Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Спирев Владимир Владимирович

Тюмень - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Плотников Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук, профессор Департамент здравоохранения Администрации г. ОмскВозлюбленный Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия РосздраваГиберт Борис Корнеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Санкт-Петербург.

Защита состоится "___"___________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», по адресу: 625003, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан "___"___________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета С.А. Орлов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последние годы в большинстве стран мира отмечается прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от колоректального рака, что делает особо актуальным вопрос о стратегии и тактике в лечении этой обширной категории больных. В России рак ободочной кишки вышел на 2-3 место в структуре онкологических заболеваний [Пророков В.В. и др., 2001; Яицкий Н.А. и др., 2004; Воробьев Г.И., 2006; Алиев С.А., и др., 2007]. Локализация опухоли в правой половине ободочной кишки встречается в 30-40% случаев [Гарин А.М. и др., 2003]. В настоящее время отмечается устойчивый рост правосторонней локализации рака [Ветшев П.С. и др., 2005]. Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзо-анастомоза является радикальным методом лечения рака правой половины ободочной кишки. Значительно возросло количество доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки требующих оперативного лечения [Борисов А.П., 2001]. При этом остается высоким количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Средние показатели несостоятельности анастомоза, сформированного ручным узловым швом, составляют 2,6-8,4% [Карякин А.М. и др., 1998; Тимофеев Ю.М., Ананьев В.С., 1999; Борисов А П., 2001; Тур Г.Е. и др., 2005; Маскин С.С. и др., 2007; Hashemi M., et al., 1998; Tuech J.J., et al., 2002; Wyrzykowski A.D. et al., 2005; Choy P.Y. et al., 2007]. Послеоперационная летальность также остается высокой и составляет в среднем 2,9-7,1% [Алиев С.А., 2001; Куликов Е.П. и др., 2000; Хавина Е.М. и др., 2000; Бубликов И.Д. и др., 2001; Ханевич М.Д. и др., 2005; Hsu T.C., 2005; Basilico V. et al., 2006].

Основная причина неудовлетворительных результатов заключается в качестве шва и шовного материала, а так же методике формирования анастомоза.

Применение современных скрепочных сшивающих аппаратов сократило время проведения операции, но значительно не уменьшило количество послеоперационных осложнений, так несостоятельность швов составляет от 3,5% до 6,4 % [Tuech J.J. et al., 1996; Resegotti A. et al., 2005; Basilico V. et al., 2006), а летальность от 2,2 % до 6,9% (Lee Y.M. et al., 2001; Tersigni R. et al., 2003; Anwar S. et al., 2004].

Несмотря на совершенствование техники наложения ручных и механических тонко-толстокишечных анастомозов, высокое качество современных шовных материалов, и сшивающих аппаратов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов анастомозирования: наличие инородных включений в зоне соединения тканей удлиняет сроки регенерации, формирование раневых каналов способствует проникновению эндогенной микрофлоры в глубокие структуры анастомоза и вызывает развитие воспалительной реакции с последующей рубцовой деформацией соустья.

Формирование тонко-толстокишечных анастомозов компрессионным швом улучшило непосредственные результаты операций, так несостоятельность соустья при применении АКА-2 составила 4,3% [Савченко Н.Ф. и др., 1993], а биофрагментального кольца (BAR) - 5,6%, летальность - 5% [Raynaud F. et al.,1998; De Fina S. et al.,2000]. Но аппараты серии АКА сняты с производства, а BAR практически не применяется в России. Компрессионные аппараты АКС выпускается небольшими сериями с 2001 года, и проходят клиническую апробацию [Сухов Б.С. и др., 2003; Каншин Н.Н. и др., 2004].

Кроме прочности швов, большое внимание уделяется таким вариантам соустий, которые в какой-то мере способы восполнить функции удаляемого илеоцекального отдела [Кимбаровский М.А., 1950; Ганичкин А.Н., 1951; Витебский Я.Д., 1968; Думанский Ю.В. и др., 1990; Коптлеулов А.Ж. и др., 1990; Жученко С.П., 1990; Сирота В.Б., 1990; Визнер А.Ф., 1997; Воробьев Г.И. и др., 1998; Жестков И.В., 1998; Жерлов Г.К. и др., 1999; Корабельников А.И. и др.,1999; Кучмасов С.А., 2001; Мухин В.И., 2007]. Инвагинационные анастомозы во многом превосходят обычные тонко-толстокишечные соустья по своей надежности и асептичности. В большинстве случаев анастомозы формируются ручным узловым швом, следовательно, сохраняют его недостатки. Хроническое воспаление в зоне инкапсулированных лигатур приводит к склеротическим изменениям с развитием ригидного зияющего кольца и инволюции инвагината. Следствием этого является утрата анастомозом антирефлюксной функции и моторно-эвакуаторные расстройства желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, несмотря на огромный прогресс в колоректальной хирургии, разработка тонко-толстокишечных анастомозов, приближающихся по своей надежности к абсолютной и одновременно моделирующих илеоцекальный замыкательный аппарат, далека до своего окончательного разрешения. Создание инновационных технологий способов формирования тонко-толстокишечных соустий, обладающих арефлюксными и регулирующими свойствами остается актуальной и приоритетной проблемой.

Цель исследования: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с заболеваниями правой половины ободочной кишки на основе разработки и применения, компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов выполненных устройствами с эффектом памяти формы.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте анатомические формы илеоцекального возвышения и выявить закономерности соединения тонкой и толстой кишки.

