Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке

В группе сравнения тонкотолстокишечные анастомозы наложены у 21 пациента. В этой группе из 14 радикальных операций по поводу рака правой половины толстой кишки с одновременным формированием тонкотолстокишечных анастомозов 5 операций выполнены на фоне нарушения толстокишечной проходимости, в том числе 3 при компенсированной форме, 2 субкомпенсированной форме.

В этой группе отмечены такие осложнения, как несостоятельность швов и острый послеоперационный перитонит (4), анастомозит (4), панкреатит (1), нагноение и вторичное заживление послеоперационных ран (3).

Наиболее опасными осложнениями в больных группе сравнения, стали несостоятельность анастомозов на 4-6 сутки после операций, в том числе у 3 с летальным исходом. У больных, оперированных с применением микрохирургической технологии, послеоперационный период был гладким с быстрым восстановлением пассажа по кишечнику, осложнений не было.

Срок восстановления перистальтики в основной группе в среднем был в 2,2 раза быстрее, появление отхождения газов в 1,4 раза раньше, а стула в 1,6 раза быстрее чем в группе сравнения. Больным основной группы разрешено в среднем пить в 1,5 раза, принимать жидкую пищу в 2,3 раза, а стол №1 назначен в 1,5 раза раньше, чем в группе сравнения. При этом расширение режима до полупостельного в основной группе происходило в 2,7 раза, а до свободного в 2,3 раза раньше.

У больных основной группы на фоне быстрого заживления анастомозов отмечены хорошие функциональные результаты операций. При проведении ирригоскопии в сроки 8-17 суток после операции не отмечено рефлюкса контраста через илеотрансверзоанастомоз в подвздошную кишку. При проведении фиброколоноскопии тонкотолстокишечные анастомозы в основной группе в ранние сроки (9-12 суток) не имели признаков анастомозита и лигатур в просвете кишки. Стенки анастомоза ритмично смыкались при прохождении перистальтической волны или прекращении инсуффляции воздуха, а при возобновлении последней, размыкались, анастомоз приобретал округлую или овальную форму, что говорило об эластичности стенок и наличии антирефлюксных свойств. Аналогичные данные получены при фиброколоноскопии и осмотре микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов в отдалённые сроки до 24 месяцев.

При проведении фиброколоноскопии у больных группы сравнения установлено, что в отдалённые сроки до 24 месяцев тонкотолстокишечные анастомозы в 80,9% случаев функция анастомозов была сохранена. В 14,3% случаев отмечены отёк, деформация стенок, гиперемия области анастомоза (анастомозит). В 4,8% случаев имелась ригидность стенок и их деформация с сужением просвета, но проходимость анастомоза была сохранена.

Послеоперационный койко-день в основной группе в среднем был 14,8±4,2, а в группе сравнения 19,1±3,2. Сокращение послеоперационного койко-дня в группе больных оперированных с применением микрохирургической технологии составило 22,5%.

Ликвидация нециркулярных дефектов ободочной кишки

В обеих группах не было летальности, признаков несостоятельности швов и внутрибрюшных гнойных осложнений. Лишь у одного больного в группе сравнения отмечено нагноение послеоперационной раны.

Восстановление двигательной функции кишечника происходило примерно в 2 раза быстрее в основной группе больных.

Такая динамика позволила проводить более быструю реабилитацию больных основной группы. Им разрешено пить в 1,5; употреблять жидкую пищу в 1,9, а стол №1 назначали в 1,2 раза раньше. Полупостельный и свободный режимы назначены этим пациентам в 1,8 раньше, чем в группе сравнения.

При эндоскопическом контроле у больных основной группы отмечено быстрое заживление кишечной раны по типу первичного в срок до 6 суток. Область зажившей раны представлена несколько утолщенной складкой слизистой оболочки без признаков воспаления, не превышающей высоту естественных складок; дефекты слизистой, лигатуры отсутствуют. Ткань стенки здесь эластичная, участвует в перистальтическом движении.

Послеоперационный койко-день у больных, оперированных с применением микрохирургической технологии и группы сравнения, соответственно, был 10,7±2,1 и 14,5±4,9 (p<0,05). Уменьшение длительности послеоперационного койко-дня в первой группе составило 26,2%.

