Холестаз при хронических диффузных заболеваниях печени: патогенез, дифференциальный диагноз, прогностическое значение, лечебная тактика

Выявленная нами обратная корреляция между сывороточным уровнем ГГТП и содержанием ЖК в сыворотке крови и ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, очевидно, связана с повреждением в острую фазу алкогольного воздействия вместе с ОАТР2 и апикального переносчика фосфолипидов, что проявляется значительным ростом ГГТП в крови. Повышение сывороточного уровня ГГТП, с одной стороны, связано с более интенсивным синтезом данного фермента (под действием ЖК и алкоголя), а с другой стороны - отражает его ускоренное высвобождение в кровь, обусловленное повреждением мембраны гепатоцита. Повышение уровня ЩФ у больных изучаемых групп также отражает ускоренный синтез данного фермента гепатоцитами в ответ на холестаз и под влиянием повышенных концентраций ЖК.

Кроме того, обнаруженная обратная взаимосвязь уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ), ЖК в сыворотке крови с активностью ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, а также выявленная нами обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с активностью ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ свидетельствуют о высокой клинической информативности состояния гепатобилиарных транспортных систем при холестатических заболеваниях печени.

Нормализация уровня ЖК в сыворотке крови и активности ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП на фоне 24-недельной терапии УДХК связана со способностью данного препарата стимулировать исходно сниженную при холестазе экспрессию транспортеров базолатеральной мембраны и свидетельствует о высокой эффективности данного препарата при холестатической форме АБП.

У пациентов с ПБЦ исходно отмечалось повышение уровня ЖК и ОБ в сыворотке крови, при этом у больных с желтухой наблюдался более высокий уровень ЖК, чем у пациентов без желтухи. Очевидно, это связано с химическим повреждением гепатоцитов при ПБЦ в тех областях печени, где дренирование желчи нарушено вследствие повреждения мелких желчных протоков, с последующей задержкой желчных кислот, билирубина и других веществ, которые в норме секретируются или экскретируются в желчь. С другой стороны, повышенная концентрация ЖК может вызывать дальнейшее повреждение гепатоцитов. Более высокий уровень ЖК и ОБ у пациентов с ПБЦ III стадии, возможно, связан с уменьшением количества молекул BSEP на каналикулярной мембране на поздних стадиях ПБЦ.

Полученные нами сведения об относительной сохранности базолатеральных и каналикулярных белков-переносчиков на ранних стадиях ПБЦ, а также о снижение активности ОАТР2 в ткани печени на фоне неизменных показателей BSEP при ПБЦ III стадии согласуются с данными других исследователей [Kojima H., 2003; Zollner G., 2003]. Кроме того, эти результаты подтверждают гипотезу, что при холестатических заболеваниях печени уменьшение направленного синусоидального транспорта, осуществляемого ОАТР2, защищает гепатоцит от дальнейшей внутриклеточной аккумуляции желчных кислот, тогда как относительная сохранность функции каналикулярного переносчика - BSEP - служит для поддержания секреции желчных кислот [Trauner M., 2005; Zollner G., 2008]. Подавление базолатеральных транспортных систем и поддержание на исходном уровне каналикулярных экспортирующих насосов, очевидно, представляет собой защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени.

Стимуляция каналикулярных экспортирующих насосов при холестазе также может служить защитным механизмом, ограничивающим накопление токсических компонентов желчи в гепатоците. Наблюдаемое нами повышение активности BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ III стадии на фоне лечения УДХК отражает способность данного препарата стимулировать экспрессию BSEP и демонстрирует высокую эффективность УДХК при ПБЦ. На ранних стадиях ПБЦ, когда экскреторная функция клеток печени еще не нарушена, положительный эффект УДХК в большей степени связан с защитой холангиоцитов от токсического действия желчных кислот, а на поздних стадиях ПБЦ стимуляция билиарной секреции играет большую роль в предотвращении задержки в гепатоцитах гидрофобных желчных кислот. В то же время более низкая эффективность УДХК на поздних стадиях ПБЦ, возможно, связана с уменьшением количества молекул и/или активности BSEP на каналикулярной мембране.

За период с 2000 по 2008 г. в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко наблюдалось 58 пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Доля ПС АИГ/ПБЦ среди аутоиммунных заболеваний печени составила 21%. Возраст больных варьировал от 20 до 72 лет (средний возраст 48,299,94). Подавляющее большинство больных - женщины (89,7%). Длительность заболевания с учетом анамнестических данных варьировала от 1 до 15 лет (в среднем 6,12,9).

