Ювенильный артрит – клинические варианты, течение и исходы при многолетнем наблюдении

Оценка эффективности использования ранних и "поздних" Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА в реальной клинической практике. Перечисленные выше особенности могут быть положены в основу модификации имеющихся диагностических критериев ЮРА, которые в современных условиях нуждаются в пересмотре. Последнее подтверждают результаты апробации ранних и "поздних" Восточно-Европейских критериев в группах наших пациентов. Было показано, что у больных ранним артритом диагноз определенного или классического ЮРА, выставленный по критериям (104), соответствовал действительности лишь у 16 из них (15,4 %). У остальных диагноз звучал как ЮХА (49 %), ЮА (30,8 %) или другие артриты (2,9 %). Аналогичные данные были получены у пациентов с "поздним" артритом, среди которых только у 45,4 % было найдено соответствие с критериями. Более того, 10 больных из группы сравнения (с другими ревматическими заболеваниями) также удовлетворяли критериям определенного или даже классического ЮРА.

При апробации критериев было получено, что наиболее чувствительным (74,5 %) и специфичным (76,6-100 %) для постановки диагноза ЮРА было сочетание 8 и более признаков, а наличие 4-7 критериев не исключало диагностирования других артритов и даже других ревматических заболеваний (табл.5). Однако клинический опыт и качественный анализ приведенных критериев указывают на несомненно большее значение для диагностики не столько количественного набора, сколько совокупности конкретных патогномоничных для болезни признаков.

Таблица 5. Частота встречаемости набора критериев в группе больных ЮРА и в группах сравнения

При сравнении пациентов с ЮРА и ЮХА, мы получили, что чувствительными для ЮРА (20,2 %-96,8 %) являлись 9 признаков, высокой специфичностью (86,9 %-99,1 %) обладали лишь 4 из них: симметричный артрит мелких суставов, РФ, нарушение роста костей, поражение шейного отдела позвоночника (ШОП) (табл. 6).

Таблица 6. Чувствительность и специфичность Восточно-Европейских диагностических критериев в группах больных ЮРА и ЮХА

* - p<0,05

Однако вопрос о том, можно ли считать данные 4 критерия универсальными в диагностическом плане, остается открытым, тем более что равнозначной чувствительностью (78,7 %) и специфичностью (90,7 %) характеризовался только первый из перечисленных.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что в современных условиях в связи с изменившимся течением заболевания, новыми взглядами на терминологию и сущность ЮА следует считать, что Восточно-Европейские диагностические критерии, сыгравшие несомненную позитивную роль в распознавании ЮРА в XX веке, нуждаются в модификации. Они позволяют дифференцировать ЮРА от других РЗ, но не помогают установить внутригрупповые различия в рамках ЮА (между ЮРА и ЮХА). Для диагностики большее значение имеет качественная характеристика каждого критерия, а не их количественное сочетание, что должно быть отражено при модификации критериев.

Таким образом, нам удалось подойти к разрешению некоторых вопросов, касающихся проблемы ЮА в целом, его терминологических аспектов, вопросов диагностики, необходимость разработки модифицированных критериев заболевания и классификации, а также эволюции, прогноза и нозологического исхода, однако ее многогранность открывает широкое поле деятельности для дальнейшего изучения диагностических и терапевтических аспектов ЮА. Последние достижения медицины в области терапии ревматических заболеваний, несомненно, способствуют улучшению прогноза и перспектив у больных ЮА.

ВЫВОДЫ

1. Обобщение клинических, лабораторных и рентгенологических данных, полученных при обследовании 444 пациентов различного возраста (дети, подростки, взрослые) на разных этапах наблюдения (дебют, течение, исход) позволило утвердиться в концепции неоднородности ЮА как группы хронических воспалительных заболеваний суставов, окончательное формирование которых и их нозологическая принадлежность может завершиться в отдаленные сроки от начала болезни.

