Микроэлементный дисбаланс в формировании патологии



Рис. 3. Селеновый статус различных групп населения по результатам перекисного теста

Таким образом, большинство жителей ДВ проживают в зонах риска по дефициту селена и в зонах дефицита селена.

Для того чтобы поддерживать концентрацию селена в плазме крови около 120 мкг/л, которая, по мнению многих исследователей (Голубкина Н.А., 2006, Гмошинский М.В., 2006, Combs G.F., et al., 2001), считается оптимальной, достаточно содержания селена в пище 95-120 мкг/день. Тем не менее, употребление в пищу исключительно местных продуктов может иметь решающее значение в обеспеченности организма селеном.

Остается не изученным вопрос о региональных особенностях содержания селена в окружающей человека среде, существенно влияющей на потребление данного микроэлемента населением.

Оценка вклада отдельных продуктов питания в потребление селена жителями ДВ выявила три важнейших источника селена: зерновые, мясопродукты и рыба. Главным источником селена в обычном питании человека являются зерновые, особенно пшеница (Голубкина Н.А., 2006), высокие концентрации зарегистрированы в почках и печени крупного рогатого скота и свиней, в рыбе.

Содержание селена в рыбе наименее подвержено воздействию геохимического фактора, для жителей ДВ селен рыбы составляет около пятой части всего селена, получаемого с пищей. Полученные нами данные свидетельствуют о возможности использования пресноводной рыбы, как источника диетического селена для жителей внутриконтинентальной территории ДВ. Морская рыба является источником селена со стабильной концентрацией микроэлемента независимо от геохимической характеристики местности отлова рыбы. Известно существование метаболической связи между йодом и селеном и нами доказано, что рыба, особенно морская, содержит максимальное количество доступных форм селена и йода в водной форме в сочетании с большим количеством белка и может оказаться весьма важным источником микроэлемента, особенно в селендефицитных регионах.

Т.к. селендефицит в ДФО сочетается с дефицитом йода, коррекция дефицита селена без коррекции йодного дефицита опасна усилением метаболизма тиреоидных гормонов, которое приводит к снижению функции ЩЖ. Учитывая факт взаимного влияния селена и йода и усугубление дефицита и того и другого элемента без взаимной коррекции, оптимальным можно считать такой природный носитель, который сочетал бы оба элемента - с нашей точки зрения, оптимальным продуктом для коррекции сочетанного дефицита йода и селена является рыба, особенно морская.

Таким образом, впервые проведенная комплексная оценка обеспеченности селеном жителей ДФО дает возможность использовать полученные нами сведения для составления программы оптимизации селенового статуса населения ДВ региона, наиболее безопасным путем является обогащение селеном диеты человека, кормов сельскохозяйственной птицы и животных в пищевой цепи, что должно стать одной из главных составляющих региональной программы по снижению депопуляционных процессов в регионе за счет повышения выживаемости и качества жизни его жителей.

Группу риска в отношении дефицита селена составляют беременные женщины, особенно проживающие в экологически неблагоприятных регионах (Шагова М.В., 2000, Шиц И.В. 2006, John D. Bogden, 2006). Обеспеченность матери микроэлементом полностью определяет селеновый статус новорожденного, поэтому особое значение приобретает обеспеченность этим микроэлементом женщин, как на протяжении беременности, так и в период лактации. Основным источником селена в грудном возрасте является материнское молоко, в России содержание элемента составляет около 20 мкг/л зрелого молока и зависит от территории проживания (Ладодо К.С., 1995).

Нами определялся уровень селена в сыворотке крови, моче и волосах жительниц города Хабаровска в индикаторной группе, в конце физиологически протекающей беременности (группа «здоровые беременные»), у матерей здоровых новорожденных и у женщин, родивших недоношенных детей, в волосах у здоровых женщин через 13 месяцев после нормальных родов. У матерей здоровых новорожденных и у женщин, родивших недоношенных детей, определена также концентрация селена, марганца, свинца и кадмия (биохимические антагонисты селена) в волосах и грудном молоке.

Концентрация селена в сыворотке крови и доноров, и жительниц г. Хабаровска в преконцепции определена как низкая (табл. 5), отличающаяся уровнем микроэлемента в пределах 60-80% от величины физиологического оптимума, различий по содержанию селена в сыворотке крови в этих группах не выявлялось.

Таблица 5. Концентрация селена у женщин репродуктивного возраста (М+m)

Группы	n	Моча ( мкг/л)	Сыворотка крови (мкг/л)	Волосы ( мкг/кг)
доноры	30	36,7 + 2,4	82,5 + 2,0	400 + 11,6
Индикаторная группа	22	38,0 + 3,3	83,3 + 3,7	540 + 27,1
Здоровые беременные	30	23,7 + 1,4 *	85,4 + 4,8	421 + 21,7
Матери здоровых новорожденных	30	24,1+ 2,1 *	82,6 + 6,1 *	524,6 + 55,0
Матери недоношенных	58	21,6 + 1,2 *	58,2+4,3 *	362 + 36,8
Данные литературы	-	42, 5 + 1,4	115 + 11	500 - 700

Примечание: * достоверные различия (< 0,05) в сравнении с литературными данными (Голубкина Н.А., Папазян Т.Т., 2006).

В конце беременности уровень селена в сыворотке крови установлен в пределах ниже оптимальных для беременных значений: после нормальных родов и физиологически протекающей беременности элемент определен в пределах исходных значений, при преждевременных родах зафиксирован достоверно более низкий уровень селена - около половины оптимума.

Экскреция селена с мочой - показатель постоянный и составляет в норме 40-50% поступления (Решетник Л.А., 2001). При беременности происходит значительное уменьшение выведения селена с мочой, что обеспечивает максимально возможное обеспечение плода микроэлементом (Голубкина Н.А., 2006), что нашло подтверждение в наших исследованиях: потери селена в группе здоровых беременных составили от 12,6 до 40,8 мкг/л, в среднем 23,68 мкг/л, что с высокой степенью достоверности ниже описанных в литературе нормативов и составляет расчетные 25,2 - 81,6 мкг/л потребления селена. Выявленные особенности, возможно, являются проявлением селеносберегающего эффекта при дефиците селена.