При анализе данных анамнеза установлено, что чаще всего ПС манифестировал кожным зудом (44,5%), либо желтухой (15,5%), либо выявлялись отклонения в печеночных пробах при отсутствии клинической симптоматики (17,2%).

При обследовании больных ПС были выявлены следующие симптомы заболевания: астенические проявления (100%), кожный зуд (60%), желтуха и ксантелазмы (50%), гепатомегалия (57%), спленомегалия (41%), гиперпигментация (40%). У 41,4% больных при установлении диагноза были выявлены признаки портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода (34,5%) и асцит (6,9%).

По данным морфологического исследования у 31% пациентов выявлена минимальная, у 48,3% - умеренная, а у 13,8% - высокая активность гепатита. По шкале METAVIR у 15,5% больных определялся фиброз F1, у 34,5% пациентов - F2, у 24,1% - фиброз F3, а у 19% больных - цирроз печени (F4).

Группа больных ПС не была однородной по клинико-лабораторным и гистологическим данным: I вариант ПС - 38 пациентов, у которых доминировали гистологические признаки АИГ, а серологические и биохимические параметры соответствовали ПБЦ; II вариант ПС - 20 пациентов с гистологическими признаками ПБЦ при отсутствии серологических маркеров заболевания и обнаружении АГМ или АНА в диагностическом титре (табл. 6).

Таблица 6 Сравнительная характеристика больных с разными вариантами ПС АИГ/ПБЦ

При проведении сравнительного анализа параметров, характеризующих два варианта ПС, нами установлено, что при I варианте перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ отмечена большая выраженность клинической симптоматики (лихорадка, желтуха), выше уровни сывороточных трансаминаз (р0,0001) и общего билирубина (р0,005), а также активность воспалительного процесса в печени (р0,006). Чаще всего I вариант ПС манифестирует кожным зудом либо желтухой, в то время как при II варианте чаще отмечается бессимптомное начало заболевания (р0,003).

Лечение пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ достаточно сложно, и в настоящий момент четкие схемы терапии не разработаны. Терапия считалась полностью эффективной, если наблюдалась полная нормализация всех печеночных проб, достигаемая в течение года при проведении поддерживающей терапии. О полной эффективности лечения принято говорить и в тех случаях, если в течение первого месяца лечения отчетливо уменьшается выраженность клинических симптомов и на 50% улучшаются лабораторные печеночные пробы, а также если уровень трансаминаз в последующие 6 мес превышает нормальные показатели не более чем в 2 раза. При гистологическом исследовании биоптатов сохраняются лишь минимальные признаки активности.

Лечение считали частично эффективным, если клиническое улучшение и улучшение лабораторных проб на 50% достигались в течение первых 2 мес. В последующем положительная динамика сохранялась, однако полной или почти полной нормализации лабораторных показателей в течение года не отмечалось.

Под отсутствием ответа на лечение понималось ухудшение течения заболевания на фоне терапии (даже при некотором частичном улучшении лабораторных показателей).

Согласно приведенным критериям терапия была полностью эффективной у 35 (60,3%) больных, частично эффективной - у 15 (25,9%) пациентов. Отсутствие ответа на лечение зафиксировано у 8 (13,8%) больных.

При проведении сравнительного анализа групп больных, ответивших и не ответивших на терапию, получено, что у больных, резистентных к лечению, достоверно выше уровень сывороточного билирубина (р0,035), уровень ЩФ (р0,014) и индекс Мэйо (р0,016) (рис. 4). По исходному уровню сывороточных трансаминаз, ГГТП, IgG, IgM, альбумина, ПИ, гистологической активности и индексу фиброза вышеуказанные группы достоверно не отличались (p>0,05). В то же время следует отметить, что в группе больных, резистентных к проводимой терапии, у 4 из 8 пациентов был цирроз печени, а у 1 больного фиброз F3 по METAVIR (вместе 62,5% от общего числа больных в этой группе), а в группе, ответившей на терапию, доля пациентов с F3-F4 составила 40%. У половины пациентов, не ответивших на терапию, выявлены варикозно расширенные вены пищевода (у 3 имели место кровотечения из ВРВП). Эти данные указывают на то, что в группе, резистентной к терапии, преобладали более тяжелые больные с терминальной стадией заболевания.

