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии … . - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 72-73.

27. Коскин С.А., Шелепин Ю.Е Исследование феномена слияния мельканий при предъявлении черно-белых объектов на сером фоне // Боевые повреждения органа зрения : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии … . - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 165-166.

28. Сухинина Л.Б., Волков В.В., Журавлев А.И., Коскин С.А., Симакова И.Л., Сосновский С.В., Сухинин М.В. Способ одновременного исследования состояния центрального поля зрения (ЦПЗ) по данным визоконтрастометрии и множественной статической периметрии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2003. - Вып. 34. - С. 69.

29. Коскин С.А., Шелепин Ю.Е. Современные способы исследования пространственного зрения человека в клинической и экспертной практике // Достижения и перспективы развития современной офтальмологии : юбил. науч.-практич. конф. офтальмологов с междунар. участием, посвящ. 100-летию каф. и клиники глазных болезней. - Одесса, 2003. - С. 192-193.

30. Коскин С.А., Бойко Э.В., Волков В.В., Шелепин Ю.Е. Метрологические основы новой системы исследования остроты зрения // Измерительные информационные технологии и приборы в охране здоровья : Тр. междунар. науч.-практич. конф. - СПб., 2003. - С. 53.

31. Коскин С.А. Способ подбора очковой коррекции при астигматизме // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2004. - Вып. 35. - С. 60-61.

32. Коскин С.А. Визоконтрастометрия и исследование верхней граничной частоты при витреоретинальной патологии // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии : сб. науч. статей по материалам науч.-практич. конф. - М. : "Экономика", 2004. - С. 198-200.

33. Коскин С.А. Определение верхней граничной частоты в клинической и экспертной практике // Офтальмохирургия и терапия. - 2004. - Т. 4, № 2. - С. 26-29. (журнал входил в предыдущий перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

34. Коскин С.А., Шелепин Ю.Е., Хараузов А.К. Субъективная и объективная визоконтрастометрия в клинической и экспертной практике // VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. - М.: Издат. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. ? С. 681.

35. Коскин С.А. Исследование верхней граничной частоты как способ определения остроты зрения // VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. - М. : Издат. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. ? С. 680-681.

36. Шелепин Ю.Е., Хараузов А.К., Коскин С.А., Соболев А.Ф. Способ выбора оптимальной частоты стимуляции для объективной оценки остроты зрения // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2005. - Вып. 36. - С. 110-111.

37. Коскин С.А. Контрольный способ определения остроты зрения по верхней граничной частоте // Современные проблемы детской офтальмологии : материалы юбил. науч. конф., посвящ. 70-летию основания первой в России каф. дет. офтальмологии. - СПб. : Пиастр, 2005. - С. 190.

38. Хараузов А.К., Пронин С.В., Соболев А.Ф., Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Объективные измерения остроты зрения человека методом зрительных вызванных потенциалов // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2005. - Т. 91, № 8. - С. 956-969.

39. Коскин С.А., Бойко Э.В., Соболев А.Ф., Шелепин Ю.Е. Механизмы распознавания контурных "исчезающих" оптотипов // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2005. - Т. 91, № 9. - С. 1080-1090.

40. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Система определения остроты зрения в клинической и экспертной практике // Инновационная деятельность в Вооруженных Силах Российской Федерации : труды всеарм. науч.-практич. конф. 17-18 ноября 2005. - СПб. : ВАС, 2005. - С. 52-53.

41. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Коскин С.А. Устройство для скрининг-исследования центрального поля зрения (ЦПЗ) человека // Инновационная деятельность в Вооруженных Силах Российской Федерации: труды всеармейской научно-практической конференции. - СПб. : ВАС, 2005. - С. 80.

42. Коскин С.А. Новые современные методы объективного измерения остроты зрения // Матерiали XI з'їзду офтальмологiв Україны. - Одеса, 2006. - С. 47-48.

43. Koskin S.A., Boiko E.V., Sobolev A.F., Shelepin Y.E. Subjective measurements of visual acuity using vanishing figures // Perception. - 2006. - Vol. 35, suppl. - P. 129.

44. Koskin S.A., Harauzov A.K., Boiko E.V., Sobolev A.F., Shelepin Y.E., Trufanov E.G., Fokin V.A., Sevastjanov A.V., Malahovskij V.N. Objective measurements of visual acuity // Perception. - 2006. - Vol. 35, suppl. - P. 230-231.

45. Kharauzov A.K., Pronin S.V., Sobolev A.F., Koskin S.A., Boiko E.V., Shelepin Yu.E. Objective measurement of human visual acuity by visual evoked potentials // Neurosci. Behav. Physiol. - 2006. - Vol. 36, №. 9. - P. 1021-1030.