При проведении индивидуального анализа выявлено, что потери селена с мочой достоверно ниже (p<0,05) у женщин с длительным потужным периодом родов и выше у матерей при плановой ОКС, указанные особенности не зависели от срока беременности. Вероятно, обнаруженные изменения связаны с развитием оксидантного стресса, т.к. интенсивная физическая нагрузка (роды) определяет ускорение метаболических процессов, приводя к значительному оксидантному стрессу организма, включается специфический механизм, обеспечивающий эндогенный селеносберегающий эффект за счет снижения его экскреции с мочой. По данным В.А. Тутельян с соавт., (2002), полученным на тяжелоатлетах-добровольцах, двухчасовая интенсивная тренировка снижает уровень выведения микроэлемента с мочой на 30-40%.

Грудное молоко женщин контрольной группы содержало селен в количествах, соответствовавших нормальным пределам (20,0 + 0,7 мкг/л), при преждевременных родах уровень селена был почти втрое ниже оптимального (7,0 + 0,002 мкг/л). Следовательно, при преждевременных родах обеспеченность селеном недоношенных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, будет недостаточной и с первых дней жизни преждевременно рожденного ребенка формируется отрицательный баланс нутриента. Потребность в селене у новорожденных составляет 15 мкг/л, что при доношенной беременности будет обеспечиваться грудным вскармливанием. При преждевременных родах потребность в селене составляет 20-25 мкг/л (Нэнси Бате, 2007, Tyrala E.E., 1996), и грудное молоко, как единственный источник селена для новорожденного будет обеспечивать недоношенному ребенку потребление только 25 - 30% необходимого микроэлемента.

Показатели селена в волосах зависят от поступления в организм тяжелых металлов (Salbe A.D., 1993) и отражают уровень потребления преимущественно органических форм селена (Alfthan G, 1991).

В волосах женщин репродуктивного возраста нами установлен уровень селена, соответствующий нормальным величинам (524,6 + 55,0 мкг/л), тогда как при преждевременных родах уровень селена в волосах выявлен достоверно более низкий (362 + 36,8 мкг/л), составляющий около половины оптимального. Проведено исследование содержания селена через год (13,05 + 0,54 месяцев) после родов в волосах у 20 здоровых женщин, родивших здоровых детей. На момент исследования 7 женщин продолжали кормить детей грудным молоком, у остальных лактация закончилась около 6 мес. после родов. Выявлено, что у женщин с сохраненной функцией лактации к 13 месяцу после родов уровень селена достоверно ниже, чем у женщин, кормивших грудью детей более короткое время (314,57 + 20,24 и 388,73 + 25,14 мкг/л соответственно, p<0,05)). Вне зависимости от продолжительности лактации, у всех исследуемых уровень селена в волосах был достоверно ниже, чем сразу после родов. Т.о., в наших наблюдениях отсутствует восстановление концентрации селена в волосах после родов, характерное для содержания селена в сыворотке крови, что может быть свидетельством селеносберегающего феномена при дефиците селена.

В условиях антропогенного загрязнения окружающей среды грудное молоко является источником поступления и накопления в организме новорожденных химических элементов различных классов опасности, в том числе биохимических антагонистов селена - кадмия, марганца и ртути, они могут конкурировать с селеном и препятствовать его усвоению. В наших исследованиях (табл. 6) эта гипотеза нашла подтверждение.

Установлено, что чем выше уровни марганца и ртути в волосах, тем более низкие индивидуальные значения селена (r=-0,4269 и -0,4684 соответственно). Уровень ртути во всех обследованных группах значительно превышал БДУ, а при преждевременных родах у матерей концентрации ртути в 4 раза превосходила показатели нормы по данным, представленным в литературе.

Таблица 6. Антагонисты селена (кадмий, марганец и ртуть) (М+m) в волосах женщин репродуктивного возраста, г. Хабаровск (мг/кг)

группы	кадмий	ртуть	марганец
Индикаторная группа	0,11 + 0,02	0,55 + 0,006 *	5,36 + 0,53 *
Матери здоровых новорожденных	0,06 + 0,01 *	0,41 + 0,05 *	3,71 + 0,41 *
Матери недоношенных	0,08 + 0,002 *	0,56 + 0,06 *	1,96 + 0,12 *
Матери 35-36 нед. ЗВУР	0,03 + 0,001 *	0,36 + 0,01 *	2,53 + 0,49 *
Матери доношенных ЗВУР	0,08 + 0,03 *	0,23 + 0,05	4,2 + 0,7 *
Данные литературы	0,18 + 0,01	0,14 + 0,02	0,9 + 0,002

* - достоверные отличия (p < 0,05) в сравнении с данными литературы (Demidov V.A., 2002)

В наших исследованиях установлено, что дефицит селена больше выражен у женщин при преждевременных родах, биохимические антагонисты селена - марганец и ртуть накапливаются в организме при дефиците селена и, в свою очередь, усугубляют его недостаток.

Основные ксенобиотики поступают к ребенку с грудным молоком, увеличивая тем самым токсическую нагрузку на развивающийся организм. При определении токсичных элементов (табл. 7) установлено, что уровень ртути и марганца - биохимических антагонистов селена, способных препятствовать его усвоению - в молоке при преждевременных родах в несколько раз выше, чем в норме. Полученные данные коррелируют с содержанием элементов в волосах, и свидетельствуют о негативном влиянии токсичных элементов на продолжительность беременности, особенностях их элиминации в процессе патологически протекающей гестации.