Для выявления предикторов эффективности терапии мы использовали метод бинарной логистической регрессии. Достоверно установлено, что таким предиктором может служить уровень общего билирубина в сыворотке крови. Нами были вычислены регрессионный коэффициент для уровня сывороточного билирубина B0,249 (p0,034) и константа const-2,755 (p0,0001). С использованием полученных коэффициента и константы можно рассчитать показатель z, чтобы в дальнейшем определить вероятность эффективного ответа на терапию. z const Bх (значение переменной). В нашем случае z -2,755 0,249х (уровень сывороточного билирубина, мг/дл). p 1: (1 e^-z).

При уровне сывороточного билирубина повышенным более чем в 6 раз от верхней границы нормы риск отсутствия ответа на терапию увеличивается в 11,5 раза. Если уровень щелочной фосфатазы повышен более чем в 4 раза от верхней границы нормы, то риск отсутствия терапевтического ответа увеличивается в 9 раз, а при значении индекса Мэйо выше 6 риск возрастает почти в 10 раз (табл. 7). Учет данных параметров позволит лечащему врачу правильно выбрать лечебную тактику и своевременно включить пациентов в лист ожидания трансплантации печени.

Рис. 4. Сравнительный анализ групп больных, ответивших на терапию и резистентных к лечению, по уровню билирубина (А), ЩФ (Б) и индексу Мэйо (В)

Таблица 7 Факторы, характеризующие относительный риск отсутствия ответа на терапию у больных с ПС

Также был проведен сравнительный анализ групп больных, ответивших на терапию и резистентных к лечению, отдельно для каждого варианта ПС. Установлено, что больные со II вариантом ПС, получавшие монотерапию УДХК и резистентные к лечению, имели достоверно более высокий уровень сывороточного билирубина (р0,007) и индекс Мэйо (р0,039), а также более выраженный фиброз по шкале METAVIR (р0,048). Для больных с I вариантом ПС, находившихся на комбинированной терапии иммуносупрессорами и УДХК, достоверных отличий между группами, ответившими на терапию и резистентными к лечению, не получено (p>0,05).

Рис. 5. Изменения биохимических показателей у больных с I и II вариантами перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ на фоне терапии

На фоне комбинированной терапии УДХК и преднизолоном (в ряде случаев в сочетании с азатиоприном) у больных с I вариантом ПС отмечено достоверное снижение уровня маркеров холестаза (билирубина, ЩФ, ГГТП), цитолиза (АЛТ, АСТ), мезенхимального воспаления (IgG, IgM), а также индекса Мэйо (р0,0001). У больных со II вариантом ПС монотерапия УДХК также привела к достоверному снижению уровня маркеров холестаза (билирубина, ЩФ, ГГТП) цитолиза (АЛТ, АСТ), мезенхимального воспаления (IgG, IgM) (р0,0001) и индекса Мэйо (р0,016) (рис. 5).

При проведении сравнения функций выживаемости больных с I и II вариантами ПС достоверной связи между выживаемостью и вариантом ПС не установлено (р0,140). Обнаружена достоверная связь между функцией выживаемости и эффективностью терапии (р0,021), а также между выживаемостью и уровнем билирубина в сыворотке крови (р0,008). Прогноз выживаемости лучше у больных с уровнем сывороточного билирубина ниже 6 мг/дл. Кумулятивная выживаемость больных ПС, рассчитанная по методу Каплана - Мейера, достоверно превосходила выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо (р0,018) (рис. 6). Полученные данные позволяют говорить о том, что как монотерапия УДХК, так и комбинированная терапия улучшают выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Уровень билирубина в сыворотке крови - это основной прогностический маркер при данной патологии, так же как при ПБЦ.

В настоящей работе была поставлена задача разработать критерии эффективности лечения и прогноза жизни на основании изучения содержания основных противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 и провоспалительных цитокинов IL-12, TNF, IFN у больных синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

Рис. 6. Выживаемость больных ПС достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо (р0,018)

Для детального изучения данной проблемы был проведен анализ связи между показателями сывороточной концентрации изучаемых цитокинов и основными клинико-морфологическими параметрами, исследовалась динамика сывороточной концентрации цитокинов на фоне терапии, дана оценка клинической информативности уровня цитокинов и разработаны рекомендации по их практическому применению у больных ПС.

IL-12 - провоспалительный цитокин, стимулирует цитотоксическую активность (функциональное созревание CD8 CTL), активирует NK-клетки, стимулирует синтез адгезивных молекул, хемокинов, ограничивает размножение патогенных инфекционных микроорганизмов, повышает синтез IFN. Антагонистами и ингибиторами синтеза IL-12 являются IL-4, -10.

