Мониторинг микробиоценозов влагалища в системе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы

Лактобактерии были выявлены у всех обследованных больных, при этом дефицит лактофлоры отмечался у 43 пациенток (35,5%), у остальных (64,5%) был отмечен нормальный уровень.

Среднее число лейкоцитов вагинальном мазке было невысоким - 11,68±4,63; при этом более чем у половины больных (63,7%) воспалительная реакция было незначительной, у 22,3% пациенток - умеренной, и лишь в 14% случаев - значительной.

Около 30% (30,9%) больных не предъявляли жалоб; в 1-2 балла оценили свое состояние почти половина больных (48,9%), и 20,2% дали оценку тяжести субъективных симптомов в 3 балла. Зависимость местной лейкоцитарной реакции от этиологии заболевания выглядела следующим образом.

Наибольшее число лейкоцитов в мазке определялось в случаях высева условно-патогенных энтеробактерий, коринебактерий и золотистого стафилококка. Далее следовали представители рода Streptococcus, коагулазонегативные стафилококки и E.coli, и наименее выраженной воспалительной реакцией характеризовались случаи высева энтерококков.

Выраженность субъективных жалоб больных коррелировала с числом участников микробных ассоциаций (r = 0.24; p<0.05) и титром E.coli (r = 0.29; p<0.05). Выявление большинства остальных возбудителей не было напрямую связано с субъективными проявлениями. Более того, выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между титром энтерококков и выраженностью субъективных клинических проявлений (r=-0.28; p<0.05).

Антибактериальная терапия и микроэкология влагалища.

Общеизвестно влияние антибактериальной терапии на микрофлору различных биотопов человеческого тела. Нами были проанализированы результаты микробиологического обследования двух групп сравнения, выделенных из общего массива данных. Пациентки, вошедшие в одну группу (214), указали на имевшее место в течение 3 месяцев перед обследованием применение антибиотиков по различным поводам; больные второй группы (383) факт применения антибактериальных препаратов в оговоренные сроки отрицали.

Результаты микробиологического исследования показали, что после антибактериальной терапии значительно уменьшалась доля больных с бактериальным вагинозом (p<0,05), однако, при этом в группе больных после приема антибиотиков снижалась и доля случаев нормоценоза вагинальной микрофлоры при небольшом нарастании урогенитального кандидоза и особенно значительном увеличении случаев неспецифических вагинитов (p<0,01).

Углубленный анализ этиологической структуры неспецифических вагинитов у пациенток сравниваемых групп выявил, что в группе больных после приема антибиотиков существенно увеличилась доля случаев выделения представителей семейства Enterobacteriaceae, за исключением E.coli; а также Ь-гемолитических стрептококков (p<0,05). Отмечалась также тенденция к увеличению выделения энтерококков в этой группе больных.

Таблица 7 Антибиотикочувствительность условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от пациенток, лечившихся и не лечившихся антибактериальными препаратами (% чувствительных штаммов)

Антибиотики	E.coli	S. epidermidis	E.faecalis
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Гентамицин	94,1	85,1	90,9	94,7	52,6	50
Клиндамицин	11,8	3,7	90,9	89,4	42,1**	7,1**
Ципрофлоксацин	100	96,2	90,9	84,2	84,2	83,3
Доксициклин	70,5**	3,7**	70,5*	47,3*	47,3*	23,8*
Цефтриаксон	100	96,2	90,9	78,9	63,1	47,6
Рокситромицин	17,6*	0*	72,7*	47,3*	42,1*	14,2*
Пефлоксацин	100	92,5	81,8	84,2	84,2	71,4

* - р< 0.05 **- р< 0.01

Основной причиной учащения случаев высева факультативно-анаэробных УПМ после антибиотикотерапии, а также неодинаковой встречаемости различных видов может быть развитие устойчивости к антибактериальным препаратам. В связи с этим нами выборочно проанализированы антибиотикограммы наиболее распространенных УПМ, выделявшихся от пациентов сравниваемых групп (табл.7).

Для каждого из изученных микроорганизмов отмечалось существенное снижение доли чувствительных к тому или иному антибиотику штаммов в группе пациенток, принимавших антибактериальные препараты.

Особенно значительное нарастание антибиотикоустойчивых штаммов отмечалось для представителей рода Enterococcus , а также E.coli.

Вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии инфекций влагалища.

