Организационно-методические принципы лечения больных с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеи

Подводя итог исследованию, мы считаем необходимым обратить внимание на целесообразность организации ранней комплексной реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области для достижения оптимальной коррекции. В результате проведенной работы решена проблема разработки научно обоснованных методологических аспектов дифференцированного подхода к выбору рациональных схем лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.6. Научно-практические составляющие системного подхода при коррекции рубцовых поражений

Выводы

1. При анализе клинического материала установлено, что патологические рубцы чаще локализуются в околоушно-жевательных, щечных и приротовой областях - у 462 из 1100 пациентов (42,0%), а также в зоне ушной раковины - у 133 (12,1%). Келоиды в верхнем отделе лица выявлены только у 21,2% пациентов, а в среднем и нижнем - у 68,8%; подобной закономерности в преимущественной локализации гипертрофических рубцов не отмечено.

2. В подавляющем большинстве клинических наблюдений причиной возникновения рубцов были травматические повреждения, различные оперативные вмешательства, что составило соответственно 46,2% и 38,5% от общего числа пациентов (1100 человек) с рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области. У 429 пациентов из 561 пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами (76,4%) выявлены неблагоприятные факторы, способствовавшие патологическому рубцеванию: чрезмерное натяжение тканей - 165 (38,5%); склонность к гипертрофическому рубцеванию - 164 (38,2%), локализация в «келоидоопасной» зоне - 72 (16,8%), эндокринные расстройства - 28 (6,5%).

3. Разработана и внедрена в клиническую практику унифицированная карта обследования пациентов с рубцовыми поражениями лица и шеи, позволяющая дать всестороннюю оценку выраженности клинических параметров, вынести суждение о давности и разновидности патологических рубцов, ввести в рамках специализированного учреждения стандартизированные схемы комплексного лечения. Помимо этого, подобный подход к оценке качества рубцов, основанная на отражении видимых изменений их клинических признаков в динамике ведения лечебного процесса, позволяет провести сопоставительный анализ полученных результатов. Применение специальной компьютерной программы обеспечивает упрощение обработки, сбора и хранения лечебно-диагностической информации.

4. На основе клинических признаков и описательных характеристик рубцовых поражений лица разработана рабочая классификация, позволяющая провести всестороннюю клиническую оценку рубцовых поражений кожи лица и шеи, способствующая обоснованию и дифференцированному применению стандартизированных схем комплексного лечения.

5. В стадии формирования дифференциация двух разновидностей патологических рубцов основывается на уточнении сроков начала и продолжительности их развития после заживления раны. При этом следует обратить особое внимание на наличие инвазивного роста в прилегающие участки кожи и выраженность локальных субъективных ощущений. После наступления стадии стабилизации весьма важным диагностическим признаком является спонтанное частичное регрессирование рубцового поражения, которое обычно не наблюдается при келоидах.

6. Среди способов терапии несформированных келоидов методика внутрирубцовых инъекций кортикостероидного препарата Дипроспан представляется одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных и может успешно применяться как в качестве терапии первой линии, так и вспомогательного лечебного воздействия в раннем послеоперационном периоде. Дополнительная длительная компрессия на рубцовую ткань создает благоприятные условия для депонирования введенного инъекционным методом лекарственного средства и тем самым способствует повышению эффективности внутриочаговой гормональной терапии, уменьшению количества ее курсов и, соответственно вероятности развития нежелательных побочных эффектов и осложнений.

7. Результаты исследования подтвердили, что дифференцированный подход с применением стандартизированных схем лечебно-профилактических мероприятий, разработанных в соответствии с рабочей классификацией рубцовых поражений способствует повышению качества лечения больных с данной патологией.

8. На основании анализа клинического материала отделения дерматокосметологии ИПХиК за период с 2001 - 2007 гг. проанализированы причины развития рецидивов после хирургической коррекции келоидов, разработаны методологические основы ранней профилактики формирования и рецидивирования патологических рубцов, обоснованы практические рекомендации для оптимизации уровня лечебно-профилактических мероприятий при различных рубцовых поражениях с использованием современных подходов и требований к организации деятельности амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.

Практические рекомендации.

