14.00.01 - Акушерство и гинекология

Рис. 5. Кондилома шейки

Во время беременности в 20,0% случаев наблюдалось увеличение размеров лейкоплакии, в 16,0% случаев уменьшение размеров после противовоспалительного и иммунокоррегирующего лечения, но в большинстве (64,0%) случаев размеры лейкоплакии оставались без изменений.

Кондиломы шейки матки во время беременности, как правило, увеличивались в размерах, иногда достигая гигантских размеров матки ЦИН во время беременности почти в половине (48,9%) случаев регрессировали под влиянием терапии и только в одном случае наблюдался прогрессирование ЦИН II--III во время беременности до развития инвазивного рака, в остальных случаях наблюдалась стабилизация процесса.

Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Пап-мазков) остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Основной целью цитологического исследования является выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3--5 лет до развития рака шейки матки. По данным В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской (2001), Г.Н. Минкиной (2001) точность метода составляет 79,2--93,4%. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность цитологического метода исследования и позволили определить специфические особенности этого метода у беременных.

Цитологическими особенностями всех доброкачественных заболеваний шейки матки являлось преобладание мазков второго типа. Они наблюдались в IIIA подгруппе в 69,4%; в IIIB -- 86,0%; в IIIC -- 86,0%; в IIIД -- в 76,0% и в IIIЕ -- в 0,5% случаев, в то время, как в контрольной группе -- лишь у 33,0% беременных. Третий тип мазка доминировал у пациенток с ЦИН (95,5%) и не наблюдался у беременных с неизмененной шейкой матки (II группа). Гипер- и паракератоз наблюдался у всех беременных с лейкоплакией шейки матки, а также преобладал у беременных с ЦИН (57,7%). У беременных с эктопией частота выявления гипер- и паракератоза составила 14,8%, с полиповидными образованиями цервикального канала -- 19,4%, после операций на шейке матки -- у 32,0%. В контрольной группе гипер- и паракератоз встречался только во II (16,0%) и III (28,0%) триместрах беременности.

Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были -- у 12,0% беременных II группы только во II и III триместрах беременности.

В IIIА подгруппе койлоциты в сочетании с дискератозом МПЭ были выявлены в I триметре в 7,4% случаев, во II триместре в 25,9% и у каждой третьей (31,5%) в III триместре беременности.

В IIIВ подгруппе признаки папилломавирусного поражения шейки матки были обнаружены у каждой пятой беременной (20,8%).

Несмотря на радикальное лечение и строгое последующее наблюдение, за пациентками из IIIС подгруппы, частота рецидивов CIN, которые преимущественно являлись продолжением папилломавирусной инфекции (наличие койлоцитов), в этой подгруппе составила 4,0%. В IIIД подгруппе койлоциты определялись у половины (56,0%) пациенток. Чаще всего признаки папилломавирусного поражения шейки матки были обнаружены в IIIЕ подгруппе у (73,3%) в I триместре и у (77,7%) беременных во II триместре беременности.

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности. В то же время высокая выявляемость патологии шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто- эндоцервикса у беременных при постановке их на учет. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса.

У беременных с заболеваниями шейки матки чаще, чем в контрольной группе выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальная инфекция, особенно ее сочетанные формы (табл. 1).

Наиболее значимым является факт высокой частоты ПВИ у пациенток всех групп, максимальной у беременных с ЦИН (95,5%). При скриннинговом обследовании (I группа) ВПЧ выявлен у 66,6% беременных, в IIIА подгруппе -- у 32,4%, в IIIВ -- у 38,8%, в IIIС -- 42,0%, в IIIД -- у 56,0% пациенток. Следует отметить, что даже при неизмененной шейке матки (II группа) ВПЧ выявлялся у каждой третьей беременной (34,0%).

Таблица 1. Состав микрофлоры у обследованных беременных, %

* достоверность различий показателей по сравнению с II группой, р<0,05;

* *достоверность различий показателей по сравнению с II группой, р<0,001.

Наличие доброкачественных заболеваний шейки матки и урогенитальных инфекций сопровождалось резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при ЦИН. Оно проявлялось уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), который является основным показателем иммунологической защиты увеличением продукции иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG. Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и ЦИН, показало, что наиболее выраженное снижение sIgA отмечалось на фоне ЦИН (2,2±0,5 мкг/мл) и наиболее высокий уровень Ig М (24,8±0,9 мкг/мл) который рассматривают, как маркер воспаления (рис. 6). Это свидетельствует о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорционально тяжести патологии шейки матки.