Таблица 7. Кадмий, марганец и ртуть в грудном молоке женщин г. Хабаровска (М+m)

МЭ, мг/л	Нормальные роды, n=22	преждевременные роды, n= 26	Данные литературы
Hg	< 0,001	0,037 + 0,02 * ¦	0,008 +0,003
Cd	0,001+ 0,0001	< 0,001	< 0,006
Mn	0,11 + 0,05 * ¦	0,55 + 0,24 * ¦	0,072 + 0,07

* достоверные отличия (p < 0,05) с данными литературы (ВОЗ/ МАГАТЭ, 1991)

¦ достоверные различия между группами (p < 0,05)

Выявленные особенности доказывают наличие «субоптимального» уровня содержания селена в сыворотке крови и волосах, высокой степени ренальных потерь селена у здоровых беременных жительниц города Хабаровска при физиологически протекающей беременности. При невынашивании обеспеченность селеном значительно ниже, дефицит элемента усугубляется наличием тяжелых металлов, в частности, антагонистов селена марганца и ртути, увеличивающих потребность организма в селене за счет повышения активности глутатионпероксидазы, осуществляющей детоксикацию соединений этих элементов. В наших исследованиях, показано, что содержание селена в грудном молоке преждевременно родивших женщин, проживающих в г. Хабаровске, недостаточно для удовлетворения физиологической потребности в нем новорожденных и обеспечивает только треть необходимого для недоношенных детей количества элемента.

Принимая во внимание исключительно важную роль селена в формировании антиоксидантного статуса, учитывая высокую потребность в селене во время беременности и абсолютную зависимость новорожденного от обеспеченности матери этим микроэлементом, необходима обязательная коррекция дефицита селена на этапе предгравидарной подготовки, во время беременности и лактации.

Оптимальная обеспеченность селеном новорожденного ребенка в настоящее время не установлена, в литературе имеются различные показатели нормы от 65-70 мкг/л (Тутельян В.А. с соавт., 2002) до 191 мкг/л (Iijima K, с соавт., 2007) в цельной пуповинной крови. Е.О. Парфенова с соавт. (2004) в цельной крови недоношенных новорожденных 27-32 недель гестации определили уровень селена равный 112, 4+ 5,3 мкг/л. Однако, недоношенные дети составляют группу риска в отношении селеновой недостаточности, усугубляющейся проживанием в экологически неблагоприятных условиях. Многие из них, особенно получающие длительное стационарное лечение, находятся на искусственном вскармливании, а селен питательных смесей усваивается хуже, чем полученный с молоком матери (Тутельян В.А., 2002).

Нами проведено исследование содержания селена в сыворотке крови у маловесных новорожденных. Т.к. подобных исследований прежде не проводилось, в качестве референтных значений уровня селена, приняты результаты собственных данных, полученных в группе контроля. Установлено, что у недоношенных новорожденных уровень селена достоверно более низкий, чем у здоровых доношенных детей, минимальные значения выявлены у глубоко недоношенных новорожденных (50,6 + 2,7 мкг/л). Однако и у здоровых доношенных детей нами отмечена недостаточная обеспеченность селеном (68,2 + 2,4 мкг/л), соответствующая менее 60% оптимального уровня взрослых (Голубкина Н.А., 2006). Обнаружена прямая зависимость средней силы между степенью зрелости ребенка и содержанием селена в сыворотке крови (r =0,339).

Нами также определен уровень селена в волосах недоношенных новорожденных и их матерей при различных сроках гестации, и установлено, что чем глубже незрелость и ниже срок гестации, тем ниже уровень селена у этих пар (r = 0,5472), что коррелирует с данными, полученными нами, по содержанию селена в сыворотке крови.

При определении уровня селена в группе новорожденных с ЗВУР выяснилось, что количество элемента и в сыворотке крови (54, 5 + 1,5 мкг/л) и в волосах (271 + 60 мкг/л, ниже нормы более чем в 3 раза) значительно ниже, чем в группе недоношенных с самой глубокой незрелостью. Причиной, возможно, является длительная хроническая гипоксия плода при доношенной беременности с ЗВУР.

В результате проведения многофакторного математического анализа были выявлены корреляционные зависимости между уровнем йода и селена в моче недоношенных детей (r = 0,709), между Т₄ (r = - 0,717), Т₃ (r = - 0,673) и уровнем селена в волосах детей с ЗВУР, между уровнем селена и объемом щитовидной железы (r = 0,4803), между уровнем селена и ТТГ (r = 0,8379). Мы полагаем, что при дефиците селена у плода во второй половине беременности образуется меньшее количество Т₃ из Т₄ и в тканях нарушается обмен из-за дефицита Т₃, что способствует формированию низкой массы тела плода. Т.о. подтверждена гипотеза о взаимном влиянии дефицита йода и селена на физическое развитие плода.

Нами определен уровень селена в сыворотке крови недоношенных новорожденных, находящихся с рождения на различных видах вскармливания и установлены различия в содержании селена при вскармливании недоношенного ребенка грудным молоком и адаптированной молочной смесью. Установлено, что вне зависимости от ГВ и ФР, у детей получающих грудное молоко уровень селена в сыворотке крови достоверно выше (p < 0,001) с вариабельностью показателя от 6 до 17%.

Содержание селена в сыворотке крови новорожденных оказалось разным при различном социальном статусе матери (сравнивались социально благополучные и «асоциальные» матери). Вне зависимости от ГВ и состояния ФР, у детей, родившихся у матерей с асоциальным образом жизни, уровень селена в сыворотке крови достоверно ниже (p < 0,001).

У недоношенных новорожденных в силу морфо-функциональной незрелости часто наблюдалось нарушение функции внешнего дыхания, и возникала необходимость респираторной поддержки. Недоношенные дети с выраженной дыхательной недостаточностью, получавшие респираторную поддержку (n= 24) имели снижение уровня селена в сыворотке крови в отличие от недоношенных новорожденных (n=46), не нуждающихся в дополнительной оксигенотерапии (46,7+2,0 и 58,9+1,9 мкг/л, соответственно, p <0,001). Столь выраженные отличия в обеспеченности селеном объясняются не только наличием дыхательной недостаточности и гипоксией, снижением активности селензависимой глутатионпеpоксидазы, но и связанными с тяжелым состоянием особенностями в питании, т.к. большинство детей, получавших респираторную поддержку, находились на полном или частичном парентеральном питании.

