Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения

Таким образом, основными клетками-мишенями для вируса ККГЛ являются эндотелиальные клетки, мононуклеарные фагоциты и, возможно, дендритные клетки [Bray M., 2007], участвующие в фагоцитозе и иммунном ответе, а также гепатоциты. Прямое цитопатическое действие вируса ККГЛ и вторичное развитие иммунных воспалительных реакций при высокой персистирующей циркуляции в крови провоспалительных цитокинов являются взаимосвязанным процессом, обусловливающим развитие болезни, ССВО и клинические проявления заболевания на ранних этапах развития инфекции ККГЛ.

Геморрагический синдром и нарушение гемостаза у больных ККГЛ, получавших вспомогательную (заместительную) терапию. ГС является клинической «визитной карточкой» ККГЛ и характеризуется развитием геморрагий различной степени выраженности и продолжительности и соответствующей кровопотери, определяющих тяжесть и прогноз исхода заболевания. Ранним и характерным проявлением ГС у всех больных ККГЛ является геморрагическая сыпь в виде петехий (85,6%) преимущественно в области нижних конечностей (голени, бедра), аксиллярных областях, в местах контакта с тесно прилегающей одеждой, реже в области передней брюшной стенки. Наиболее частыми в структуре внутренних кровотечений являются желудочно-кишечные (18,9%) и маточные кровотечения (16,7%). Значительно реже диагностировали кровоизлияния в головной мозг и субарахноидальные кровоизлияния (6,8%), легочные кровотечения (3,8%) и кровотечения в плевральную полость (2,3%). Острую кровопотерю с развитием ГШ наблюдали у семи (5,3%) больных ККГЛ. Среднетяжелое течение ККГЛ характеризуется геморрагическими проявлениями в различных сочетаниях без значительной кровопотери.

С развитием ГС тромбоцитопения прогрессирует, являясь одним из клеточных маркеров ДВС-синдрома и показателем тяжести состояния больных (рис. 3). Минимальные значения количества Тр до 96,11±5,56•10⁹/л наблюдали на 7 ?9-е сутки заболевания. У 48,9% больных уровень Тц был менее 50•10⁹/л, в ряде случаев достигая 7?15•10⁹/л. Прогрессия тромбоцитопении в последующие временные отрезки при развитии инфекции ККГЛ, очевидно, связана с увеличением их потребления во время развития гемокоагуляционных сдвигов [Chen J.P., Cosgriff T.M., 2000].

Рис. 3. Динамика уровня тромбоцитов у больных ККГЛ, получавших различную терапию (* ? р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ? р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию)

С 9-го дня от начала заболевания количество Тц начинает повышаться, совпадая по срокам с окончанием геморрагического периода. Наиболее низкие цифры агрегации Тц (4-9%) при функциональных пробах с адреналином и ристоцетином отмечены на 5?6-е сутки от начала заболевания, при использовании АДФ - к 7-м суткам.

Ранняя диагностика ДВС-синдрома у больных ККГЛ инициировалась проведением скрининга с использованием определения ВСК с первых часов поступления больных. Удлинение ВСК и АЧТВ (p<0,05 в сравнении с нормой) начинается с 3?4-х суток от начала заболевания. К 7-му дню от начала заболевания отмечено максимальное удлинение ВСК до 5023,5±402,9 с и АЧТВ до 102,98 ±9,81с (p<0,05 в сравнении с нормой).

С 3-х суток от начала заболевания установлено снижение концентрации Фг в крови ниже уровня нормальных значений (2,2±0,25 г/л, p<0,05) и высокий уровень РФМК, достоверно (p<0,05) превышающий показатели нормальных значений (6,59 ±0,24 ‰). Наиболее низкие значения концентрации Фг наблюдали на 5?6-е сутки от начала заболевания (1,52±0,1 и 1,63±0,1 г/л соответственно). Выявленный в крови больных высокий уровень РФМК с колебаниями в пределах от 4,25 ±0,25 до 6,76±0,21‰ вплоть до 13-х суток заболевания характерен для ДВС-синдрома как маркер тромбинемии. В мазках крови выявлены признаки фрагментации Эр. Таким образом, выявленные изменения количества Фг, удлинение показателей АЧТВ, ПВ свидетельствуют о развитии коагулопатии потребления (снижении уровня и активности антитромбина III) и являются проявлениями ДВС-синдрома и ассоциированных с ним геморрагий при ВГЛ [McKay D.G., Margaretten W., 1967]. В свою очередь, тяжесть заболевания определяется выраженностью ДВС-синдрома, являющегося причиной развития геморрагий [Cosgriff T.M., 1989]. Снижение уровня факторов коагуляции и увеличение циркуляции в крови продуктов деградации фибрина как стигмы ДВС-синдрома при ККГЛ были выявлены и другими исследователями [Swanepoel R. et al., 1989; Al-Tikriti S.K. et al., 1981].

В период геморрагических проявлений гепатомегалия определялась практически у всех больных (96,2%). Изменения биохимических тестов (уровни билирубина, АСТ и АЛТ) наиболее демонстративны для больных тяжелым течением ККГЛ. Уровень билирубина в среднем составлял 27,26±2,93 мкмоль/л (p<0,05 при сравнении с нормой), а уровни АЛТ и АСТ в 2 ?3 раза превышали нормальные значения (p<0,05). К признакам поражения печени относили также снижение концентрации Фг и увеличение ПВ с максимальными значениями в крови до 22,1±1,08 с на 6-е сутки заболевания. Поражение гепатоцитов вирусом ККГЛ [Burt F.J. et al., 1997] с развитием дисфункции и нарушением синтеза факторов коагуляции обеспечивает прогрессирование ДВС-синдрома.

У больных ККГЛ с диагностированным ДВС-синдромом с маточными, носовыми кровотечениями, имевшими профузный характер, наблюдали наиболее тяжелые поражения легких. Выявленные поражения легких (n=26) удовлетворяли критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и ассоциировалось с развитием отека, плеврального выпота, легочно-сердечной недостаточности, у части больных - с кровохарканьем, легочными и внутриполостными (в полость плевры) кровотечениями [Soubani A.O., Pieroni R., 1999].