2. Изучить морфологические особенности илеоцекального возвышения у животных и на этой основе доказать возможность применения имплантатов с памятью форы для моделирования илеоцекального замыкательного аппарата в эксперименте.

3. Изучить анатомические особенности строения илеоцекального возвышения у человека на трупном материале и на основании проведенного исследования и экспериментальных данных определить показания к формированию тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами в зависимости от формы илеоцекального возвышения.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с компрессионными тонко-толстокишечными анастомозами в сравнении с ручными узловыми соустьями.

5. Определить показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике.

6. Провести сравнительный анализ функциональных результатов операций с применением компрессионных и традиционных ручных узловых тонко-толстокишечных соустий.

7. Изучить качество жизни у пациентов с компрессионными и ручными узловыми соустьями.

Научная новизна исследования: Разработано новое направление в колопроктологии - хирургическое моделирование илеоцекального замыкательного аппарата устройствами из никелида титана.

Выявлены различные формы строения илеоцекального возвышения в зависимости от типа соединения тонкой и толстой кишок. Разработаны способы операций с применением компрессионных устройств из никелида титана моделирующие илеоцекальный замыкательный аппарат (патенты РФ: № 2278622 от 27.06.2006; №2275869 от 10.05.2006; заявка на изобретение №2006100654 от 10.01.2006; положительное решение по заявке №2006100654/14).

Определены показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике. Показаны преимущества компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнение с традиционными ручными узловыми соустьями.

Доказано улучшение качества жизни у больных с компрессионными инвагинационными тонко-толстокишечными соустьями, в сравнении с пациентами анастомозы, которым были выполнены ручным узловым швом.

Новизна исследования подтверждена патентными исследованиями. Получено 2 патента на изобретение и положительное решение на выдачу патента, 4 патента на полезную модель.

Практическая значимость работы: Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных соустий новыми устройствами для создания анастомозов уменьшило продолжительность принудительного соединения анастомозируемых отделов кишок, а значит время самой операции. Использование TiNi привело к надежному гемостазу, механической прочности, биологической защищенности структур анастомоза и брюшной полости, что предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, перитонита и значимо улучшает послеоперационные исходы.

Новые разработки УКА и межкишечных соустий позволяют в условиях непроходимости накладывать первичные анастомозы. В крайне осложненных условиях, виду опасности несостоятельности соустья, применяется первично-отсроченный компрессионный инвагинационный поперечный тонко-толстокишечный анастомоз с выведением илеостомы. После стихания воспалительных процессов и отторжения устройства формируется компрессионное соустье с арефлюксными свойствами. Илеостома закрывается в ранние сроки, что способствует сокращению сроков реабилитационных мероприятий.

Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов устройствами на основе TiNi сократило сроки госпитализации, улучшило качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы, выполненные на основе TiNi, моделируют илеоцекальный замыкательный аппарат, заживают первичным натяжением, механически прочные, биологически непроницаемые, функционально полноценны и в значительной степени обладают арефлюксными свойствами.

2. Разработанные модели компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов могут быть применены в плановой и экстренной хирургии.

3. Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов ведет к значительному снижению ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшает функциональные результаты, качество жизни больных.

Реализация и внедрение результатов работы: Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах «клинических дисциплин» ФПК и ППС ТюмГМА в г. Курган и патологической анатомии ТюмГМА. Разработанные способы операций внедрены в хирургических стационарах г. Кургана и области, Тюменской КОКБ. анастомоз рак послеоперационный колоректальный

Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля Тюменской государственной медицинской академии 2008г. Основные положения работы были доложены на заседании Курганского областного научного общества хирургов, на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Курган, 2000); Международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2001); IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по колопроктологии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» (Минск, 2001); V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001); Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии. Новые технологии в медицине» (Тольятти, 2004); X Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва,2004), XIX съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2004); XI Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва,2005); Научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, 2005); Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2005); II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007); Международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2007); на Проблемной комиссии «Колопроктологиия» АМН РФ (Уфа, 2007).

Материалы диссертационного исследования отмечены Золотым Дипломом за научную работу по направлению «экология человека и здравоохранение» Академией наук о Земле, на Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2005), работа отмечена за научную работу по направлению « Экология человека и здравоохранение» и дипломом «THE INTERNATIONAL SHAPE MEMORY IMPLANT ACADEMY»(Томск, 2007).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, 2 патента на изобретение, положительное решение на выдачу патента на изобретение, 4 патента на полезную модель, 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 437 источник, из них 305 - отечественных и 132 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 200 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы легли экспериментальные и клинические исследования по формированию компрессионных инвагинационных тонко-толстоккишечных анастомозов устройствами на основе никелида титана с эффектом «памяти» формы с 1994 по 2007 годы.

Для формирования анастомозов были использованы компрессионное устройство Зиганьшина-Гюнтера (УЗГ) и сферическое устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки (УКА) (патент №2126657, Б.И. №6, 1999), которое в процессе работы было модернизировано (патент №56798, Б.И. №27, 2006) (Рис.1-3).

Компрессионное устройство Зиганьшина-Гюнтера имело овальную форму и состояло из двух витков никелид-титановой проволоки марки ТН-10, соприкасающихся по образующей, размерами 208, 228, 268 мм. Сила сжатия между витками составила 800-900г.