1. При разграничении двух разновидностей патологических рубцов целесообразно определить выраженность следующих параметров: в стадии формирования - по наметившейся тенденции к гипертрофии, покраснению (в течен6ие более 3-4 нед), уплотнению и распространению рубцового процесса за пределы первоначального очага повреждения кожи; после стабилизации - по уменьшению размера, интенсивности окраски и плотности рубцового поражения.

Для достоверности обобщений результатов проведенного лечения необходимо уточнить:

ь обоснованность критериев отбора пациентов;

ь выраженность основных клинических параметров, непосредственно влияющих на успешность коррекции (разновидность, давность существования и размер патологического рубца);

ь примененную схему комплексного лечения и критерии ее оценки;

ь дозу средства терапевтического воздействия и продолжительность;

ь наличие неблагоприятных прогностических признаков в реабилитационном аспекте (например, крупный размер рубца, сопутствующая патология кожи, чрезмерное натяжение тканей и пр.);

ь сроки клинического наблюдения с четким разграничением между понятиями ближайшего, промежуточного и конечного результатов.

2. В стадии формирования келоида адекватность лечебного воздействия должна заключаться в комбинации внутриочагового введения стероидного препарата (и/или лонгидазы) с локальной компрессионной и лучевой терапией. Назначение средне- и низкоактивных стероидных мазей уменьшает выраженность эритемы и зуда в зоне рубцового поражения. Особенно эффективно применение данного комплекса в раннем послеоперационном периоде в плане достижения оптимальных профилактических результатов. В противном случае требуется значительно больший объем лечебных воздействий, увеличивается вероятность рецидивирования. Необходимо учитывать, что при одновременном использовании компрессионных повязок увеличивается риск развития нежелательных побочных эффектов наружной и внутриочаговой стероидной терапии.

3. При массивности и выраженной неровности рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи показано дополнительное накладывание твердых прокладочных материалов (вкладышей) и окклюзионных поддерживающих повязок, чем обеспечивается плотное прилегание адгезивного силиконового покрытия и дозированное усиление локальной компрессии в отдельных участках более активного роста несформированного патологического рубца.

4. Лучевая (Букки-) терапия в основном показана при быстрорастущих и/или несформированных крупных келоидах, с широким основанием, в особенности при наличии противопоказаний к применению или безуспешности других способов терапии. Ввиду возможности развития побочных эффектов, облучение в качестве вспомогательного метода оправдано при наличии противопоказаний к применению или безуспешности предшествующего курса внутриочаговой гормональной и компрессионной терапий.

5. Основными мерами профилактики чрезмерного послеоперационного натяжения тканей являются: 1) расположение линии разреза перпендикулярно к основному направлению мышечных сокращений в различных анатомических зонах лица; 2) обеспечение адекватной длительной иммобилизации в зоне проведенного оперативного вмешательства (при применении адгезивных покрытий с силиконовым гелем - в течение 2-3 мес и не менее 12 часов в сутки); 3) создание оптимальных условий для эпителизации послеоперационной раны.

6. При несформированных келоидах внутриочаговое введение кортикостероидного препарата Дипроспан является одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных, в связи с чем целесообразно назначение в качестве терапии первой линии.

7. Комбинация химического пилинга с инъекциями токсина ботулизма (обычно проводится за 7-10 дней для ослабления функциональной активности прилегающих мимических мышц, ответственных за образование динамических морщин и линий), КИП и абразией в челюстно-лицевой области, позволяет оптимизировать врачебную тактику и улучшить результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом // Сборник научных трудов ИПХиК МЗ РФ.-М., 1998.- С. 134-136.

2. Жигульцова Т.И., Щур Ю.В., Стенько А.Г. Комплексные подходы к лечению рубцовых поражений кожи // Сборник научных трудов ИПХиК МЗ РФ.-М., 1998.- С. 132-133.

3. Стенько А.Г. Применение системной энзимотерапии в лечении келоидных рубцов // «Новые аспекты системной энзимотерапии». Сборник научных трудов научно-практической конференции ИПХиК МЗ РФ.- М., 1999.- С.17-18.

4. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Комплексное лечение больных с келоидными рубцами методом СВЧ-криодеструкции // «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов». Материалы научно-практической конференции ЦНИКВИ.-М., 1999.- С. 122-123.

5. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г./ Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей//Детская хирургия.- 2000.- № 1.- С.35-37.

6. Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Treatment of keloid scars in children with a microwave/cryogenic method / Journ.of the European Academy Dermatol and Venerol.- 2000.- Vol.14, (1).- С.138.

7. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Опыт лечения келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ МЗ РФ «Современные проблемы стационарной помощи детям».-М., 2000.- С.137.

8. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. К вопросу о лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции // Сборник научных трудов Первого международного конгресса «Красота и наука».-Рига, 2000.- С.24.

9. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- М.- 2000.- Т.2, №6. -С.17.

10. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию РМАПО МЗ РФ.- М.- 2000.-С.101-102.

11. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом // Методические рекомендации.- М.- 2000.- 16 с.

12. Shafranov V.V., Polyaev U.A., Constantinov K.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Modern treatment of large angiomas in children // Journ. of the European Academy Dermatol and Venerol.- 2001.- Vol.15, (2).P8-12.- С.149.

13. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г., Цыганов Д.И. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции // Материалы материалы международной конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».-М., 2001.- С. 511-513.

14. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов наружного уха у детей СВЧ-криогенным методом // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры дерматовенерологии ВГМУ «Проблемы дерматовенерологии и косметологии на рубеже XXI века».-Владивосток, 2001.-С.161-164.

15. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Алгоритм лечения келоидных рубцов методом СВЧ- криодеструкции // Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию кафедры кожных и венерических болезней ТГМА «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины».- Тверь, 2001.- С.47-51.

16. Стенько А.Г. Системная энзимотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов // Материалы научно-практической конференции ИПХиК МЗ РФ «Новые аспекты системной энзимотерапии».- М., 2001.- С.54-58.

17. Шафранов В.В., Малышева Н.Б., Жаров Б.В., Стенько А.Г., Фомин А.А., Гераськин А.В. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный методы в лечении гемангиом у детей // Материалы международного симпозиума «Достижения криомедицины».- Санкт-Петербург, 2001.- С.80-81.

18. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Применение комбинированного СВЧ-криогенного метода для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологиче ской практике // Материалы международного симпозиума «Достижения криомедицины».- Санкт-Петербург, 2001.- С.82-83.

19. Опыт применения метода СВЧ-криодеструкции в лечении келоидных рубцов с локализацией в области головы и шеи / Шафранов В.В., Виссарионов В.А., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г.//«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Материалы Всероссийского форума Здравница 2001.- М., 2001.-С.214.

20. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции // Вестник дерматологии и венерологии.- М., 2001.-№3.-С.52-59.

21. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Динамика восстановления кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов // Материалы международного симпозиума «Достижения криомедицины».- Санкт-Петербург, 2001.- С.83-84.

22. Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Treatment of some benign tumours of the skin in children by cryomethod // Journ.of the European Academy Dermatol and Venerol.- 2002.- Vol.16, (1).- P11-5: 202.

23. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. 5-летний опыт лечения келоидов СВЧ-криогенным методом //«Современные вопросы дерматологии и венерологии». Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции.- Тверь, 2002.- С.67-68.

24. Стенько А.Г., Белецкая Т.Ф., Ильина Е.Э. Метод дермопигментации в коррекции атрофических рубцов// Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии».-М., 2002.- С. 23.

25. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Современные аспекты диагностики и клиники келоидных рубцов наружного уха // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии».-М., 2002. - С.24.

26. Паркаева Л.В., Жигульцова Т.И., Стенько А.Г. Оптимизация лечения больных после дермабразии // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Косметика, парфюмерия, аксессуары, оборудование для салонов и центров SРА».-М., 2003.- С. 50.

27. Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Стенько А.Г., Жигульцова Т.И., Соседова О.Б., Фисенко Г.И. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений кожи лица// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2003.-№1.- С.20-23.

28. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: руководство для врачей - М.: «Деловая лига». - 2003. - 192 с.

29. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Клиническая оценка рубцовых поражений кожи лица: пособие для врачей и научных работников.- М.: 2004. - 40 с.

30. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности клинической оценки результатов консервативной терапии при патологических рубцах // Детская хирургия.- 2006.- № 1.- С.49-50.

31. Ананян С.Г., Стенько А.Г., Вергун Е.Э. Анатомо-функциональные факторы эффективности контурной инъекционной пластики в околоротовой области // Эстетическая медицина.- 2006.-Т.5, № 4.- С.421-431.

32. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Клиническая оценка рубцовых поражений лица// «Стоматология 2005». Сборник научных трудов VII Всероссийского научного форума с международным участием.-М., 2006.- С. 247-248.

33. Васильева Е.С., Стенько А.Г. Возможности применения ботулотоксина в эстетической медицине// Русский медицинский журнал. Косметология и пластическая хирургия. - 2006.- Т.1, №1.- С.36-38.

34. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Локальная компрессионная терапия при патологических рубцах // Детская хирургия.- 2006.- № 6.- С.35-39.

35. Стенько А.Г. Опыт коррекции рубцов и стрий // Косметик интернейшнл.-2006.-№6.-С.44-52.

36. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности локальной гормональной терапии при рубцовых поражениях // Детская хирургия.- 2007.- № 3.- С. 37-40.

37. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Общие положения техники выполнения инъекций токсина ботулизма (Диспорта) при коррекции возрастных изменений лица и шеи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2007.- № 3.- С. 39-42.

38. Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых процессов у детей/ «Криомедицина. Современные методы» Сборник научных трудов I Общероссийской научно-практической конференции М.2007.- С. 20.

39. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Галибин И.Е. Первичное повреждение биологических систем при локальной криодеструкции// Сборник трудов к 70-летию Института пластической хирургии и косметологии.- М. 2007.- С.71-80.

40. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Общие положения контурной инъекционной пластикой (КИП) с предварительным подсечением рубцовоизмененной кожи / «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии» Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК.- М. 2007.- С.84-88.

41. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Показания и некоторые особенности применения ботулотоксина типа А в приротовой области/ «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии» Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК.- М. 2007.- С.139-143.

42. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Оценка результатов контурной инъекционной пластики (КИП) при гипотрофических рубцовых поражениях кожи лица // «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии» Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК.- М. 2007.- С.144-146.

43. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Основные критерии отбора пациентов для коррекции рельефа поверхности рубцового поражения // Детская хирургия.- 2008.- № 1.- С. 46-49.

44. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Особенности клинической оценки результатов дермабразии при рубцовых поражениях лица и шеи // Детская хирургия.- 2008.- № 2.- С. 47-50.

45. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии // «Медицинская физика и инновации в медицине» Альманах клинической медицины М. 2008.-Т.XVII, часть II.- С.289-292.

46. Орехова Э.М., Кончугова Т.В., Лукьянова Т.В., Коновалова Т.А., Стенько А.Г., Васильева Е.С., Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г., Дворников А.С., Круглова Л.С. Применение препарата «лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани // пособие для врачей.-М.-2008.-26с.

47. Стенько А.Г., Виссарионов В.А. Организация лечебного процесса для больных с рубцовыми поражениями лица и шеи /«Медицина и красота». Сборник научных трудов I Международного форума.-М., 2008.-С.249-251.

48. Виссарионов В.А.,Стенько А.Г., Змазова В.Г., Коновалова Т.А.Лечение рубцовых повреждений: препарат «Лонгидаза 3000 МЕ»//Вестник эстетической медицины 2008.-Т.7, №4.-С.46-51.

49. Жигульцова Т.И., Стенько А.Г., Виссарионов В.А. Аппликационная анестезия в клинической практике //Русский медицинский журнал. Косметология и пластическая хирургия. - 2008.- Т.16, №23.- С.1570-1573.

50. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Врачебная тактика при рецидиве келоидного рубца мочки ушной раковины // Детская хирургия.- 2009.- № 1.- С. 50-51.

51. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Показания и особенности хирургической коррекции келоидных рубцов //Российский журнал кожных и венерических болезней.-2009.-№1.-С.48-50.

52. Ананян С.Г., Стенько А.Г. К вопросу о классификации рубцовых поражений челюстно-лицевой области// Детская хирургия.- 2009.- № 3.- С. 47-51.

Размещено на Allbest.ru