Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новые подходы к рРеабилитации больных с травматическими деформациями орбиты (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни

Груша Ярослав Олегович

Москва 2009

Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор АВЕТИСОВ Сергей Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Бровкина Алевтина Федоровна

доктор медицинских наук, профессор КАТАЕВ Михаил Германович

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Сидоренко Евгений Иванович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, выходом мягких тканей за ее пределы, смещением, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными функциональными расстройствами. Для устранения травматических изменений орбиты предложено множество материалов: кость, хрящ, дерма, аллоплант, металлические конструкции и другие. Оптимальный материал пока не найден, но в последние годы преимущества пористых материалов стали очевидными. Одним из таких имплантатов является карботекстим-м, приоритет применения, которого в офтальмопластике принадлежит школе проф. Гундоровой Р.А. имплантация деформация орбита глазной

В хирургии переломов орбиты хорошие результаты были получены при постановке карботекстима-м (КМ) в качестве моноимплантата в компенсаторной контурной пластике орбиты [Катаев М. Г., 2005]. Для устранения больших дефектов дна орбиты предложена комбинированная имплантация карботекстима-м в сочетании с силиконовой пластиной [Катаев М. Г., 2004]. Однако при дефектах слизистой верхнечелюстной пазухи нежелательна постановка силиконового имплантата [Collin R., Rose G., 2001], а упоминаний об одномоментной имплантации КМ с другими материалами при пластиках орбиты мы не нашли.

Не изученность специфических посттравматических изменений структур орбиты, невозможность полноценного восстановления орбитальной архитектоники и функционального статуса пациента [Hornblass A., 1988; Koornneef L., 1974-77] ведут к невысокой эффективности традиционных оперативных методик в отсроченный период после травмы. Проблема выбора оптимального пористого материала в коррекции деформаций орбиты и возможной комбинации его с армирующими имплантатами для достижения анатомической и функциональной реабилитации пациентов остается в настоящее время актуальной.

Цель исследования

Разработка новых подходов к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте особенности тканевых реакций при постановке пористых имплантатов (карботекстим-м и гидроксиапатит морского коралла) для выбора оптимального материала для комбинированной имплантации в орбиту.

2. Исследовать особенности приживления карботекстима-м при имплантации под кожу при различной ее толщине у экспериментальных животных (мыши и крысы).

3. Изучить возможность и эффективность комбинированного использования карботекстима-м с биоматериалами при пластике орбиты у пациентов с травматическими деформациями орбиты и дислокациями глаза.

4. Усовершенствовать методику пластики нижней стенки орбиты биоматериалами с дополнительной имплантацией карботекстима-м.

5. Провести анализ осложнений комбинированной имплантации карботекстима-м и биоимплантатов у пациентов с травматическими деформациями орбиты.

6. Оценить эффект репозиции глазного яблока на положение верхних век у пациентов с деформациями орбиты.

7. Предложить методики коррекции аномалий положения верхнего века после пластики орбиты имплантатами.

Научная новизна

1. Результаты клинико-морфологических исследований впервые продемонстрировали возможность комбинированной имплантации в орбиту биоматериалов совместно с КМ и ее высокую эффективность, заключающуюся в длительной и надежной стабилизации пространственной структуры орбиты и коррекции положения глазного яблока.

2. При сравнительном экспериментальном исследовании тканевых реакций на пористые материалы выбран оптимальный материал для имплантации в орбиту - карботекстим-м.

3. Впервые в эксперименте при сравнительном исследовании показано, что толщина кожи меньше 250 мкм является фактором риска обнажения карботекстима-м при подкожной имплантации, а также описан процесс выхода углеродного материала через кожу и конъюнктиву.

4. Впервые на большом клиническом материале обоснована функциональная направленность пластики орбиты (повышение ОЗНК, коррекция бинокулярного двоения, устранение вторичного лагофтальма, экспозиционной кератопатии) при адекватной пространственной репозиции структур орбиты и глазного яблока.

5. Результаты исследования доказывают, что комбинированная имплантация биоматериалов и КМ позволяет достичь более высоких анатомических и функциональных результатов и превосходит по эффективности пластики орбиты, выполненные одним аллохрящом.

6. Разработанная компьютерная программа позволила объективно оценить биометрические параметры и показать, что адекватная коррекция гипофтальма может сопровождаться повышением подвижности верхнего века, устранением его ретракции и лагофтальма.

Практическая значимость

На основании проведенных экспериментально-морфологических исследований и результатов использования карботекстима-м в клинике предложена имплантация в орбиту этого пористого материала в комбинации с биоматериалами - аллохрящом или аллоплантом для пластики орбиты.

Карботекстим-м целесообразно использовать для восполнения утраченного объема орбитальной клетчатки, а биоимплантаты в пластике дефекта костной стенки и изоляции верхнечелюстной пазухи.

Предложенная методика характеризуется более эффективной репозицией глазного яблока, она малотравматична, имеет низкий уровень тяжелых осложнений, что позволяет добиться высокого функционального эффекта операции при стабильном анатомическом результате операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гидроксиапатит морского коралла и карботекстим-м имеют сходные показатели биоинтеграции, что указывает на возможность их применения в замещении утраченного объема при пластиках орбиты. Преимуществами при имплантации углеродного материала являются пластичность депо, отсутствие геморрагических осложнений, легкость моделирования материала и отсутствие резорбции волоконец.

2. Исходная толщина кожи (до 250 мкм), избыточный объем депо КМ в отсутствии дополнительного покрытия являются факторами риска обнажения и выхода этого материала или его просвечивания.

3. Комбинированная пластика орбиты биоматериалами с применением карботекстима-м характеризуется более высокими показателями анатомической и функциональной реабилитации пациентов.

4. Усовершенствована методика комбинированной имплантации карботекстима-м в сочетании с биоматериалами при пластике орбиты.

5. Формирование в области имплантации плотного васкуляризированного конгломерата [аллоплант - карботекстим-м] с окружающими тканями обеспечивает стабильное положение структур орбиты и глазного яблока в течение длительного периода наблюдения.