Компрессионные сферические устройства были выполнены из химически и биологически инертной кислотоустойчивой нержавеющей стали марки 12Х18Н10Т.

Основным элементом устройства являлась пружина из никелида титана марки ТН-10. Температура формовосстановления пружины была равна +25°С.

В работе были применены устройства диаметром 22,24,26,28,30 мм. Сила сжатия между компрессионными кольцами составила 900г.

Усовершенствованное УКА за счет внутренней резьбы позволило сократить количество витков пружины и увеличить силу компрессии на 30 гр.

Рис. 1. Устройство Зиганьшина-Гюнтера.	Рис. 2. Устройство для наложения компрессионного анастомоза.
	Рис. 3. Модернизированное устройство для наложения компрессионного анастомоза.

Физико-механические свойства компрессионных устройств были изучены в Томском НИИ медицинских материалов и сплавов (директор - проф., д.т.н. Гюнтер В.Э.).

Проведение экспериментальных исследований и оперативных вмешательств потребовало дополнительной разработки специальных инструментов необходимых в повседневной практике, это зажим для разведения браншей УЗГ (патент №44489, Б.И. №9, 2005), зажим фиксатор модернизированного УКА (патент №56805, Б.И. №27, 2006). Для точного подбора УКА и измерения диаметров соединяемых кишок был применен специальный измерительный прибор с градуированной шкалой (патент №56793, Б.И. №27, 2006).

Экспериментальная часть заключалась в исследовании илеоцекального отдела и замыкательного аппарата у животных и на трупном материале у человека с целью изучения возможности моделирования илеоцекального возвышения компрессионным швом. Исследования проводились с соблюдением международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», после получения разрешения этического комитета ТюмГМА.

Экспериментальные исследования проведены в клинике животных (заведующий, д.в.н. Н.М. Мельников) Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова (ген. директор заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор, член корреспондент РАМН В.И. Шевцов) на 49 беспородных, половозрелых, разнополых собаках, в возрасте 1 до 4 лет, массой от 1 до 20 кг и Курганском областном патолого-анатомическом бюро (нач. Малиновская Е.Б.) на трупном материале 122 умерших людей обоего пола, в возрасте от 23 до 82 лет. Исследование проведено совместно с аспирантами В.В. Кочевой, С.В. Кожухарь, А.С. Безбородовым и Д.В. Назаровой.

Для определения анатомических параметров илеоцекального возвышения и его функциональных свойств, были изучены морфофункциональные характеристики илеоцекального отдела у 20 животных. Исследование моторно-эвакуаторной функции у животных проводили рентгенологическими методами. Для изучения пассажа бария специальной подготовки животных не требовалось. Контрастное вещество в количестве 250 мл вводили шприцом через зонд в желудок. Ирригоскопию выполняли после подготовки толстой кишки с помощью очистительных клизм накануне исследования. Взвесь сернокислого бария вводили в прямую кишку с помощью аппарата Боброва. Анатомическое исследование илеоцекального возвышения включало в себя морфометрические и гистологические методы.

С целью моделирования илеоцекального возвышения были использованы 29 животных. Тонко-толстокишечные анастомозы формировали конец в конец и конец в бок ручным узловым и компрессионным швом. Все экспериментальные животные разделены на серии.

В первой серии 5 животным формировали инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец двухрядным узловым швом по Шмидену-Ламберту.

Во второй - 5 животным соустье сформировано конец в бок по методике Я.Д. Витебского.

В третьей серии 7 животным, анастомоз формировали однорядным узловым швом с элементами прецизионной техники.

В четвертой, 6 животным - соустье было сформировано конец в конец компрессионным устройством УКА, в пятой, 6 животным - конец в бок УЗГ. Приемом инвагинации «хоботка» моделировали илеоцекальное возвышение. Объем эксперимента представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Объем эксперимента

Серия	Количество животных	Миграция компрессионных устройств (количество R-снимков)	Изучение моторно-эвакуаторной функции (метиленовый тест)	Изучение арефлюксной функции (методом пневмопрессии)	Измерение механической прочности	Определение микробной проницаемости	Количество макропрепаратов (морфогенез анастомоза)	Изучение регенерации кишечного шва методом электронной микроскопии
1	5	-	5	5	5	5	5	1
2	5	-	5	5	5	5	5	1
3	7	-	6	6	6	6	6	2
4	6	12	6	6	6	6	6	1
5	6	12	6	6	6	6	6	2
Всего	29	24	28	28	28	28	28	7

Во всех исследованиях предоперационная подготовка, метод обезболивания и послеоперационное ведение носили стандартный характер. Продолжительность эксперимента - 45 суток. Объем экспериментальных исследований включал изучение сроков отторжения компрессионных устройств, исследование функциональных свойств анастомозов, сравнительное изучение механической прочности, биологической проницаемости и морфогенеза сформированных соустий.

Сроки отторжения и миграции компрессионных устройств по кишечнику животных устанавливали проведением обзорных R-графий брюшной полости на 1, 4 сутки всем собакам 4 и 5 серии под в/в наркозом на рентгеновском аппарате АРД-2-125-К4 с использованием рентгеновской пленки «Retina» формата 1824 см.

Время эвакуации компрессионных конструкций определялось при ежедневном двукратном осмотре клеток.

Моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Краситель добавляли в овсяную кашу, контролируя время появления первой порции окрашенного стула. Арефлюксные свойства тонко-толстокишечных анастомозов были изучены методом пневмопрессии на изолированных препаратах.