Персистирование вирусов в клетках слизистой оболочки приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, открывая возможности для проявления патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим в рамках данного исследования мы не могли не коснуться вопроса о месте вирусов в структуре вагинальных дисбиозов и роли вирусно-бактериальных ассоциаций в этой патологии.

Возбудители герпесвирусных инфекций урогенитального тракта были обнаружены более чем у половины обследованных больных (54,6%). Этиологическая структура вирусных инфекций урогенитального тракта представлена на рис.7.

Рис.7 Этиологическая структура вирусных инфекций урогенитального тракта.

Цитомегаловирус чаще выявлялся изолированно на фоне нормоценоза вагинальной микрофлоры, а также в ассоциации с дрожжеподобными грибами рода Candida. В то же время герпесвирусы чаще ассоциировались с микоуреаплазмами и обнаруживались при бактериальном вагинозе. Сочетание с неспецифическими возбудителями регистрировалось достаточно часто для всех вирусов (44-46%) и показатели были приблизительно на одном уровне.

Определенный интерес вызывает вопрос о влиянии присоединения вирусной инфекции на интенсивность воспалительной реакции и тяжесть клинических проявлений заболевания при дисбиотических процессах.

Среднее число лейкоцитов в вагинальном мазке у тех больных, у которых вирусы не были обнаружены, составило 9,57±3,71. В случаях присоединения герпесвирусной инфекции число лейкоцитов было ниже - 6,5±1,7.

Вероятно, данный факт отчасти можно обяснить сочетанием герпесвирусов в высоком проценте случаев с бактериальным вагинозом, для которого характерен низкий лейкоцитоз ввиду ингибирующего влияния продуктов метаболизма гарднерелл и облигатных анаэробов на лейкоцитарную активность.

Зато в случаях выявления цитомегаловируса, в особенности в составе ассоциаий из 2 и более вирусов или выявления вирусно-бактериальных ассоциаций выраженность местной воспалительной реакции существенно увеличивалась (11,53±3,04; 14,4±3,8 и 12,5±2,5 соответственно, p< 0.05).

Местный иммунитет и микроэкология влагалища.

Противоинфекционная резистентность влагалищного биотопа связана со степенью иммунной дисфункции, в основном определяемой факторами местного иммунитета.

Нами были проанализированы результаты изучения особенностей вагинального микробиоценоза во взаимосвязи с состоянием факторов местного иммунитета у некоторых категорий больных, относящихся к группам риска.

Было проведено комплексное обследование 147 пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в возрасте от 15 до 45 лет, которые были разделены на три сопоставимые группы: подростки в возрасте от 15 до 18 лет (девственницы - 88 человек и сексуально - активные - 31 человек); и пациентки репродуктивного возраста - 28 человек. Кроме того, для оценки состояния факторов местного иммунитета в качестве контрольной группы обследовали 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не предъявляющих жалоб, у которых при микроскопии вагинальных мазков и при микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.

Помимо исследования вагинального отделяемого для обнаружения широкого круга микроорганизмов и оценки состояния факторов местного иммунитета, у части больных (27 человек) также было проведено микробиологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии или путем пункции через задний свод влагалища.

Нормоценоз вагинальной микрофлоры наиболее часто отмечался в группе взрослых больных - в 57,1% случаев. У девственниц нормоценоз отмечался в 36,4% случаев и у подростков, имеющих сексуальный опыт - в 19,4%. Частота встречаемости бактериального вагиноза, неспецифических возбудителей, а также смешанных инфекций из 2 и более компонентов была значительно выше в группе сексуально-активных подростков - в 42%, 67,7% и 67,9% случаев соответственно. У взрослых эти виды нарушений вагинального микробиоценоза отмечались в 33,3%, 53,4% и 39,4% случаев; и у подростков - девственниц показатели были самыми низкими, за исключением сочетанных инфекций - 21%, 39,7% и 40,3%. Высеваемость микоуреаплазм и дрожжеподобных грибов рода Candida существенно не отличалась в трех сравниваемых группах.

Отмечены также различия в степени выраженности нарушений микробиоценоза .

Так, степень сохранности облигатной микрофлоры самой высокой была у девственниц - средний титр лактобактерий составил 6,48 ± 1,2 lg/мл; у взрослых количество лактобактерий составило 4,57 ± 2,5 lg/мл, и у сексуально-активных подростков этот показатель был самым низким - 2,85 ±1,75 lg/мл (p<0,05). При этом и нарушения вагинальной микрофлоры в этой группе были наиболее грубыми -выше по сравнению с двумя другими группами оказались титры облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных УПМ - 8,25 ± 1,22 lg/мл и 8,2 ± 1,75 lg/мл соответственно.