2. При оценке тяжести и прогноза ЮА должны учитываться как варианты дебюта, так и течения болезни: олигоартикулярный, полиартикулярный и системный, определяющие дальнейшее развитие патологического процесса и его исход. Заболевание во всех исследуемых группах (ранний ЮА - 1гр., длительно болеющие дети и подростки - 2гр., взрослые - 3 гр.), как правило, дебютировало олигоартритом (57,6 %-52 %-62,4 %). С течением времени все варианты имели тенденцию к распространению суставного синдрома и формированию полиартикулярного поражения (44,4 % - 68 % - 72,9 %).

3. Воспалительная активность, оказывающая влияние на течение, формирование клинического симптомокомплекса, исход, регистрировалась у 52,7 % к концу 2х летнего наблюдения, сохранялась у 71 %-87,8 % пациентов при длительном течении ЮА, однако у подавляющего большинства (100 %-84 %-91,1 %) она не превышала 1-2 cтепени.

4. Частота выявления АЦЦП у пациентов с ранним ЮА (8,8 %) была сопоставима с частотой определения РФ (10,9 %). Достоверная корреляция АЦЦП с РФ позитивным полиартикулярным ЮРА дает основание считать этот показатель ранним диагностическим маркером для прогнозирования более серьезного течения заболевания и необходимости своевременного назначения агрессивного лечения.

5. Рентгенологические изменения в виде эрозий были выявлены через 2 года наблюдения у 18,2 % больных и уже у 1/3 детей и взрослых с длительным течением заболевания, при этом достоверно чаще при РФ позитивном полиартрите. Через 10 и более лет от дебюта у 34,1 %-27,8 % (2 и 3 группы) развился асептический некроз (преимущественно головок бедренных костей), чаще у больных системным ЮА (70 %); у 17 %-31,9 % - анкилоз (суставов запястья и ШОП), чаще при полиартрите. Рентгенологические изменения 3-4 стадии коррелировали со степенью активности патологического процесса. Ни у одного пациента с персистирующим олигоартритом не было выявлено эрозий и деструктивных изменений в костях даже при длительном течении ЮА.

6. Функциональные способности большинства пациентов во всех группах (100 %-75,6 %-71 %) были сохранными или не превышали ФК 2, коррелировали с клинической активностью заболевания (ЧПС, ЧБС, ИП, ИБ), степенью рентгенологической деструкции в суставах, с проводимым лечением. Наиболее благоприятными в функциональном отношении являлись пациенты с персистирующим олигоартритом. Серьезные функциональные ограничения при длительном ЮА (ФК 3-4-24,4 %-29 %; CHAQ >1,5 баллов-28 %, HAQ >2 баллов - 6,6 %) имели больные с полиартикулярным дебютом и течением, а также системным ЮА.

7. Ремиссия в течение первых 2 лет сформировалась у 59 % больных, преимущественно у мальчиков. Через 10 и более лет ремиссия отмечалась у 29 % во 2й группе и у 19,1 % в 3й группе. Длительность ремиссий составила от 1 до 23 лет, их развитие достоверно ассоциировалось с проводимым лечением.

8. Результаты анкетирования 213 взрослых, заболевших в детском возрасте и длительно страдающих ЮА, показали, что в социальном плане большинство были адаптированы в обществе (получили высшее и средне-специальное образование-75,6 %, учились или работали -78,9 %, имели семьи-31,7 % и детей-22,4 %).

9. Наличие системных признаков (лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, серозит), сопровождающихся вовлечением тазобедренных суставов; полиартрит в дебюте и в течение болезни с ранней заинтересованностью суставов запястья; персистирующая высокая активность заболевания; положительные тесты на РФ и АЦЦП достоверно коррелировали с более тяжелым течением и исходами, что позволило считать выше изложенное факторами неблагоприятного прогноза, дало основание сформулировать основной симптомокомплекс ЮРА и представить проект рабочей классификации ЮА.