Механическую прочность анастомозов исследовали методом пневмопрессии (А.В. Шотт с соавт., 1983). Микробную проницаемость исследовали из линии анастомоза, забирая материал асептическими тампонами Cultured (от фирмы Becton Diskinson, USA). Расчет производили по Гулду.

Морфологическое исследование илеоцекального отдела животных и моделей тонко-толстокишечных анастомозов было проведено на кафедре патологической анатомии Тюменской медицинской государственной академии при содействии и помощи доцента Молоковой О.А. (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор В.Г.Бычков), в Курганском областном патологоанатомическом бюро (начальник Е.Б. Малиновская) и в лаборатории электронной микроскопии РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова (зав. лабораторией д.б.н. Ю.М. Ирьянов).

После эвтаназии органокомплекс, состоящий из илеоцекального отдела или зоны анастомоза, тонкой и толстой кишок, фотографировали, применяя фотоаппарат Kodac Star 1075 Z, Yasica Super FX - 32000, Canon EOS 100.

Всего было приготовлено 48 макропрепаратов, которые затем фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующим обезвоживанием в спиртах возрастающей концентрации. В процессе исследования изготовлено 95 парафиновых и целлоидных блока и 405 гистологических препарата. Микропрепараты подвергали окрашиванию гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Слинченко, по ШИК. Микроскопическое исследование проводили, используя световой микроскоп «Leica» ДМ - LC с фотосистемой MPS 28/32.

Для электронномикроскопического исследования участки анастомозов фиксировали тринитрофенилальдегидом по Uto и Карновскому с последующем иссечением до размеров, приемлемых для гистологической проводки.

После промывки иссеченные кусочки дофиксировали четырехокисью осмия, обезвоживали и заливали в эпоксидные смолы - аралдит и среду Спурра. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и азурэозиновой смесью Романовского.

Полученные препараты изучали с помощью светового микроскопа, ввод цветных изображений в компьютерную базу аппаратного комплекса «Диа Морф» осуществляли видеокамерой «Sony» 3CCD, установленной на фотомикроскопе «Opton». Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца аппаратом LKB «Yltrastainer» и исследовали в электронном микроскопе JEM-100B при ускоряющем напряжении 60 КВ.

Сканирующая электронная микроскопия была выполнена на электронном микроскопе ISM-840 при ускоряющем напряжении 20КВ с компьютерной обработкой INCA-кадрирование.

Изучение морфометрических показателей илеоцекального отдела и отработка техники оперативных вмешательств с применением устройств из TiNi, проводилась на трупном материале в Курганском областном патологоанатомическом бюро.

Основанием для клинической апробации и внедрения в практику устройств на основе сплава TiNi послужили: «Медицинско-технические требования» на компрессионное устройство с «памятью» формы, утвержденные 30.10.86 г. управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники; разрешение на клиническое использование и промышленное изготовление компрессионных устройств, выданное Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР от 20.12.90 г. (протокол № 11), положительные результаты экспериментальных исследований.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 351 больного, с заболеваниями провой половины ободочной кишки, которые находились на лечении в хирургических стационарах городов Кургана и Шадринска с 1987 по 2007 годы. В контрольной группе 172(49%) больным тонко-толстокишечный анастомоз накладывали по методу профессора Я.Д. Витебского.

В исследуемой группе 179(51%) больным формировали компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы конец в конец и конец в бок, устройствами на основе TiNi.

Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрберского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice - добросовестная клиническая практика).

Возрастной и половой состав оперированных больных, заболевания послужившие причиной оперативного лечения представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2.

Пол и возраст оперируемых больных

Пол	Возраст	Всего
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Женщины	4	5	15	40	68	48	180(51, 28%)
Мужчины	10	19	24	28	58	32	171(48, 72%)
Всего	14	24	39	68	126	80	351
Процент	3,99	6,84	11,11	19,37	35,90	22,79	100

Таблица 3.

Заболевания, по поводу которых выполнена правосторонняя гемиколэктомия

№ п/п	Заболевание	Количество больных	% от общего числа оперируемых больных
1.	Злокачественный карциноид червеобразного отростка	4	1,14
2.	Рак слепой кишки	113	32,19
3.	Рак восходящей отдела ободочной кишки	146	41,60
4.	Рак правого изгиба ободочной кишки	35	9,97
5.	Илеостома	21	5,98
6.	Болезнь Крона	13	3,70
7.	Рефлюкс - энтерит	4	1,14
8.	Узлообразование подвздошной кишки	3	0,86
9.	Мезентериальный тромбоз с гангреной подвздошной кишки	8	2,28
10.	Инвагинация подвздошной кишки	4	1,14
Всего	351	100

Как видно из таблицы 2, разделение по полу практически равное. Женщин было 180(51, 28%) человек, мужчин - 171(48, 72%). Средний возраст составил 64,84±1,61 года. Более двух третей оперированных - 274 (78,06%) больных были старше 50 лет.