Установлено, что уровень IL-12 как в целом по группе, так и у больных с I и II вариантами перекрестного синдрома достоверно превышает соответствующие показатели контрольной группы здоровых лиц и группы больных ПБЦ (р<0,05) (табл. 8). Повышение концентрации данного цитокина можно объяснить активацией иммунокомпетентных клеток и расценить как дополнительный лабораторный признак иммунно-воспалительного процесса.

При проведении регрессионного анализа установлена прямая связь между сывороточной концентрацией IL-12 и уровнем билирубина.

Также выявлена прямая связь между концентрацией IL-12 и IFN в сыворотке крови, что можно объяснить повышением синтеза IFN под действием IL-12. Наличие корреляционной связи между уровнем IL-12 и сывороточного билирубина, который присутствует во всех прогностических моделях при ПБЦ, а по результатам нашей работы служит основным прогностическим маркером при ПС АИГ/ПБЦ, позволяет использовать уровень данного цитокина для косвенной оценки жизненного прогноза больных ПС.

Таблица 8 Сравнительный анализ содержания цитокинов IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN (в пг/мл) в сыворотке крови больных ПС, пациентов группы сравнения и контрольной группы

TNFб - провоспалительный цитокин. Значительное повышение его активности сопряжено с реакцией повреждения и воспаления. TNFб активирует макрофаги, гранулоциты и цитотоксические клетки, адгезию лейкоцитов к клеткам эндотелия, усиливает лихорадку, индуцирует синтез острофазовых белков, синергично с IFN и IL-12 усиливает экспрессию молекул MHC I класса на поверхности клеток, поддерживая цитотоксические реакции. По нашим данным, у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ независимо от его варианта уровень TNFб достоверно превышает соответствующие показатели контрольной группы (p0,002), но не отличается от соответствующих показателей пациентов с ПБЦ (p0,36). При I варианте ПС уровень TNFб был недостоверно выше, чем у пациентов со II вариантом (p0,21). Повышение содержания TNFб может отражать повышение его продукции иммунокомпетентными клетками либо угнетение его захвата клеточными рецепторами и/или его нейтрализации. При проведении регрессионного анализа выявлена прямая связь между уровнем TNFб и основными клиническими (астенический синдром, лихорадка, кожный зуд, степень увеличения селезенки) и лабораторными (уровень сывороточного билирубина, -глобулинов) показателями, также отмечается прямая достоверная связь между уровнем TNFб и концентрацией IL-4. Наши данные согласуются с результатами Е.В. Головановой и соавт. (2003), которые установили, что уровень TNFб у больных ПБЦ достоверно превышает показатели контрольной группы и коррелириует с уровнем -глобулинов. Выявленная в нашей работе связь между уровнем TNFб и уровнем билирубина, -глобулинов может свидетельствовать о возможности использования этого показателя для косвенной оценки эффективности лечения и жизненного прогноза больных ПС.

IFN - провоспалительный цитокин, индуцирует экспрессию молекул МНС классов I и II и костимулирующих молекул на АПК, экспрессию адгезивных молекул и хемокинов на эндотелии; стимулирует бактерицидную активность макрофагов; модулирует переключение класса Ig В-клетками; локальный кофактор в направлении дифференцировки CD4 Th0-клеток в Th1, регулирует баланс между Th1- и Th2-популяциями Т-клеток.

В нашем исследовании установлено, что у пациентов с ПС независимо от его варианта сывороточная концентрация IFN была достоверно выше показателей контрольной группы и пациентов с ПБЦ. При проведении регрессионного анализа достоверной связи между уровнем IFN и основными клинико-лабораторными показателями не выявлено, однако установлена достоверная прямая связь между уровнем IFN и ИГА (рис. 7). Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования этого показателя для косвенной оценки ИГА у больных перекрестным синдромом в случаях, когда проведении биопсии печени противопоказано. Изменение ИГА отражает изменение активности заболевания, а его уменьшение служит критерием ремиссии заболевания и показанием к отмене иммуносупрессивной терапии.

Рис. 7. Взаимосвязь между уровнем IFN и ИГА у больных перекрестным синдромом (r0,64)

На фоне терапии отмечается значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов IL-12, TNF, IFN у пациентов с I вариантом ПС (р<0,05) (табл. 9).