6. Репозиция глаза при деформациях орбиты может сопровождаться изменением контура глазной щели, коррекцией ретракции верхнего века и лагофтальма, за счет повышения подвижности верхнего века.

Внедрение результатов работы в практику

Проведенное сравнительное экспериментальное исследование позволило предложить оптимальный пористый материал для комбинированной имплантации в орбиту, что нашло применение в ГУ НИИГБ РАМН, в Клиническом Центре ММА имени И.М.Сеченова.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

- 7 и 8 Съездах офтальмологов России (2000 г., 2005 г.)

- II-V, X Нейроофтальмологических конференциях (1998-2001 г., 2008 г.)

- 4 «Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза» (2002 г.)

- Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» (2003 г.)

- 7 Конгрессе европейского нейроофтальмологического общества (2005 г.)

- Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (2005 г.)

- Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (2008 г.).

Фрагменты диссертации неоднократно представлялись на международных конференциях, на заседаниях Московского научного общества офтальмологов (2004-2008 г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М.Сеченова (Протокол №2 от 30 января 2009 г.), а также на заседании кафедры глазных болезней РМАПО (24 февраля 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 81 печатная работа, из них 20 - в журналах, входящих Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, и 12 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Патент RU2257875 «Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза» был признан лучшей работой ММА им. И.М.Сеченова 2007 года, награжден серебряной медалью 7 Московского международного салона инноваций и инвестиций, по итогам конкурса Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам вошел в 100 лучших изобретений России за 2008 год.

Cтруктура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 101 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 203 источника (50 отечественных и 153 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные исследования

Материалы и методы

Экспериментальная часть работы выполнена на 77 животных (50 белых крыс, 18 мышей, 9 кроликов). Стандартные кусочки углеродного войлока марки карботекстим-м (ФГУП «НИИ Графит») размером 4х3х3 мм были имплантированы 20 крысам и 18 мышам. Bio-eye^® кальций-фосфатный гидроксиапатит рифового коралла (Integrated Orbital Implants, Inc; США) в виде прямоугольно выпиленных 4х3х3мм кусочков был имплантирован 20 крысам. После анальгезии и местной инфильтрационной анестезии (Sol. Lidocaini 0,5%-0,1 ml) в межлопаточной области спины на 5-8 мм латеральнее позвоночника животному ножом выполнялся разрез кожи длиной до 5 мм. Тупоконечными ножницами в одном уровне формировали подкожные карманы (10х6мм). Кусочек карботекстима-м (КМ) или гидроксиапатита морского коралла (ГаМК) имплантировали в карман. Область и объем вмешательства были идентичными у всех животных, однако у 10 крыс формировались по два кармана, в каждый из которых ставилось по одному имплантату: КМ или ГаМК. Для контроля аналогичный разрез и формирование кармана (без введения в него имплантата) выполнялось с контрлатеральной стороны. На края разреза накладывалось два узловых шва (Prolene 6/0, 7/0). Осмотр места проведения операции у подопытных животных, обработку кожи проводили в течение 10 дней. Фоторегистрация прижизненного состояния кожи в области расположения имплантата у крыс производились после операции в сроки 1-3 нед., 1, 2, 3, 4, 5, 6 мес., а у мышей также и на следующих сроках: 7, 8, 9, 10, 11, 12 и 16 мес. на камеру Canon 10D c макровспышкой Canon MacroLight.

Вывод животных из эксперимента проводили под эфирным наркозом на 1, 2 неделе, через 1, 2, 3, 4, 6, 12, 16 месяцев после операции. В области обоих карманов иссекалась кожа вместе с подкожной клетчаткой и подлежащим мышечным слоем. Удаленные фрагменты ткани стандартных размеров растягивали на парафине и кожную поверхность фотографировали при увеличении х2-6 (Cтереомикроскоп «SV-8», Opton, Германия), затем фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на световом микроскопе «Фотомикроскоп-III» (Opton, Германия). Образцы ткани, содержащие гидроксиапатит морского коралла, предварительно декальцинировали. Морфометрическое исследование проводили с помощью полуавтоматической системы анализа изображений «Mini-mop» (Contron, Германия), а также комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорфОбъектив». Фоторегистрацию осуществляли на пленку Kodak Professional, а также на цифровую фотокамеру Canon 10D и 3CCD TV-камеру в комплекте DMI-3 («ДиаМорф», Россия). Часть образцов исследовали на сканирующем электронном микроскопе.

Морфологическое исследование реакции тканей на имплантацию гидроксиапатита морского коралла

К 1 месяцу молодая грануляционная ткань заполняла большую часть объема внутреннего пространства имплантата и состояла из клеточных (фибробласты, лейкоциты, макрофаги), волокнистых (беспорядочно ориентированные коллагеновые волокна) и сосудистых (дилатированные полнокровные капилляры) компонентов. Крупные сосуды, окружающие депо имплантата, полнокровные, с растянутой истонченной стенкой, в местах контакта с острыми выступами ГаМК в ряде случаев были источниками очаговых диапедезных кровоизлияний.

К 2 месяцам полностью заполнившая полости депо грануляционная ткань становилась рыхлой неоформленной обильно васкуляризированной соединительной тканью, из-за чего четко визуализировалась трабекулярно структурированная (наподобие кавернозной ткани) архитектоника ГаМК.

К 6 месяцам происходило созревание и уплотнение вросшей соединительной ткани (напоминающей фиброзную) на фоне почти полной редукции сосудов, что минимизировало угрозу кровоизлияний. В пограничных областях отмечались признаки деструкции остова гидроксиапатита и, возможно, его частичной резорбции.

Таким образом, биоинтеграция ГаМК при его подкожном введении происходит в достаточно короткие сроки при минимальной воспалительной реакции окружающих тканей. Однако трудности при моделировании ГаМК, высокая частота геморрагических осложнений, высокая стоимость природного материала создают сложнопреодолимые препятствия для его применения в качестве имплантата при пластиках орбиты.