В структуре заболеваемости превалировали пациенты онкологического профиля - 298 (84,9%) больных. Доброкачественные заболевания составили 53(15,1%) наблюдения. Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Способы формирования анастомоза представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Способы формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза

Способ формирования анастомоза	Количество	%
Ручной узловой двухрядный конец в бок	172	49,00
Компрессионный конец в бок УЗГ	70	19,94
Компрессионный бок в бок УЗГ с илеостомой	7	2,00
Компрессионный конец в конец УКА	80	22,79
Компрессионный конец в бок УКА	22	6,27
Всего	351	100

При обследовании больных до и после операции, а также при изучении отдаленных результатов использовались рентгенологические, эндоскопические, видео и фото - аппараты: рентгеновский аппарат EDR - 700 (Венгрия), фиброколоноскопы «Olimpus» GF - 18W, CF - 4, TYPE - E1; осветитель CLE - F - 10, видеомонитор OEV 201, видеомагнитофоны «Samsung» и «Panasonic», видеомонитор «Samsung», видеокамера Panasonic - 3000, ректороманоскоп РЕ - ВС - 3 и РЕ - ВС - 5 с осветителем ОС - 100, фотоаппараты Yasica Super FX - 3 200, Canon EOS 100.

Диагностические методы в предоперационном периоде заключались в объективном осмотре больного, исследовании гомеостаза (клинические и биохимические анализы), верификации опухоли или доброкачественного заболевании (обзорная рентгенография, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией), уточнения распространения процесса (рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография).

Диагностические методы в раннем послеоперационном периоде были направлены на изучение качества созданного анастомоза. Контроль за отторжением и миграцией компрессионных устройств осуществляли проведением обзорной рентгенографии брюшной полости на 7,9 сутки.

Изучая результат операций, регистрировали осложнения, связанные с качеством шва сформированного соустья: анастомозит, несостоятельность анастомоза, перитонит, ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Рентгенологическими и эндоскопическими методами были изучены формы моделей и замыкательные свойства сформированных анастомозов, наличие воспалительных изменений в зоне соустья.

В позднем послеоперационном периоде изучение отдаленных результатов проводилось при диспансерном наблюдении и контрольном стационарном обследовании, и было направлено, прежде всего, на изучение качества жизни пациентов и исследования функциональных характеристик сформированных анастомозов.

Рентгенологическими и эндоскопическими методами оценивали модель созданного соустья, арефлюксные свойства, степень воспалительных изменений в зоне анастомоза и подвздошной кишке. Подтверждение или отсутствие воспалительной реакции выявляли при биопсии.

Особое внимание было уделено изучению моторно-эвакуаторной функции у пациентов добровольцев с различными видами анастомозов. Исследование проводили методом динамической радионуклидной сцинтиграфии на эмиссионном фотонном компьютерном томографе "Fogamma ZLC-75" ("Simens-gammasonics", Австрия) в лаборатории радионуклидной диагностики ФГУН «РНЦ» «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (заведующая лабораторией - к.м.н. Т.А. Ларионова).

Для оценки эффективности разработанных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнении с традиционными ручными соустьями у пациентов изучался уровень качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), включающего 36 вопросов, разделенных на категории: физическое состояние, психоэмоциональоне состояние, социальная адаптация. Максимальная сумма, набранная респондентом, составляла 144,0 балла. Результаты опроса обрабатывались с помощью компьютерной программы.

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета Statistica 5.5 и программы Biostatistica 4.03. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть

Начальным этапом исследования было изучение анатомического строения илеоцекального возвышения у животных и на трупном материале у человека. В ходе исследований было установлено, что у животных и человека существуют две формы илеоцекального возвышения: сосочковая и щелевидная. Если у животных сосочковая форма встречалась при восходящем соединении тонкой кишки с толстой, а щелевидная только при горизонтальном типе впадения, то у человека строгой зависимости не было. Обе формы илеоцекального возвышения встречались при различных типах соединения кишок. При исследовании трупного материала человека было выявлено, что достоверно чаще сосочковая форма илеоцекального возвышения встречается при восходящем типе соединения кишок, а щелевидная при горизонтальном (р<0,005).

Исследование у животных транзита бариевой взвеси по тонкому кишечнику показало, что контраст достигает илеоцекального отдела через 3-3,5 часа, полное опорожнение тонкой кишки происходит через 10-12 часов. Контраст к 10-11 часам достигает прямой кишки, а через 23-24 полностью эвакуируется.

Изучение арефлюксной функции у животных методами: ирригоскопии, и на макропрепаратах - пневмопрессией показало, что илеоцекальный отдел животных способен удерживать бариевую взвесь и воздух при давлении до 40 мм рт.ст. в 80% случаев исследований.

Морфологическое исследование илеоцекального отдела у животных выявило, что илеоцекальный замыкательный аппарат животных имеет сфинктерно-клапанный тип строения, причем у сосочковой формы илеоцекального возвышения преобладает сфинктер, а у щелевидной - клапан.

На основании полученных данных щелевидную форму илеоцекального возвышения и горизонтальный тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали инвагинационными анастомозами конец в бок, выполненными ручным узловым двухрядным швом по Я.Д. Витебскому и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера.

Сосочковую форму илеоцекального возвышения и восходящий тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали инвагинационными соустьями конец в конец, сформированными: ручным узловым двухрядным швом Шмидена-Ламберта; однорядным швом с элементами прецизионной техники; компрессионным устройством УКА.

При сравнении времени формирования анастомозов статистически достоверно установлено, что компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы с формируются на 10 минут быстрее, чем соустья, выполненные прецизионным швом (Р<0,001) и на 4-6 минут быстрее, чем соустья, выполненные традиционным ручным узловым двухрядным швом (Р<0,001). При формировании анастомоза конец в бок УЗГ и ручным узловым швом статистический достоверной разницы не выявлено (Р>0,3).