Появление геморрагий, ДВС-синдрома и поражение органов-мишеней сопровождалось гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: ИЛ-1в (279,85±122,46 пг/мл), ИЛ-6 (136,71±21,81 пг/мл), ФНО-б (43,19±6,86 пг/мл), ГКСФ (8,17±0,71 нг/мл), ИЛ-2 (687,7±79,0 пг/мл) и противовоспалительного - ИЛ-4 (98,43±30,73 пг/мл) (p_1-6<0,05 в сравнении с нормой). Особый интерес представлял анализ данных концентрации цитокинов ИЛ-1в и ФНО-б в крови больных ККГЛ с диагностированными клиническими проявлениями ГС и без них (табл. 1).

Известно, что повреждение эндотелия развивается вследствие атаки циркулирующих в крови цитокинов, в особенности ИЛ-1 и ФНО-б [Pober J.S., Cotran R.S., 1990], имеющих множественные эффекты воздействия на эндотелиальные клетки, включающие супрессию антикоагулянтной активности их поверхности и увеличение - прокоагулянтной [Bevilacqua M.P. et al., 1984]. Последствием этого иммунологического сдвига является активация коагуляционного каскада. У больных ККГЛ с критическими показателями ДВС-синдрома в фатальных случаях обнаружена положительная корреляция между высокими уровнями ИЛ-6 и ФНО-б и, а также ? отрицательная с уровнем ИЛ-10 [Ergonul O. et al., 2006].

Таким образом, патогенетические механизмы геморрагических проявлений при ККГЛ представляют собой прямое воздействие на клеточные функции, прежде всего эндотелиальных клеток, тромбоцитов, гепатоцитов, мононуклеарных клеток и влияние посредством активации иммунного и воспалительного путей на регуляцию гемостаза и целостность сосудов. Поражение эндотелия вирусом ККГЛ или вирус-опосредованными факторами хозяина вызывают его активацию и дисфункцию, а изменения количества и морфофункциональных свойств Тц являются ключевыми событиями в активации внутреннего каскада свертывания и ДВС-синдрома [Schnittler H.J., Feldmann H., 2003]. В свою очередь, поражение печени усугубляет и обеспечивает прогрессирование ДВС-синдрома. Вовлечение в патологический процесс печени, легких и почек является критическим событием в течении заболевания, обусловливая развитие ПОН и неблагоприятный исход.

Клинические проявления заболевания в зависимости от стадий инфекционного процесса. При проведении анализа клинического течения ККГЛ в Ставропольском крае у абсолютного большинства обследованных нами больных (81,5%) четко прослеживалась динамика развития заболевания с последовательно развивающимися стадиями: инкубационный, предгеморрагический, геморрагический и выздоровления. Продолжительность и характер симптомов каждой фазы может варьировать в различных очагах инфекции [Whitehouse C.A., 2004]. В наших исследованиях инкубационный период наблюдали от 1 до 11 суток, в среднем 3,13±0,15 дня. Продолжительность его определялась особенностями путей заражения пациентов. Наиболее короткий (3,27±0,22 дня) установлен при инокуляционном пути заражения, а более продолжительный ? (4,23±0,25 дня) ? при контаминационном (p<0,05 в сравнении с инокуляционным). Вероятно, существенно меньшее количество вируса, попадающее в кровь, приводит к более продолжительному инкубационному периоду, но его продолжительность не оказывает влияния в последующем на тяжесть течения и развитие геморрагических проявлений у больных ККГЛ. Возможно, это связано с ответной реакцией хозяев вируса, индуцировавших его фенотипические изменения, обусловливающие модуляцию вирулентности [Gonzalez J.P. et al., 1995].

Колебания продолжительности предгеморрагического периода (в среднем 3,61±0,11 дня) в нашем исследовании в целом совпадают с литературными данными [Swanepoel R. et al., 1987; Лазарев В.Н., 1968]. У больных с фатальным исходом ККГЛ предгеморрагический период был более коротким в сравнении с группой выживших больных с тяжелым течением заболевания, составив соответственно 3,47±0,12 и 4,17±0,14 дня (p<0,001). Полагаем, что раннее развитие периода геморрагических проявлений может быть связано с интенсивным развитием ответной реакции организма хозяина в ответ на выраженную ВН. Клинические проявления предгеморрагического периода неспецифичны, отражают общую реакцию организма на репликацию вируса в органах- и клетках-мишенях, и неспецифическую реакцию основных систем в ответ на нарушение гомеостаза (табл. 2).

Нами была изучена продолжительность лихорадочной реакции в предгеморрагический период в зависимости от степени тяжести течения заболевания. Наиболее длительный период лихорадки установлен у больных с тяжелым течением ККГЛ ? до 8,04±0,25 дня, (p<0,05 в сравнении с больными среднетяжелой и легкой формами). Полагаем, что происхождение лихорадки при ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем продукции провоспалительного цитокина TNF-б моноцитами/макрофагами и Т-лимфоцитами [Selby P. et al., 1987].

Выраженность лихорадки (>39єС), миалгий, ломоты в теле, анорексии, тошноты, тахикардии и тахипное в первые 3-5 дней от начала заболевания в сочетании с полученным профилем цитокинов подтверждает развитие ССВО, что позволяет считать уровень и продолжительность лихорадочной реакции одним из критериев определения степени тяжести (выраженности ССВО) больных ККГЛ [Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, American College of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992.].

Таблица 2. Основные клинические симптомы предгеморрагического периода.

Продолжительность геморрагических проявлений составила в среднем 3,52±0,11 дня, что сопоставимо с данными других исследователей [Karti S.S., et al., 2004; Bakir M. et al., 2005]. При наличии у больных внутренних кровотечений длительность геморрагического периода составила 5±0,19 дня и была значимо большей (p<0,0001) в сравнении с группой больных без этого осложнения. Основные клинические проявления в периоде геморрагических проявлений представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные клинические проявления ККГЛ в геморрагический период

n ? количество наблюдений

Наиболее продолжительное пребывание в инфекционном стационаре было у больных тяжелой формой ККГЛ ? 24,51±0,8 дня, что достоверно (p<0,05) превышало аналогичные показатели при сравнении с больными легкой формой и средней тяжести (9,15±1,02 и 17,45±0,46 дня соответственно).