Исследование особенностей биоинтеграции карботекстима-м

Через месяц после операции вокруг имплантата формировалась выраженная фиброцеллюлярная капсула с множеством проходящих транзитом через нее сосудов, обеспечивающих кровоток в пределах депо КМ. Внутреннее пространство КМ заполнено молодой соединительной тканью.

К третьему месяцу эта ткань приобретала черты более зрелой, оформленной с превалированием фиброзных компонентов над клеточными (в основном фибробластами). Нередко вокруг углеродных частиц или в непосредственной близости от них формировались гранулемы с гигантскими многоядерными клетками смешанного типа (инородных тел и Пирогова-Лангханса).

В дальнейшем происходило замещение многоядерных клеток вокруг частиц многослойными фиброцеллюлярными чехлами. В окружающей ткани определялись макрофаги с бурым зернистым материалом в цитоплазме, при отсутствии явных признаков поверхностной резорбции карботекстима-м.

В целом, при имплантации КМ его интеграция с окружающими тканями проходит те же стадии, что и в случае с ГаМК. Это плазматическое пропитывание внутреннего пространства КМ, образование фибринового каркаса, по которому из окружающих тканей происходит врастание капилляров и фибробластов (по типу грануляционной ткани), формирование гранулем вокруг волоконец КМ, трансформация грануляционной ткани в фиброваскулярную, что сопровождается некоторым увеличением объема депо, а также истончением кожи. Дальнейшее созревание грануляционной ткани в малососудистую рыхлую соединительную ткань происходит на фоне ее контракции и некоторого уменьшения объема, что приводит к сглаживанию выбухания кожи над областью расположения депо.

Анализ литературных данных и результаты собственных морфологических исследований позволили из 2 исследованных имплантатов остановить свой выбор на материале с оптимальными характеристиками в восполнении объема орбиты - КМ. Этот материал быстро прорастает, прочно срастается с окружающими тканями, имеет отграничительную капсулу, пластичное депо и прогнозируемую динамику объема, слабую выраженность гранулематозного воспаления, при отсутствии геморрагических осложнений.

Появившиеся в литературе сведения о возможности обнажения углеродного имплантата при пластике культи (Филатова И.А.) заставили нас задуматься о факторах риска подобного осложнения. Кроются ли они в характеристиках имплантируемого материала или связаны с состоянием кожи век? Поскольку феномена обнажения КМ в опытах на крысах мы не отмечали ни разу, естественным было предположение о важности значения соотношения массы вводимого материала с толщиной кожи. С этой целью мы провели серию аналогичных экспериментов на мышах, толщина кожи которых в области имплантации сопоставима с толщиной кожи век человека.

Нами было выявлено, что после имплантации мышам cтандартного объема КМ в области его депо всегда отмечалось выбухание кожи на 1-3 мм в течение всего срока наблюдения (16 мес.). При этом возможны 2 основных варианта приживления трансплантата: без видимых признаков обнажения (8 животных), либо с его отторжением - целиком «en bloc» (3 случая) или дискретно (7 животных), начиная с 1-го месяца.

Мы предполагаем, что феномен обнажения карботекстима-м у мышей, с последующим отторжением (выталкиванием) части углеродного материала связан с относительно большим объемом имплантированного материала по сравнению с толщиной кожного покрова мыши над ним (поперечное сечение депо существенно превышало толщину кожи мыши).

В целом, механизм отторжения КМ нам представляется следующим образом. Увеличение давления внутри депо создавало вектор силового напряжения, направленный в сторону участков наименьшего сопротивления, а именно, - в сторону истонченного эпидермиса. Отдельные вертикально ориентированные волоконца КМ продавливались («отфильтровавались») через локальные дефекты эпидермиса. Выход этих волоконец, а вернее их вытеснение было сопряжено с появлением позади них небольших цилиндрических пространств, стенки которых в скором времени спадались. Вытеснение углеродных частиц происходило не только в сторону эпидермиса, но и в окружающие ткани, в места менее выраженной и слабо отграниченной капсулы (обычно - по периферии депо). Обнажение и выпадение материала не сопровождалось сколь либо значимым воспалительным процессом или кровотечением. После выпадения углеродного имплантата и заживления кожного дефекта в этой области оставался своеобразный «татуаж», что гистологически было представлено их субэпидермальной дисперсией. Кожа в области выхода депо истончалась (по отношению к соседним участкам), с течением времени это не исчезало.

Морфометрическое исследование подтвердило наше предположение о том, что отношение толщины кожи к толщине имплантированного углеродного материала - фактор риска его последующего отторжения. Так, сравнительное гистологическое изучение фрагментов покровных тканей в области расположения имплантата у мыши через 1 мес. после операции показало истончение кожи: толщина эпидермиса над депо варьировала от 8,2 до 12 мкм, дермы была 160 мкм. Таким образом, над местом расположения депо кожа истончалась. В то время как с контрольной стороны (формировали подкожный карман без имплантации) эти значения были 12-16,4 мкм и 250 мкм соответственно. Все это позволило заключить, что фактором риска обнажения или отторжения КМ является исходная толщина кожи менее 250 мкм (с учетом ее прогрессирующего истончения над депо), а также избыточный объем (по отношению к толщине кожи) имплантированного материала. Это также указывает на целесообразность дополнительного укрытия депо углеродного материала биологическими тканями.

Таким образом, нами в эксперименте на животных установлена возможность образования дефекта покровных тканей над местом расположения КМ и последующего его частичного или полного выпадения через образовавшийся дефект, а также процесс выхода отдельных частичек КМ через истонченные покровные ткани (кожа, конъюнктива). Нами на гистологическом уровне был детально описан процесс выхода КМ в сроки до 16 месяцев, представлен исход процесса полного выхода углеродного имплантата, исследован процесс прогрессирующего истончения кожи и продавливания отдельных волоконец через покровные ткани. Это позволило провести оценку возможностей применения КМ в офтальмопластике на перспективу, ограничить его использование при контурной пластике, не рекомендовать субконъюнктивальную имплантацию, восполнение им сквозных дефектов век. Полученные результаты могут служить основанием для комбинированного применения КМ, в частности, с биоматериалами, для его глубокой имплантации. Карботекстим-м не следует устанавливать поверхностно, например, под кожу век, конъюнктиву без укрытия тканями из-за рисков его обнажения/отторжения, а также просвечивания.