Среднее время отхождения УКА составило 5,5±0,22 суток, устройства Зиганьшина-Гюнтера - 4,3±0,42 суток.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Установлено, что у животных с компрессионными анастомозами транзит меченого химуса составлял 21-23 часа и приближался к нормальному (23-24 часа). В сериях с ручным узловым швом наилучшие результаты получены у животных, анастомозы которым формировали с применением прецизионной техники и ручным узловым двухрядным конец в конец, время эвакуации химуса составило 17 и 16 часов. У животных с анастомозом конец в бок нами отмечен ускоренный пассаж меченой пищи - 13 часов.

Исследование арефлюксных свойств методом пневмопрессии на изолированных препаратах показало, что тонко-толстокишечные анастомозы, выполненные ручным узловым швом не имели арефлюксных свойств во всех сроках эксперимента. Арефлюксные свойства компрессионных анастомозов прогрессивно возрастали к 21суткам эксперимента. К 45 суткам более высокие арефлюксные свойства выявлены у тонко-толстокишечного анастомоза, выполненного УКА, соустье выдерживало нагрузку до 55 мм ср. ст.

Изучение механической прочности тонко-толстокишечных анастомозов выявило, что даже в самый критический период (3 сутки) компрессионные соустья выдерживают внутриполостное давление, превышающее нормальное физиологическое в 3-6 раз.

Исследование микробной проницаемости показало, что анастомозы, выполненные ручным узловым швом, были обсемененными до 21 суток, а соустье конец в бок все сроки эксперимента. Из зоны анастомоза были высеяны микроорганизмы семейств Enterobacter, Proteus, Staphylococcus. Streptococcus, бактероиды. В линии компрессионного соустья в основном была обнаружена E.coli. Инфицирование компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза выполненного УКА была достоверно ниже, соустий выполненных ручным узловым швом и УЗГ во все сроки эксперимента (Р<0,005). Что касается соустий, выполненных прецизионным швом и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера, то в этих видах анастомозов микрофлора была обнаружена в количестве на 1-3 порядка меньше по сравнению с ручными узловыми двухрядными соустьями.

Изучение морфогенеза анастомозов показало, что при заживлении тонко-толстокишечных соустий отмечается однотипное, стандартное чередование морфологических процессов. Эти процессы можно разделить на 4 стадии.

Первая стадия - сдавление и адаптация тканей. Она характеризовалась развитием острого воспаления в зоне раневого канала. Преобладающими клетками в составе воспалительного инфильтрата являлись нейтрофильные лейкоциты.

При ручных анастомозах уровень нейтрофильных лейкоцитов был самый высокий. К концу этой стадии при компрессионном анастомозе, выполненным УКА, отмечалось статистически достоверное уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов и увеличение количества фибробластов в составе воспалительного инфильтрата, уменьшение выраженности сосудистых и внесосудистых нарушений. Это свидетельствовало о стихании острых воспалительных изменений и переходе воспаления в подострое.

При анастомозе сформированным УЗГ уровень нейтрофильных лейкоцитов уменьшался в меньшей степени, но уровень фибробластов к концу этой стадии существенно увеличился, и микроциркуляторные нарушения снизились. При выполнении ручных анастомозов уровень нейтрофильных лейкоцитов существенно уменьшился только на 14-е сутки и оставался достаточно высоким вплоть до 21-х суток, тогда как при компрессионных анастомозах лейкоциты в эти сроки встречались в единичном количестве.

Острое экссудативное воспаление переходило в хроническое продуктивное, которое поддерживалось длительное время сохраняющимся в тканях шовным материалом.

При компрессионных анастомозах, выполненных УКА и УЗГ, эта стадия длилась до 7-х суток, при ручных анастомозах затягивалась до 14-х суток.

Вторая стадия - начало восстановительных изменений, характеризовалась эпителизацией слизистых оболочек и формированием первичного соединительнотканного рубца. Полная эпителизация слизистой оболочки при компрессионных анастомозах развивалось на 14-е сутки послеоперационного периода. При ручном анастомозе эпителизация завершалась на 21-е сутки послеоперационного периода. Это обусловлено более длительным сохранением воспалительных изменений за счет наличия шовного материала и инфицирования глубоких слоев анастомоза, а также повторного частичного некроза новообразованной слизистой оболочки в местах секвестрации шовного материала в просвет кишки.

Вторым компонентом репаративной регенерации являлось формирование грануляционной ткани, осуществляющей фиксацию между собой резецированных концов кишок за счет формирования соединительнотканного рубца. При компрессионных анастомозах, выполненных УКА и УЗГ, рубец первоначально формировался в подслизистой оболочке. При ручных анастомозах раньше всего рубец образовывался в серозной оболочке, что, обусловлено сохранением воспалительных изменений, которые тормозили развитие грануляционной ткани.

Третья стадия - завершение формирования первичного соединительно- тканого рубца и специфическая дифференцировка эпителия. В эпителии происходило увеличение толщины слизистой оболочки, восстановление соотношения стромы и паренхимы, увеличение количества бокаловидных желез в новообразованных железистых криптах. За счет восстановления лимфоплазмоцитарного слоя, который формировался при всех видах анастомоза, усиливалась антибактериальная активность слизистой оболочки в зоне анастомоза. Наибольший объем восстановительных процессов развивался при компрессионном анастомозе, выполненном УКА, наименьший при ручных двухрядных анастомозах.