Уровень Gardnerella vaginalis и дрожжеподобных грибов рода Candida в трех сравниваемых группах существенно не отличался.

При исследовании перитонеальной жидкости рост микроорганизмов был обнаружен в 59,3% случаев. При этом в большинстве случаев выделялись монокультуры микроорганизмов (75% случаев) и лишь у 4 больных - ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто высевались облигатные анаэробы родов Bacteroides, Peptococcus, реже - гарднереллы, кандиды, лактобактерии, эшерихии, стафилококки, коринебактерии, при этом у подростков видовой состав возбудителей, выделенных из перитонеальной жидкости, отличался большим разнообразием по сравнению со взрослыми больными. Частичное совпадение результатов исследования отделяемого влагалища и перитонеальной жидкости (высев одних и тех же микроорганизмов) наблюдалось в 31,3% случаев.

Показатели местного иммунитета в изучаемых группах в сравнении с контрольной представлены в табл.8.

Изученные показатели в выделенных группах больных воспалительными заболеваниями верхних отделов репродуктивного тракта по большинству позиций существенно отличались от таковых в контрольной группе.

Однако различия по большинству показателей между сравниваемыми группами больных оказались не существенны.

В связи с этим предпринята попытка выявить зависимость уровня показателей местного иммунитета влагалища от состояния вагинального микробиоценоза.

Таблица 8 Состояние факторов местного иммунитета влагалища у взрослых и подростков с воспалительными заболеваниями придатков матки

Показатель	Подростки (1) n=12	Девственницы(2) n=18	Взрослые(3) n=11	Контрольная группа(4) n=10
Лизоцим,мкг/мл	31,27±5,42	14,65±3,73	27,98±3,45	18,68±4,69* (4-1,2,3)
Лейкоциты x 109/л	14,41±2,45	4,9±1,35* (2-1,3,4)	13,68±3,23	9,63±2,1* (4-1,2,3)
Лактоферрин,нг/мл	172,19±21,02	151,48±25,02	179,51±20,51	107,9±20,73* (4-1,2,3)
Секреторный IgA, нг/мл	8,45±3,72	7,28±2,59	9,27±4,09	0,93±0,29** (4-1,2,3)
Активность фагоцитоза	43,2±8,79	54,5±6,64	54,77±7,97	70,04±4,79* (4-1,2,3)
Фагоцитарное число 30?	2,01±0,65	2,1±0,8	2,05±0,6	3,48±0,87
Индекс завершенности фагоцитоза(ИЗФ)	0,4±0,2* (1-2,3,4)	1,14±0,35	1,01±0,2	1,24±0,42

* - p<0,05 ** - p<0.01

Самые высокие уровни лизоцима (37,00±4,59 мкг/мл) и количественного содержания лейкоцитов (25,2±6,97 x 10⁹/л) в вагинальном смыве отмечены в группе больных с неспецифическим вагинитом (p<0,05). Содержание лактоферрина значительно выше оказалось у больных с сочетанными вариантами нарушений микробиоценоза влагалища (188,15±15,01 нг/мл) и бактериальным вагинозом (178,33±14,97 нг/мл) (p<0,05). При бактериальном вагинозе отмечалось также самое высокое содержание секреторного IgA (37,18±6,55 нг/мл), при неспецифическом вагините этот показатель несколько ниже (16,26±5,11 нг/мл) и у больных с сочетанными инфекциями самый низкий (10,19±3,34 нг/мл), хотя и существенно выше, чем в контроле (p<0,01). Во всех группах статистически значимо была снижена активность и интенсивность фагоцитоза.

Также был проведен анализ степени влияния различных показателей состояния вагинального микробиоценоза (количественное содержание представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры, число участников микробных ассоциаций, высев клинически значимых возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и т.д.) на уровень показателей местного иммунитета. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между числом условно-патогенных участников микробных ассоциаций и уровнем лактоферрина (r = 0.72; p<0.01), а также обратная зависимость между этим показателем и показателями активности и интенсивности фагоцитоза (r = -0.54 и r = -0.62 соответственно, р<0.05).