Общая сравнительная оценка клинических данных

Применение микрохирургических технологий не приводит к существенному увеличению длительности операций и формирования анастомозов. Длительность наложения микрохирургических анастомозов составила в среднем 74,6±28,2 минуты, а общехирургических - 70,3±31,1 минуты, а доля анастомозов в длительности операции соответственно 32,5±10,3% и 34,4±10,4%.

Восстановление моторики и пассажа по кишечнику происходило быстрее в основной группе. Появление перистальтики отмечено в основной группе в среднем в 2,2, пассажа газов через анус в 1,5, появление стула в 1,6 раза раньше, чем в группе сравнения. Расширение диеты в основной группе происходило быстрее. Пить разрешено в 1,7, употребление жидкой пищи в 2,3, а диета №1 назначена в 1,7 раза раньше, чем в группе сравнения. Расширение режима до полупостельного также происходило раньше у больных после операций с применением микрохирургической оперативной техники в 2,4, а до свободного в 1,9 раза. В результате этого послеоперационный койко-день у этих пациентов сократился на 25,7%.

В основной группе не было послеоперационной летальности, в то время как в группе сравнения она составила 6,7%, при этом 5% обусловлены несостоятельностью анастомозов и развитием внутрибрюшных гнойно-септических осложнений. Общее число осложнений со стороны ушитых ран и анастомозов ободочной кишки составило в основной группе 1(1,9%), а в группе сравнения - 19, возникших у 11(18,3%) пациентов, то есть в 9,6 раза больше.

Выводы

1. Применение анатомически и экспериментально-морфологически обоснованной микрохирургической технологии позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций на ободочной кишке с наложением межкишечных анастомозов и восстановлением целостности её стенки.

2. Для выполнения микрохирургических оперативных приёмов на стенке ободочной кишки наиболее существенное значение имеют: вариабельность толщины мышечной оболочки в межленточных областях от 275 мкм до 2012 мкм, в пределах мышечных лент от 203 мкм до 3674 мкм; вариабельность ширины мышечных лент от 3,5 мм до 10,3 мм и выраженность соединительнотканных пластинок в мышечной оболочке.

3. Особенностью подслизистой основы ободочной кишки является постепенное уменьшение средних значений её толщины по длине кишки от 401,4±114,8 мкм в восходящей ободочной кишке до 314,5±114,1 мкм в сигмовидной.

4. Применение микрохирургических приёмов при колотомии и формировании анастомозов ободочной кишки в экспериментах на животных обеспечивает заживление к концу 4-5 суток по типу первичного с сохранением футлярного строения стенки кишки, без развития рубцовой соединительной ткани и стенозирования анастомозов в отдалённые сроки.

5. Разработанные и обоснованные экспериментальными исследованиями оперативные способы формирования межкишечных анастомозов на основе применения микрохирургической технологии не сопровождаются развитием ранних и поздних осложнений (анастомозита, несостоятельности швов анастомозов, перитонита, стеноза анастомозов), а тонкотолстокишечные анастомозы обладают антирефлюксными свойствами.

6. Результаты экспериментально-морфологических и клинических исследований обосновывают целесообразность и возможность применения микрохирургических приемов для пересечения ободочной кишки, формирования колотомического отверстия, ушивания ран и наложения межкишечных анастомозов при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки у человека.

7. Микрохирургические этапы вмешательства на ободочной кишке в условиях клиники могут быть выполнены с применением оптического увеличения 6-10 крат операционной лупы или микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала условных номеров 6/0-7/0.

8. Использование в клинике разработанных микрохирургических оперативных приемов и методик в отличие от общехирургических позволяет создать условия для заживления анастомозов ободочной кишки по типу первичного в сроки до 6 суток, быстрого восстановления биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.

9. Применение микрохирургической технологии резекций ободочной кишки и восстановительных операций с формированием толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов позволяет сузить показания к применению илеостом и колостом, уменьшить количество этапов и общую длительность хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. При разъединении тканей стенки, ушивании ран и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки целесообразно использовать микрохирургические приёмы.

2. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при операциях на ободочной кишке у людей необходимо использование оптического увеличения 6-10 крат при рабочем расстоянии оптического устройства 35-40 см. Для ушивания ран и формирования межкишечных анастомозов необходимо использовать атравматический монофиламентный шовный материал условных номеров 6/0 - 7/0.

3. Набор микрохирургического инструментария должен включать: микрохирургические лезвия, лезвиедержатель, ножницы, пинцеты анатомические прямые и изогнутые, тупые мышечные микрокрючки, пинцеты для нитей, иглодержатели с длиной до 210 мм.

4. Пересечение ободочной кишки при резекции целесообразно выполнять микрохирургическим лезвием, а колотомическое отверстие формировать в области мышечной ленты с учётом микроанатомического строения стенки в три этапа: серозную оболочку рассекать остро микрохирургическим лезвием, мышечную оболочку разъединять тупым путём вдоль волокон, подслизистую основу рассекать микрохирургическим лезвием.

5. Для формирования толстотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) пересечение стенки ободочной кишки при резекции микрохирургическим лезвием в 1-2 мм от уровня мобилизации, б) формирование анастомоза под оптическим увеличением 6-10 крат, с последовательным соединением краёв ран подслизистых основ и серозно-мышечных футляров встык непрерывными швами монофиламентным материалом 6/0-7/0 (патент RU №2248758).

6. Для формирования тонкотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) формирование культей тонкой и толстой кишки путём пересечения в 1-2 мм от уровня мобилизации; б) далее под оптическим увеличением 6-10 крат ушивание культи ободочной кишки; формирование колонотомического отверстия для анастомоза в 3 этапа, остро разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной ленты серозную оболочку и подслизистую основу на длину, определяемую по формуле рd/2, где d-диаметр культи тонкой кишки, а мышечную оболочку в области ленты разъединяя тупым путём вдоль волокон; в) формирование анастомоза двумя рядами швов, с сопоставлением встык краёв ран подслизистых основ и серозномышечных футляров (патент RU №2266713).

7. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при ушивании ран и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки в эксперименте на кроликах необходимо использовать оптическое увеличение 8-20 крат, микрохирургический инструментарий, атравматический монофиламентный шовный материал условных номеров 10/0 и 8/0 соответственно для шва подслизистой основы и серозномышечного футляра.

микрохирургический анастомоз кишка рана

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические восстановительные и реконструктивные операции на ободочной кишке.//Актуальные вопросы военной и практической медицины.- Труды 1 науч.- практич. конф. врачей ПУрВО. - Оренбург. - 2000. - С.156 - 157.

2. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника илеоцекостомии. /Коновалов Д.Ю. // Тез. Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения проф. А.С. Альтшуля, Оренбург. - 2000. - С. 59.

3. Коновалов Д.Ю. Реконструктивные операции при патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. // Актуальные вопросы военной и практической медицины.- Сб. трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург.- 2001.- С.76-79.

4. Коновалов Д.Ю. Реконструктивные операции при патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К.

5. Каган И.И. Микрохирургические восстановительные и реконструктивные операции на полых органах брюшной полости. / Каган И.И., Есипов В.К., Абрамзон О.М., Коновалов Д.Ю. //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ.-Челябинск.-2001.-С.395-398.

6. Коновалов Д.Ю. Восстановительные и реконструктивные операции на полых органах брюшной полости с применением микрохирургической оперативной техники. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы международного конгресса хирургов.- Петрозаводск.- 2002.-С.79-82.

7. Коновалов Д.Ю. Пути улучшения результатов операций при осложнённом раке ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Есипов В.К., Каган И.И. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-практич. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа.-Оренбург.-2002.-С.148-150.

8. Коновалов Д.Ю. Особенности заживления ран и анастомозов в экспериментальной хирургии толстой кишки /Коновалов Д.Ю. //Морфология.- 2003.- Т.121.-№2-3.-С.95.

9. Есипов В.К. Хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Гандыбин А.А., Коновалов Д.Ю., Стернов В.В. //Современная тактика и новые технологии в экстренной и плановой хирургии. Матер.3-й межобластной конф. хирургов.-Бугуруслан.-2003.-С.86-88.