В компрессионных анастомозах завершалось формирование первичного соединительнотканного рубца, с рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины рубца. Развивалась регенерация нервных волокон с их врастанием в соединительно-тканный рубец.

Четвертая стадия - пролиферация гладкомышечной ткани развивалась с 45-х суток и характеризовалась размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соединительно-тканный рубец. Наибольшего объема этот процесс достигал при компрессионных анастомозах. При ручных анастомозах, лишь намечалась тенденция к восстановлению мышечной пластинки слизистой оболочки.

В мышечной оболочке процесс пролиферации гладкомышечных клеток характеризовался утолщением мышечной оболочки в краях анастомоза и врастанием клеток в рубец. Наиболее отчетливо этот процесс был выражен только при компрессионных анастомозах.

Избыточное разрастание соединительной ткани при наложении ручных анастомозов с формированием грубого рубца препятствовало восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений в этой зоне. Футлярное строение кишечной стенки не восстанавливалось. В дальнейшем выраженный склероз в области сформированного анастомоза приводил к рубцовой деформации и атрофии губ соустья, вызывающей уменьшение созданного инвагината или его полное исчезновение.

При компрессионных анастомозах узкий соединительнотканный рубец, проросший мышечными клетками, расположенный в зоне моделируемого илеоцекального возвышения не нарушал его анатомо-функциональных свойств.

Электронномикроскопическое исследование позволило уточнить особенности морфогенеза компрессионных анастомозов. Установлено, что уже в ранние сроки после операции развивались восстановительные процессы в слизистой оболочке, проявляющиеся двумя типами изменений: закрытием язвенного дефекта новообразованным однорядным эпителием и формированием железистых крипт. Параллельно с пролиферацией эпителия происходило формирование грануляционной ткани в глубоких слоях анастомоза. В подслизистой и мышечной оболочках грануляционная ткань характеризовалась наличием большого количества кровеносных и лимфатических сосудов.

Признаки регенерации нервной ткани были выявлены на 21-е сутки послеоперационного периода. Это подтверждено восстановлением Мейснеровского и Ауэрбахового нервных сплетений. Начиная с 21-х суток послеоперационного периода, в большом количестве выявлены тучные клетки, имеющие эндокринные функции, которые направлены на регуляцию тканевого гомеостаза кишечника и его моторику.

Регенерация гладкомышечной ткани развивается в более поздние сроки - на 45-е сутки послеоперационного периода. Она осуществляется за счет врастания гладкомышечных клеток из сохранной зоны в поврежденную.

Проведенное экспериментальное исследование свидетельствует о том, что моделирование полноценного илеоцекального возвышения с помощью ручного шва невозможно из-за выраженных воспалительных и склеротических изменений в зоне анастомозирования, приводящих к атрофии и уменьшению размеров или исчезновению инвагината. Наиболее оптимальным является моделирование илеоцекального возвышения с использованием компрессионного способа соединения тонкой и толстой кишок. Сформированный сосочковый вариант анатомически соответствует илеоцекальному возвышению у животных. Функциональные характеристики моделированного замыкательного аппарата приближаются к естественной работе илеоцекального возвышения. За счет отсутствия воспаления и малого объема соединительной ткани в области соустья не происходит рубцовой деформации, атрофии, так называемой резорбции, которая приводит к уменьшению размеров инвагината. Большой объем восстановительных и адаптивных процессов в слизистой оболочке анастомоза способствует высокой антибактериальной активности и хорошей сократительной способности слизистой оболочки.

Регенерация нервных волокон восстанавливает иннервацию в зоне резекции и в созданном соустье. Вследствие функционально-приспособительных реакций происходит гипертрофия мышечного слоя в области основания инвагината, что характеризуется восстановлением сфинктерных структур. Перечисленные особенности регенерации компрессионного циркулярного соустья играют важную роль в восстановлении замыкательной функции утраченного илеоцекального возвышения.

Компрессионный анастомоз, выполненный с использованием УЗГ, занимает промежуточное положение. Для него характерны те же закономерности, что и для компрессионного, выполненного УКА, однако при нем развивается несколько меньший объем восстановительных изменений.

Изучение формирования тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами УКА и УЗГ на трупном материале, показало возможность моделирование илеоцекального возвышения у человека.

Клиническая часть

Клиническая часть исследования основана на анализе 351 истории болезни пациентов, оперированных по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки. Больные находились на лечении в хирургических стационарах городов Кургана и Шадринска с 1987 по 2007 годы.

Контрольную группу составили 172(49%) больных, которым накладывали инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок ручным узловым двухрядным швом по методу профессора Я.Д. Витебского, моделирующий щелевидную форму илеоцекального возвышения.

В исследуемые группы вошли 179(51%) больных. Компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера формировали щелевидное илеоцекальное возвышение 77 (21,94%) пациентам. Сосочковый замыкательный аппарат моделировали с помощью УКА - 102 (29,06%) больным.

Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и характеру заболеваний (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика исследуемых групп

Группы по способу формирования анастомоза	Сравнительные характеристики
	Пол	Возраст (средний в группах)	Заболевания
	М	Ж		Злокачественные	Доброкачественные
Ручной узловой двухрядный конец в бок n=172	82	90	58±1,43	142	30
Компрессионный конец в бок и бок в бок УЗГ n=77	46	31	57,14±1,78	64	13
Компрессионный циркулярный конец в конец и конец в бок УКА n=102	43	59	61,39±1,62	92	10
Критерий сравнения и результаты	X2=5,577 P>0,05	F=1,656 P>0,05	X2=3,158 P>0,05

Однородность исследуемых групп по количеству больных с сопутствующей патологией подтверждается статистической достоверностью (x²=2,654; p>0,05). Из сопутствующей патологии чаще всего диагностировались сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, сахарный диабет.