Далее было проведено комплексное изучение состояния вагинальной микрофлоры и факторов местного иммунитета влагалища беременных группы высокого риска с доношенной беременностью (38 женщин)

Рис.8 Результаты микробиологического исследования беременных группы высокого риска

Микробиологическое исследование показало (рис.8), что нормоценоз вагинальной флоры наблюдался в 22,6% случаев; изменения, соответствующие бактериальному вагинозу отмечались у 38,7% пациенток; урогенитальный кандидоз был выявлен у 12,9%; и у 6,5% женщин высевались факультативно-анаэробные УПМ в высоких титрах. В 19,35% случаев были зарегистрированы ассоциированные инфекции из 2 и более компонентов (бактериальный вагиноз + кандидоз 6,45%; бактериальный вагиноз + факультативно-анаэробные УПМ в высоких титрах 12,9%.)

Урогенитальные микоплазмы были выделены у 45,2% пациенток, причем во всех случаях в сочетании с другими условно-патогенными возбудителями: в 50% случаев - при бактериальном вагинозе; у 21,4% пациенток - в комплексе с возбудителями бактериального вагиноза и условно-патогенными факультативно-анаэробными УПМ; 14,3% - с возбудителями бактериального вагиноза и дрожжеподобными грибами рода кандида; по 7,1% при урогенитальном кандидозе и неспецифическом вагините.

Результаты изучения состояния факторов местного иммунитета у беременных в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 9.

В обследуемой группе статистически значимо выше (р<0.05) содержание лактоферрина в вагинальном секрете по сравнению с контрольной группой, а также существенно ниже показатели, характеризующие активность и интенсивность фагоцитоза.

Поскольку предварительные исследования показали, что степень выраженности и вариант нарушения вагинального микробиоценоза в значительной степени влияют на показатели, характеризующие состояние местного иммунитета, для последующего анализа из числа обследованных была выделена группа пациенток, у которых при микроскопическом и микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.

Таблица 9 Состояние факторов местного иммунитета влагалища у беременных группы высокого риска.

Показатель	Беременные n=38	контрольная группа n=10
лизоцим, мкг/мл	18,38±5,94	18,68±4,69
Лейкоциты 109/л	10,84±4,17	9,63±2,1
лактоферрин, нг/мл*	171,12±31,79	107,9±20,73
Секреторный IgA, нг/мл	2,9±1,81	0,93±0,29
Активность фагоцитоза*	53,22±7,1	70,04±4,79
Фагоцитарное число 30? **	1,99±0,44	3,48±0,87
Индекс завершенности фагоцитоза(ИЗФ)	1,09±0,26	1,24±0,42

* - p<0,05 ** - p<0.01

Сравнение показателей местного иммунитета этих пациенток с показателями контрольной группы показало, что при отсутствии значимых различий между сравниваемыми группами по показателям, характеризующим гуморальное звено (лизоцим, лактоферрин, секреторный IgA), отмечается снижение активности (54,67±6,52%) и интенсивности фагоцитоза ( фагоцитарное число 2,16±0,43) в группе беременных по сравнению с контролем (70,04±4,79% и 3,48±0,87 соответственно), несмотря на отсутствие отклонений в составе микрофлоры (p<0,05).

Биологические характеристики лактобактерий и микроэкология влагалища.

Как было показано выше, степень компенсированности дисбиотических нарушений и клиническая манифестация патологического процесса находятся в определенной зависимости от сохранности облигатной микрофлоры, которая в свою очередь может зависеть от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющх их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов.

В связи с этим нами было проведено изучение ряда биологических характеристик (адгезивной, антилизоцимной (АЛА), антилактоферриновой активности (АЛФА)) 90 штаммов лактобактерий, выделенных от больных с различными вариантами нарушений вагинального микробиоценоза.

Большинство штаммов, выделенных от пациенток контрольной группы обладали средней степенью адгезивности - индекс адгезивности составил 3,58±1,21. К среднеадгезивным относились также штаммы, выделенные при неспецифическом вагините - 3,87±1,52.

При бактериальном вагинозе, и особенно при урогенитальном кандидозе индекс адгезивности оказался выше (4,4±1,81 и 5,0±1,43 соответственно, p<0.05), что позволило отнести изученные культуры к высокоадгезивным.