Клинические исследования пластики орбиты биоматериалами

Материал и методы. Из общего числа обследованных пациентов с травматическими деформациями орбиты (917 человек) нами был проведен отбор нуждающихся в реконструктивной хирургии орбиты. Обследовано 224 пациента с посттравматическими деформациями орбиты, которым в ГУ НИИГБ РАМН в 1996-2008 гг. была выполнена отсроченная пластика стенок орбиты с применением биоматериалов. Средний возраст пациентов - 32,9 года (от 16 до 69 лет), из них женщин было 75, мужчин - 149 человек. Операции проводили в сроки от 1 до 40 мес. после травмы (средний срок 6,1 мес.). По данным компьютерной томографии (КТ) комбинированные повреждение стенок орбиты отмечены в 84% случаев, переломы или дефекты нижней стенки орбиты - в 100%, внутренней - в 57%, а наружной - в 48% случаев. Перелом верхней стенки орбиты был выявлен у 11% пациентов.

Были сформированы 3 группы пациентов с однотипными клиническими проявлениями, переломами орбиты и длительно существующим значительным смещением глазного яблока (энофтальм, гипофтальм, боковые дислокации), сопровождающиеся различной степенью выраженности функциональных расстройств. В первую группу вошли пациенты, которым пластика нижней стенки орбиты проведена аллоплантом для пластики орбиты (АПО) в комбинации с углеродным войлоком марки карботекстим-м (КМ) (ФГУП «НИИ Графит», г. Москва). АПО изготавливался ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Уфа. Во второй группе применяли комбинированную имплантацию аллохряща (кадаверный реберный хрящ производства ЦИТО, г. Москва) и КМ. Третью (контрольную) группу составили пациенты, у которых пластика орбиты была выполнена аллохрящом.

Комплексное обследование пациентов включало визометрию, кинетическую и статическую (Нumphrey Field Analiser II) периметрию, биомикроскопию, аппланационную тонометрию, офтальмоскопию, исследование стереозрения, компьютерную томографию. Cмещение глаза исследовалось с помощью экзофтальмометра Гертеля и орбитометра Нагеля.

Динамическое наблюдение пациентов сопровождали фоторегистрацией с компьютерной обработкой изображений. Для оценки величин дислокации глаза и лагофтальма в процессе лечения и в отдаленные сроки после пластики орбиты применяли разработанную в ГУ НИИ глазных болезней РАМН (совместно с И.А.Новиковым, И.В.Блиновой) компьютерную программу OrbitCalc, а так же оригинальные цифровые методики, позволяющие измерять относительные смещения объектов лица с точностью до 0,1мм.

Офтальмосимптоматика у 224 пациентов характеризовалась энофтальмом от 5 мм до 8 мм в 51,3% случаев, от 2 мм до 4 мм - в 35,3%. Энофтальм отсутствовал у 13,4% пациентов. Гипофтальм от 4 до 8 мм был у 58,9%, от 1 мм до 3 мм - у 18,3% обследуемых, в 28,8% случаев его не было. Прогрессирующая оптическая нейропатия выявлена в 16% случаев. Ограничение подвижности глаза определялось у 56,7% пациентов, а бинокулярная диплопия - у 78,6%. В 18,6% случаев отмечен лагофтальм. Западение орбитопальпебральной борозды выявлено в 203 (90,6 %) случаях. Явления дискомфорта в области орбиты отмечены в 78,1 %, боль и тяжесть за глазом - в 43,7 % случаев.

При пластике нижней стенки орбиты использовали как транскутанный, так и трансконъюнктивальный доступы к дефекту стенки. После разделения рубцовых сращений и репонирования содержимого орбиты устанавливали биоимплантат (АПО или аллохрящ), размер и форма которого моделировали интраоперационно. Дополнительную фиксацию к кости не проводили. Как правило, биоимплантат устанавливали между надкостницей и костью, но в ряде случаев (при оскольчатых переломах нижней стенки, дефектах надкостницы) его помещали непосредственно под мягкие ткани орбиты. При определении размеров имплантата учитывали комплекс следующих данных: КТ картину деформации орбиты, смещение глазного яблока, величину интраоперационного дефекта кости и другие.

КМ вводили в орбиту поверх биоимплантата, в нескольких случаях (в одном случае - в I-й группе и в трех - во II-ой) его помещали на сохранную нижнюю стенку, при этом биоматериал устанавливали поверх него. Манипуляционные сложности при введении КМ в орбиту возникли на первых операциях. Для предотвращения диссеминации отдельных углеродных частичек в раневом канале использовали пластины КМ больших размеров, специальные глайды, защиту краев раны и др. На края надкостницы накладывали 3-4 узловых шва, тщательно удаляли углеродные частицы из наружной части раневого канала и с краев разреза. Тарзальную пластинку при трансконъюнктивальном доступе фиксировали к надкостнице наружной стенки орбиты. На края разрезов накладывали непрерывный шов.

В I группу (аллоплант и КМ) вошло 74 пациента (12 женщин и 62 мужчины), их средний возраст составил 35,4 года (от 18 до 69 лет). Длительность наблюдения пациентов после операции была от 6 до 70 мес. (средний срок - 29,8 мес.). Энофтальм от 5 до 8 мм определялся у 55 пациентов в 74,3% случаев, от 2 до 4 мм - у 19 пациентов (25,7%). До операции его средняя величина составила 6,7 мм. Гипофтальм в 4 - 9 мм отмечен у 42 пациентов (56,7%), от 1 до 3 мм у 21 пациента (28,4%), у 7 пациентов (14,9%) его не наблюдалось. Средняя величина гипофтальма в 1 группе составила 4,0 мм. Ограничение подвижности глазного яблока отмечалось преимущественно в вертикальной плоскости и было выраженным у 58 пациентов (78,4%), а бинокулярная диплопия регистрировалась у 64 пациентов (86,5%). Лагофтальм величиной от 1 до 10 мм выявлен у 28 пациентов, его средняя величина по группе -3,2 мм.