10. Апробация Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА в реальной клинической практике в связи с изменившимися представленими о его дефиниции и подходом к диагностике позволила утвердиться в необходимости их модификации, что возможно только путем проведения многоцентрового исследования.

11. Длительное катамнестическое наблюдение дало основание верифицировать диагноз у 75 % больных. Во взрослом состоянии ЮРА (РА) был установлен у 52 %, у 11,5 % пациентов диагностирован один из вариантов СА, 11,5 % составили другие заболевания, у 25 % диагноз не был окончательно определен и формулировался как ЮХА или НА, что подтверждает неоднородность ЮА в нозологическом плане и свидетельствует о возможности окончательного формирования заболевания по мере его дальнейшего существования.

Практические рекомендации:

1. Системный и полиартикулярный по дебюту и течению варианты ЮА являются наиболее неблагоприятными по прогнозу и исходам (наличие активности заболевания, экстраартикулярных проявлений, возможности развития амилоидоза, рентгенологического прогрессирования и функциональных нарушений), поэтому требуют назначения раннего агрессивного лечения с использованием БПВП и современных биологических препаратов.

2. Длительно сохраняющаяся активность ЮА также является предиктором неблагоприятных исходов и прогноза заболевания и служит поводом для модификации терапии.

3. Увеит, являющийся одним из серьезных экстраартикулярных проявлений ЮА и развивающийся в разные сроки (в том числе отдаленные) от дебюта заболевания, приводящий к формированию серьезных осложнений вплоть до слепоты, требует тщательного наблюдения офтальмолога на протяжении всего заболевания.

4. Для верификации диагноза ЮРА как более тяжелого варианта ЮА необходимо учитывать наличие следующих признаков: полиартикулярное (особенно 10 и более) поражение суставов, симметричный артрит мелких суставов кистей, раннее формирование амиотрофий, длительность утренней скованности 1час и более, высокая общая (ЧПС, ЧБС, ИП, ИБ) и лабораторная активность (СОЭ, СРБ), позитивность по РФ, раннее развитие эрозий, более высокие показатели CHAQ и HAQ (>0,5) в течение заболевания, то есть умеренные или выраженные функциональные нарушения. Сочетание системных проявлений с последующим развитием полиартрита также может являться предиктором формирования ЮРА. Сохраняющийся олигоартрит в дебюте и в течение болезни может считаться фактором низкой вероятности развития ЮРА, предиктором формирования одного из вариантов серонегативных спондилоартритов.

5. Тестирование на АЦЦП больных ЮА на ранних стадиях заболевания может оказать помощь в диагностике ЮРА как более серьезного по прогнозу, чем ЮХА, и своевременно начать более активное лечение. Обнаружение в крови АНФ у пациентов с любым вариантом ЮА должно настораживать врача в плане присоединения глазной патологии и осуществлять постоянный контроль за состоянием глаз в течение 5-10 лет от начала болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов / Н.Н. Кузьмина, И.М. Воронцов, И.П. Никишина, С.О. Салугина // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №1. - С. 41-47.

2. Оценка состояния здоровья пациентов, заболевших ювенильным артритом 10 и более лет тому назад / О.В. Семенова, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина // Социальные аспекты ревматических заболеваний: матер. науч. -практич. конф. - Научно-практическая ревматология. - 2004. - №2. - С. 86.

3. Функциональный статус пациентов, страдающих ювенильным артритом 10 и более лет / О.В. Семенова, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина // Социальные аспекты ревматических заболеваний: матер. науч. -практич. конф. - Научно-практическая ревматология. - 2004. - №2. - С. 140.

4. Is the ILAR Classification criteria for juvenile idiopathic arthritis more preferable than other formerly used? / I.P. Nikishina, S.O. Salugina, O.V. Semenova, N.N. Kuzmina // XIth European Paediatric Rheumatology Congress. - Clinical and Experimental Rheumatology. - 2004. - vol. 22. - №4. - Р. 515.