Полученные результаты подтверждают связь между патологией шейки матки и дисфункцией местного иммунитета, что имеет большое значение для подбора адекватной иммунокорригирующей терапии у беременных с заболеваниями шейки матки.

В последние годы появились работы по оценке значимости ультразвукового метода исследования в диагностике патологии шейки матки (Хачкурузов С.Г., 1998, 1999) и в прогнозировании преждевременных родов при многоплодной беременности (Сичинава Л.Г., Герасимова А.А., Панина О.Б., 2005).

Шейка матки при беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на ход беременности (Fleisher et al., 1992.; Kleyewski et al., 1994).

В данной работе впервые применено комплексное ультразвуковое исследование для оценки состояния шейки матки в норме и при патологии. С помощью современных возможностей УЗИ было проведено определение объема шейки матки, васкуляризации и объемного кровотока в норме, позволившее определить прогнозировать течение беременности при анатомических изменениях шейки матки; дифференцировать полиповидных образований цервикального канала, а также доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки.

УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения показало, что объем шейки матки прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности, составляя в 10--14 недель 18,9±2,6 см³, достигая максимальной величины в 25--29 недель (26,2±3,7 см³) и несколько уменьшаясь к родам (20,1±2,3см³). При этом наблюдается расширение внутреннего зева почти в 3 раза (с 0,37 см³ до 1,05 см³ ), наиболее выраженное с 34 до 40 недель.

Оценка показателей объема шейки матки в норме важна для определения ультразвуковых критериев благоприятного течения беременности у пациенток с оперированной шейкой. Так у 21 беременных после электроконизации шейки матки и у 7 после ампутации шейки матки ее толщина (2,89±0,34 см и 3,07±0,17) достоверно не отличалась от показателя толщины шейки матки (3,01±0,26) у пациенток после диатермо- и радиокоагуляции. Длина шейки матки у пациенток после электроконизации составила 3,41±0,33 см, после коагуляции -- 3,55±0,41 см, после ампутации -- 2,44±0,46 см, что на 31% меньше нормативных показателей (р<0,05).

Показатели объемного кровотока также увеличиваются к концу беременности: индекс васкуляризации на 67,0%, индекс кровотока - на 36,0% (рис.7).

Рис. 7. Показатели объемного кровотока шейки матки в норме: А) индекс васкуляризации VI; В) индекс кровотока FI.

При оценке кровотока в 2Д и 3Д режимах у беременных IIIC подгруппы выявлена умеренная васкуляризация, равномерный симметричный кровоток, сосуды имели прямолинейный или слабоизвитой ход. Индекс васкуляризации у пациенток после электроконизации составил 3,04±0,16, что на 9,0% ниже нормативных значений (р<0,05), после ампутации шейки матки индекс васкуляризации составил 2,67±0,15, что на 20% ниже нормативных значений (р<0,05). Индекс кровотока у пациенток после ампутации шейки матки составил 21,53±0,20, что на 21% ниже показателей у пациенток после коагуляции (р<0,05).

Анализ течения и исхода беременности у этих женщин показал, что прогностическими критериями благоприятного течения беременности после операций на шейке матки являются:

-- длина шейки матки более 2,5 см;

-- объем шейки матки более 12 см³;

-- состояние архитектоники сосудистой сети: умеренная васкуляризация, равномерный симметричный кровоток, прямолинейный или слабоизвитой ход сосудов.

Нами проанализированы результаты УЗИ 4 беременных с выявленным инвазивным раком шейки матки. Выявлено, что при УЗИ рак шейки матки определяется как очаг преимущественно гипоэхогенной структуры, неправильной формы с неровными контурами, опухолевый кровоток выявлен во всех случаях (100%) и характеризовался наличием хаотично расположенных, с различной интенсивностью окраски цветовых локусов как в центре, так и по периферии опухоли. Гиперваскулярный тип кровотока определялся у всех беременных с выявленным инвазивным раком шейки матки. Средний объем шейки матки 30,6±3,4 смі, что на 62%больше аналогичного показателя у пациенток с неизмененной шейкой матки (18,9±2,6 смі). Индекс васкуляризации шейки матки у этих пациенток был в 3 раза выше нормативного показателя и составил 9,26±0,37 при норме 3,33±0,26 (р<0,001). Индекс кровотока был выше нормативных значений на 40% и составил 38,11 ±0,74 (р<0,05).