Клиническое течение ККГЛ без явных геморрагических проявлений. При течении ККГЛ без явных геморрагических проявлений стадийность процесса может не прослеживаться. В равной степени (50%) в данной группе были больные с легким и среднетяжелым течением заболевания. Продолжительность лихорадки в данной группе больных составила 5,31±0,3 дня, что меньше в сравнении с пациентами с геморрагиями (p<0,05). Фебрильная лихорадка была почти у половины больных (42,3%), лихорадка свыше 39°С ? у 38,5% пациентов. У части больных (34,6%) мы отметили только один период повышения температуры без критического снижения, продолжительность которого составила 5,33±0,61 дня. Увеличение печени выявлено только у четырёх больных (15,4%) без нарушения функциональных проб. Вероятным объяснением феномена отсутствия явных стигм ГС является развитие скрытых, атипичных внутрислизистых и/или внутримышечных кровоизлияний или незначительных кровотечений внутренних органов. Заболевание у всех больных этой группы закончилось полным выздоровлением, без развития осложнений.

Полиорганная недостаточность, факторы риска и предикторы летального исхода ККГЛ. В период геморрагических проявлений поражения органов-мишеней манифестируют, что обусловливает развитие выраженных нарушений функций основных систем организма, а в части случаев - ГШ, ПОН и смерть пациентов. В структуре ПОН у больных ККГЛ доминируют ДВС-синдром, печеночная недостаточность и дисфункция ЦНС (табл. 4).

Таблица 4. Структура полиорганной недостаточности у больных ККГЛ

* - p<0,05 в сравнении между группами.

Сочетание тяжелого поражения легких по типу ОРДС и острой почечной недостаточности определяет высокую вероятность развития фатального исхода ККГЛ. В совокупности с данными патогистологических исследований клинические проявления поражений легких при ККГЛ во многом сходны с проявлениями ОРДС [Soubani A.O., Pieroni R., 1999] и ассоциированы с развитием ДВС-синдрома и поражением эндотелия [Burn F. et al., 1997]. Возможно, высокая продукция цитокина ИЛ-1в у наблюдаемых нами больных ККГЛ сопряжена с развитием геморрагий, тяжелого течения с развитием ПОН и тяжелым поражением легких по типу ОРДС. В группе больных ККГЛ с тяжелым течением и выздоровлением в исходе (n=38) тяжелые поражения лёгких по типу ОРДС развивались у семи (17,9%) больных. В группе умерших больных ККГЛ (n=17) изменения в легких по типу ОРДС наблюдали достоверно чаще у 16 (94,1%) пациентов (p<0,05).

Поражения ЦНС входят в структуру ПОН и характеризуются выраженными головными болями диффузного характера, паренхиматозными или субарахноидальными кровоизлияниями головного мозга, обусловившими развитие церебральной недостаточности. Проявления поражения ЦНС, по всей видимости, обусловлены выраженными сосудистыми расстройствами вследствие как цитопатогенного вирусного повреждения эндотелиоцитов, так и иммунологически опосредованного, проявляющимися на всех этапах развития инфекционного процесса.

Развитие смертельного исхода у больных наступало на 5?9-й дни от начала болезни (6,35±0,39). Стремительное развитие болезни и потенциальная фатальность ККГЛ определяют необходимость проведения оперативных лечебно-диагностических мероприятий и разработки критериев прогнозирования неблагоприятного исхода особенно на ранних сроках развития болезни. Анализ взаимосвязи с исходом ККГЛ таких критериев, как возраст, пол, сопутствующая патология и другие «параклинические» признаки, не проводился никем из исследователей ККГЛ. В то же время доступность данных критериев при сборе сведений о больном очевидна, а прогностическая значимость на ранних этапах развития болезни особенно важна в условиях оказания первичной медицинской помощи.

При одновариантном анализе выявлены факторы риска смертельного исхода заболевания, среди которых наиболее значимыми являются ошибочная диагностика на различных этапах (амбулаторное и стационарное ведение больных), развитие ГС на ?4-й день от начала болезни (рис. 4), наличие внутренних кровотечений с последующим присоединением ГШ и ПОН.

Рис. 4. Сравнение выживаемости пациентов ККГЛ в зависимости от времени развития геморрагического синдрома методом Каплан-Мейера с вычислением поправки Йетса (группа 1 - ?4 дней, группа 2 - 4 дней)

К факторам риска развития неблагоприятного исхода относятся также нарушения гомеостаза: снижение Эр ?2,9·10¹²/л, Тц ?55·10⁹/л, протромбинового индекса (ПИ) ?67%, увеличение ВСК ?2400 с, АЧТВ?113,5 с, концентрации билирубина ?28 мкмоль/л и АЛТ?2 норм. При проведении многовариантного анализа было установлено, что независимыми факторами риска летального исхода являются: ранний срок развития ГС (?4-й день от начала болезни) (табл. 5), показатели АЛТ, ПИ, АЧТВ и Тц (табл. 6). Остальные статистистически значимые факторы риска являются сопряженными и влияют на исход болезни в совокупности с другими критериями. Вероятность смертельного исхода при сочетаниях установленных лабораторных предикторов варьировала от 66,8 до 98,9%. Наибольшая вероятность фатального исхода заболевания (98,9%) существует при одновременном снижении в периферической крови Эр ?2,9·10¹²/л, Тц ?55·10⁹/л и ПИ ?67%.

Таблица 5. Результаты многовариантного анализа параклинических факторов риска смертельного исхода при ККГЛ

Odds Ratio - соотношение шансов; CI - доверительный вариант; Р ? критерий достоверности.

Таблица 6. Многовариантный анализ лабораторных факторов риска, связанных со смертельным исходом при ККГЛ

P - критерий достоверности.