При исследовании содержания селена в моче у недоношенных новорожденных различного ГВ установлена обратная корреляция средней силы (r = - 0,452) между содержанием селена в сыворотке крови и моче - чем ниже уровень селена в сыворотке крови, тем меньше потери селена с мочой.

Известно, что экскреция селена с мочой обеспечивает коррекцию потребления селена, проявляя селеносберегающий эффект при дефиците и усиленное выведение с мочой при избытке потребления элемента (Levander, 1991, цит. по Голубкиной Н.А., 2006). Нами установлено, что потери селена с мочой зависят от зрелости и ФР - чем ниже ГВ и ФР, тем ниже уровень селена в моче (r = 0,437).

У плода и новорожденного, особенно недоношенного, в силу незрелости функциональных систем наблюдается феномен использования в метаболизме элементов-двойников, схожих по молекулярному весу, но не выполняющих физиологических ролей (Громова О.А., 2005). Исходя из этого, нами проведен анализ содержания в волосах маловесных детей кадмия, марганца и ртути - биохимических антагонистов селена. Выявлено, что содержание ртути в волосах низковесных новорожденных достоверно выше физиологических показателей с увеличением уровня по мере возрастания ГВ, но, не превосходя значений, полученных нами в контрольной группе. У низковесных новорожденных содержание марганца в волосах не превышало допустимых величин, уровень кадмия был вдвое ниже данных литературы.

Предполагаемая связь между концентрацией микроэлементов в экзогенной (организм матери) и эндогенной (организм новорожденного) среде, подтверждена в наших исследованиях. Так было установлено, что при преждевременных родах у матерей на фоне дефицита селена возрастает концентрация его биохимических антагонистов. Концентрации ртути в волосах матерей значительно превышала БДУ, превосходила показатели при физиологических родах и более чем в 4 раза превышала допустимые уровни по данным литературы (p < 0,001). У маловесных новорожденных детей установлен достоверно высокий уровень ртути в волосах (p < 0,001), но концентрация ее значительно ниже, чем у их матерей, что свидетельствует о функционировании защитной функции плаценты.

Таким образом, впервые установлена обеспеченность селеном маловесных новорожденных, которая определена нами как низкая и выявлена зависимость уровня селена от степени зрелости и состояния ФР - по мере увеличения срока гестации возрастает количество селена в сыворотке крови, у новорожденных с ЗВУР количество селена ниже. Установлено, что при грудном вскармливании обеспеченность селеном выше, ниже уровни селена при кислородозависимых состояниях и асоциальном статусе матери.

Дефицит селена у обследованных категорий пациентов обусловлен не только недостаточностью элемента в питании и окружающей среде, но и избытком антагонистов селена - Mn, Hg, Fe и недостатком Co и I.

Пищевая ценность и свойства грудного молока изучены достаточно хорошо, т.к. на протяжении многих лет грудное молоко оставалось практически единственным продуктом питания, подходящим для вскармливания новорожденных. На сегодняшний день не подлежит сомнению тот факт, что грудное молоко, как основной источник питания, не является вполне адекватным продуктом для вскармливания недоношенных новорожденных, т.к. не может обеспечить физическое развитие, соответствующее внутриутробному, являющимся «золотым стандартом», обеспечивая только «догоняющий» (catch up growth) темп роста, недоношенные дети с первых дней грудного кормления испытывают дефицит многих пищевых веществ (Скворцова В.А., 2006).

Определенный нами состав грудного молока свидетельствует о существенных отличиях в содержании микроэлементов в грудном молоке здоровых женщин, проживающих в г. Хабаровске, в сравнении с данными коллаборативного исследования ВОЗ/МАГАТЭ (1991). Так было выявлено пятикратное повышение уровня железа, трехкратное снижение количества цинка при сниженном в 2,5 раза уровне меди. Повышение уровня железа в молоке коррелировало с результатами исследования волос, в которых также установлено достоверное повышение количества железа.

Анализируя особенности нутриентного состава грудного молока при невынашивании, мы обнаружили достоверно более низкое содержание в грудном молоке хабаровчанок уровня железа (снижение показателя в 2,5 раза в сравнении с собственной нормой и в 2 раза в сравнении с данными ВОЗ/МАГАТЭ (1991). Выявленная особенность представляет особый интерес в связи с наличием более высоких, чем при нормальных родах, уровней железа в волосах преждевременно родивших женщин, нарастающих по мере пролонгирования беременности.

По результатам исследования нутриентного состава грудного молока определялась закономерность - среднее содержание большинства изученных элементов в молоке преждевременно родивших женщин было достоверно ниже, чем в норме, что подтверждает положение о высоком риске развития алиментарно - зависимых состояний у недоношенных детей. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дисбаланса микроэлементов у беременных и кормящих женщин будет способствовать оптимальному биоэлементному составу грудного молока, что значимо для адекватного питания и сохранения здоровья новорожденных.

Концентрация зобогенных микроэлементов в единой системе мать - плод в норме и при невынашивании

Общим свойством всех зобогенов (гойтрогенов, струмогенов) является их способность с разной степенью интенсивности блокировать функцию ЩЖ. Наряду с основным экологическим зобогенным фактором внешней среды - йодным дефицитом - известны и другие зобогенные факторы, содержащиеся в пищевых продуктах, питьевой воде, атмосферном воздухе.

В нашей работе мы определяли и оценивали содержание зобогенных биоэлементов - Se, Fe, Co, Zn, Li, Mn в волосах женщин и их новорожденных детей, обоснованием для выбора указанных микроэлементов явились данные литературы (Браверманн Л.И. 2000, Gaitan E, 1992) о том, что нарушение баланса именно этих микроэлементов является зобогенным фактором.