5. Health and functional status of adult patients with juvenile idiopathic arthritis 10 and more years after disease'onset / O.V. Semenova, S.O. Salugina, N.N. Kuzmina // XIth European Paediatric Rheumatology Congress. - Clinical and Experimental Rheumatology. - 2004. - vol. 22. - №4. - Р. 515.

6. Исходы и прогноз ювенильных идиопатических артритов по данным длительного катамнестического наблюдения / О.В. Семенова, С.О. Салугина // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №5. - С. 71-75.

7. Отдаленные исходы ювенильного артрита / С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, Д.Е. Каратеев, О.В. Семенова // IV съезд ревматологов России. - Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С. 428.

8. Проблема раннего ювенильного артрита (предварительные данные) / С.О. Салугина, С.В. Арсеньева, Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мовсисян, Д.Е. Каратеев // IV съезд ревматологов России. - Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С. 429.

9. Эволюция ювенильного идиопатического артрита у детей через 10 лет от дебюта заболевания / О.В. Семенова, С.О. Салугина // IV съезд ревматологов России. - Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С. 438.

10. Функциональная способность детей, страдающих ювенильным идиопатическим артритом по данным 10 летнего наблюдения / О.В. Семенова, С.О. Салугина // IV съезд ревматологов России. - Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С. 440.

11. Outcomes of juvenile arthritis in adult patients ten and more years after the onset of the disease / S.O. Salugina, N.N. Kuzmina, D.E. Karateev, O.V. Semenova // XIIth European Paediatric Rheumatology Congress. - Clinical and Experimental Rheumatology. - 2005. - vol. 23(suppl.37). -№3. - Р. 23.

12. The problem of early juvenile arthritis (preliminary data) / S.O. Salugina, S.V. Arseneva, N.N. Kuzmina, G.R. Movsisjan, D.E. Karateev // XIIth European Paediatric Rheumatology Congress. - Clinical and Experimental Rheumatology. - 2005. - vol. 23(suppl.37). -№3. - Р. 31.

13. Современный взгляд на терминологические и классификационные аспекты ювенильных артритов / Н.Н. Кузьмина, С.О. Салугина, И.П. Никишина // Вопросы современной педиатрии, приложение "ревматические болезни". - 2006. - Т. 5. - №2. - С. 54-61.

14. Ювенильный артрит - XXI век - как мы сегодня понимаем терминологические и классификационные аспекты? / Н.Н. Кузьмина, С.О. Салугина, И.П. Никишина // Научно-практическая ревматология. - 2006. - №4. - С. 86-96.

15. Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) у пациентов с ранним и "поздним" ювенильным артритом / С.О. Салугина, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, С.В. Арсеньева, Е.С. Федоров // Матер. VI Сев. -Зап. науч. -практич. конф. по ревматологии. - 2006. - Р. 168-169.

16. Determination of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the sera of patients with juvenile idiopathic arthritis / S.O. Salugina, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, S.V. Arsen'eva, E.S. Fedorov // Annual European Congress of Rheumatology EULAR. - Annals Abstacts of the Rheumatic Diseases. - 2006. - vol. 65 (suppl.11). - Р. 623.

17. Ювенильный артрит - ранний период болезни, факторы, влияющие на течение и прогноз (обзор литературы) / С.О. Салугина // Научно-практическая ревматология. - 2007. - №3. - С. 81-89.

18. Ранний артрит у детей - первые результаты проспективного наблюдения / С.О. Салугина, Кузьмина Н.Н., Г.Р. Мовсисян, Е.С. Федоров, С.В. Арсеньева, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, А.А. Баранов // Научно-практическая ревматология. - 2007. - №4. - С. 72-80.