Большинство изученных культур обладали высоким уровнем антилизоцимной активности. При этом антилизоцимная активность лактобактерий, выделенных от больных с бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом оказалась ниже, чем в контрольной группе (6,0±1,74 и 7,33±1,01 в сравнении с 8,0±1,36 мкг, p<0.05), тогда как при неспецифическом вагините отмечалось увеличение значения этого признака у лактобактерий (9,0±0,34 мкг, p<0.05).

Довольно существенные различия выявлены при изучении антилактоферриновой активности лактобактерий, выделенных при вагинальных дисбиозах. Так, при бактериальном вагинозе антилактоферриновая активность лактобактерий оказалась значительно выше, чем в контрольной группе (p<0,05), тогда как при урогенитальном кандидозе и неспецифическом вагините этот показатель существенно ниже (p<0,05).

Логично было бы предположить, что селекция штаммов лактобактерий с определенными персистентными характеристиками при вагинальных дисбиозах определяется концентрацией в вагинальном отделяемом инактивируемого фактора.

Зависимость персистентных характеристик лактобактерий от состояния факторов местного иммунитета представлена на рис.9,10.

Оба рисунка демонстрируют явную зависимость изучаемых признаков. Так, более высокая концентрация лизоцима при неспецифических вагинитах определяет селекцию лактобактерий с выраженной антилизоцимной активностью. При бактериальном вагинозе, когда регистрируется значительное увеличение содержания лактоферрина в вагинальном отделяемом, более высокие шансы на выживание получают лактобактерии с высоким уровнем антилактоферриновой активности.

Таким образом, преимущественно смешанный характер инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, вызванных условно-патогенной микрофлорой, отсутствие каких-либо четких концепций в области эпидемиологического надзора за этой группой инфекций, а также высокая их социальная значимость в силу выраженного влияния на репродуктивное здоровье определяют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора на всех уровнях.

Рис.9 Соответствие концентрации лизоцима в вагинальном отделяемом уровню антилизоцимной активности лактофлоры при вагинальных дисбиозах

Рис.10 Соответствие концентрации лактоферрина в вагинальном отделяемом уровню антиллактоферриновой активности лактофлоры при вагинальных дисбиозах

В основе работы информационно-аналитической и диагностической подсистем эпидемиологического надзора лежит микробиологический мониторинг, включающий слежение за циркуляцией возбудителя среди населения, выявление форм скрыто протекающего эпидемического процесса, установление видовой и типовой структуры возбудителей, изучение их антибиотикочувствительности. Особенности микробиологии изучаемой группы инфекций определяют необходимость комплексного подхода к диагностике с выявлением максимально широкого круга основных и сопутствующих возбудителей, что не только способствует рациональному назначению этиотропной терапии и, следовательно, сокращению сроков выздоровления, но и получению достоверной информации для последующего эпидемиологического анализа.

Выводы

Выраженная тенденция к росту заболеваемости генитальными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами (бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом, инфекциями, ассоциированными с мико-и уреаплазмами), значительно более заметная на территории мегаполиса в сравнении с сельскими районами на примере города Омска и Омской области, определяется увеличением количества смешанных инфекций, вызванных ассоциациями возбудителей из двух и более компонентов, при снижении числа случаев моноинфекций, на долю которых приходится менее 20% в структуре изучаемой патологии.

Наличие факторов риска, связанных с сексуальным поведением больных (раннее начало половой жизни, смена половых партнеров), а также влияющих на гормональный и иммунный статус (прерывание беременности, антибактериальная терапия) определяют вероятность и тип нарушения вагинального микробиоценоза; высеваемость условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций характеризуется сезонной динамикой в зависимости от конкретных нозологических форм.

Существенный вклад в структуру урогенитальной инфекционной патологии вносят «неспецифические возбудители» - факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, выступая как изолированно, так и входя в состав многокомпонентных ассоциаций, увеличивая риск развития дисбиотических процессов после проведения этиотропной терапии.

При бактериальном вагинозе, урогенитальном кандидозе, инфекциях, ассоциированных с микоуреаплазмами степень выраженности местного воспалительного процесса и субъективных клинических проявлений определяется количеством участников и составом ассоциаций возбудителей, потенциирующих действие друг друга.

Персистенция вирусов в клетках вагинального эпителия, сопутствующая приблизительно в половине случаев дисбиотическим процессам влагалища, способствует проявлению патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной вагинальной микрофлоры.