Установлено достоверное снижение содержание Se, Co и значительное превышение Fe и Mn во всех обследованных нами группах, что, видимо, является одним из значимых геохимических факторов йододефицита на ДВ.

Анализ содержания зобогенных микроэлементов в волосах женщин в зависимости от срока гестации показал, что концентрация всех исследованных микроэлементов у преждевременно родивших женщин достоверно отличается от данных литературы (p<0,05). Максимального значения дисбаланс достигал при сроке гестации 27-32 недели и при родах 35-36 недель с задержкой развития плода. Так, уровни Se, Co и Zn в волосах преждевременно родивших женщин были достоверно снижены (p < 0,001), и более выраженный дефицит этих микроэлементов наблюдался при меньших сроках гестации. Что касается уровня Fe, то здесь прослеживается противоположная тенденция - нарастание уровня микроэлемента у преждевременно родивших женщин на протяжении беременности. Установлено также, что во всех группах существовала обратная связь средней силы между уровнями Se и Fe в волосах (r = -0,3920). У матерей, родивших детей с ЗВУР, установлен более выраженный дефицит Se и Zn, чем при глубокой степени недоношенности. Однако более значительный дисбаланс микроэлементов выявлялся у матерей, родивших доношенных новорожденных с синдромом ЗВУР.

В волосах недоношенных детей обнаружены достоверно низкие значения Se, Co и достоверно более высокие уровни Fe, изменения находились в зависимости от срока гестации. При определении уровня Fe у маловесных новорожденных прослеживалась закономерность - чем больше продолжительность беременности, тем выше уровень Fe. У недоношенных новорожденных установлена обратная средней силы связь между йодурией и содержанием Fe (r = - 0,3215), высоко достоверная сильная прямая корреляционная связь (r = 0,712) между содержанием йода в моче и количеством Co в волосах недоношенных детей.

При сравнении элементного состава в парах «мать-ребенок» обнаружены достоверные отличия, проявившиеся в более высоких значениях у детей таких элементов, как Se, Fe, Zn и Li. Содержание Mn и Co было выше у матерей, у детей уровень Mn повышался в процессе гестации, причем, чем менее зрелый ребенок, тем значительней выявленный дисбаланс микроэлементов.

Таким образом, как у маловесных новорожденных, так и их матерей нами обнаружено снижение уровня таких зобогенных микроэлементов как Co и Se и достоверно более высокий уровень Fe. Как дефицит микроэлементов, так и их избыток оказывают зобогенное и тиреотоксическое действие, что необходимо учитывать при разработке программ профилактики йодного дефицита с учетом мультивзаимодействия микроэлементов. Йодная профилактика на фоне дисбаланса микроэлементов несовершенна и требует комплексного подхода с использованием как препаратов йода, так и адресных тиреоспецифических микроэлементов, дефицит (Co и Se) или избыток (Fe) которых оказывает струмогенное действие.

Токсичные микроэлементы фето-материнского комплекса при нормальном течении гестации и преждевременных родах.

Токсичные микроэлементы и тяжелые металлы даже в малых дозах оказывают негативное воздействие, которое реализуется через накопление патологических изменений в тканях и органах, учащение и осложнение соматической патологии, отражая степень загрязнения окружающей среды и техногенную нагрузку (Ларионова Т.К., 2000). Естественной биологической моделью для изучения повреждающего воздействия экзогенных химических веществ может служить система мать - новорожденный.

В волосах женщин и их новорожденных детей было проведено исследование микроэлементов, которых можно отнести как к токсичным микроэлементам (Al, Cd, Pb, Hg), так и к тяжелым металлам (Ni, Hg, Pb, Cd) (Авцын А.П. и др., 1991).

Содержание токсичных микроэлементов в волосах преждевременно родивших женщин в зависимости от ГВ имеет особенности, проявляющиеся в достоверном повышении Ni, Hg в процессе гестации. Содержание Al и Pb у матерей при невынашивании не зависело от ГВ и достоверно не отличалось от уровней элементов у здоровых матерей.

При исследовании тех же элементов в волосах женщин, родивших детей с ЗВУР, были обнаружены достоверно более высокие уровни содержания Hg (в 2-3 раза превышающие допустимые значения, но ниже показателей, полученных нами у здоровых матерей).

При сравнении содержания токсичных микроэлементов в волосах здоровых новорожденных и их матерей в парах мы обнаружили, что при нормальном течении беременности волосы ребенка по сравнению с волосами матери характеризуются более низкими концентрациями токсичных элементов - концентрацией Al на треть, Pb в 4 раза и Ni в 2 раза ниже уровней, полученными нами у матерей, что свидетельствует о сохранении защитной роли плацентарного барьера при нормальном течении беременности.

У недоношенных новорожденных выявлялись достоверно увеличенные уровни Al, как при сравнении с контрольной группой, так и литературными данными, тогда как количество Cd и Hg достоверно отличалось только при сравнении с данными литературы. Следует отметить, что уровень Pb в волосах недоношенных новорожденных почти в 6 раз превышал показатель, установленный нами у здоровых новорожденных (1,37 + 0,3 мг/кг и 0,24 + 0,04 мг/кг, соответственно). Содержание Ni в группе недоношенных новорожденных было вдвое выше, чем в контрольной группе.

У новорожденных детей с ЗВУР содержание Pb было в 4 раза выше данных, полученных у здоровых новорожденных (0,87 + 0,18 мг/кг и 0,24 + 0,04 мг/кг, соответственно), уровень Ni - на треть выше (0,9 + 0,2 мг/кг и 0,61 + 0,05 мг/кг, соответственно). Установлена почти полная обратная связь (r = - 0, 915) с высоким уровнем достоверности между содержанием йода в моче и уровнем Pb в волосах доношенных новорожденных с ЗВУР.