19. Эволюция и исходы ювенильного артрита при длительном течении заболевания (обзор литературы) / С.О. Салугина, О.В. Семенова // РМЖ. - 2007. - Т.15. - №8(289). - С. 647-651.

20. Исходы и прогноз у пациентов с различными вариантами ювенильного артрита через 10 и более лет от начала болезни / О.В. Семенова, С.О. Салугина // РМЖ. - 2007. - Т.15. - №26. - С. 1975-1978.

21. Частота выявления антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (MCV) у детей с ранним артритом / С.О. Салугина, Е.С. Федоров, А.А. Баранов, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Ю.А. Валогина // Социальные аспекты ревматических заболеваний: матер. III всеросс. конф. - Научно-практическая ревматология. - 2007. - №2. -С. 134.

22. Early juvenile arthritis (JA) - two years results of prospective observation / S.O. Salugina, N.N. Kuzmina, G.R. Movsisjan, E.S. Fedorov // ХIV^th European Paediatric Rheumatology Congress, аbstract Book. - 2007. - Р.216.

23. Determination of anti-cyclic citrullinated peptide (ACCP) and anty-modified citrullinated vimentin (MCV) in children with early arthritis / S.O. Salugina, E.S. Fedorov, A.A. Baranov, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, J.О.Valogina // ХIV^th European Paediatric Rheumatology Congress, Аbstract Вook. - 2007. - Р.122.

24. Современные подходы к диагностике ювенильных артритов / С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, Н.В. Филиппова // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №4. - С. 65-71.

25. Отдаленные исходы ювенильного артрита-перспективы и прогноз / С.О. Салугина, О.В. Семенова // Consilium medicum, приложение "педиатрия". - 2008. - №1. - С. 93-97.

26. Частота определения и диагностическое значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) у детей с ранним ювенильным артритом / С.О. Салугина, Е.С. Федоров, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, А.А. Баранов, Ю.А. Валогина, М.В. Черкасова, Н.А. Зубова, Т.Н. Николаева // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №6. - С. 65-71.

27. Показатели качества жизни у детей и подростков, длительно страдающих ювенильным артритом / О.В. Семенова, С.О. Салугина // Совр.ревматол. - 2008. - №1. - С. 59-63.

28. Определение цитокинов при раннем ювенильном артрите / С.О. Салугина, Е.С. Федоров, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, М.А. Диатроптова // матер. IV всеросс. конф. - Научно-практическая ревматология. - 2008. - №2 (прилож.). - С. 37.

29. Антитела к цитруллинированному виментину (АМЦВ) у детей с ранним ювенильным артритом / С.О. Салугина, Е.С. Федоров, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, А.А. Баранов, Ю.А. Валогина, Т.Н. Николаева // матер. IV всеросс. конф. - Научно-практическая ревматология. - 2008. - №2 (прилож.). - С. 37.

30. Determination of cytokines (TNF-ALPHA, STNF-R, IL-6, IL-1RA) in pts with early juvenile arthritis / S.O. Salugina, E.S. Fedorov, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, M.A. Diatroptova, M.V. Cherkasova // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - 67 (suppl II). - Р. 592.

31. Diagnostic value and clinical significance of anti-MCV in pts with early juvenile arthritis / S.O. Salugina, E.S. Fedorov, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, M.V. Cherkasova, A.A. Baranov, Y.A. Valogina, T.N. Nikolaeva, N.A. Zubova // 15^th European Paediatric Rheumatology Society Congress, Abstract Book. - 2008. - Р.57.

32. Функциональные возможности и социальный статус взрослых больных, длительно страдающих ювенильным артритом (ЮА) / С.О. Салугина, О.В. Семенова // Сб. матер. V съезда ревматологов России. - 2009. - С. 99.

33. Структура ювенильных артритов по данным детского стационара ГУ Института ревматологии РАМН / С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, Н.В. Филиппова // Сб. матер. V съезда ревматологов России. - 2009. - С. 100.

Размещено на Allbest.ru