Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

· Сравнение кумулятивной сохранности конечностей и выживаемости

больных с ИПНК и НИПНК при периферическом атеросклерозе на фоне СД (табл. 5, 6).

Таблица 5 Сохранность конечностей у пациентов с ИПНК и НИПНК

Прослеживается статистически высокозначимое различие (p<0,001) между группами больных с ИПНК и НИПНК по числу сохранных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения. При НИПНК утрата конечностей значительно выше, чем при ИПНК (30,2% и 16,5% соответственно).

Таблица 6 Выживаемость пациентов с ИПНК и НИПНК

Различия между группами (ИПНК и НИПНК) по выживаемости пациентов не обнаружены (p>0,05).

· Организация специализированной помощи больным с периферическим атеросклерозом на фоне СД II типа, профилактика

Более 30% пациентов (212) выполняли все данные им рекомендации, связанные с коррекцией уровня глюкозы крови и артериального давления, образа жизни, отказом от вредных привычек, приемом необходимых лекарственных средств. Среди этих больных зафиксировано максимальное количество хороших и удовлетворительных отдаленных результатов. У 30 пациентов, тщательно осуществлявших профилактические и лечебные мероприятия, при повторном дуплексном ангиосканировании не зафиксировано выраженного прогрессирования атеросклеротического процесса как в артериях нижних конечностей, так и в сосудистых бассейнах другой локализации.

Для ранней диагностики и своевременного лечения разработан алгоритм организационных мероприятий. В его основе лежит формирование потока “скрининг-направленных больных” с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД на нескольких уровнях: поликлиническом (неспециализированном), поликлиническом ангиологическом (специализированном), стационарном ангиологическом и ангиохирургическом уровнях (специализированном) с использованием разработанных стандартных диагностических протоколов.

Таким образом, полученные результаты приведенного исследования доказывают принципиальную необходимость разграничения ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей, определяющих различия в диагностике, тактике медикаментозного и хирургического лечения, исходах и прогнозе у таких больных.

Выводы

1. Существует тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска развития, прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого служит выявленное повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. У больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при сочетании данных заболеваний имеются различия в цитокиновом статусе.

2. Тип поражения нижних конечностей (нейроишемический или ишемический) во многом определяет частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

3. Характер патологии магистральных сосудов, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы принципиально различен у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей. При нейроишемическом поражении, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных и сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы. Созданный алгоритм комплексной неинвазивной диагностики позволяет идентифицировать тип поражения нижних конечностей.

4. Результаты лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета различны и зависят от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (p<0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).

5. Диспансеризация и организация специализированной медицинской помощи больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа предполагают формирование потока “скрининг-направленных” больных, начиная с поликлинического уровня, и использование разработанных стандартных диагностических протоколов. Разграничение ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей на ранней стадии заболевания позволяет своевременно проводить специфические профилактические мероприятия, изначально прогнозировать возможность формирования той или иной формы синдрома диабетической стопы.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета следует различать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей (до развития синдрома диабетической стопы) для дифференцированного подхода к лечению и последующему диспансерному наблюдению.

2. Необходимо активно воздействовать на управляемые факторы риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса на фоне сахарного диабета II типа с учетом их связи с неуправляемыми.

3. Всем пациентам с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа показана скрининговая диагностика гемокоагуляционных и гемореологических нарушений с последующей их коррекцией.

4. Целесообразно шире использовать в клинической практике исследования цитокинового статуса у больных с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом II типа для оценки тяжести воспалительного процесса в организме и эффективности проводимого лечения.

5. В алгоритм неинвазивного обследования больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета целесообразно включать ультразвуковое дуплексное ангиосканирование магистральных артерий нижних конечностей, стимуляционную электронейромиографию моторных и сенсорных нервов, рентгенографическое и ультразвуковое исследования костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы с использованием внедренных стандартных протоколов. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявлять патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического.

6. Доказанные клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных и гемореологических нарушений являются основанием для рекомендации к использованию данного эфферентного метода лечения больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа.

7. Выбор вида хирургического вмешательства и его технические аспекты во многом зависят от типа поражения нижних конечностей. При выполнении операции на сосудах у больных с нейроишемическим поражением необходимо учитывать особенности патологии артериальной стенки (утолщение, неоднородность структуры, наличие кальциноза) и атеросклеротического субстрата.

8. Принцип формирования потока “скрининг-направленных” больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма создают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета: методические рекомендации /Сост.: Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, М.Ю. Федотов, Л.А. Тихонова. - Саратов, 2004. - 16с.

2. Лечебный плазмаферез в коррекции реологических и гемокоагуляционных нарушений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова, А.Л. Чернова // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии: сборник научных работ. - Челябинск, 2004. - С. 153-156.

3. Новые технологии в лечении пациентов с облитерирующими поражениями сосудов / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, А.Н. Москаленко и др. // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2004. - С.200-201.

4. Куликова, А.Н. Комплексная оценка состояния нижних конечностей у больных сахарным диабетом в реконструктивной хирургии сосудов / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ. - Саратов, 2004. - С. 47-49.