Во II группе (аллохрящ и КМ) было 72 пациента (52 мужчины и 20 женщин), средний возраст пациентов - 33, 8 года (от 16 до 64 лет). Энофтальм от 5 до 8 мм определялся у 27 пациентов (37,5% случаев), от 2 до 4 мм - у 34 пациентов (47,2%). У 11 пациентов (15,3%) разницы в аксиальном положении глаз, превышающей 2мм, не было. Средняя величина энофтальма составила 4,6мм. Гипофтальм от 4 до 9 мм отмечен в 53 случаях (73,6%), в 6 (8,4%) от 1 до 3мм, у 13 пациентов (18%) опущения глаза не отмечено (средняя величина гипофтальма - 4,2 мм). Ограничение подвижности глаза преимущественно в вертикальной плоскости было у 38 пациентов (52,7%), а бинокулярная диплопия регистрировалась у 42 пациентов (58,3%). Лагофтальм выявлен у 12 пациентов, его средняя величина - 0,6 мм.

III группа (аллохрящ) представлена 78 пациентами (50 мужчин и 28 женщин) со средним возрастом 31,4 года (от 17 до 67 лет). Энофтальм от 5 до 8 мм был у 42 пациентов (53,8 % случаев), от 2 до 4 мм - у 26 (33,3%), у 10 пациентов его не было. До операции его средняя величина в этой группе составила 4,7 мм. Гипофтальм от 4 до 8 мм отмечен у 47 пациентов (60,3 %), от 1 до 3 мм - у 15 (19,2 %), у 16 пациентов (20,5%) он отсутствовал. Средняя величина гипофтальма была 3,7 мм. Оптическая нейропатия по данным клинических и инструментальных методов обследования выявлена у 3 пациентов. Значительное ограничение подвижности глаза кверху и книзу отмечено в 31 случае (39,7%), но жалобы на двоение предъявляли 70 (89,7%) пациентов. Лагофтальм выявлен у 5 пациентов, среднее значение по группе - 0,3 мм. Жалобы на дискомфорт предъявляли 55 (70,5%) пациентов, боль и тяжесть в орбите - 35,9%.

В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовали данные клинических исследований: биометрические параметры (энофтальм, гипофтальм, экскурсия верхнего века, лагофтальм), остроту зрения с наилучшей коррекцией (ОЗНК), бинокулярное двоение, а также данные морфологических исследований удаленных фрагментов имплантатов.

Статистическая обработка данных проведена в пакете компьютерных программ «Statistica-6.0». Для сравнения выборок до и после операции использовались критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни и точный критерий Фишера.

Результаты клинических исследований пластик орбиты

В I группе (аллоплант и КМ) результате операции средняя величина аксиальной репозиции глаза составила 5,9 мм (р?0,01). Энофтальм от 2 до 4 мм полностью корригирован у 19 пациентов; в 5 случаях 4 мм энофтальма его остаточная величина составила 2,3 мм. У 55 пациентов с выраженным энофтальмом полная коррекция выполнена в 43 случаях, в 12 - его средняя остаточная величина составила 2,6 мм (от 2 до 4 мм), а в 3 - 4,8 мм. Гипофтальм был полностью устранен у 55 пациентов, средняя величина коррекции гипофтальма- 4,5мм. Его средняя остаточная величина по группе составила -0,5 мм (р?0,01). Средняя величина недокоррекции выраженного гипофтальма у 8 пациентов - 1,4 мм. У 18 пациентов отмечено снижение болей, чувства тяжести, ощущения дискомфорта в орбите. ОЗНК после операции улучшилась в 10 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,89±0,07 , после 0,93±0,06 (p?0,05). Объем подвижности глаза через 6 мес. после операции повысился c 3,0° до 6,7° (p?0,05), что в 36,7 % случаев позволило практически полностью устранить бинокулярную диплопию, в 23,3% добиться существенного улучшения, а у 30 % уменьшения диплопии. Функциональные показатели реабилитации у 8 пациентов были дополнены устранением лагофтальма. Его средняя остаточная величина в этой группе составила 0,8 мм.

Средняя величина аксиальной репозиции глаза у пациентов II группы (аллохрящ и КМ) после операции составила 3,9 мм. Полная коррекция энофтальма от 2 до 4 мм произведена у 29 пациентов; у 5 пациентов его средняя остаточная величина составила 1,75 мм. У 27 пациентов с выраженным энофтальмом, его средняя остаточная величина составила 2,6 мм (от 2 до 3 мм). Гипофтальм был полностью устранен у 52 пациентов, его средняя остаточная величина составила 0,4 мм: от 1 до 3 мм (р?0,001). Средняя величина коррекции гипофтальма была 3,9 мм. У 50 пациентов (100%) отмечено снижение болей, чувства тяжести, ощущения дискомфорта. Улучшение ОЗНК после операции отмечено в 12 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,84±0,07, после 0,86 ± 0,07 (p?0,05). Увеличение объема движений глаз у пациентов этой группы составило от 3,0° до 6,8° (p?0,05), что в 43,8% случаев позволило практически полностью устранить бинокулярную диплопию, у 16,7% пациентов добиться существенного улучшения, а у 23,3% уменьшения двоения. У 5 пациентов лагофтальм был устранен полностью.