Полученные нами лабораторные факторы риска несколько отличаются от данных Swanepoel и соавт. [Swanepoel R. et al., 1989], полученных на основании лабораторных исследований в течение первых пяти дней болезни. В частности, нами выявлены существенные отличия по количеству Л как возможному фактору риска, не влиявшему на исход болезни по результатам нашего анализа. Аналогичные результаты получены Ergonul O. и соавт. [2006] в Турции, но в данном исследовании были определены наиболее высокие критические значения для АЛТ (?900 U? L) и АСТ(?700 U? L).

Таким образом, предикторами фатального исхода могут быть различные факторы, отражающие как показатели гомеостаза крови и процесса свертывания, функции печени, так и наличие признаков развивающейся ПОН, а также фактор времени установления правильного диагноза и связанная с ним длительность пребывания в стационаре без адекватной терапии. Предикторы фатального исхода заболевания, несомненно, являются факторами, позволяющими врачу не только оценить прогноз, но интенсифицировать терапию, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.

Влияние терапии на течение ККГЛ. Опыт применения рибавирина при лечении ККГЛ в мировой практике ограничивается очень небольшими когортами больных, не существует рандомизированных клинических исследований, а представленные данные в литературе достаточно противоречивы [Mardani M. et al., 2003; Ergonul O. et al., 2004]. Плацебо-контролированные исследования эффективности лечения ККГЛ рибавирином не проводятся по этическим причинам.

Нами проведен сравнительный анализ изученных показателей между группами больных, получавших и не получавших противовирусный препарат - рибавирин. В исследование вошли две группы больных ККГЛ. В первую группу (ККГЛ-В) вошли 158 больных ККГЛ, в лечении которых была использована только вспомогательная терапия, направленная на коррекцию основных системных и органных нарушений, без использования рибавирина преимущественно за период 1999 ? 2006 гг. В данной когорте заболевание закончилось выздоровлением у 88,6% (n=140) больных ККГЛ, количество летальных исходов составило 11,4 % (18 больных). Средний возраст больных ККГЛ-В составил 38,91±1,16 лет. В группе преобладали мужчины (64,6%), средний возраст которых (39,12±1,46 лет) соответствовал возрасту женщин 38,56±1,46 лет. В 60,8% случаев (96 больных) течение ККГЛ квалифицировалось как среднетяжелое, в 31% случаев (49 больных) - как тяжелое, в 8,2% (13 пациентов) - как легкое. Геморрагические проявления той или иной степени выраженности наблюдали у большинства 83,5% (132 пациента); соответственно, у 16,5% (26 больных) - геморрагические проявления отсутствовали.

Во вторую группу больных ККГЛ-Р, в лечении которых был дополнительно использован рибавирин, были включены 268 человек с подтвержденным диагнозом. Период наблюдения: с 2003 по 2008 гг. включительно. Сроки поступления больных ККГЛ-Р в инфекционный стационар не имели статистически значимых отличий от группы ККГЛ-В ? 2,85±0,13 и 2,99±0,13 дня соответственно (p=0,46). Средние сроки назначения рибавирина в дополнение к основной терапии составили 3,4±0,13 дня от начала болезни. Общая продолжительность приема рибавирина составила 5,51±0,14 дня.

Средний возраст больных в группе ККГЛ-Р составил 42,01±0,86 лет. В этой группе преобладали мужчины (63,1%, n=169) со средним возрастом (40,68±1,14 лет). Женщины (n=99) составляли 36,9% со средним возрастом 44,41±1,24 лет. Группы больных ККГЛ-Р и ККГЛ-В были равнозначными по полу (p=0,836) и возрасту мужчин (p=0,396), женщины в группе ККГЛ-Р были старше по возрасту в сравнении с группой женщин ККГЛ-В (44,41±1,24 и 38,55±1,91 соответственно; p<0,05). У абсолютного большинства (84%) больных в группе ККГЛ-Р заболевание протекало в среднетяжелой форме, тяжелое течение наблюдали у 10,4% (28 пациентов), а у оставшихся 5,6% (15 пациентов) была легкая форма. Геморрагические проявления заболевания отмечались у 40,3% (108) больных ККГЛ-Р, геморрагии отсутствовали у 59,7% (160) пациентов. У 4 больных (1,5%), в лечении которых был использован рибавирин, заболевание закончилось летальным исходом.

Влияние терапии на циркуляцию вируса в различные фазы развития ККГЛ. В группе больных ККГЛ-В (n=34) в течение трех дней от начала заболевания отмечался пик ВН с максимальным значением 4,74±4,65 log копий/мл. Уровень ВН снизился в 2 раза от исходного уровня к шестым суткам от начала заболевания. Ударная доза рибавирина была назначена большинству пациентов после измерения ВН на второй день от начала заболевания, меньшая часть пациентов получила препарат в течение третьего дня (рис. 5).

Рис. 5. Вирусная нагрузка в различные дни заболевания у больных ККГЛ, получавших противовирусную и вспомогательную терапию (* ? р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ? р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших вспомогательную терапию).

Показатели уровня ВН прогрессивно снижались в динамике лечения рибавирином и достоверно превышали темпы ее снижения в сроки наблюдения в сравнении с группой больных без эрадикации вируса. ВН в крови больных ККГЛ-Р прогрессивно снижалась, составив уже к третьим суткам от начала заболевания 2,22±2,0 log копий/мл, что практически почти вдвое ниже (р<0,05) аналогичного показателя в группе больных ККГЛ-В при сравнении с показателем циркулирующих геномов вируса до начала терапии (р<0,05). На 2-й день приема поддерживающей дозы рибавирина ВН уменьшилась почти в 4 раза в сравнении с исходным уровнем и составила 0,71±0,27 log копий/мл (p<0,05), что почти в пять раз ниже уровня ВН в сравнении с группой ККГЛ-В (p<0,05) к этому дню заболевания. В дальнейшем ВН быстро уменьшалась, и практически циркулирующие в крови вирусы не определялись к 7-му дню от начала заболевания в отличие от больных ККГЛ-В (к 10-му дню от начала заболевания). Таким образом, продолжительность виремии у больных ККГЛ-Р была на три дня меньше, чем в группе больных ККГЛ-В.