Таким образом, анализируя минеральный состав волос матери и ребенка при преждевременных родах, установлено, что уровень Al и Pb у недоношенных детей достоверно превышал показатели у матерей, что позволяет сформулировать гипотезу о возможной роли токсичных микроэлементов в этиологии преждевременных родов. Уровень Hg у недоношенных новорожденных в 2 раза выше данных литературы, а у их матерей он превышал показатели нормы в 4 раза, из чего можно сделать предположение о влиянии повышенного содержания ртути в организме на продолжительность беременности.

При определении токсичных элементов в молоке лактирующих женщин при нормальных и преждевременных родах (табл. 8) выявлено, что при невынашивании значительно повышен уровень Hg, что коррелирует с повышенным содержанием ртути в волосах женщин.

Таблица 8. Содержание токсичных биоэлементов в молоке (М+m)

МЭ (мг/кг)	1 группа, норма (n=22)	2 группа, преждевременные роды (n=26)	данные литературы
Al	3,58+ 0,66 *	2,42 + 0,66 *	12,1 + 0,96
Hg	0,001 + 0, 0001	0,014 + 0,005 ¦	0,008 + 0,003
Pb	0,041+ 0,01 *	0,031 + 0,01 *	0,283 + 0,02
Ni	0,11 + 0,03	0,078 + 0,03 *	0,11 + 0,03

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05)с данными литературы (ВОЗ/ МАГАТЭ, 1991)

¦ - достоверность различий между группами (p < 0,05)Распределение и накопление токсичных микроэлементов в организме плода и новорожденного определяется концентрацией их в организме матери, адекватностью барьерной функции плаценты и наличием резорбции токсичных веществ в организме новорожденного. При преждевременных родах изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации микроэлементов, нарушается микроэлементное равновесие под воздействием факторов, приводящих к преждевременному прерыванию беременности, и накопление токсичных микроэлементов становится триггерным фактором невынашивания.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что тяжелые металлы и токсичные микроэлементы способны накапливаться в организме женщины, о чем свидетельствует их высокое содержание в сыворотке крови, волосах и грудном молоке. Важен установленный нами факт проникновения этих микроэлементов (Al, Hg, Pb и Ni) через плаценту к плоду и их накопление, что является триггерным фактором маловесности и обеспечивает высокий риск уже внутриутробного поражения органов и развития заболеваний.

При анализе отклонений содержания микроэлементов в организме недоношенных новорожденных и их матерей установлены соотношения, характерные для микроэлементного дисбаланса.

Показатели, полученные при обследовании пар «мать-ребенок» при маловесности, сравнивали с собственными данными группы контроля, избыточные микроэлементы приведены в числителе, а в знаменателе расположены микроэлементы с дефицитным значением.

Для маловесных новорожденных выявлено Al, Hg, Ni, Fe Se, I, Co

Для матерей маловесных новорожденных Hg, Fe Zn, Se,Co,I

Выявлено наличие характерных для маловесности отклонений в минеральном обмене, отражающееся в особенностях элементного статуса, как у матерей, так и у их детей во всех группах в виде дефицита селена, кобальта и йода и избыточного содержания Fe и Hg.

Дисбаланс микроэлементов в организме возможен не только как результат неполноценного питания, но и вследствие стресса при преждевременном прерывании беременности, который увеличивает потери необходимых для антистрессовой защиты эссенциальных и приводит к накоплению токсичных элементов.

По результатам проведенных исследований сформулированы патогенетические аспекты маловесности на ДВ, представленные на рис.4

Выводы

1. В результате комплексных исследований определен триггерный фактор маловесности - дисбаланс микроэлементов в виде избытка содержания ртути и железа и дефицита йода, селена и кобальта.

2. Дефицит йода в молоке лактирующих женщин определяет необходимость его коррекции, доза йодсодержащего препарата для кормящей женщины должна обеспечивать среднее содержание йода в грудном молоке на уровне физиологических величин (130-180 мкг/л йода).

3. Транзиторная гипотироксинемия - наиболее частый вариант нарушения функции ЩЖ у маловесных новорожденных. В условиях дисбаланса микроэлементов происходит угнетение гормональной функции и изменение морфологии ЩЖ, что является одним из тригерных факторов маловесности, поддерживается дефицитом йода и селена за счет его влияния на селенпротективную дейодиназу.

4. Дефицит селена больше выражен у женщин при преждевременных родах и асоциальном состоянии матери, что потенцирует действие йододефицита и утяжеляет его проявления. Дефицит селена обусловлен не только недостаточностью элемента в питании и окружающей среде, но и избытком антагонистов селена - Mn, Cd, Pb, Fe и недостатком Co и I.

5. Обеспеченность селеном детей зависит от степени зрелости и ФР новорожденных, снижается при ЗВУР, недоношенности, искусственном вскармливании и при гипоксии. Содержание селена в грудном молоке преждевременно родивших женщин обеспечивает только 25-30% потребности элемента у недоношенных детей.



Рис. 4. Патогенетические аспекты маловесности

6. Грудное молоко преждевременно родивших женщин содержит железа в 2,5 раза, меди достоверно меньше, а марганца больше чем втрое, ртути в 14 раз больше, чем при нормальных родах, что способствует высокому риску развития алиментарно - зависимых состояний у недоношенных детей.

7. Наиболее информативными показателями, позволяющими определять выраженность антропогенного загрязнения, являются алюминий, ртуть, свинец и никель, которые способны накапливаться в организме женщины, о чем свидетельствует их высокое содержание в волосах и грудном молоке, проникать к плоду и распределяться в его организме, обеспечивая высокий риск невынашивания. Недостаток селена также может способствовать накоплению в тканях его токсичного антагониста - ртути.