Тяжесть клинических проявлений при инфекциях, ассоциированных с микоуреаплазмами, зависит от концентрации основного возбудителя, причем геновид U.urealyticum с обладает более значительным патогенным потенциалом и антибиотикоустойчивостью, чем U.parvum.

Нарушения состава микрофлоры сопровождаются местной реакцией с участием гуморальных и клеточных факторов иммунитета, степень выраженности и характер которой зависят от вида нарушений вагинального микробиоценоза

Компенсированность патологического процесса при вагинальных дисбиозах в значительной мере определяется сохранностью облигатной микрофлоры, которая в свою очередь зависит от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющх их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов.

Применение комплексного подхода к диагностике с выявлением максимально широкого круга основных и сопутствующих возбудителей способствует не только рациональному назначению этиотропной терапии, но и получению достоверной информации для последующего эпидемиологического анализа и отвечает задаче оптимизации эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями половой сферы, вызванными условно-патогенными микроорганизмами

Практические рекомендации.

Выявленные в настоящем исследовании эпидемиологические и микробиологические особенности урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, позволяют заключить, что существующая система суммарного учета заболеваемости этими нозологическими формами по отдельным возбудителям не вполне отвечает задачам эпидемиологического надзора.

Учитывая преимущественно дисбиотическую природу данной группы инфекций, более рациональным был бы учет общего количества случаев регистрации дисбиозов половых путей, вызванных условно-патогенной флорой, с последующей детализацией на моно- и смешанные инфекции и расшифровкой состава микробных ассоциаций. При этом необходимо включение инфекционных заболеваний, вызванных неспецифическими возбудителями, или протекающих с их участием, в число подлежащих регистрации, ввиду высокой значимости этой группы микроорганизмов в этиологии гнойно-воспалительных процессов в акушерской и гинекологической практике, что в конечном итоге является одним из факторов, влияющих на репродуктивное здоровье.

Необходимым условием этого должно стать совершенствование микробиологического мониторинга данной группы инфекций, в основу которого может лечь применение комплексного микробиологического обследования отделяемого половых путей с количественной оценкой содержания микроорганизмов различных групп.

Анализ результатов проведенного исследования позволяет рекомендовать следующий алгоритм применения комплексного обследования пациентов.

1. В случаях, если

пациентка относится к одной из групп риска (раннее начало половой жизни, смена партнеров, неоднократные прерывания беременности в анамнезе, антибактериальная терапия по какому-либо поводу);

поводом к обследованию является подготовка к плановому оперативному вмешательству в области малого таза, планирование беременности или подготовка к родам;

имеются субъективные жалобы на патологические выделения из половых путей, зуд, жжение и т.п.;

обнаружены признаки воспалительного процесса при клиническом обследовании, уже на первом этапе лабораторного обследования показано применение комплексного подхода, включающего микроскопию для обнаружения специфических возбудителей (гонококки, трихомонады) и определения типа вагинального мазка; исследование на наличие хламидий, генитальных вирусов (РИФ,ПЦР); количественное микробиологическое исследование (обнаружение возбудителей бактериального вагиноза, мико-и уреаплазм, дрожжеподобных грибов рода Candida, неспецифических возбудителей, определение степени сохранности облигатной микрофлоры).

Такой подход оправдан высокой вероятностью обнаружения смешанных дисбиотических процессов у данной категории пациенток и возможностью возникновения инфекционных осложнений при вышеперечисленных поводах к обследованию.

2. При контроле излеченности инфекций, вызванных облигатными патогенами или условно-патогенными микроорганизмами обследование должно включать обнаружение основного возбудителя наиболее оптимальным методом в комплексе с микробиологическим исследованием, позволяющим диагностировать дисбиотические процессы, которые с высокой вероятностью могут являться следствием антибактериальной терапии.

3. Если субъективные жалобы отсутствуют, при клиническом обследовании не выявлены признаки воспалительного процесса, пациентка не относится к группе риска и обследование носит профилактический характер, более рационален поэтапный подход к диагностике.

На первом этапе проводят микроскопию вагинального мазка и обнаружение хламидий, мико- и уреаплазм с помощью скрининговых методов (РИФ). В случае отрицательных результатов и обнаружения нормоценоза при микроскопии обследование может быть завершено, вероятность наличия дисбиотических нарушений при этом минимальна.

