Гастроэнтеритический сальмонеллез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Куратор:

студентка 6 курса

Быкова Е.Е.

Преподаватель:

ассистент кафедры, к. м. н.

Туркадзе Клавдия Амирамовна

Москва 2017 год.



Паспортная часть

1.Ф.И.О.: О.Н.Н.

2.Возраст: 29 лет

3.Пол: женский

4.Профессия: работает в Министерстве культуры (работа сидячая)

Жалобы

· при поступлении: жидкий водянистый обильный стул до 20 раз в сутки, повышение температуры до 40°С, сильные схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в пупочной области, сухость во рту и умеренная жажда, общая слабость и недомогание;

· на момент курации: общая слабость, ощущение дискомфорта в животе, запор в течение 2 дней.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

· перенесённые заболевания: в детстве ветряная оспа, ОРВИ, хронический гиперацидный гастрит (с 2015 года);

· операции и травмы: операции и травмы отрицает;

· вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит;

· профессиональный анамнез: не отягощён;

· семейный анамнез: не отягощён;

· аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пыльцу в виде аллергического ринита и слезотечения в весенне - летний период.



Эпидемиологический анамнез

· проживает: в Москве, в отдельной квартире с мужем;

· бытовые условия: удовлетворительные;

· последние 6 месяцев за пределы РФ не выезжала;

· контакт с инфекционными больными: отрицает;

· парентеральный анамнез: до болезни питалась в основном в пунктах общественного питания;

· парентеральные вмешательства: за последние 6 месяцев отрицает

· весь положенный объем прививок получила в детском и подростковом возрасте, ревакцинации после школы отрицает;

· контакты с инфекционными больными отрицает;

· гемотрансфузий не было;

· за последние 3 года за пределы Москвы и Московской области не выезжала.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 18 мая 2017 года, когда вечером появились жалобы на дискомфорт в животе - «живот крутило».

В этот день в обед вместе с коллегой обедала в столовой, съела тыквенный суп-пюре со сметаной. Пациентка утверждает, что вкус сметаны ей показался кислым. У коллеги никаких жалоб после не было. На ужин вместе с мужем ела ролл с картофельной котлетой в ресторане быстрого питания «KFC». Муж жалобы после не предъявлял.

После ужина резко появились ноющие боли в животе, которые постепенно нарастали и приобрели острый схваткообразный характер с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Так же появился жидкий каловый стул. Температура тела повысилась до 38°С. В связи с чем самостоятельно приняла 1 таблетку «Мезим - форте», столовую ложку суспензии «Альмагель», 1 пакетик порошка «Антигриппин», пила много жидкости. Эффекта от проводимой терапии не было.

В ночь с 18 на 19 мая состояние ухудшилось - нарастала слабость и недомогание, температура тела повысилась до 40°С. Появилась рвота водой, 5 раз, которая не приносила облегчения. В дальнейшем рвоты не было. Стул приобрел водянистый профузный характер, 10 раз за ночь. В связи с чем приняла 6 таблеток активированного угля без положительного эффекта. Муж больной вызвал бригаду Скорой Медицинской Помощи - пациентке была сделана инъекция (препарат не помнит). Температура тела понизилась до 37°С, состояние улучшилось.

В течение дня, 19 мая, стул был каждый час, характер водянистый с примесью таблеток активированного угля, до 20 раз. Появились сухость во рту и жажда. Состояние было стабильное.

В ночь с 19 на 20 мая температура тела вновь повысилась до 40°С, лихорадку ничем купировать не удавалось. Общее состояние ухудшилось, нарастала слабость. В связи с чем утром 20 мая пациентка вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ИКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение, обезвоживание II степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический гиперацидный гастрит в стадии ремиссии.



Обоснование предвариительного диагноза

На основании жалоб - повышение температуры тела до 40°С, общая слабость и недомогание - можно выявить синдром интоксикации.

На основании жалоб - сухость во рту и жажда; на основании данных анамнеза - рвота водой 5 раз, жидкий стул до 20 раз; на основании данных физического обследованиям - потеря массы тела на 5% (до болезни масса тела - 63 кг, после - 60 кг) - можно выявить синдром обезвоживания II степени.

На основании жалоб - появление в динамике сильных схваткообразных болей в животе с преимущественной локализацией в пупочной области, рвота водой до 5 раз, приобретение у стула жидкого водянистого характера и увеличение его кратности - можно выявить гастроэнтеритический синдром.

На основании данных анамнеза - повышение температуры тела более 38,5°С на протяжении 4 дней, жидкий стул до 20 раз, рвота водой 5 раз - можно выявить среднетяжёлое течение.