При сравнении групп больных, получавших различную терапию, установлен различный характер ответа в продукции антител классов IgM и IgG. Назначение противовирусного препарата рибавирина сопровождалось обнаружением титра антител IgM и IgG у значительной части пациентов ККГЛ, что превышало частоту их обнаружения у пациентов с альтернативной схемой терапии в различные сроки от начала заболевания и проводимого лечения. Мы не нашли достоверной разницы в концентрациях провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-б, ГКСФ) при мониторировании показателей в течение 1-10 дней в сравниваемых группах больных, получавших различные схемы терапии. Однако, если тренды значений ИЛ-2, ФНО-б, ГКСФ практически повторяли друг друга в обеих группах больных, то тренды ИЛ-1в (рис. 6) и ИЛ-4 (рис.7) имели отличия.

Рис. 6. Продукция цитокина ИЛ-1в в различные дни развития инфекции ККГЛ у больных, получавших противовирусную и вспомогательную терапию: (* ? р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ? р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию

При исследовании профиля ИЛ-4 в группе больных ККГЛ-Р отмечалось прогрессирующее снижение концентрации этого цитокина, начиная с первого дня назначения противовирусной терапии, с максимальным снижением к 6-му дню от начала терапии до 30,0±4,6 пг/мл, что достоверно ниже (p<0,05) уровня в группе больных ККГЛ-В (96,84±16,7 пг/мл).

Рис. 7. Продукция цитокина ИЛ-4 в различные дни от начала клинических проявлений у больных ККГЛ, получавших противовирусную и вспомогательную терапию: (* ? р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ? р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию)

Все умершие больные ККГЛ-Р (n=4) поступили позже трех суток от начала заболевания. Смертельный исход в среднем наступил на 6,0±0,41-й день от начала заболевания. Рибавирин был назначен в дополнении к комбинированной терапии на 4,5±0,29-е сутки. У одного больного после развития желудочного кровотечения, неадекватной трансфузионной терапии и ГШ наступила острая сердечно-сосудистая недостаточность. Только двум больным был назначен рибавирин во внутривенной форме, однако это произошло уже в терминальной фазе в период развития ПОН. У всех умерших в группе ККГЛ-Р развились желудочно-кишечные кровотечения. Выживаемость пациентов в группе больных ККГЛ-Р, получавших рибавирин в комбинации с заместительной терапией, была достоверно значительно выше, чем в группе больных, получавших только заместительную терапию (p<0,0001). Выживаемость пациентов в группе пациентов, которым рибавирин был назначен в первые три дня от начала заболевания, достоверно выше, чем в когорте пациентов с более поздним сроком (3-6 дней) назначения рибавирина (p<0,047).

Назначение рибавирина ассоциировалось со значительным достоверным снижением количества больных с предикторами фатального исхода заболевания в сравнении с когортой пациентов, не получавших противовирусное лечение. При сравнении групп больных, имевших предикторы фатального исхода, установлено с помощью критерия z, что в группе больных ККГЛ-Р таких пациентов достоверно меньше, чем в группе больных ККГЛ-В (95% доверительный интервал для разности: от 0,2116 до 0,345; z =8,026; р=0,0001). При этом все больные с фатальным исходом ККГЛ, имевшие предикторы неблагоприятного исхода, получили рибавирин в поздние сроки - на 4 ?5-й день от начала заболевания.

Одним из показателей клинического течения заболевания ККГЛ является удельный вес легкого и тяжелого течения заболевания в общей структуре, пропорция больных с геморрагическими проявлениями, и в особенности с кровотечениями. Мы сравнили эти показатели в группах больных: получавших рибавирин в ранние сроки от начала заболевания (1-3 дня) - 1-я группа (n=142), в поздние сроки (4-6 дней) - 2-я группа (n=118) и получавшие только вспомогательную терапию - 3-я группа (n=129). При проведении анализа изо всех групп больных были исключены субъекты, имевшие предикторы фатального исхода. Удельный вес легких и среднетяжелых форм ККГЛ-Р оказался достоверно большим (98,60%) в 1-й группе, чем во 2-й группе (84,74%), (разность долей = 0,1413, стандартная ошибка разности = 0,03347, 95% доверительный интервал для разности: от 0,0757 до 0,2069, z = 3,988; р = 0,0001). Удельный вес тяжелых форм в этих когортах больных также имел достоверные различия и был меньшим в группе с ранними сроками назначения рибавирина, чем в группе со сроками назначения более трех дней от начала заболевания (1,40 и 15,26%, р = 0,0001, соответственно). Частота легких и среднетяжелых форм ККГЛ оказалась достоверно большей (98,60%) в 1-й группе, чем в 3-й группе пациентов (85,3%), (разность долей =0,133, стандартная ошибка разности =0,03249, 95% доверительный интервал для разности: от 0,06933 до 0,1967, z = 3,866; р = 0,0001). Пропорция долей тяжелых форм в этой когорте больных была достоверно меньшей в группе больных, получавшей рибавирин в короткие сроки от появления симптомов заболевания, чем в группе больных ККГЛ-В (1,40 и 14,7%, соответственно; разность долей = 0,133, стандартная ошибка разности = 0,03249, 95% доверительный интервал для разности: от ? 0,1967 до ? 0,06933, z = 3,866; р = 0,0001). Исследование показало, что показатель частоты форм заболевания без развития ГС у больных с ранними сроками назначения рибавирина (80,98%) достоверно больше, чем у больных с его более поздним назначением (37,28%), (разность долей =0,437, стандартная ошибка разности =0,06072, 95% доверительный интервал для разности: от ? 0,318 до ? 0,556, z = 7,07; р=0,0001). Частота развития геморрагических проявлений в сравниваемых группах также выявила существенно меньший показатель в группе больных с ранними сроками назначения рибавирина (19,02%), чем в группе с более поздним приемом препарата (62,72%), (разность долей = 0,437, стандартная ошибка разности = 0,06072, 95% доверительный интервал для разности: от ? 0,556 до ? 0,318, z = 7,07; р = 0,0001).