8. Этиологическим фактором ЙДС в перинатальном периоде на ДВ у маловесных новорожденных и их матерей является снижение таких зобогенных микроэлементов, как йод, кобальт и селен, и повышение уровня железа. новорожденный беременность лактация недоношенный

9. Предикторами дисбаланса микроэлементов у маловесных новорожденных являются соматические и гинекологические заболевания матери, течение беременности с гестозом, синдром ЗВУР, отсутствие витаминно-минеральной поддержки при беременности, низкое содержание микроэлементов в организме матери и в грудном молоке, отсутствие грудного вскармливания, проживание матери в сельской местности, асоциальный образ жизни, курение до и во время беременности.

Практические рекомендации

1. Разработана концепция роли микроэлементного дисбаланса в формировании патологии у маловесных новорожденных на ДВ и представлена полная микроэлементная характеристика функциональной

системы мать - плод.

2. Полученные данные позволяют рекомендовать регулярный эпидемиологический мониторинг микроэлементного состояния женщин в периоде преконцепции, беременности и лактации с профилактикой и коррекцией дисбаланса микроэлементов дотацией эссенциальных элементов для вытеснения токсичных по принципу биологического антагонизма.

3. Йодный статус жителей ДВ в перинатальном периоде дает возможность обосновать и разработать мероприятия по профилактике йодного дефицита у беременных и кормящих женщин. Йодная профилактика на фоне дисбаланса микроэлементов несовершенна и требует комплексного подхода с использованием, как препаратов йода, так и адресных тиреоспецифических элементов, дефицит которых оказывает струмогенное действие на фоне элиминационной терапии.

4. Беременным из группы риска по невынашиванию рекомендуется определение микроэлементного статуса на сроке 33-35 недель с целью доклинической диагностики нарушений постнатальной адаптации недоношенных новорожденных.

5. Доза йодосодержащего препарата для кормящей женщины должна обеспечивать среднее содержание йода в грудном молоке на уровне физиологических величин (130-180 мкг йода в литре), что достигается приемом йодида калия в дозе не менее 250 мкг в сутки при доношенной беременности.

6. Показана необходимость составления программы оптимизации селенового статуса населения ДФО с обогащением кормов сельскохозяйственной птицы и животных в пищевой цепи, что должно стать одной из главных составляющих региональной программы по снижению депопуляционных процессов в регионе в силу установленного дефицита селена у жителей ДВ и в окружающей среде.

7. В связи с высоким риском развития алиментарно - зависимых состояний у недоношенных детей существует жизненная необходимость в предупреждающей коррекции элементного дисбаланса, а именно профилактическое обогащение продуктов детского питания доступными формами селена, йода, меди.

8. С учетом выявленных нами особенностей содержания микроэлементов у взрослых жителей Дальнего Востока, необходим дифференцированный подход к назначению препаратов железа только при установленном дефиците железа в организме, следует избегать рутинного назначения препаратов железа с профилактической целью.

9. Разработанные методические указания и практические рекомендации по определению и коррекции микроэлементного дисбаланса в перинатальном периоде в ДФО направлены в Министерство здравоохранения Хабаровского края для утверждения и распространения в муниципальных и краевых медицинских учреждениях Хабаровского края.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Внедрение результатов в практику

1. Научно-методические пособия для педиатров и эндокринологов. Возрастные гормонально-метаболические нормативы. Глава Х. Гормональные показатели при патологии у новорожденных [Текст]/соавт. Беспалова В.А., Тихонов В.В, Ширяева Т.Ю. и др. //МЗ РФ, Москва. - 1998г., Стр. 100-107

2. Реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями нервной системы [Текст]/соавт. Сковычева Л.Д., Колесникова С.М.// Методическое пособие, Хабаровск. - МЗ ХК, 2004 г., рекомендованы УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России - 67 стр.

3. Микроэлементы и витамины в практике перинатолога [Текст]/соавт. Цыганова И.В., Сиротина З.В. //Методическое пособие, Хабаровск. - ДВГМУ, 2006 г, рекомендованы УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России - 102 стр.

4. Эссенциальные микроэлементы в практике педиатра [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г//Методическое пособие, Хабаровск. - ДВГМУ, 2007. - 60 стр.

Оригинальные статьи

5. Influencing of pregnant women health of early adaptation of premature newborn/with Sirotina Z., Tsygalova I., Zila T.//IRME Niigata 04 the Eleventh International Symposium of the Japan-Russia, Medical Exchange, 2004. S.176

6. Survival rate of prematurely born newborns with the lowest weight of a body in conditions of reanimation and intensive therapy of neurons/with Sirotina Z., Holichev D., Tsygalova I.//IRME Niigata 04 the Eleventh International Symposium of the Japan-Russia, Medical Exchange, 2004. S. 178

7. Йодурия у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде в регионе с легким йододефицитом [Текст]/соавт. Жила Т.Н., Цыганова И.В. //Матер. 4 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва, 2005. - С. 140-141

8. Физическое развитие и состояние здоровья новорожденных малочисленных народов Приамурья [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Денисова М.Е и Волошенко И.В.//*ДВ медицинский журнал. - 2006.- №2. - С. 32-34

9. Обеспеченность селеном беременных женщин города Хабаровска [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г., Голубкина Н.А. и др.// Дальневосточный медицинский журнал. - 2006.- №2.- С. 49-51

10. Сочетанный дефицит селена и йода в конце физиологически протекающей беременности у жительниц города Хабаровска [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др. //Сборник научн. трудов ДВ региональной научно - практ. конфер. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».- Хабаровск, 2006. - С. 126-129

11. Проблемы качества оказания медицинской помощи новорожденным и детям первого года жизни [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Соколов В.Н.// Сборник научн. трудов ДВ региональной научно - практ. конфер. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».- Хабаровск, 2006. - С. 130-135

12. Роль щитовидной железы в ранней адаптации недоношенных новорожденных в йододефицитном регионе [Текст]/соавт. Цыганова И.В., Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др.//*Вопросы практической педиатрии.- 2006, том 1, № 4. - С. 65-66