На основании выделенных синдромов и данных анамнеза - в день появления первых жалоб в обед вместе с коллегой обедала в столовой, съела тыквенный суп-пюре со сметаной. Пациентка утверждает, что вкус сметаны ей показался кислым. У коллеги никаких жалоб после не было. На ужин вместе с мужем ела ролл с картофельной котлетой в ресторане быстрого питания «KFC». Муж жалобы после не предъявлял.

Эти данные позволяют предположить наличие у пациентки бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение, обезвоживание II степени.

План обследования

Обязательно рекомендуемые исследования:

· Клинический анализ крови - не имеет диагностического значения, но необходимо для дополнительного обоснования формы и варианта течения, а именно лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ; по уровню гематокрита оценивается степень обезвоживания;

· Общий анализ мочи - для указания на наличие токсических реакций (следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты, цилиндры); так же необходимо для исключения повреждения почек и тяжелых гемодинамических нарушений;

· Общий анализ кала - для выявления наличия мышечных волокон, аморфного крахмала, лейкоцитов, слизи, иногда - эритроцитов, что характерно для гастроинтестинальной формы;

· Биохимический анализ крови (креатинин, мочевая кислота, белок, глюкоза, калий, натрий, хлор, кальций, АЛТ, АСТ, КФК, билирубин, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, КЩС) - для оценки состояния печени, поджелудочной железы и почек; для выявления электролитных нарушений, чтобы определить тактику лечения;

· Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит,

· Определение группы крови;

· ЭКГ в 12 стандартных отведениях - может помочь выявить отклонения в работе сердца, аритмии; для исключения острой сердечно-сосудистая недостаточности и нарушенияй ритма, которые являются частыми осложнениями сальмонеллеза;

· рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях - для исключения пневмонии.

Специальные методы исследования:

· Микробиологический метод - выделение возбудителя из кала;

· Серологическое исследование - показано только при отрицательны результатах бактериологического обследования для определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или противобактериальных антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА);

· УЗИ органов брюшной полости (комплексное) - с целью дифференциальной диагностики.

жалоба гиперацидный гастрит диагноз

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

· Клинический анализ крови от 20.05.2017

TEST	RESULT	REF.INTERVAL	UNITS
WBC (общее количество лейкоитов)	7,4	4,0 - 9,0	10*9/L
RBC (эритроциты)	4,39	3,80 - 5,80	10*12/L
HGB (гемоглобин)	129	117 - 174	g/L
HCT (гематокрит)	38,6	36,0 - 51,0	%
MCV (средний объём эритроцитов)	87,9	80,0 - 100	fL
MCH (количество гемоглобина в 1 эритроците)	29,4	27,0 - 35,0	Pg
MCHC (концентрация гемоглобина в 1 эритроците)	334	310 - 370	g/L
PLT (тромбоциты)	215	160 - 360	10*9/L
LY (лимфоциты)	28,8	19,0 - 45,0	%
MO (моноциты)	4,0	3,0 - 11,0	%
GR (гранулоциты)	67,2	45,0 - 80,0	%
RDW (ширина распределения эритроцитов)	11,1	11,5 - 14,5	%CV
PCT (тромбокрит)	0,14	0,15 - 0,40	%
MPV (средний объём тромбоцита)	6,5	7,5 - 10,0	fL
PDW (ширина распределения тромбоцитов)	17,8	10,0 - 20,0	%
СОЭ	12	2 - 15	мм/час

Заключение:

- снижение RDW (ширина распределения эритроцитов) может свидетельствовать о развитии анемий разного вида;

- снижение PCT (тромбокрит) может свидетельствовать об анемии (апластическая и мегалобластные); о недостатке в питании фолиевой кислоты, если ее содержание ниже нормальной потребности поддерживается месяц и более;

- снижение MPV (средний объём тромбоцита) может свидетельствовать о наличии анемии; о воспалительных заболеваниях.

· Биохимический анализ крови от 20.05.2017

ПОКАЗАТЕЛЬ	ЗНАЧЕНИЕ	ДИАПАЗОН	ЕДИНИЦЫ
Белок общий	68	66 - 83	г/л
Глюкоза	4,77	4,0-6,1	ммоль/л
Креатинин	89	53,0-115,0	мкмоль/л
Общий билирубин	10,1	5,0 - 21,0	мкмоль/л
Мочевина	3,5	2,1 - 8,2	ммоль/л
Железо	11,2	10,7 - 32,2	мкмоль/л
Холестерин	3,3	3,1 - 5,20	ммоль/л
АСТ	22,4	0 - 35	ед/л
АЛТ	11,5	5 - 49	ед/л
ЛДГ	228	0 - 248	ед/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

· Определение группы крови от 20.05.2017

Группа крови: B (II) вторая.

Резус-фактор: Rh⁺ положительный.