В случае положительного результата РИФ хотя бы на один возбудитель или обнаружения при микроскопии любого отличного от нормоценоза типа вагинального мазка показано количественное микробиологическое исследование.

Применение подобного алгоритма обследования позволит оптимизировать микробиологический мониторинг урогенитальных инфекций, повысит достоверность информации, лежащей в основе эпидемиологического надзора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Микроэкологические нарушения при урогенитальных микоплазмозах / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН . - 2001. - Т.18, № 4. - С.69 - 72.

Урогенитальный кандидоз как микст-инфекция / Е.В. Наумкина [и др.] // Проблемы медицинской микологии. - 2002. - Т.4, № 2. - С.16-17.

Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в подростковом периоде / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН . - 2002. - Т.1, № 4. - С.87 - 88.

Микроэкология влагалища и факторы местного иммунитета при воспалительных заболеваниях половой сферы у подростков / Е.В. Наумкина [и др.] // Омский науч. вестн. - 2005. - Т. 33, № 4. - С.83-86.

Наумкина Е.В. Эпидемиологические особенности урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, при комплексном микробиологическом подходе к диагностике / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Омский науч. вестн. - 2006. - Т. 35, № 1. - С.70 - 73.

Виды Ureaplasma в этиологии урогенитальных микст-инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006. - № 3. - С. 93 - 95.

Эпидемиологические особенности и лабораторная диагностика инфекций, ассоциированных с микоплазмами и уреаплазмами на примере г. Омска / Е.В. Наумкина [и др.] // Омский науч. вестн. - 2006. - Т. 37, № 3. - С.236 - 238.

Урогенитальные микст-инфекции с участием видов Ureaplasma / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН . - 2005. - Т.45, № 7. - С.85 - 89.

Состояние вагинальной микрофлоры и факторы местного иммунитета влагалища при воспалительных заболеваниях половой сферы / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН . - 2005. - Т.45, № 7. - С.89 - 93.

Состояние вагинальной микрофлоры и факторов местного иммунитета влагалища у беременных группы высокого риска / Е.В. Наумкина [и др.] // Омский науч. вестн. - 2006. - Т. 37, № 3. - С.188 - 191.

Морфологические и бактериологические обоснования лимфокоррекции в условиях гнойного воспалительного процесса придатков матки в эксперименте / С.И. Семенченко [и др.] // Морфология. - 2002. - Т.121, № 2-3. - с.142.

Урогенитальный кандидоз и микроэкология влагалища / Е.В. Наумкина [и др.] // Журнал инфекционной патологии. - 2003. - Т.10. № 4. - С.77 - 78.

Воспалительные заболевания придатков матки у женщин различных возрастных групп / Е.Б. Рудакова [и др.] // Вестник Новосибирского государственного университета. - 2005. - Т.3, № 1. - С.39 - 46.

Критерии прогнозирования образования послеоперационных спаек у гинекологических больных / Е.Б. Рудакова [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. - 2005. - №1. - С.152 - 156.

Наумкина Е.В. Эпидемиологические и микробиологические аспекты изучения вагинальных дисбиозов / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, М.Б. Шмулович // Уральский медицинский журнал. Спецвыпуск: «Микробиология». - ноябрь, 2006. - С.45 - 49.

Наумкина Е.В. Комплексный подход к микробиологической диагностике неспецифических вагинитов / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, В.М. Иванова // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных и аллергических заболеваний: материалы юбилейной конференции КНИИЭМ. - Казань,2000. - с.38 - 39.

Наумкина Е.В. Урогенитальные микоплазмы и уреаплазмы в этиологии неспецифических вагинитов / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, В.М. Иванова // Влияние среды обитания на здоровье населения: материалы III-й научно-практической конференции. - Омск,2001. - с.138-140.

Наумкина Е.В. Методические подходы к изучению микробиоценоза половых путей / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Инфeкционныe болeзни чeловeка: матeриалы научно-практичeской конфeрeнции, посвящeнной 80-лeтию ОГМА. - Омск,2001. - с.54-56.

Наумкина Е.В. Рациональные подходы к лабораторной диагностике инфекций, передаваемых половым путем / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: к 30-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Омск,2001. - с.40 - 46.

Наумкина Е.В. Микроэкология женских половых путей при урогенитальных микоплазмозах / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: труды конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика В. Д. Белякова, Санкт-Петербург, 2001. - с.163 - 164.

Микробиологическая характеристика урогенитальных оппортунистических инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2002. - с.210 - 211.