Это можно объяснить иммуномодулирующим эффектом УДХК (уменьшение экспрессии молекул HLA 1 типа на гепатоцитах и HLA 2 типа на холангиоцитах, уменьшение образования цитотоксичеких Т-лимфоцитов, снижения продукции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6, IFN), а также ингибированием продукции Тh и макрофагами IL-12, TNF, IFN глюкокортикоидами. Следует отметить, что у пациентов этой группы достоверно снизились маркеры цитолиза, мезенхимального воспаления, уровень ЩФ, а также индекс Мэйо с 6,8 до 4,7, что отражает улучшение жизненного прогноза больных на фоне терапии.

Таблица 9 Динамика концентрации цитокинов в сыворотке крови (в пг/мл) больных с I вариантом перекрестного синдрома на фоне комбинированной терапии (n10)

У пациентов со II вариантом ПС также отмечается тенденция к снижению провоспалительных цитокинов, зарегистрировано достоверное снижение уровня TNF (р0,01). На фоне монотерапии УДХК у этих пациентов отмечена тенденция к снижению уровня маркеров холестаза, цитолиза, мезенхимального воспаления (p>0,05).

IL-4 - естественный ингибитор воспаления, продуцируемый Th2 типа. По результатам нашего исследования концентрация IL-4 у больных ПС АИГ/ПБЦ существенно не отличается показателей контрольной группы и пациентов с ПБЦ (p>0,05). Не выявлено связи между уровнем IL-4 и основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями. Следовательно, уровень IL-4 не может быть использован в качестве критерия оценки эффективности терапии и жизненного прогноза пациентов с ПС. Через 6 мес терапии отмечено достоверное повышение уровня IL-4 независимо от варианта ПС (р0,01).

IL-10 - противовоспалительный цитокин, обладает иммуно-модулирующим, иммуносупрессивным эффектом, регулирует интенсивность воспалительных и регенераторных процессов в печени, ингибирует фиброз, функциональную активность макрофагов, синтез моноцитами и макрофагами провоспалительных цитокинов, может вызывать клональную гипо- и анергию Т-хелперов 1 типа, угнетает их антигенспецифическую пролиферацию, развитие иммунного ответа по клеточному типу.

В настоящей работе установлено, что концентрация IL-10 у больных ПС существенно не отличается от показателей контрольной группы и пациентов с ПБЦ (р>0,05). У больных с I вариантом ПС уровень IL-10 был достоверно ниже, чем у больных ПБЦ (р0,01). При проведении факторного анализа выявлена прямая достоверная связь между содержанием IL-10 и основными клинико-лабораторными показателями: степенью увеличения селезенки, уровнем ГГТП, ЩФ, -глобулинов. Связь уровня IL-10 со степенью увеличения селезенки можно объяснить активацией клеток макрофагальной системы, сопровождающейся реактивным увеличением селезенки (за счет нарастания пула тканевых макрофагов). Уровень IL-10 можно использовать для косвенной оценки варианта перекрестного синдрома, что важно при выборе схемы терапии. На фоне лечения у больных с I вариантом ПС содержание IL-10 достоверно повысилось (p0,01).

ВЫВОДЫ

1. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени могут встречаться различные типы холестаза. У 95% пациентов с ПБЦ I-II стадии наблюдается холестаз с преимущественным повышением уровня ЩФ и ГГТП, клинически сопровождаемый кожным зудом, а у больных ПБЦ III стадии в 60% случаев отмечается холестаз с равновыраженным повышением уровня ЩФ, ГГТП, ОБ и клиникой кожного зуда и желтухи. У пациентов с холестатической формой АБП преобладают типы холестаза с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови, которые манифестируют желтухой и кожным зудом.

2. Снижение активности гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененной активности белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатической формой АБП и у больных ПБЦ, с одной стороны, указывает на повреждение базолатеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП, а с другой стороны, отражает защитный механизм, ограничивающий накопление токсических компонентов желчи в печени при холестазе за счет подавления базолатеральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикулярных экспортирующих помп.

3. Нормализация активности ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП, а также повышение активности BSEP в ткани печени у больных с ПБЦ на фоне терапии УДХК демонстрируют способность данного препарата стимулировать экспрессию базолатеральных транспортеров ЖК и каналикулярных экспортирующих насосов, ограничивая тем самым накопление токсических компонентов желчи в гепатоците при холестазе, и свидетельствуют о высокой эффективности данного препарата при холестатических заболеваниях печени.

4. Выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ, ЖК) с активностью ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с активностью ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ и динамика этих показателей на фоне лечения УДХК свидетельствуют о высокой клинической информативности состояния гепатобилиарных транспортных систем и позволяют использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.

5. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ) может протекать в двух вариантах: с преобладанием морфологических признаков, свойственных АИГ (I вариант) или ПБЦ (II вариант). Для I варианта характерна большая выраженность клинической симптоматики (лихорадка, желтуха), более высокие уровни сывороточных трансаминаз (р0,0001), общего билирубина (р0,005) и индекса гистологической активности (р0,006). Чаще всего I вариант перекрестного синдрома манифестирует кожным зудом либо желтухой, в то время как при II варианте чаще отмечается бессимптомное начало заболевания (р0,003).

6. У больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, резистентных к лечению, уровни сывороточного билирубина (р0,035), щелочной фосфатазы (р0,014) и индекс Мэйо (р0,016) оказываются достоверно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию. Проведенный регрессионный анализ показал, что уровень билирубина в сыворотке крови служит достоверным прогностическим маркером и может использоваться для прогнозирования ответа на терапию. По исходному уровню сывороточных трансаминаз, ГГТП, IgG, IgM, альбумина, ПИ, гистологической активности и индексу фиброза вышеуказанные группы достоверно не отличаются друг от друга (p>0,05).

7. У больных со II вариантом ПС, получавших монотерапию УДХК и резистентных к лечению, отмечаются достоверно более высокие уровень сывороточного билирубина (р0,007) и индекс Мэйо (р0,039), а также более выраженный фиброз по шкале METAVIR (р0,048). У больных с I вариантом ПС, получавших комбинированную терапию иммуносупрессантами и УДХК, достоверные различия в зависимости от наличия или отсутствия ответа на терапию не выявлены.

8. По результатам исследования прогностической модели выживаемость пациентов с ПС зависит от уровня билирубина в сыворотке крови (р0,008) и от ответа на терапию (р0,021). Достоверной связи между выживаемостью и вариантом ПС не установлено (р0,140). Прогноз выживаемости лучше у больных с уровнем сывороточного билирубина ниже 6 мг/дл, что позволяет считать его основным прогностическим маркером при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ. Кумулятивная выживаемость больных ПС, рассчитанная по методу Каплана -Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо (р0,018). Этот факт дает основание считать, что как монотерапия УДХК, так и комбинированная терапия (УДХК иммуносупрессанты) улучшают выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.

9. Положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей на фоне терапии УДХК у пациентов с холестатической формой АБП и у больных с ранними стадиями ПБЦ свидетельствует о высокой эффективности препарата при данных заболеваниях печени. Достоверное снижение уровня маркеров холестаза, цитолиза, мезехимального воспаления и индекса Мэйо у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ на фоне монотерапии УДХК (II вариант ПС) и на фоне комбинированной терапии (I вариант ПС) подтверждает эффективность этого препарата при данной патологии.

10. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ позволяет оценить активность заболевания, эффективность терапии и прогноз выживаемости пациентов. Набор информативных тестов включает определение концентрации IL-10, IL-12, TNF, IFN. При сравнении цитокинового профиля у больных с разными вариантами перекрестного синдрома достоверных различий не выявлено. У пациентов с I вариантом ПС отмечена тенденция к более высокому уровню провоспалительных цитокинов

(IL-12, TNF, IFN), что коррелирует с более высоким уровнем трансаминаз, билирубина и индексом гистологической активности у этих больных (p>0,05).

11. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-12, TNF, IFN) у больных перекрестным синдромом достоверно выше по сравнению с соответствующими показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что отражает более высокую активность иммунокомпетентных клеток при ПС. Уровень IL-10 у больных с I вариантом ПС ниже, чем у здоровых лиц и пациентов с ПБЦ (р0,01), что говорит о преобладании в данном случае Th1- звена иммунного ответа. Уровень IL-4 у пациентов с ПС существенно не отличается от показателей в контрольной группе здоровых лиц и у больных ПБЦ.

12. Концентрация IL-12 и TNF в сыворотке крови больных перекрестным синдромом имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки жизненного прогноза пациентов. Концентрация IFN в сыворотке крови имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данный маркер можно использовать у больных с противопоказаниями к проведению биопсии печени. Уровень сывороточной концентрация IL-10 коррелирует с выраженностью синдрома мезенхимального воспаления (уровнем -глобулинов) и синдрома холестаза (активностью ГГТП и ЩФ). Достоверной связи между уровнем IL-4 и клинико-лабораторными и морфологическими показателями у пациентов с ПС не выявлено. Снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, -глобулинов, IgG на фоне терапии сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспали-тельных цитокинов IL-12, TNF, IFN, что позволяет использовать исследование уровня цитокинов в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации.