46. Коскин С.А. Способ очковой коррекции аномалий рефракции при исследовании зрительных функций с применением функциональной магнитно-резонансной томографии // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2006. - Вып. 37. - С. 93.

47. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Система определения остроты зрения в целях врачебной экспертизы // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 3 (19). - С. 81-86.

48. Фокин В.А., Шелепин Ю.Е., Хараузов А.К., Труфанов Г.Е., Коскин С.А. Локализация областей коры головного мозга человека, активируемых при восприятии упорядоченных и хаотичных изображений // Рос. физиол. журн. - 2007. - Т. 93, № 10. - С. 1089-1100.

49. Коскин С.А., Бойко Э.В., Хараузов А.К., Шелепин Ю.Е. Объективные и субъективные методы измерения остроты зрения // Измерительные и информационные технологии в охране здоровья : cб. трудов междунар. науч. конф. - СПб., 2007. - С. 114.

50. Коскин С.А. Разработка способов контрольного определения остроты зрения у военнослужащих : отчет о НИР №2.06.183.п12, шифр "Таблица" (заключительный), медико-технические требования / Науч. рук. Э.В. Бойко ; Отв. исполн. С.А. Коскин ; Гл. воен.-мед. упр., Воен.-мед. акад. - СПб., 2007. - 50 л.

51. Коскин С.А., Хараузов А.К. Шелепин Ю.Е., Бойко Э.В., Фокин В.А., Труфанов Г.Е., Севостьянов А.В., Пронин С.В., Соболев А.Ф. Современные объективные методы визометрии в целях врачебной экспертизы // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №. 4 (20). - С. 53-60.

52. Koskin S.A., Boiko Й.V., Sobolev A.F., Shelepin Yu.E. Mechanisms of recognition of the outlines of “vanishing” optotypes // Neurosci. Behav. Physiol. - 2007. - Vol. 37, №. 1. - P.59-65.

53. Коскин С.А. Измерение функциональных возможностей зрительного анализатора человека // Отчет по теме НИР №4.05.223.п12, шифр "Анализатор". - СПб.: ВМА. - 2007. - 51 с.

54. Коскин С.А., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е. Современные методы измерения разрешающей способности зрительной системы // Оптич. журн. - 2008. - Т. 75, № 1. - С. 22-27.

55. Коскин С.А. Объективное исследование остроты зрения в клинических и экспертных целях методом функциональной магнитно-резонансной томографии // Отчет по теме НИР VMA.03.12.22.0608/0264, шифр "Объектив". - СПб. : ВМА. - 2008. - 19 с.

56. Коскин С.А., Хараузов А.К., Бойко Э.В., Шелепин Ю.Е., Соболев А.Ф. Система контрольной визометрии // Поражения органа зрения : материалы юбил. науч. конф., посвящ. 190-летнему юбилею основания каф. офтальмологии Воен.-мед. акад. - СПб. : Человек и здоровье, 2008. - С. 91-92.

57. Хараузов А.К., Шелепин Ю.Е., Носков Я.А., Коскин С.А., Пронин С.В., Соболев А.Ф. Объективная оценка функционального состояния центральных отделов зрительного анализатора // Поражения органа зрения : материалы юбил. науч. конф., посвящ. 190-летнему юбилею основания каф. офтальмологии Воен.-мед. акад. - СПб. : Человек и здоровье, 2008. - С. 170.

58. Журавлева Л.В., Коскин С.А., Бузина Е.Ю., Аветисян С.М. Мониторинг больных ВМД в комплексном их лечении растительными антиоксидантами // Клинич. офтальмология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 24-28.

59. Коскин С.А. Способ контрольного исследования зрения при симуляции одностороннего амавроза // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 55.

60. Коскин С.А. Способ контрольного исследования остроты зрения при помощи проекторов тестовых знаков // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 55-56.

61. Коскин С.А., Соболев А.Ф., Шелепин Ю.Е., Хараузов А.К. Способ контрольного исследования амавроза при помощи метода зрительных вызванных потенциалов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 56.

62. Хараузов А.К., Шелепин Ю.Е., Коскин С.А., Соболев А.Ф. Способ синхронизации предъявления зрительных стимулов и биоэлектрической активности мозга человека для усреднения зрительных вызванных потенциалов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 121-122.

63. Хараузов А.К., Шелепин Ю.Е., Коскин С.А., Соболев А.Ф. Частотный способ анализа зрительных вызванных потенциалов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб. : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 122.

...