Показатель частоты форм заболевания без развития геморрагических проявлений у больных с поздними сроками назначения рибавирина был достоверно больше (37, 28%), чем у больных без назначения противовирусной терапии (20,2%), (разность долей = 0,1708, стандартная ошибка разности = 0,05742, 95% доверительный интервал для разности: от ? 0,05826 до ? 0,2833, z = 2,833; р = 0,005). Удельный вес геморрагических проявлений в сравниваемых группах составил 62,72 и 79,8%, соответственно (разность долей = 0,1708, стандартная ошибка разности = 0,05742, 95% доверительный интервал для разности: от ? 0,2833 до ? 0,05826, z = 2,833; р = 0,005), что указывает на достоверно большую частоту развития геморрагического синдрома в группе больных, не получавших противовирусную терапию.

Установлено, что средняя продолжительность предгеморрагического периода у больных ККГЛ-Р оказалась достоверно большей, чем у больных ККГЛ-В (4,91±0,13 и 3,59±0,1 дня соответственно, р<0,05). При анализе продолжительности предгеморрагического периода в зависимости от формы заболевания, установлено, что достоверное увеличение продолжительности этого периода произошло только в группе больных со средней тяжестью течения заболевания (4,71±0,15 и 3,91±0,01 дня, соответственно, р<0,05). Продолжительность предгеморрагического периода при сравнении групп больных с тяжелым течением заболевания оказалась одинаковой (4,0±0,23 и 3,91±0,1 дня соответственно, р = 0,707).

При сравнении групп больных, различающихся по срокам назначения рибавирина, установлено, что средняя продолжительность предгеморрагического периода у больных, получивших антивирусное лечение в течение 1-3 дней достоверно меньше, чем у больных с назначением препарата в сроки >3 дней от начала проявлений заболевания (4,0±0,21 и 4,80±0,12 дня, р=0,0015).

Гепатомегалия и различные проявления геморрагий развивались с достоверно (р<0,05) меньшей частотой и продолжительностью проявлений в случае, если больным был назначен рибавирин в сравнении с группой больных, не получавших противовирусную терапию. Так средняя продолжительность периода геморрагических проявлений оказалась достоверно меньшей в группе больных ККГЛ-Р в сравнении с группой больных ККГЛ-В (2,64±0,13 и 3,53±0,12 дня соответственно, р<0,05). Следует отметить, что средняя продолжительность геморрагического периода у больных ККГЛ-Р, получавших рибавирин в течение 1 ? 3 дней от начала заболевания достоверно меньше, чем у больных с назначением препарата в сроки > 3 дней (2,47±0,22 и 5,0±0,19 дня соответственно, р<0,05). Средняя продолжительность пребывания в стационаре в сравниваемых группах больных оказалась достоверно меньшей у больных ККГЛ-Р, чем у больных ККГЛ-В (14,75±0,3 и 118,3±0,47 дня соответственно, р<0,05).

В группе больных c тяжелым течением заболевания низкие значения количества Эр сохранялись вплоть до 7-х суток от начала терапии рибавирином (3,36±0,24•10¹²/л) и не имели различий в сравниваемых группах при анализе их динамики при проведении различного вида лечения. У пациентов со среднетяжелой формой, получавших рибавирин, начиная с 7-х суток от начала заболевания (5 дней приема рибавирина), количество Эр было достоверно выше, чем в группе больных, получавших вспомогательную терапию (3,73±0,07·10¹²/л и 3,5±0,08·10¹²/л соответственно, p<0,05).

Уровень Hb в крови больных ККГЛ-Р впервые 2 дня лечения не отличался от уровня показателя в группе здоровых доноров (p>0,05), в последующие дни приема рибавирина уровень Hb был ниже нормальных показателей (123,21±4,8 ? 129,28±2,6 г/л соответственно, p<0,05) вплоть до 10-го дня от начала лечения. Показатели Hb у больных ККГЛ-Р тяжелой формой колебались в пределах от 110,2±6,59 до 124,4±9,45 г/л (p<0,05 в сравнении с нормой) вплоть до 12-х суток от начала заболевания (10-й день приема рибавирина). В крови больных со среднетяжелой формой ККГЛ к 10-м суткам заболевания (8-му дню приема рибавирина) содержание Hb не отличалось от нормальных значений (131,2±2,9 г/л; p=0,1). Показатели Hb в когортах больных с тяжелым течением заболевания во все дни наблюдения не имели различий в сравниваемых группах при анализе их динамики при проведении различного вида лечения.

Количество Л в периферической крови больных ККГЛ-Р достигло минимальных значений к третьим суткам от начала противовирусной терапии (3,12±0,18•10⁹/л; p<0,05 в сравнении с нормальными значениями). С 4-х до 6-хсуток от начала терапии (6 ? 8-й день от начала заболевания) количество Л у больных в обеих группах повышается. При этом значения показателей Л достоверно (p<0,05) выше в когорте больных ККГЛ-Р, чем в когорте ККГЛ-В, начиная с 6-го дня от назначения рибавирина, а к 10-м суткам лечения и далее (или 12-й день болезни), количество Л в обеих группах не отличалось от уровня нормальных значений. В крови больных ККГЛ-Р в дни высокой ВН (1?3-й день) наблюдалось снижение доли Лц, затем, по мере снижения количества циркулирующих вирусов ККГЛ, отмечалось увеличение пропорции Лц (4?8-й день), а при полной элиминации вируса - возврат к нормальным показателям (9?10-й день). В когорте больных, получавших рибавирин, снижение количества Тц происходит в те же сроки, как и в группе, получавшей рибавирин (1?5 дней). Снижение Тц более выражено в первые три дня назначения рибавирина. На 5й день от начала заболевания (3-й день приема рибавирина) на фоне прогрессирующего снижения количества циркулирующих вирусов ККГЛ отмечается достоверное увеличение количестваТц, достоверно превышающее показатели в группе больных, получавших вспомогательную терапию. На 10-й день терапии показатели Тц в этой группе близки к нормальным значениям.