Проведенные исследования показали, что комплексное УЗИ с использованием 3Д-энергетического допплеровского картирования является высокоинформативным методом диагностики рака шейки матки во время беременности, так как позволяет получить объективную информацию об объеме и особенностях кровоснабжения опухоли. При наличии рака шейки матки наиболее значимыми ультразвуковыми критериями являются:

-- увеличение объема шейки матки на 50% и более;

-- эхоскопические признаки опухоли: очаг пониженной эхогенности, неправильная форма, неровные контуры;

-- наличие хаотично расположенных цветовых локусов в центре и по периферии опухоли;

-- признаки локальной гипернеоваскуляризации: увеличение VI в 2,5 раза и более, увеличение FI на 40% и более.

Использование трансвагинального УЗИ с оценкой показателей объемного кровотока позволило подтвердить наличие двух типов полиповидных образований цервикального канала, определяемых при кольпоскопии. Ультразвуковой метод исследования позволил определить размеры образований, измерить длину ножки и определить точную локализацию самого полипа: полость матки, верхняя, средняя или нижняя треть цервикального канала, что согласуется с данными Aridogen N., Cetin T., Kadayifci O. et al. (1988).

У 44 (61,1%) беременных полиповидные образования цервикального канала имели вид эхопозитивных образований средней или пониженной эхоплотности, с четкой сосудистой ножкой, исходящей из средней или нижней трети цервикального канала, и единичными сосудистыми локусами во внутренней структуре.

Истинные полипы цервикального канала всегда имели длинную тонкую либо широкую ножку, что обусловлено особенностями расположения в узком цервикальном канале. В связи с этим рост полипа происходит не только за счет пролиферации и нарастания объема полипа, но и за счет вытягивания его в каудальном направление, то есть удлинения ножки полипа. Поэтому верхушка -- тело полипа обычно располагается на уровне наружного зева или выступает за его пределы, что всегда легко диагностируется при обычном гинекологическом осмотре, однако нередко основание полипа может находиться в средней или верхней трети цервикального канала (табл. 2). Индекс резистентности истинных полипов (ИР) составлял 0,66--0,71, индекс васкуляризации (VI), колебался в пределах 0,46--1,24, индекс кровотока (FI) -- 16,75--28,24.

У 28 (38,9%) беременных определялись эхопозитивные округлые образования повышенной эхоплотности без сосудистой ножки, с большим количеством сосудистых локусов во внутренней структуре. Эти полиповидные образования характеризовались более выраженными гемоциркуляторными изменениями, о чем свидетельствовали его показатели: ИР 0,50--0,55, VI 1,33--2,01 и FI -- 30,30--44,51.

Дифференциация истинных полипов и децидуальных псевдополипов имеет большое практическое значение для определения дальнейшей тактики ведения беременных.

Таблица 2. Ультразвуковые диагностические критерии полиповидных образований шейки матки у беременных

Гистологическое исследование полиповидных образований цервикального канала, удаленных у 59 беременных показало, что главной особенностью истинных полипов являлось наличие в них очагов децидуализации.

Истинные полипы имели сосудистую ножку и состояли из стромы с очагами децидуализации, расширенных желез с выраженной резервноклеточной пролиферацией и гиперплазией, обусловливающей их повышенную секреторную активность. В сосудах разного калибра отмечались гестационые изменения в виде утолщения и дезорганизации мышечного слоя, истончения и потери эластических структур, что приводило к гемоциркуляторным расстройствам разной степени. Участки изъязвления и некроза с налетом фибрина наблюдались в 54,5% случаях, диспластические изменения эпителия -- у 9,1% пациенток.

Децидуальные псевдополипы имели вид округлого образования без сосудистой ножки, состоящего преимущественно из децидуальной ткани, в составе которой определялись узкие железы эндометриального типа с незначительным содержанием секрета. Особенностью этих желез являлось отсутствие резервных клеток, и соответственно способности к пролиферации и гиперплазии. В децидуальной ткани определялись мелкие сосуды артериального типа и широкие венозные коллекторы. В большинстве псевдополипов (71,4%) отмечались выраженные нарушения кровообращения и участки деструкции в виде изъязвлений и некроза.

Столь выраженное структурное сходство децидуальных псевдополипов с децидуальной тканью при отсутствии непосредственной связи с ней, что подтверждено данными УЗИ, позволяет опровергнуть мнение некоторых авторов (Русакевич П.С., 2000) о том, что децидуальные псевдополипы -- это пролабирование децидуальной ткани из цервикального канала, и высказать предположение, что они являются эктопическими очагами децидуальной ткани при беременности.