1. Наибольшая эффективность УДХК на ранних стадиях ПБЦ (положительная динамика клинико-лабораторных маркеров холестаза) диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ.

2. Нормализация уровня маркеров холестаза (ЖК, ГГТП, ЩФ, ОБ), а также нормализация показателей транспортера ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяет рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов.

3. Выявленная корреляция сывороточного уровня ЖК, активности гепато-билиарных транспортеров ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяют использовать эти показатели как для диагностики холестатических заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пациентов.

4. Для назначения адекватной терапии следует выделять два варианта синдрома перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ): с преобладанием морфологических признаков, свойственных АИГ (I вариант) или ПБЦ (II вариант). Для I варианта характерны большая выраженность клинической симптоматики (лихорадка, желтуха), более высокие уровни сывороточных трансаминаз, общего билирубина и индекса гистологической активности. Чаще всего I вариант перекрестного синдрома манифестирует кожным зудом либо желтухой, в то время как при II варианте чаще отмечается бессимптомное начало заболевания.

5. Факторами, определяющими ответ на терапию у больных ПС АИГ/ПБЦ, служат уровень сывороточного билирубина <6N, щелочной фосфатазы <4N, индекс Мэйо <6. Регрессионный коэффициент для уровня сывороточного билирубина и константа, рассчитанные на основании данной работы, позволяют прогнозировать вероятность хорошего ответа на терапию у таких больных. Уровень сывороточного билирубина служит достоверным предиктором ответа на терапию и выживаемости пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.

6. Адекватная терапия, назначаемая больным перекрестным синдромом

АИГ/ПБЦ, позволяет получить полный терапевтический ответ у 60% пациентов, частичный - у 26% больных. При I варианте перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ следует назначать комбинированную терапию (УДХК иммуносупрессанты), при II - монотерапию УДХК.

7. Уровень IFN служит дополнительным критерием активности воспалитель-ного процесса в печени, что можно учитывать при невозможности проведения биопсии печени у пациентов с ПС, так как индекс гистологической активности имеет достоверную прямую связь с уровнем концентрации IFN в сыворотке крови.

8. Для оценки жизненного прогноза пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ целесообразно использовать определение сывороточной концентрации цитокинов IL-12 и TNF, которая коррелирует с уровнем билирубина в сыворотке крови. Исследование уровня IL-12, TNF, IFN в динамике можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии у больных ПС, поскольку динамика этих параметров отражает снижение уровня маркеров цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления на фоне лечения.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Случай первичного билиарного цирроза, длительно протекающего под маской аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 6: Матер. Четвертой Рос. конф.: Гепатология сегодня. - 1999. - №1. - С. 61 (соавт. Ивашкин В.Т.).

2. Случай развития парциальной красноклеточной аплазии кроветворения у больной первичным билиарным циррозом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 8: Матер. Пятой Рос. гастроэнтерол. недели. - 1999. - № 5. - С. 103 (соавт.: Ивашкин В.Т., Бокерия О.А.).

3. Урсодезоксихолевая кислота и метотрексат в терапии первичного билиарного цирроза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение

4. № 6: Матер. Четвертой Рос. конф.: Гепатология сегодня. - 1999. - №1. - С. 62 (соавт. Ивашкин В.Т.).

5. Ursodeoxycholic acid and methotrexate in the treatment of primary biliary cirrhosis // Falk Symposium N 114 «Immunology and liver». - 1999. - P.83 (соавт. Ivashkin V.T.)

6. Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе и парциальной красноклеточной аплазии кроветворения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - № 4. - С. 85-88 (соавт.: Бокерия О.А., Лукина Е.А., Ивашкин В.Т., Андрейцева О.И., Журавель С.В., Новрузбеков М.С., Чжао А.В.).

7. Первичный билиарный цирроз: естественное течение, диагностика и лечение // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. - 2002. - №3. - С. 2-7.

8. Первичный склерозирующий холангит: этиология, диагноз, прогноз и лечение // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. - 2003. - №1. - С. 2-8.

9. Клинико-лабораторная ремиссия синдрома перекреста АИГ/ПБЦ на фоне комбинированной терапии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №5 (приложение 23). - C. 79 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

10. Резистентный больной аутоиммунным гепатитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №5 (приложение 23). - С. 79 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

11. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 81 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.).