В плановом порядке было выполнено 214(60,97%) операций, в экстренном - 137(39,03%).

При экстренных операциях объем обследования был минимальным и зависел от состояния больного и распространения патологического процесса. Обследование и подготовка больных к плановой операции была стандартной для всех исследуемых групп.

Физическую очистку кишечника начинали с назначения малошлаковой диеты, приемом слабительных за 2 - 3 дня до операции и ежедневных очистительных клизм вечером.

Так же подготовку толстой кишки проводили с применением ортоградного лаважа с использованием препарата «Фортранс».

Техника правосторонней гемиколэктомии была одинаковой, различия составляли способы формирования тонко-толстокишечных анастомозов. На основании полученных нами данных о строении илеоцекального замыкательного аппарата, щелевидную форму илеоцекального возвышения моделировали ручным узловым швом и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера, сосочковую форму - УКА.

Формирование анастомоза конец в бок УЗГ заключалось в следующем: в фиксации культи подвздошной кишки, ушитой однорядным скрепочным швом, к культе ободочной кишки в поперечном направлении. Формирование анастомоза производили имплантацией охлажденного устройства УЗГ через микроразрезы в противобрыжеичных краях в тонкой и толстой кишок.

Восстановление первичной проходимости создавали специальными ножницами с пропилами на кромках.

Далее ушивали раны внедрения и инвагинировали зону анастомоза с устройством в ободочную кишку треугольными швами на расстояние 2 см. Укрепляли зону анастомоза редкими серозно-мышечными швами (Рис. 4).

Рис.4. Схема компрессионного инвагинационного анастомоза конец в бок, выполненного УЗГ.	Рис.5. Схема компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец, выполненного УКА.

Формирование анастомоза конец в конец с помощью УКА состояло:

а) из наложения кисетных швов под зажимами на культи тонкой и толстой кишок;

б) во внедрении охлажденного УКА в концы кишок и завязывании кисетов на втулке устройства;

в) в формировании компрессионного анастомоза при сокращении никелид-титановой пружины под действием тепла организма;

г) инвагинации зоны анастомоза вместе с УКА в просвет ободочной кишки на расстояние 2,5 см треугольными швами; д) в укреплении зоны анастомоза редкими серозно-мышечными швами (Рис. 5).

При формировании анастомоза конец в бок УКА кисетный шов накладывали на подготовленную анастомотическую площадку ободочной кишки в межтениальном промежутке.

Затем электроножом в центре кисета делали разрез для внедрения УКА. После соединения кишок компрессионным швом, зону анастомоза вместе с УКА инвагинировали в толстую кишку треугольными швами на расстояние 2,5 см, дополняя редкими серозно-мышечными швами (Рис. 6).

Рис.6. Схема компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в бок, выполненного УКА.	Рис.7. Схема первично-отсроченного компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, выполненного УЗГ.

В осложненных условиях, применяли первично отсроченный поперечный инвагинационный компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз бок в бок.

Суть формирования, которого заключалась в том, что первичной проходимости на первом этапе не создавали.

Культи тонкой и толстой кишок в поперечном направлении соединяли устройством Зиганьшина-Гюнтера, ушивали раны внедрения. Инвагинировали зону анастомоза в культю толстой кишки треугольными швами и редкими серозно-мышечными швами. Из культи подвздошной кишки формировали илеостому (Рис. 7).

У 5 ослабленных больных старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, которым проведение операции было возможно только по жизненным показаниям, правостороннюю гемиколэктомию с формированием компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза с помощью УКА выполнили из мини лапаротомного доступа. Стадия распространения опухоли в этой группе была T_1-2N₀M₀.

Изучение времени формирования анастомозов выявило, что компрессионная техника наложения анастомозов сокращает время формирования соустья на 8 минут УЗГ и в 2,5 раза УКА в сравнении с ручными узловыми соустьями.

Сравнительный анализ непосредственных результатов оперативного лечения в контрольной и исследуемых группах статистический достоверно выявил значительно меньшее общее количество ранних послеоперационных осложнений и летальность при применении компрессионных устройств для формирования тонко-толстокишечных анастомозов.

При формировании тонко-толстокишечных анастомозов с помощью УКА осложнений связанных с качеством шва и летальности не было (табл. 6).

Таблица 6.

Ранние послеоперационные осложнения

№ п/п	Осложнения	Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза
		Ручной узловой двухрядный n=172	Компрессионный УЗГ n=77	Компрессионный циркулярный УКА n=102
1	Несостоятельность швов анастомоза	15(8,72%)	1(1,3%)	-
2	Абсцесс брюшной полости	2(1,16%)	2(2,6%)	3(2,94%)
3	Инфильтрат брюшной полости	1(0,58%)	1(1,3%)	-
4	Послеоперационная непроходимость	4(2,33%)	-	-
Всего	*22(12,79%)	*4(5,2%)	*3(2,94%)
Летальность	#11(6,39%)	#1(1,3%)	# -

Примечания. Значками *,^# обозначены сравниваемые группы.

...