Для выяснения патогенетических механизмов пролиферации полиповидных образований цервикального канала во время беременности произведено исследование содержания в их структурных элементах рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

В структурах полипов во время беременности экспрессия рецепторов эстрогенов была одинаково низкой. Во всех элементах полиповидных образований преобладали рецепторы к прогестерону. Максимальное их количество было выявлено в децидуальных и резервных клетках. Несмотря на то, что в децидуальных полипах нет резервных клеток, из-за обилия децидуальной ткани суммарное количество рецепторов к прогестерону в них было больше, чем в прогрессирующих полипах во время и вне беременности, что свидетельствует об их большей чувствительности к гестагенам. Согласно современным представлениям, гормоны непосредственно не приводят к опухолевым трансформациям клетки, так как не имеют первичной структуры ДНК, но в то же время они могут вызывать активацию опухолевого роста (Бохман Я.В., 2002).

Течение различных заболеваний шейки матки у беременных имело общие особенности: тенденция к прогрессированию и наличие клинических проявлений, основными из которых были патологические выделения из половых путей. Обильные бели гноевидного характера были связаны с воспалительными процессами. Кровянистые выделения были обусловлены деструктивными изменениями патологических образований и клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. У пациенток с ЦИН обильные жидкие выделения наблюдались в 60,0% случаев, мажущие выделения в 28,8%, контактные кровянистые выделения -- в 11,1% случаях. Основными жалобами беременных с полиповидными образованиями цервикального канала были тянущие боли внизу живота и в поясничной области (63,8%) и мажущие кровянистые выделения из половых путей (77,7%). Наличие полипов цервикального канала было бессимптомным только в 6,9% случаев.

Течение беременности у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризовалось большей частотой гестационных осложнений по сравнению с контрольной группой. Особенно высока была частота невынашивания и ФПН, которые доминировали у беременных с оперированной шейкой и полиповидными образованиями цервикального канала (рис. 8).

Рис. 8. Осложнения беременности у беременных с заболеваниями шейки матки

Течение I триместра беременности у обследованных беременных характеризовалось высокой частотой осложнений: чаще всего угроза невынашивания беременности наблюдалась в IIIВ и IIIС подгруппах (72,2% и 74,0%) у каждой третьей пациентки I группы и IIIА подгруппы (32,6% и 26,8% соответственно). Обращает внимание высокая частота кольпита у беременных с полиповидными образованиями цервикального канала (93,0%) и у беременных с ЦИН (88,8%).

Во II триместре беременности чаще всего угроза невынашивания наблюдалась у пациенток IIIС подгруппы (70,0%), у беременных I группы и IIIА, IIIД и IIIЕ подгрупп частота этой патологии составила (24,0%, 29,6% 24,0% и 28,8% соответственно) и в 2 раза превышала частоту прерывания у беременных II группы (14,0%). Интересным является факт резкого снижения угрозы невынашивания у беременных IIIВ подгруппы, что объясняется проведением адекватной терапии и полипэктомии в 50,0% случаев.

Видимо, наличие полипов эндоцервикса у беременных с признаками нарушения их целостности, проявляющиеся длительными мажущими кровянистыми выделениями, и определяли высокую частоту невынашивания в I триместре у беременных данной группы. Обращает внимание высокая частота развития ИЦН у беременных I группы и IIIА, IIIВ подгруппы (4,0%, 6,5% и 5,5%). Но чаще всего ИЦН выявлялась у беременных IIIС подгруппы (36,0%).

Косвенные признаки дисфункции ФПК (маловодие, многоводие) определялись только у беременных I группы и IIIС подгруппы (1,3% и 8,0%). Обращает внимание высокая частота выявления диффузного утолщения плаценты, что, безусловно, связано с высокой частотой УГИ у беременных с патологией шейки матки и созданием условий для восходящего инфицирования (наличие полипов эндоцервикса и развитие ИЦН).

Доминирующим осложнением III триместра беременности в I группе был гестоз (26,3%), угроза преждевременных родов наблюдалась значительно реже (18,6%), чем угроза невынашивания в I и II триместрах (32,6% и 24,0% соответственно). Высокой оставалась частота респираторных (8,0%), анемии (11,6%).