· Анализ крови диагностическими и отборочными тестами на Сифилис от 23.05.2017

сальмонеллез анализ кровь рентгенография

Тест	Реакция
РМП	отрицательная

Заключение: отрицательная реакция на Сифилис.

· Исследование на наличие антител к ВИЧ от 20.05.2017

Заключение: АГ/АТ к ВИЧ не обнаружены.

· Исследование на наличие HBsAg, anti-HCV (суммарный), anti-HAV IgM от 20.05.2017

Заключение: HBsAg, anti-HCV (суммарный), anti-HAV IgM не обнаружены.

· Общий клинический анализ мочи от 20.05.2017

ПОКАЗАТЕЛЬ	ЗНАЧЕНИЕ	ДИАПАЗОН	ЕДИНИЦЫ
Цвет	св./жёлтый
Прозрачность	прозрачность полная
Отн. плотность	1010	1010 - 1018
Реакция	5,0
Белок	не обнаружен		г/л
Глюкоза	не обнаружена		ммоль/л
Кетоновые тела	не обнаружены
Эпителий плоский	++
Лейкоциты	в п/ 1 - 2	0 - 3 в поле зрения	ед
Слизь	+
Бактерии	не обнаружены

Заключение: показатели в пределах нормы.

· ЭКГ

- Электрокадиограмма от 20.05.2017

Заключение: ритм синусовый, ЧСС - 72 уд/мин, нормальная ЭОС.

· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях от 20.05.2017

Заключение: патологий в легких и средостении не выявлено.

· Общий клинический анализ кала от 20.05.17

ПОКАЗАТЕЛЬ	ЗНАЧЕНИЕ
Консистенция	Жидкая
Форма	Неоформленный
Цвет	Коричневый
Реакция	Щелочная
Скрытая кровь	-
Мышечные волокна с исчерченностью	-
Мышечные волокна без исчерченности	-
Мыла	+
Растительная клетчатка переваримая	+
Крахмал	Внеклеточно, +
Простейшие	Нет
Яйца глистов	Не обнаружено

Заключение:

- жидкий и неоформленный стул свидетельствует о диарейном синдроме, характерном для гастроинтестинальной формы бактериального пищевого отравления;

- мыла свидетельствуют о недостаточном поступлении панкреатических пищеварительных ферментов в просвет кишечника;

- наличие растительной клетчатки переваримой свидетельствует о недостаточном количестве или отсутствии соляной кислоты в желудочном соке;

- наличие крахмала свидетельствует о потреблении большого количетсва пищи растительного происхождения - крахмал может усваиваться не полностью; так же наблюдается при поносе, спровоцированном отравлением.

· Бактериологическое исследование кала от 20.05.17

Заключение: выделение Salmonella Enteritidis группы D.

· Серологические реакции от 23.05.17

Заключение:

- РНГА с шигеллезным антигеном в титрах 1/50, 1/100, 1/200, 1/400, 1/800 отрицательна.

- РНГА с групповыми О-диагностикумами сальмонелл положительна в титре 1:200. Возбудитель - Salmonella Enteritidis группы D.

· УЗИ органов брюшной полости от 22.05.2017

ПЕЧЕНЬ

Положение печени обычное. Форма не изменена.

Размеры не увеличены, толщина правой доли - 149 мм, толщина левой доли - 58 мм.

Контуры чёткие, ровные, дифференцируются отчётливо.

Диафрагма визуализируется, непрерывна. Капсула не изменена. Подвижность при дыхании сохранена.

Внутрипечёночные структуры дифференцированы чётко. Сосудистый рисунок не обеднён.

Эхогенность паренхимы нормальная. Структура однородная, мелкозернистая, без признаков очаговых изменений.

Объёмные образования не определяются.

Воротная вена: ход обычный, не расширена - 10 мм. ТАМХ (максимальная линейная скорость кровотока, см/с) = 33. Печёночные вены: ход обычный, не расширены (4 мм), регистрируется трёхфазная кривая с наличием короткого периода реверсивного кровотока. Печёночная артерия не изменена, стенка не утолщена, регистрируется кровоток магистрального типа. НПВ: не расширена (15 мм).

Холедох в проксимальном отделе не расширен (4 мм), стенки не утолщены, просвет однородный, внутрипечёночные протоки не лоцируются.

Свободной жидкости в поддиафрагмальном пространстве, в правом плевральном синусе не выявлено.

Болезненности и повышенной чувствительности при обследовании нет.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Расположение желчного пузыря обычное. Форма не деформирован. Перегиб в области шейки. Размеры не увеличены - 72х31 мм. Контуры (наружные/внутренние) ровные, чёткие, дифференцируются отчётливо.

Стенки не утолщена (до 3 мм), равномерно однородная, эхогенность нормальная.