13. Неонатальный скрининг в Нерюнгринском районе Якутии. Оценка тяжести йоддефицита [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ульянова Е.А.//*Вопросы практической педиатрии.- 2006, том 1, № 4. - С.62

14. Региональные особенности содержания эссенциальных микроэлементов в волосах жителей г. Хабаровска [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Цыганова И.В. и др.//*Вопросы практической педиатрии.- 2006, том 1, № 4. - С. 62-63

15. Оценка обеспеченности селеном взрослого и детского населения г. Хабаровска [Текст]/соавт. Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В. и др.//* Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 3. - с. 29-30

16. Распространенность предикторов преждевременных родов в Хабаровске [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Цыганова И. В.//Сборник материалов 10 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 6-9 февраля 2006. - С. 526-527

17. Обеспеченность селеном жителей Хабаровска [Текст]/соавт. Голубкина Н.А., Ковальский Ю.Г. Сиротина З.В. и др.//Сборник материалов 10 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 6-9 февраля 2006. - С. 149-150

18. Перинатальные исходы недоношенных детей с малыми сроками гестации в Хабаровске [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Прасова М.А.//Сборник материалов 10 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 6-9 февраля 2006. - С. 527

19. Особенности развития и состояние здоровья недоношенных детей [Текст]/соавт. Каплиева О.В., Жила Т.Н. и др.//Сборник материалов 10 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 6-9 февраля 2006. - С. 242

20. Особенности физического развития недоношенных новорожденных Хабаровска [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Каплиева О.В. и др.//Сборник материалов 10 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 6-9 февраля 2006. - С. 533-534

21. Острая адаптация сердечно-сосудистой системы у недоношенных новорожденных [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Скорикова И.В.//Сборник материалов 10 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 6-9 февраля 2006. - С. 534

22. Распространенность дефицита селена на Дальнем Востоке [Текст]/соавт. Голубкина Н.А., Ковальский Ю.Г. и др. //Сборник материалов 11 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 5-8 февраля 2007. - С. 614

23. Оценка тяжести йодного дефицита на территории ДВ региона по результатам неонатального скрининга [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Гончар С.А. и др. //Сборник материалов 11 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 5-8 февраля 2007. - С. 614-615

24. Функция и размеры щитовидной железы недоношенных новорожденных в условиях йоддефицита [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др. //Материалы 5 всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» - Москва, 2006. - С. 539

25. Содержание эссенциальных микроэлементов в волосах здоровых новорожденных детей и их матерей [Текст]/соавт. Цыганова И.В., Бердников Н.В. и др. //*ДВ медицинский журнал. - 2007 г., № 1. - С. 69-72

26. Социальный маркетинг как инструмент йодной профилактики [Текст]/соавт. Цыганова И.В., Сиротина З.В. и др. //*ДВ медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С.91-93

27. Содержание йода в грудном молоке в норме и при невынашивании [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др. //Сборник научн. трудов ДВ региональной научно - практ. конфер. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».- Хабаровск, 2007. - С. 239-243

28. Популяционный дефицит селена на Дальнем Востоке [Текст]/соавт. Голубкина Н.А., Сиротина З.В. и др.//*Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова - материалы международного форума "Фундаментальные и прикладные проблемы питания", посвященного 100-летию со дня основания Санкт-Петербургской гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. - 2007.- №2(8), стр.33-35

29. Особенности физического развития недоношенных новорожденных и факторы риска преждевременных родов у жительниц г. Хабаровска [Текст]/соавт. Цыганова И.В.//*Дальневосточный медицинский журнал. - 2007.- № 3. -С. 5-8

30. Зобогенные микроэлементы у женщин репродуктивного возраста [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Сеногноева Г.Д. и др. //Сборник материалов 12 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 19-22 февраля 2008. - С. 303-304

31. Выраженность дефицита йода в перинатальном периоде на Дальнем Востоке [Текст]/соавт. Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В. и др.//Сборник материалов 12 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 19-22 февраля 2008. - С. 302-303

32. Фоновые значения токсичных микроэлементов у женщин репродуктивного возраста и новорожденных детей [Текст]/соавт. Сиротина З.В. //Сборник материалов 12 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 19-22 февраля 2008. - Стр. 303

33. Региональный подход к оценке физического развития недоношенных новорожденных детей Нерюнгри республики Саха (Якутия) [Текст]/соавт. Ульянова Е.А., Цыплякова Р.А. и др.//Сборник материалов 12 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 19-22 февраля 2008. - С. 340-341

34. Токсичные микроэлементы фето-материнского комплекса в условиях антропогенной нагрузки [Текст]/соавт. Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др. //*Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 61-64

35. Обеспеченность селеном жителей Дальнего Востока [Текст]/соавт. Голубкина Н.А., Ключникова Н.Ф. Сиротина З.В. и др. //Вопросы питания. - 2008. - №2. - С.67-71

36. Йоддефицит и зобогенные микроэлементы у женщин репродуктивного возраста [Текст]/соавт. Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В. //ДВ медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 58-61

37. Селеновый статус недоношенных новорожденных г. Хабаровска. [Текст]/соавт. Голубкина Н.А., Сиротина З.В./ /Вопросы практической педиатрии. Материалы 3 ежегодного конгресса и 6 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии, качество". - Москва, 29-30 сентября 2008 г. - 2008, том 3, №5, с. 48-48.

38. Элементная ценность женского грудного молока при невынашивании Текст]/соавт. Сиротина З.В., Голубкина Н.А. //Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г. - с. 230

39. Перинатальный дефицит йода на Дальнем Востоке [Текст]/соавт. Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В. //*Вопросы питания. - 2008. - №2. - С.65 - 68

40. Селеновый статус жителей ДВ [Текст]/соавт. Голубкина Н.А., Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В. // Материалы 10 Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - Москва, 1-3 декабря 2008 г. - с. 98 - 99

Размещено на Allbest.ru

...