5. Куликова, А.Н. Ультразвуковые, рентгенологические и нейрофизиологические параллели в оценке состояния нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Л.А. Тихонова, А.Н. Куликова // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: материалы конференции. - М., 2004. - С.45.

6. Куликова, А.Н. Коррекция реологических и гемокоагуляционных нарушений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета / А.Л. Чернова, Е.В. Гавриленкова, А.Н. Куликова // Молодые ученые - здравоохранению региона: материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов, 2004. - С. 297-298.

7. Куликова, А.Н. Современные взгляды на диабетическую ангиопатию нижних конечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете). Часть I / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №3. - С. 14-20.

8. Коррекция реологических и гемокоагуляционных нарушений у больных пожилого и старческого возраста при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета / Р.З.Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова, Л.А. Тихонова // Геронтология и гериатрия: сборник научных работ (выпуск 1). - Саратов, 2005. - С. 134-140.

9. Оценка отдаленных результатов профундопластики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.З Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, И.Б. Гетьман // Ратнеровские чтения - 2005: сборник работ научно-практической конференции. - Самара, 2005 - С. 117-118.

10. Результаты дуплексного сканирования магистральных сосудов у больных с ишемической и нейроишемической диабетической стопой / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова Л.А. и др. // Новое в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы 16-й (XX) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №2 (приложение). - С.196-197.

11. Куликова, А.Н. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома с использованием лечебного плазмафереза при острой и хронической артериальной ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Р.З. Лосев, О.В. Осипова, А.Н. Куликова // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи (выпуск II): сборник научных трудов. - Саратов, 2005. - С.129-130.

12. Куликова, А.Н. Современные взгляды на диабетическую ангиопатию нижних конечностей (диагностика поражения магистральных артерий при сахарном диабете). Часть II / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №1. - С. 25-31.

13. Куликова, А.Н. Амбулаторный этап обследования и лечения больных с ишемической и нейроишемической диабетической стопой /А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2006 - С.159-160.

14. Куликова, А.Н. Протокол ультразвукового исследования магистральных артерий у больных сахарным диабетом / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2006 - С.23-24.

15. Куликова, А.Н. Протокол электронейромиографического исследования моторных и сенсорных нервов нижних конечностей у больных с диабетической нейропатической и нейро-ишемической стопой / Л.А. Тихонова Л.А., А.Н. Куликова // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2006. - С.36-37.

16. Куликова, А.Н. Выбор современных инфузионных препаратов в условиях эпидуральной анестезии у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / А.Н. Куликова, Д.В. Маршалов, А.Н. Петренко // Достижения и проблемы современной и экспериментальной хирургии: материалы научно-практической конференции. - Воронеж, 2006. - С. 443-447.

17. Куликова, А.Н. Цитокиновый статус у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа / Н.Б. Захарова, А.Н. Куликова // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2006. - С.45.

18. Куликова, А.Н. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика. Диагностика, лечение: учебно-методическая разработка для преподавателей / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова. - Саратов, 2006. - 20 с.

19. Куликова, А.Н. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика. Диагностика, лечение: учебно-методическая разработка для студентов / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова. - Саратов, 2006. - 36 с.

20. Куликова, А.Н. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение: учебное пособие, одобренное и рекомендованное к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова. - Саратов, 2006. - 103с.

21. Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии: учебное пособие, одобренное и рекомендованное к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Р.З. Лосев, А.П. Петренко, А.Н. Куликова и др. - Саратов, 2006. - 104с.

22. Куликова, А.Н. Коррекция гиперхолестеринемии, гемокоагуляционного и реологического состояния крови у больных при мультифокальном атеросклерозе на фоне сахарного диабета / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза: материалы Всероссийской конференции. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.69

23. Куликова, А.Н. Роль воспаления в атерогенезе при сахарном диабете / А.Н. Куликова // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т.6. -№3. - С.14-19.

24. Ультразвуковая характеристика поражения бедренной артерии при сахарном диабете / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова / Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию: материалы 17-й (XXI) Международной конференции. - Новосибирск, 2007 // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №2 (приложение). - С.128-130.

25. Куликова, А.Н. Поражение костно-суставного аппарата нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Н. Куликова // Врач. - 2007. - №10. - С.71-74.

26. Варианты атеросклеротического поражения поверхностной бедренной артерии у больных сахарным диабетом II типа / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - №5. - С.647-650.

27. Куликова, А.Н. Патология стопы при атеросклеротическом поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Клиническая медицина. - 2008. - № 7. - С. 52-55.

28. Куликова, А.Н. Оценка факторов риска развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №4. - С.40-43.

29. Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2008. - 102с.

30. Куликова, А.Н. Гемореологические нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Клиническая медицина. - 2009. - № 1 . - С.33-36.

Подписано в печать ................ . Объем - 1,7 печ. л.

Тираж 100. Заказ № ...... .

Отпечатано в типографии по адресу:

Размещено на Allbest.ru