10. Коновалов Д.Ю. Некоторые клинические и морфологические аспекты микрохирургических восстановительных и реконструктивных операций на полых органах брюшной полости. /Коновалов Д.Ю., Абрамзон О.М., Галимова С.Х., Жукова О.А., Абдулин М.Р.//Сб. науч. работ к 85-летию ОКБ ст. Оренбург.-2004.-С.102-105.

11. Есипов В.К. Осложнённый рак ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Гандыбин А.А., Коновалов Д.Ю., Стернов В.В. //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ.-Челябинск.-2004.-С.150-156.

12. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения патологии ободочной кишки (патент RU 2248758). /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Бюллетень "Изобретения. Полезные модели."- 2005.- №9.-С.918.

13. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения патологии правой половины ободочной кишки (патент RU 2266713). /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. // Бюллетень "Изобретения. Полезные модели."- 2005.-№36.-С.26.

14. Коновалов Д.Ю. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложнённом непроходимостью. /Коновалов Д.Ю. //Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Конференция московских хирургов 19-21.05.05 г.-С.47-48.

15. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.-Вып.5.-2005.-С.281-282.

16. Коновалов Д.Ю. Экспериментальные и клинические данные применения микрохирургической оперативной техники в хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии. Материалы конференции хирургов посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.П. Вилесова.-Оренбург.-2005.-С.11-12.

17. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки. /Коновалов Д.Ю. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.-Вып.6.-2006.-С.290-291.

18. Коновалов Д.Ю. Особенности заживления микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов /Коновалов Д.Ю. //Морфология. - 2006.- Т.129.-№4.-С.68.

19. Есипов В.К. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Коновалов Д.Ю., Гандыбин А.А., Стернов В.В., Макаев И.М., Швецов С.А. //Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Оренбург, ОАО «ИПК «Южный Урал»», 2006. - С.301-305.

20. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические операции в лечении больных раком слепой и ободочной кишок. /Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Оренбург, ОАО «ИПК «Южный Урал»», 2006. - С. 313-318.

21. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника в экспериментальной и клинической хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., Курмашев А.Р. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-практич. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург.-2006.-С.509-513.

22. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника при операциях на ободочной кишке и в илеоцекальной области//Хирургия.-2007.-№5.-С.46-51.

23. Коновалов Д.Ю. Морфометрическая характеристика стенки ободочной кишки как анатомическая основа микрохирургических межкишечных анастомозов//Морфология.-2007.-Т.131.-№1.-С. 58-62.

24. Коновалов Д.Ю. Анатомо-экспериментальные основы применения микрохирургической техники в восстановительной хирургии ободочной кишки.//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.- 2007.- №3-4(22-23).-С.63-65.

25. Коновалов Д.Ю. Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Медицинская технология №ФС-2007/136-У. Оренбург, 2008. - 18 с.

26. Коновалов Д.Ю. Анатомическое и экспериментальное обоснование микрохирургической технологии межкишечных анастомозов ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №3. - С.75-78.

27. Коновалов Д.Ю. Опыт применения микрохирургической технологии для формирования толстотолстокишечных анастомозов /Коновалов Д.Ю. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №3. - С.222-224.

28. Коновалов Д.Ю. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургической технологии операций на ободочной кишке /Коновалов Д.Ю. //Колопроктология.-2008.-№3(25).-С.25-29.

29. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические технологии в хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю. //Колопроктология. - 2008. - №4(26). - С.28-31.

30. Есипов В.К. Морфологические вопросы заживления экспериментальных микрохирургических ран и межкишечных анастомозов. /Есипов В.К., Каган И.И., Коновалов Д.Ю., Яшников С.В., Курмашев А.Р. //Морфология. - 2008. - Т.134, №5. - С.26-28.

31. Коновалов Д.Ю. Клиническая и эндоскопическая оценка заживления микрохирургических анастомозов ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., Галимова С.Х., Жукова О.А. //Морфология. - 2008. - Т.134, №5. - С.75.

Изобретения по теме диссертации

1. Патент RU 2248758 «Способ оперативного лечения патологии ободочной кишки». Авторы: Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К.

1. Коновалов Д.Ю. Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники: Медицинская технология №ФС-2007/136-У. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Методические рекомендации -Оренбург, 2008. - 18с.

Размещено на Allbest.ru