Колебания параметров ВСК в группе больных ККГЛ-Р наблюдались в течение первых пяти суток от 527,67±59,77 до 581,76±47,85 с (p<0,05 в сравнении с нормой). С 6-х суток от начала заболевания до 11-х суток показатели ВСК достоверно снижались (p<0,05) в сравнении с показателями больных в группе ККГЛ-В. Нормализацию ВСК у больных ККГЛ-Р отмечали уже к 11-м суткам заболевания в отличие от больных ККГЛ-В, у которых это произошло только на 18-м сутки.

В группе больных, получавших рибавирин, умеренное удлинение АЧТВ было зафиксировано до приема ударной дозы рибавирина (48,21±2,37 с; p<0,05 с нормой). В последующие двое суток показатели АЧТВ отличались от нормы (p<0,05), но сохранялись в пределах исходного уровня. Однако к 7-м суткам от начала заболевания данный показатель уже не отличался от нормальных значений (42,28±2,75 с; p=0,1). С 3-го по 11-й день терапии показатели АЧТВ достоверно ниже аналогичных в группе больных, не получавших рибавирин в качестве терапии.

Показатели концентраций профиля Фг в обеих группах больных имеют полиномиальное распределение и практически не различаются между собой. Достоверно значимых отличий содержания РФМК в крови у больных сравниваемых групп (ККГЛ-Р и ККГЛ-В) в динамике заболевания не выявлено.

Показатели концентраций профиля Фг в обеих группах больных имеют полиномиальное распределение и практически не различаются между собой.

Проведенные исследования убедили нас в том, что успешная терапия в целом, быстрая положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей наблюдалась в группе больных, получавших рибавирин в комбинации с заместительной терапией, направленной на коррекцию гемостаза и клеточного состава крови.

Общий успех терапии больных ККГЛ обусловлен адекватным проведением вспомогательной терапии (восполнением ОЦК и ВЭБ), на что указывают и другие исследования [Ergonul O., 2008]. Считаем, что противовирусная терапия больным ККГЛ должна назначаться без промедления, коррекция нарушений гемостаза определяться адекватным назначением СЗП и компонентов крови, объёмы и кратность назначений должны определяться быстро меняющейся картиной коагуляционного гемостаза по результатам мониторирования показателей.

Выводы

В крови больных ККГЛ определяется циркуляция РНК-вирусов, варьирующая в течение периодов развития заболевания. Продолжительность периода виремии и элиминация вируса зависят от состояния иммунной системы, сроков назначения и продолжительности приема противовирусного препарата рибавирина.

Элиминация вируса обусловлена развитием феномена сероконверсии. В отсутствие противовирусной терапии сероконверсия может наступать в более поздние сроки у больных с благоприятным исходом и отсутствовать (быть ограниченной) у больных с тяжелым течением заболевания и фатальным исходом инфекции. Прогрессирующее снижение вирусной нагрузки при назначении рибавирина сопровождается увеличением частоты обнаружения противовирусных IgM- и IgG-антител.

Обнаружение РНК вируса методом ПЦР с обратной транскрипцией позволяет установить диагноз ККГЛ на ранних стадиях заболевания, является маркером эффективности противовирусной терапии. Обнаружение специфических противовирусных антител может быть индикатором текущей инфекции (РНК+, IgM+, IgG?), завершенной сероконверсии (РНК?, IgM+, IgG+) и перенесенной инфекции (РНК?, IgM?, IgG+).

Характерным признаком клинического течения ККГЛ является стадийность инфекционного процесса. Продолжительность каждого периода вариабельна и может определяться путем заражения (инкубационный), элиминацией вируса, развитием ДВС-синдрома и кровотечений (предгеморрагический и геморрагический периоды), тяжестью течения и назначением противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

В крови больных ККГЛ в течение предгеморрагического и геморрагического периодов отмечается высокий уровень циркуляции провоспалительных (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-б) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов, определяющих развитие синдрома системного воспалительного ответа, направленного на элиминацию вируса. При проведении противовирусной терапии отмечается тенденция к снижению концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-1в и ИЛ-6 при прогрессирующем достоверном снижении показателя противовоспалительного цитокина ИЛ-4.

В предгеморрагическом периоде при максимальной вирусной нагрузке развивается обусловленное вирусом/или вирусопосредованными иммунопатологическими реакциями поражение клеток- и органов-мишеней, наиболее выраженное у больных с тяжелым течением и фатальным исходом заболевания.

Нарушения гемостаза в предгеморрагическом периоде определяют тяжесть состояния пациентов. Ранними предвестниками нарушений гемостаза с первых суток развития заболевания являются нарушения агрегационной функции тромбоцитов и дисфункция эндотелия.

В дебюте заболевания развиваются нарушения в системе гемостаза: гиперагрегации тромбоцитов при снижении их количества и/или кратковременная I фаза ДВС-синдрома (гиперкоагуляция), маркером которой является укорочение АЧТВ. II фаза ДВС-синдрома проявляется гипо- и гиперкоагуляционными сдвигами: прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и снижением агрегации тромбоцитов, значительным удлинением ВСК и АЧТВ, ПВ, существенным снижением концентрации фибриногена, ранним и значительным увеличением концентрации РФМК.

Развитие геморрагического периода ККГЛ манифестируется клиническими признаками поражения органов-мишеней, развитием геморрагий и профузных кровотечений из различных органов, III фазой ДВС-синдрома, маркерами которого являются выраженная тромбоцитопения и тромбоцитопатия, удлинение АЧТВ, ПВ, гипо- и афибриногенемия, высокое содержание РФМК. Тяжесть проявлений и исход заболевания обусловлены присоединением геморрагического шока и полиорганной недостаточности, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б, ГКСФ, ИЛ-2 и противовоспалительного - ИЛ-4.

Предикторами фатального исхода ККГЛ являются сочетания следующих факторов риска: развитие геморрагических проявлений на ?4-й день от начала клинических проявлений заболевания, внутренние кровотечения, повышение уровня АЛТ? 2N, снижение ПТИ? 67%, удлинение АЧТВ? 113,5 с и снижение количества Тр? 55·10⁹/л). В структуре полиорганной недостаточности превалируют признаки ДВС-синдрома, печеночной недостаточности, дисфункции ЦНС и поражений лёгких по типу ОРДС.