Средняя величина остаточного энофтальма после операции у пациентов III-ей группы (аллохрящ) была 2,0 мм (от 1 до 4 мм), средний показатель репозиции глаза в аксиальной плоскости - 2,7 мм. Энофтальм от 2 до 4 мм корригирован полностью у 20 пациентов; у 6 пациентов его средняя остаточная величина составила 1,6 мм. В 42 случаях при энофтальме (от 5 до 8 мм) его средняя остаточная величина была 2,8 мм: у 20 пациентов - от 2 до 4мм; у 11 пациентов - от 0 до 2мм (р?0,01). Гипофтальм устранен в 39 случаях, в 24 его средняя остаточная величина составила 0,85 мм: от 1 до 3 мм (р?0,001). Среднее значение репозиции глазного яблока в вертикальной плоскости составило 2,8 мм. У 2 пациентов через 2 года после операции определялся гипофтальм в 1 мм. Только у 55% пациентов (из 26) этой группы исчезли боли в орбите, чувство тяжести. Улучшение ОЗНК выявлено нами также в 7 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,92±0,07, после 0,93±0,07 (p?0,05). Увеличение объема движений глаза составило от 3,2 до 5,9° (p?0,05) и в 36,6% случаев сопровождалось практически полным устранением бинокулярного двоения, у 17,9% пациентов улучшение было существенным. Расширение зоны без двоения отмечено в 33,3% случаев. У 5 пациентов диплопия сохранилась на прежнем уровне. Только в 7 из 13 случаев лагофтальма было устранено несмыкание глазной щели после операции. В 6 случаях - его величина уменьшилась до 2 мм, что в 2 случаях потребовало дополнительного этапа пластики века.

Положительные результаты репозиции глаза достигнуты у всех пациентов. Сравнительная оценка результатов пластик орбиты в разных группах показала, что имплантация биоматериалов с КМ более эффективна, чем изолированная постановка аллохряща (табл. 1), а комбинированная имплантация АПО имеет существенные преимущества (даже при коррекции больших дислокаций) в сравнении с комбинированной имплантацией у пациентов III группы.

Табл. 1. Средние величины показателей положения глаза и век (M±у, мм) до операции и через 3 мес. после пластики орбиты в различных группах.

Группа Параметр	I группа (n= 74)	II группа (n= 72)	III группа (n= 78)
	До	После	P	До	После	P	До	После	P
Энофтальм	6,7±0,6	0,8±0,2	р ?0,01	4,6±0,4	0,7±0,2	р ?0,01	4,7±0,4	2,0±0,2	р ?0,01
Гипофтальм	4,0±0,9	-0,5±0,4	р ?0,05	4,2±0,5	0,3±0,2	р ?0,01	3,7±0,5	0,9±0,2	р ?0,01
Экскурсия верхнего века	7,4±1,2	9,3±1,1	р ?0,001	7,9±1,2	8,3±1,2	р ? 0,05	8,5±1,1	8,9±1,1	р ? 0,05
Лагофтальм	3,2±0,6	0,9±0,3	р ?0,001	0,6±0,2	0	р ? 0,05	0,3±0,1	0,06±0,4	р ? 0,05

Динамика биометрических параметров до и после операции свидетельствует, что в I группе отмечена наиболее существенная динамика таких показателей как ретракция, подвижность верхнего века, коррекция лагофтальма (р?0,001), нормализация контура глазной щели. Выявлены побочные симптомы и осложнения имплантации пластины углеродного материала.

Табл. 2. Осложнения раннего послеоперационного периода.

№	Осложнения	I группа (n=74)	II группа (n=72)	III группа (n=78)
		Частота
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1.	Гиперкоррекция по вертикали более 2,0 мм	35	47,3	11	15,3	3	3,8
2.	Отек век	59	79,7	60	83,3	56	71,8
3.	Потеря зрения	0		0		0
4.	Транзиторное нарушение подвижности глаза	11	14,1	9	12,5	6	7,7
5.	Транзиторный мидриаз	3	3,8	3	4,2	4	5,1
6.	Транзиторный экзофтальм	8	10,8	9	12,5	4	5,1
7.	Увеличение бинокулярного двоения	20	27,1	4	3,2	4	3,3
8.	Хемоз	16	21,6	29	40,3	22	28,2

Данные, характеризующие осложнения и реакции на вмешательство в сроки до 1 нед. (табл. 2) показывают, что комбинированная имплантация биоматериалов сопряжена с более высокой частотой гиперкоррекции по вертикали, развитием реактивного экзофтальма и нарушений подвижности.

Отчасти это может быть объяснено большим объемом имплантированных в орбиту материалов. Однако, несмотря на строгое соблюдение всех регламентированных производителем условий хранения и использования АПО, у пациентов I группы в первые сутки гиперкоррекция по вертикали была в 45,7% случаев. Мы полагаем, что это осложнение может быть вызвано отеком, сопряженным с особенностями реакции на консерванты АПО. В связи с этим нам представляется оправданным продолжительное промывание (в течение 30-60 минут), что приводит к некоторому уменьшению степени выраженности периорбитальных отеков. В одном случае отмечено массивное кровотечение в момент имплантации пластины КМ.

При абсцессе нижнего века у пациентки I группы выполнено иссечение 5 мм края АПО. Во II группе абсцессы швов при трансконъюнктивальном доступе были обусловлены осложнениями, которые, однако, не потребовали ревизии области имплантации и удаления биоматериала (табл. 3).

Табл. 3. Осложнения позднего послеоперационного периода по группам

№	Осложнения	I группа (n=74)	II группа (n=72)	III группа (n=78)
		Частота
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1.	Гиперкоррекция по вертикали	6*	8,1	4*	5,6	0*	-
2.	Гнойные осложнения	1	1,4	2	2,8	0	-
3.	Изменение цвета кожи в области разреза	0	-	0	-	0	-
4.	Резидуальный энофтальм (более 2,0 мм)	17	23,0	13	18,1	34	43,6
5.	Смещение имплантата под кожу	0	-	7	9,7	13	16,7

*оценка проводилась в 3 мес.

Дислокация аллохряща под кожу чаще наблюдалась в III группе (13 случаев), чем у пациентов II группы (7 случая). Попарное сравнение групп по дислокации биоимплантатов под кожу с помощью точного критерия Фишера выявило следующее: I и II (при р?0,01) I и III (при р?0,01) II и III (при р?0,05). Иссечение выступающей части аллохряща (без его репозиции) выполнено у 1 пациента II группы и у 5 - в III группе. Смещений АПО или депо КМ, импрегнации им раневого канала, прокрашивания конъюнктивы или кожи в черный цвет за счет миграции частиц КМ нами отмечено не было.