Признаки внутриутробного страдания плода выявлены в I группе в 2 раза чаще, чем у беременных II группы ФПН (14,0%) и СЗРП (12,0%) и (7,0% и 6,0%) соответственно. В III группе ФПН чаще всего выявлялась в IIIС подгруппе (38,0%), что объясняется большим количеством индуцированных беременностей, применение ВРТ и наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Косвенные признаки дисфункции ФПК (маловодие, многоводие) в 4--5 раз чаще всего выявлялись у беременных I группы (25,3%), и в IIIВ подгруппе (22,2%), чем во II группе (5,0%), в IIIА подгруппе (4,6%). Самая высокая частота угрозы преждевременных родов наблюдалась в IIIС подгруппе (64,0%), самая низкая у беременных II группы (8,0%), IIIВ подгруппы (9,7%).

В.М. Дильман (1989) определил три условия, необходимых для развития неопластических процессов: увеличение пула пролиферирующих клеток, ослабление противоопухолевого иммунитета и снижение способности репарации ДНК. Наличие у беременных этих факторов риска побуждает к их тщательному наблюдению и лечению.

Выявленные особенности течения доброкачественных заболеваний шейки матки и беременности у этих пациенток позволили нам разработать тактику из ведения, которая предполагает:

Первый этап: первичное обследование при взятии беременной на учет:

· бактериологическое

· вирусологическое (обследование на ВПЧ)

· расширенная кольпоскопия

· цитологическое исследование мазков ( PAP-тест)

· ультразвуковое

Второй этап: выделение групп беременных в зависимости от выявленной патологии шейки матки и активное их ведение:

· лечение невынашивания беременности

· профилактика и лечение ФПН

· лечение урогенитальной инфекции

· динамическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение

· применение трансвагинального ультразвукового метода

· применение хирургических методов лечения по показаниям

На основании проведенных исследований определены показания к применению хирургических методов диагностики и лечения. Показаниями к полипэктомии, которая была произведена 7,6% беременных в I группе и 50% -- в IIIВ подгруппе, являлись:

-- величина истинных полипов более 1 см;

-- рост полиповидного образования;

-- кровоточивость, нарушение целостности полиповидного образования;

-- деструктивные и некротические изменения;

-- наличие III типа мазка;

-- децидуальные псевдополипы подлежат удалению при их величине более 2 см и наличии деструктивных изменений.

Показаниями для биопсии шейки матки, проведенной 12% беременным в I группе и 46% пациенток в IIIЕ подгруппе были атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак: экзофит, язва, атипичная васкуляризация.

Морфологическое исследование биопсийного материала, взятого с шейки матки при различных патологических состояниях выявило наличие в 4 случаях инвазивного рака шейки матки (5,7‰); 2 случаях CIS (2,8‰); в 1 случае -- аденокарциномы (1,4‰). В 24 (34,3‰) случаях наличие плоской и инвертированной кондиломы с ЦИН I/II; в 28 (40,0‰) случаях ЦИН II/III.

Следует подчеркнуть, что гистологические заключения подтвердили диагнозы, поставленные при кольпоскопическом исследовании. Это свидетельствует о высокой информативности последнего для выявления заболеваний шейки матки.

Полипэктомия и биопсия шейки матки производилась под местным обезболиванием радиохирургическим методом («Surgitron») с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощность 2--4 ед.). Применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивало бесконтактный разрез ткани и позволяло удалять полиповидные образования бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования.

Лечение беременных с угрозой невынашивания осуществлялось в соответствие с характером и степенью выраженности выявленных нарушений. Для профилактики и/или лечения угрозы невынашивания беременные получали спазмолитические средства, седативные, токолитические препараты, витамины. Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом утрожестана (по 100 мг 2--3 раза в сутки) с 5--6 недель беременности у 110 (36,6%) беременных.

При выявлении урогенитальной инфекции проводили этиотропную антибактериальную терапию после 12 недель гестации с учетом выявленного возбудителя, местное лечение, после 22 недель гестации -- системную интерферонотерапию. Лечение ПВИ осуществлялось комплексно с применением интерферонотерапии и деструктивных методов.

Для профилактики и лечения ФПН применялись препараты антиоксидантного, метаболического действия, средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности проводилась 12 (4,0%) беременным I группы, 7 (6,5%) беременным IIIА подгруппы, у которых наблюдалась у пациенток с эктропионом. У 4 (5,5%) беременных с полиповидными образованиями цервикального канала хирургическая коррекция ИЦН проводилась после полипэктомии.