12. Динамика сывороточной концентрации цитокинов у больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии с использованием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 65 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

13. Клиника и лечение аутоиммунного перекреста - аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №5. - С. 35-40 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

14. Клинико-лабораторная характеристика больных с разными вариантами синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 81 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.).

15. Особенности цитокинового профиля больных с разными вариантами синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). -С. 65 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

16. Первичный билиарный цирроз (глава) // Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. - 2-е изд. - М.: ООО Изд. дом «М-Вести», 2005. - 536 с.

17. Первичный склерозирующий холангит (глава) // Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. - 2-е изд. - М.: ООО Изд. дом «М-Вести», 2005. - 536 с.

18. Цитокиновый профиль больных с синдромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1 (приложение 24). - С. 65 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т.).

19. Динамика маркеров холестаза у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) и первичным билиарным циррозом (ПБЦ) на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С.81 (соавт. Ивашкин В.Т., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В.).

20. Динамика уровня сывороточных желчных кислот (ЖК) у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) и первичным билиарным циррозом (ПБЦ) на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение №28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С.81 (соавт. Ивашкин В.Т., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В.).

21. Клинико-лабораторные варианты холестаза у пациентов отделения гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней им. В.Х.Василенко за период с 2000 по 2005 г. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С.81 (соавт.: Ивашкин В.Т., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В.).

22. Новые данные о молекулярных механизмах гепатобилиарного транспорта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №6. - С. 9-15 (соавт.: Ивашкин В.Т., Кузнецова Е.Л.).

23. Первичный билиарный цирроз (глава) // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2006. - 552 с.

24. Цитокиновый профиль при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №1 - С. 35-41 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В., Серова А.Г., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.).

25. Characteristics of different variants of overlap syndrom (OS) at autoimmune liver diseases on a background of therapy ursodeoxycholic acid (UDCA) // Bulg. J. hepatogastroenterol. - 2006.- N2. - P.86 (соавт.: Eshanu V.S., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T.).

26. Cytokine profile of patients with different variants of overlap syndrome (OS) at autoimmune liver diseases // Bulg. J. hepatogastroenterol. - 2006. - N2. - P.88 (соавт.: Eshanu V.S., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T.)

27. Cytokine profile of patients with overlap syndrome (OS) at autoimmune liver diseases // Bulg. J. hepatogastroenterol. - 2006. - N2. - P.89 (соавт.: Eshanu V.S., Maevskaya M.V., Serova A.G., Zolotarevsky V.B., Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T.).

28. Dynamics of serum concentration of cytokines in patients with overlap syndrome (OS) at autoimmune liver diseases on a background of therapy with use ursodeoxycholic acids UDCA) // Bulg. J. hepatogastroenterol. - 2006.- N2. - P.87 (соавт.: Eshanu V.S., Maevskaya M.V., Serova A.G., Zolotarevsky V.B., Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T.).

29. Возможности дифференциального подбора лечения больных аутоиммунным перекрестом аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза // Сб. матер. конф.: Высокие медицинские технологии. - М., 2007. - С. 104-105 (соавт.: Ешану В.С., Маевская М.В.).

30. Гепатобилиарные транспортеры (OATP2 и BSEP) в ткани печени пациентов с холестатическими заболеваниями печени на фоне проводимой терапии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - №2. - С. 28-34 (соавт. Кузнецова Е.Л.).

31. Холестаз: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Cons.med. - 2007. - №7. - С.18-23.

32. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и первичным билиарным циррозом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - №3. - С. 52-58 (соавт.: Кузнецова Е.Л., Маевская М.В.).

33. Биохимические печеночные синдромы (глава) // Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.

34. Первичный билиарный цирроз (глава) // Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.

35. Современные подходы к диагностике и лечению холестаза // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. - 2008. - №4. - С. 33-39.

36. Молекулярные механизмы холестаза // Рос. мед. вести. - 2009. - №1. - С. 15-22.

37. Первичный билиарный цирроз (глава) // Рациональная фармакотерапия в гепатологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. - М.: Литтерра, 2009. - 296 с.

38. Первичный склерозирующий холангит (глава) // Рациональная фармакотерапия в гепатологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. - М.: Литтерра, 2009. - 296 с.

39. Перекрестные аутоиммунные синдромы (глава) // Рациональная фармакотерапия в гепатологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. - М.: Литтерра, 2009. - 296 с. (соавт. Буеверов А.О.).

Размещено на Allbest.ru