В отдаленные сроки после операции гиперкоррекция по вертикали (в среднем 2,2 мм) была у одинакового числа больных (по 3) в опытных группах. К 6 месяцам после операции симметричное положение глаз было достигнуто у двух пациентов каждой группы. У остальных трех пациентов гиперофтальм нивелировался в течение 2 лет. Во время операции гиперкоррекцию вертикальной дистопии намеренно не проводили. В III группе подобных осложнений зафиксировано не было. В опытных группах (86,7%) достигнута схожая с контролем (82,2%) эффективность коррекции бинокулярного двоения (при р?0,01).

Иссечение наружных участков биоимплантатов размерами 3-5мм выполняли через 1-3 года. при проведении следующего этапа пластики. При исследовании удаленных из передней орбиты фрагментов аллохряща (III группа) выявлено, что они сохраняли свою форму и структуру, не подвергаясь биодеградации. Хотя, в своем большинстве хондроциты приобретали вид безъядерных клеток-«теней», почти сливающихся с экстрацеллюлярным матриксом. Через 2 года после имплантации вокруг фрагмента аллохряща определялась гипоцеллюлярная фиброзная капсула, отдельные волокна которой врастали в хрящевую ткань.

Во II группе через 1,5 года после операции КМ был заключен в умеренно васкуляризированную фиброзную капсулу, образующую множественные конической формы фиброваскулярные комплексы, на фоне частичного лизирования аллохряща. Через 2,5 года эти процессы прогрессировали как по площади, так и в глубину. Гиалиновый хрящ претерпевал своеобразную трансформацию в волокнистый, а формирование единого комплекса [аллохрящ - КМ] - окружающие ткани обеспечивало ему надежную фиксацию.

Подобные изменения наблюдались в I группе уже через год в местах контакта депо КМ с хрящевой частью АПО. Через 2 года после операции капсула вокруг КМ вдоль границы соприкосновения с соединительнотканным компонентом АПО была практически неразличима от структур АПО, и лишь единичные мелкие фрагменты КМ служили ориентиром границ имплантатов.

Клинико-морфологические исследования продемонстрировали эффективность применения КМ в комбинации с биоимплантатами при пластике орбиты. Впервые был описан механизм взаимодействия биоимплантатов с КМ. Врастание фиброваскулярной ткани из депо КМ (более выраженное в ткань АПО) обеспечивало повышение стабильности биоимплантата, восполняющего объемный и структурный дефекты орбиты. Но в целом, реакция тканей на комбинированную имплантацию была однотипной. Особенности были обусловлены структурой материала, его формой, размерами и локализацией.

В качестве альтернативы предложенного способа комбинированной имплантации для увеличения интраорбитального объема можно рассмотреть постановку дополнительных фрагментов хряща. Это вызвано тем, что реберный хрящ имеет ограниченные размеры (10х15 мм), его кривизна с возрастом увеличивается. Нам представляется, что использование для этих целей КМ позволяет нивелировать аконгруентность поверхностей и обеспечивать плотность контакта с тканями. Волокнистый материал, будучи инкорпорированным в орбиту вместе с биоимплантатом, по нашему мнению, обуславливает большую степень иммобилизации образуемого конгломерата. Пространственная стабилизация биоимплантата в области постановки при пластике стенок орбиты обеспечивала более эффективную репозицию глазного яблока. При значительном увеличении объема орбиты, выраженной депрессии нижней стенки в сочетании со смещением боковых стенок нам представляется обоснованным одномоментное восполнение утраченного объема клетчатки именно КМ. Высокая эффективность контурной пластики орбиты КМ в поздний период подтверждена Катаевым М.Г.

Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имплантатов критично при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Пластичность КМ обеспечивает атравматичную постановку его между надкостницей (тканями орбиты) и биоимплантатом. При дополнительном введении за ось глазного яблока по типу «inlay» КМ способен стабильно удерживать объем в месте первичной имплантации (подобно серийно выпускаемым пористым полиэтиленовым имплантатам), противодействуя силам, направленным на смещение глаза кзади. При постановке КМ сохраняется возможность проведения коррекции его объема в отдаленные сроки, что на порядок проще, чем при имплантации гидроксиапатита, деминерализованного костного, металлокерамического и многих других армирующих имплантатов.

Нам представляется оправданным дополнить показания к проведению пластики орбиты при гипофтальме: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, экспозиционной кератопатией. Таким образом, это a posteriori согласуется с изрядно критикуемой позицией Putterman A.M. о необходимости применения имплантатов только в коррекции гипофтальма. В настоящем исследовании у 16 пациентов отмечен феномен исчезновения лагофтальма, несмотря на то, что в фундаментальном руководстве даже отсутствуют упоминания о подобных состояниях. Нам удалось обнаружить лишь один источник, в котором приведено только 2 случая уменьшения лагофтальма после пластики орбиты. Представленные нами данные о функциональной направленности пространственной коррекции положения глаза противоречат позиции Iliff N.T. о том, что цель поздней хирургии орбиты должна быть в основном адресована улучшению внешнего вида, а не функций. Улучшение зрения (полей зрения) после пластик орбиты может быть объяснено усилением кровотока в сосудах глаза и орбиты, динамикой оптической нейропатии (Груша Я.О., 1997 г.). Впервые показано, что повышение ОЗНК может происходить за счет улучшения состояния роговицы и характеристик слезной пленки при коррекции механического лагофтальма.

Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты в сравнении с комбинированным использованием аллохряща и КМ (средние значения 5,9 и 3,9 мм, соответственно). Комбинированная имплантация АПО открывает новые возможности хирургии внутренних переломов нижней и медиальной стенок 4 класса. Устранение гипофтальма сопровождалось коррекцией лагофтальма за счет повышения подвижности верхнего века (р?0,01). Ранее считалось, что ущемление орбитального содержимого, ограничение подвижности глаза является единственной причиной развития ретракции верхнего века. Мы полагаем, что орбитальные дислокации при гипофтальме могут оказывать негативное влияние на биомеханику леватора верхнего века, (особенно в контексте ее взаимоотношений с орбитальной связкой Уитналла) и могут приводить к вторичному возникновению ретракции верхнего века даже в отсутствии рестрикции.

Что касается характера и сроков замещения АПО, то наши результаты (при среднем сроке наблюдения после пластики орбиты в 29,8 мес.) согласуются с данными разработчиков, что этот процесс растянут во времени, за которое происходит адекватная интеграция АПО с окружающими тканями.

КОРРЕКЦИЯ ПТОЗА И РЕТРАКЦИИ ВЕРХНЕГО ВЕКА

Материал и методы морфологического исследования ВТМ

Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы (ВТМ) выполнено на аутопсийном материале 14 взрослых людей в сроки до 24 часов с момента смерти. Использовались методы парафиновых, полутонких срезов, а также ЭМ-исследование. Морфометрическое изучение ВТМ проводилось на полуавтоматической системе анализа изображения «MINI-MOP».

Исследование гистологических препаратов, электронная микроскопия, а также анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником ГУ НИИ глазных болезней РАМН А.А.Федоровым.

Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы

Исследование полутонких срезов 28 фрагментов кадаверных верхних век выявило, что разделение леватора верхнего века, на две «ножки» происходило несколько выше уровня верхнего конъюнктивального свода. Наружная «ножка», продолжаясь в виде короткого апоневроза, вплеталась дистально в фасцию круговой мышцы глаза и частично присоединялась к передней поверхности тарзальной пластинки в ее нижней трети. Менее выраженная внутренняя «ножка» (средняя длина 12,5 мм) прикреплялась к орбитальному краю тарзальной пластинки. В проксимльных отделах во внутренней «ножке» мы выделили своеобразную переходную зону (длиной 1,2-1,5 мм) в пределах которой происходила постепенная трансформация поперечнополосатых волокон в гладкие мышцы. В этой переходной зоне наблюдалось чередование продольных концевых отделов поперечно-полосатых волокон внутренней «ножки» леватора верхнего века с пучками гладкомышечных клеток окруженых единым фасциальным чехлом.

На электронограммах переходной части ВТМ не подтверждается как факт постепенной трансформации поперечно-полосатых мышц в гладкие, так и наличие прямых контактов двух типов мышечных волокон. Волокна двух типов всегда разъединены базальными мембранами и прослойкой рыхлой соединительной ткани, покрывающей их в виде чехлов.

Проведенное морфометрическое исследование позволило выявить сложное пластинчато-фасциально-синцитиальное строение ВТМ.

Нами были выделены топографические особенности ее трехмерного строения. В проксимальном отделе ВТМ выявлены незначительные различия объемной плотности пучков в латеральной части (45%) по сравнению со срединной и медиальной (33,7%), а также численной плотности мышечных волокон: 24,2 и 18,7 структур в единице площади среза; поверхностной плотности: 29,3/мкм и 25,8/мкм, соответственно. Однако большая плотность поперечного среза пучка (474 мкм²), его периметра (45,4 мкм) отмечены в медиальной части. Среднее расстояние между волокнами в медиальной и срединной части составило 12,9±3,1 мкм и 14,4±9,8 мкм - в латеральной. Результаты морфометрического исследования показали тенденцию к уменьшению средней площади поперечного среза мышечного пучка (от 474,4 мкм² до 319,1 мкм²), периметра (от 45,4 до 39,9 мкм), диаметра и в незначительной степени формы поперечного сечения по мере продвижения в латеральном направлении.

Полученные при морфологическом исследовании данные позволили предложить оригинальный способ резекции ВТМ, разработать набор хирургических инструментов для коррекции птоза (патент РФ №2257875), а также предложить методику коррекции ретракции верхнего века.

Материал и методы исследований пациентов с птозом верхнего века

В работы вошли пациенты с опущением верхнего века на стороне ранее выполненной пластики орбиты и положительным результатом фенилэфринового теста. Оценивали следующие параметры: ширина глазной щели, MRD1, подвижность верхнего века, величина лагофтальма и анализировали с помощью компьютерной программы. При синдроме Горнера c диагностической целью в оба глаза закапывали 10% раствор кокаина.

По результатам обследования и использованной методики коррекции птоза было сформировано две группы пациентов. Первую группу составили 18 пациентов с легкими и умеренными птозами и адекватным результатом фармакологической пробы. Им была выполнена резекция ВТМ. Во второй группе (13 пациентов) с умеренными и выраженными птозами регистрировали положительный, но недостаточный результат теста и проводили модифицированную резекцию ВТМ.

В 1 группе пациентов в 11 случаях птоз был апоневротическим, в 7 имелся нейрогенный генез поражения. Ширина глазной щели была от 6,6 до 10,0 мм, а средняя величина птоза составила 2,2 мм. Объем экскурсии верхнего века был в диапазоне 8-17 мм (средняя величина 11,4 мм). MRD1 в этой группе была от -0,5 до 2,5 мм (среднее значение 0,9 мм). У этих пациентов фармакологическое тестирование сократительной активности ВТМ сопровождалось статистически значимым увеличением ширины глазной щели и MRD1. В частности, разница по MRD1 в 1,0 мм определялась в 5, в 2,0 мм - в 10, в 3,0 мм - в 3 случаях. Оценка положения верхнего века до и после инстилляций в этой группе позволила выявить среднее значение ДMRD1 в 2,0 мм. По оценке зрачковых ответов клинически поставленный диагноз синдрома Горнера получил фармакологическое подтверждение на 7 глазах (среднее значение опущения верхнего века - 1,9 мм). Средняя величина ДMRD1 при тесте в группе больных с синдромом Горнера была чуть выше и составила 2,1 мм, что, по всей вероятности, было обусловлено легким апоневротическим компонентом.

...