Пристеночные не смещаемые структуры не лоцируются. Содержимое желчного пузыря: без патологий.

Паравезикальная ткань без особенностей. Свободная жидкость вокруг желчного пузыря, в правом подреберье, в пространстве Моррисона и правом плевральном синусе не лоцируется.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Форма не изменена. Размеры не увеличены: головка - 22 мм, тело - 15 мм, хост - 23 мм. Контуры ровные, нечёткие. Капсула не изменена.

Эхогенность паренхимы нормальная. Эхоструктура однородная.

Сосудистый рисунок без деформации. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не изменены.

Интра- и параорганные дополнительные организованные включения не лоцируются.

СЕЛЕЗЁНКА

Форма не изменена. Размеры не увеличены:98х38 мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован.

Эхогенность паренхимы нормальная. Эхоструктура однородна, без проявлений очаговых изменений и дополнительных включений.

Селезёночная вена не расширена до 5 мм.

Свободная жидкость и объёмные образования в брюшной полости не лоцируются.

ПРАВАЯ ПОЧКА

Расположение типичное, форма не изменена. Подвижность в пределах нормы. Соотношение паренхимы и центрального эхокомплекса сохранено.

Контуры ровные, чёткие. Размеры 103х53 мм, паренхима 16 мм. Центральное вклинение паренхимы до 27 мм.

Эхогенность паренхимы нормальная. Структура паренхимы однородная. Кортико - медуллярная дифференциация отчётливая.

Чашечно - лоханочная система не расширена, не уплотнена.

Объёмные образования не выявлены. Полостные структуры не определяются. Конкременты не лоцируются.

МОЧЕТНОЧНИК не расширен. НАДПОЧЕЧНИК не визуализируется. ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ КЛЕТЧАТКА без особенностей.

ЛЕВАЯ ПОЧКА

Расположение типичное, форма не изменена. Подвижность в пределах нормы. Соотношение паренхимы и центрального эхокомплекса сохранено.

Контуры ровные, чёткие. Размеры 105х53 мм, паренхима 16 мм. Центральное вклинение паренхимы до 25 мм.

Эхогенность паренхимы средняя. Структура паренхимы однородная. Кортико - медуллярная дифференциация отчётливая.

Чашечно - лоханочная система не расширена, не уплотнена.

Объёмные образования не выявлены. Полостные структуры не определяются. Конкременты не лоцируются.

МОЧЕТНОЧНИК не расширен. НАДПОЧЕЧНИК не визуализируется. ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ КЛЕТЧАТКА без особенностей.

Заключение: в исследуемых органах патологических изменений не выявлено.

Окончательный клинический диагноз

Основное заболевание: Сальмонеллёз, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение, обезвоживание II степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический гиперацидный гастрит в стадии ремиссии.

Обоснование окончательного клинического диагноза:

На основании жалоб - повышение температуры тела до 40°С, общая слабость и недомогание - можно выявить синдром интоксикации.

На основании жалоб - сухость во рту и жажда; на основании данных анамнеза - рвота водой 5 раз, жидкий стул до 20 раз; на основании данных физического обследованиям - потеря массы тела на 5% (до болезни масса тела - 63 кг, после - 60 кг) - можно выявить синдром обезвоживания II степени.

На основании жалоб - появление в динамике сильных схваткообразных болей в животе с преимущественной локализацией в пупочной области, рвота водой до 5 раз, приобретение у стула жидкого водянистого характера и увеличение его кратности; на основании результатов клинического анализа кала - жидкий и неоформленный стул, который свидетельствует о диарейном синдроме - можно выявить гастроэнтеритический синдром.

На основании данных анамнеза - повышение температуры тела более 38,5°С на протяжении 4 дней, жидкий стул до 20 раз, рвота водой 5 раз - можно выявить среднетяжёлое течение.

Результаты лабораторных исследований - выделение Salmonella Enteritidis группы D из кала при бактериологическом исследовании; положительный результат серологического ислледования (РНГА) в отношении Salmonella Enteritidis группы D - подтверждают наличие у пациентки сальмонеллёзной инфекции.

На основании выделенных синдромов, результатов лабораторных исследований и данных анамнеза - в день появления первых жалоб в обед вместе с коллегой обедала в столовой, съела тыквенный суп-пюре со сметаной. Пациентка утверждает, что вкус сметаны ей показался кислым. У коллеги никаких жалоб после не было. На ужин вместе с мужем ела ролл с картофельной котлетой в ресторане быстрого питания «KFC». Муж жалобы после не предъявлял.

Эти данные позволяют предположить наличие у пациентки сальмонеллёзной ифекции, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение, обезвоживание II степени.

Хронический гиперацидный гастрит в стадии ремиссии - по данным анамнеза.

Размещено на Allbest.ru

...