Критериями эффективности терапии являются уменьшение пропорции больных с предикторами фатального исхода инфекции, снижение смертности, уменьшение частоты развития внутренних кровотечений и геморрагий и сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.

Оптимизация терапии характеризуется сочетанием раннего назначения рибавирина (в течение 1-2 дней от начала заболевания до развития геморрагического периода) и заместительной терапии (восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови) и проведением коррекции объема циркулирующей жидкости и водно-электролитного баланса.

Практические рекомендации

I. Алгоритм действий медицинского персонала по выявлению и лечению больных в территориях, эндемичных по ККГЛ, в эпидемический сезон (апрель ? октябрь).

А. На амбулаторном этапе.

Медицинские работники всех медицинских учреждений независимо от профиля и принадлежности в условиях эпидемиологического неблагополучия на территории природных очагов ККГЛ должны своевременно выявить больных с подозрением на данное инфекционное заболевание.

Все лица, обратившиеся или активно выявленные по поводу укуса клеща, должны быть зарегистрированы в медицинском учреждении по месту жительства. О каждом пациенте должна быть подана информация в виде экстренного извещения или устно по телефону в территориальный центр гигиены и эпидемиологии.

За данными лицами в течение 14 дней необходимо проводить медицинское наблюдение с обязательной термометрией 2 раза в течение суток.

При повышении температуры выше уровня нормальных значений обеспечить госпитализацию больных по провизорным показаниям в инфекционный стационар.

Б. На стационарном этапе.

Определить у больного критерии вероятного диагноза ККГЛ с целью своевременной изоляции в инфекционном отделении.

Оценить степень тяжести состояния больного, факторы риска и предикторы прогноза течения и исхода заболевания.

Обеспечить единый венозный доступ (катетер периферической или центральной вены) для проведения трансфузионной терапии.

Исключить все необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.) с целью исключения дополнительного риска развития кровотечений и формирования обширных гематом.

Объем диагностических исследований и перечень контролируемых показателей должен соответствовать срокам болезни, наличию проявлений ГС и тяжести состояния.

Программа лечебных мероприятий корректируется с учетом результатов клинического обследования, визуальной оценки состояния больного, наличия ГС и степени его выраженности, лабораторных и функциональных исследований.

Обеспечить (по показаниям) консультации необходимых специалистов (терапевт, кардиолог, гинеколог, трансфузиолог и др.).

Организовать в палате интенсивной терапии индивидуальный сестринский пост проведения интенсивного наблюдения с целью постоянного контроля необходимых параметров (пульс, артериальное давление, частота дыхания, диурез и др.) и выполнения лечебных мероприятий.

Соблюдать противоэпидемический режим, работать в противочумном костюме первого типа согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Организация проведения мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России» (2001).

Обеспечить резерв лекарственных препаратов, в том числе компонентов крови.

II. Определение случая и критерии диагноза ККГЛ.

Подозрение на ККГЛ:

острое начало заболевания, лихорадка >38С;

эпидемиологические данные: весенне-летний период, укус клеща или возможный контакт при пребывании на природе; контакт с больным ККГЛ при уходе/оказании медицинской помощи; профессиональные факторы (чабан, скотник, рабочие в полевых условиях и т.д.).

Вероятный диагноз ККГЛ:

острое начало заболевания, лихорадка >38С; наличие как минимум двух из следующих геморрагических проявлений: внутренние или полостные кровотечения, геморрагическая пурпура, рвота кровью, носовое кровотечение, кровохарканье при отсутствии предрасполагающих факторов и отсутствии других причин развития ГС;

снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов ниже уровня нормальных значений;

наличие лабораторных проявлений ДВС-синдрома (гипокоагуляция, снижение количества фибриногена, увеличение циркуляции продуктов деградации фибриногена).

Окончательный диагноз ККГЛ:

характерные клинические и эпидемиологические данные;

обнаружение РНК вируса ККГЛ и выявление специфических антител к вирусу ККГЛ в диагностических титрах.

III. Основные направления терапии больных ККГЛ.

Противовирусная терапия.

Коррекция нарушений гомеостаза и терапия основных синдромов: регуляция объема циркулирующей крови; коррекция водно-солевого баланса; восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови (СЗП, ТК, ЭМ).

Алгоритм лечебных мероприятий.

Терапию противовирусным препаратом рибавирин следует начать немедленно при подозрении на ККГЛ.

Выбор способа введения (внутривенно/перорально) определяется тяжестью состояния больного (нарушение сознания) и наличием признаков желудочного кровотечения.

Первый прием рибавирина (ударная доза) составляет 2000 мг однократно (10 капсул) или 30 мг/кг с последующим переходом на дозу 1200 мг в два приема (если масса больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если масса больного менее 75 кг).

При выборе внутривенной формы рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально 2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 суток. Последующие 6 суток 8 мг/кг (максимально 500 мг в сутки) каждые 8 часов.

Продолжительность терапии рибавирином составляет не более 10 суток. Критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.

Рибавирин не рекомендуется использовать для лечения детей и подростков (до 18 лет) и беременных. Однако при наличии критериев вероятного диагноза ККГЛ и реальной угрозе жизни пациента в выборе средств этиотропной терапии предпочтение отдается рибавирину.

Лечебная программа коррекции основных синдромов и гемостаза должна быть составлена с учетом периода заболевания (предгеморрагический, геморрагический), тяжести течения, осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии.

Объём и направленность терапии определяется динамикой показателей крови и гемостаза при проведении суточного мониторирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крымская геморрагическая лихорадка в Ставропольском крае / Ю.И. Клюшников И.В. Санникова, А.С. Савченко и др. // Здоровье и болезнь как состояние человека: сб. науч. тр. - Ставрополь, 2000. - С. 595-596.

2. Санникова И.В. Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение / И.В. Санникова, П.Н. Попов, Ю.И. Клюшников и др. ? Ставрополь, 2001. - 47 с.