Микроэкология женских половых путей при урогенитальном кандидозе / Е.В. Наумкина [и др.] // Современная микология в России. I съезд микологов: тезисы докладов. Москва, 2002. - с. 329.

Изменения микрофлоры влагалища при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девушек-подростков / Е.В. Наумкина [и др.] // Проблема инфекции в клинической медицине: сборник тезисов научной конференции и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. Санкт-Петербург,2002. - с.225.

Микроэкология влагалища у пациенток с бактериальным вагинозом / Е.В. Наумкина [и др.] // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Материалы IV межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии ОГМА. Т. 1. Омск, 2003. - с. 253 - 256.

Микробный пейзаж половых путей девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки / Н.В. Кучинская [и др.]// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Омск, 2004. - с.160 - 162.

Состояние нижнего отдела гениталий у женщин после лечения урогенитального хламидиоза / О.Ю. Панова [и др.]// Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М., 2004. - с.69.

Воспалительные заболевания придатков матки и микроэкология влагалища / Е.В. Наумкина [и др.]// Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М., 2004. - с.65.

Наумкина Е.В. Микробиоценозы влагалища при патологии шейки матки / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М., 2004. - с.65 - 66.

Комплексное микробиологическое исследование вагинальных образцов у пациенток с клинико-лабораторными признаками бактериального вагиноза / Е.В. Наумкина [и др.]//Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов: материалы Всероссийской научной конференции, пеосвященной 100-летию со дня основания Томского НПО «Вирион». - Томск, 2004. - с.207 - 211.

Исследование уреаплазм от пациенток с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы на чувствительность к антибиотикам / Е.В. Наумкина [и др.] // Медицинская микробиология - XXI век: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2004. - с.193 - 194.

Наумкина Е.В. Микроскопический и культуральный методы исследования в оценке состояния вагинальной микрофлоры / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков //Медицинская микробиология-XXI век: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2004. - с.162 - 164.

Наумкина Е.В. Биовары Ureaplasma urealyticum в составе полимикробных ассоциаций при урогенитальной патологии / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Генодиагностика мнфекционных заболеваний: материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2004. - с.90 - 93.

Наумкина Е.В. Вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии урогенитальных инфекций / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Генодиагностика мнфекционных заболеваний: материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2004. - с.93 - 94.

Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в различных возрастных группах / Е.В. Наумкина [и др.] // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Омск,2004. - с.243 - 246.

Уреаплазменная инфекция у женщин: проблема антибиотикорезистентности / Н.В. Темникова [и др.]// Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Омск,2004. - с.424 - 427.

Изучение вагинального микробиоценоза в комплексной диагностике инфекций влагалища: методические рекомендации для врачей / Е.В. Наумкина [и др.] - Омск, 2006. - 23 с.

Воспалительные заболевания придатков матки у девочек-подростков / Е.Б. Рудакова [и др.] // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск,2005. - с.610 - 613.

Микоплазменная инфекция у женщин: проблема антибиотикорезистентности / Н.В. Темникова [и др.] // Гуманитарные проблемы современного общества: сборник научных статей. - Омск, 2005. - с. 187 - 190.

Наумкина Е.В Способ микробиологической диагностики дисбактериозов влагалища /Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Патент на изобретение № 2293986 от 20.02.2007

Этиологическая структура хламидийно-бактериальных микст-инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и крайнего Севера: тезисы докладов второй научной конференции с международным участием, Новосибирск,2002. - с.83-84.

Наумкина Е.В Эпидемиологическая характеристика урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, на территории Омска и Омской области /Е.В. Наумкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2008 - №5(42). - с.21-24.

Наумкина Е.В. Вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии инфекций влагалища / Е.В. Наумкина // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т.25, №3. - с.86-88.

Наумкина Е.В. Эпидемиология урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями /Е.В. Наумкина // Вестник военно-медицинской академии,2008. - 2(22). - с.576-577.

Наумкина Е.В. Биологические свойства вагинальных лактобацилл и факторы местного иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы/ Е.В. Наумкина // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т.25, №5. - с.87-90.

Наумкина Е.В. Состояние микробиоценоза влагалища при урогенитальных инфекциях, вызванных условно-патогенными возбудителями /Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Омский научный вестник. - 2008. - №1(65). - с.37-41.

Размещено на Allbest.ru

...