Несмотря на высокую частоту развития ИЦН 18 (36,0%) в группе после инвазивных методов лечения предрака, хирургическая коррекция была произведена лишь 4 (22,2%) пациенткам, остальным из-за наличия технических трудностей и отсутствия условий хирургическую коррекцию произвести было невозможно. При отсутствии возможностей проведения хирургической коррекции у беременных с ИЦН применялись влагалищные кольца.

Адекватная профилактика и терапия гестационных осложнений способствовала уменьшению их частоты и тяжести. После лечения всем беременным проводилось контрольное кольпоскопическое и цитологическое исследования.

Противовоспалительная терапия и коррекция местного иммунитета способствовали элиминации возбудителей бактериальных инфекций и уменьшению воспалительных изменений на шейке. Об этом свидетельствовало при кольпоскопии увеличении мазков 1 типа во всех подгруппах.

В I группе после проведенной терапии у 48 (48,9%) из 98 беременных с дисплазией шейки матки легкой и умеренной степени наблюдалась ее регрессия. При контрольном исследовании цитологических мазков II тип мазка (РАР) определялся у 229 (76,3%) беременных, III тип мазка -- у 50 (16,6%) пациенток, при этом обнаруживались единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы и наличием дискариоза. У трети (29,3%) беременных с ПВИ наблюдалась позитивная динамика в виде уменьшения размеров и количества остроконечных кондилом. IV--V тип мазка определялся без изменений у 3 (1,0%) женщин, у которых обнаруживались отдельные клетки с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина и признаками злокачественности, имелись многочисленные атипические клетки.

Иммунокоррегирующая терапия с помощью вагинальных свечей генферон (250000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней) оказывала выраженное позитивное влияние на продукцию иммуноглобулинов. У пациенток IIIА подгруппы наблюдалось значительное увеличение содержания иммуноглобулина sIgA до 7,9±1,1 мкг/мл, уменьшение IgG до 623,4±18,4 мкг/мл. В то время как у беременных с ЦИН (IIIЕ подгруппа) уровень секреторного иммуноглобулина в шеечно-вагинальном секрете после лечения достоверно не изменился (2,9±0,2 мкг/мл), а содержание иммуноглобулина IgG уменьшилось незначительно (986,2±12,6 мкг/мл).

Очевидно, что исход беременности во многом определяется течением всего периода гестации. Однако данные, представленные в таблице, являются убедительным аргументом, доказывающим необходимость и очевидную эффективность проведения прегравидарной подготовки, включающей не только лечение урогенитальной инфекции до наступления беременности, но и выявление и лечение патологии шейки матки также до наступления беременности.

Общая частота неблагоприятных исходов беременности (спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды и пороки развития плода) чаще всего наблюдались у пациенток у пациенток III группы, общая сумма составила 9,3% (р<0,05), в то время как у беременных II группы -- 4,0% и у беременных I группы составила 8,2% (р<0,005). Анализируя частоту неблагоприятных исходов по подгруппам в III группе в зависимости от патологии шейки матки, следует отметить, что в IIIА и IIIЕ подгруппах она составила (8,2% и 8,8%), аналогично как в I группе, в IIIВ и IIIД подгруппах -- 5,6% и 4,0% соответственно и не отличалась от таковой в контрольной. Самая высокая частота неблагоприятных исходов наблюдалась у беременных в IIIС подгруппе 20,0% (р<0,001).

Как правило, родоразрешение проводилось через естественные родовые пути. Оперативные роды были в I группе у 38 (12,6%) женщин, во II группе у 6 (6,0%) и в III группе -- у 41 (13,6%) пациенток (табл. 3). Следует отметить, что чаще всего оперативное родоразрешение наблюдалось у беременных в IIIС подгруппе (48,0%), преимущественно у пациенток после ампутации и конизации шейки матки. Полученные результаты согласуются с данными Ю.И. Подистова и К.П. Лактионова (2006), согласно которым частота оперативного родоразрешения у пациенток после конизации составляет 72,7%, после ножевой ампутации -- 88,8%. В то же время в литературе имеются данные о самопроизвольных родах у 29,6% пациенток после ампутации шейки матки (Булгаков С.В., 2007). Показания к кесареву сечению у пациенток остальных подгрупп не зависели от состояния шейки матки.

Таблица 3 Исходы беременности у обследованных пациенток

* достоверность различий по сравнению с контрольной группой р<0,005.

Следует отметить, что хирургическое лечение заболеваний шейки матки, проводимое в период гестации, не оказывало неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.