Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака
Обзор состояния дыхательной системы у больных раком гортани до ларингэктомии. Разработка методик формирования трахеостомы, адекватных для ТПШП, как этапа в реабилитации функции дыхания и голосообразования. Оценка взаимосвязи метода с функцией дыхания.
Рубрика | Медицина |
Вид | автореферат |
Язык | русский |
Дата добавления | 13.01.2018 |
Размер файла | 508,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
На правах рукописи
14.00.14-онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака
Новожилова Елена Николаевна
Москва-2009
Работа выполнена в ГУЗ Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Махсон
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матякин
доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон
доктор медицинских наук, профессор М.Г. Лейзерман
Ведущее учреждение:
ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А. Герцена Росздрава
Защита состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН
Автореферат разослан 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Ежегодно в России регистрируют около 7000 пациентов с впервые выявленным раком гортани. У значительной части из них (60-70 %) опухоль диагностируют в запущенной (III-IV) стадии, когда единственно возможным методом лечения является ларингэктомия (Матякин Е.Г.1990; Ольшанский В.О. 1991; Огольцова Е.С. 1994; Пачес А.И. 1998; Harrison D.et al. 1998).
Эта операция, оправдана с онкологических позиций и способна обеспечить высокие результаты выживаемости. Так 5-летняя выживаемость при комбинированном и комплексном лечении рака III стадии, когда хирургический этап включает ларингэктомию, составляет 68-75 % (П.Г. Битюцкий, 1987; В.О. Ольшанский, 1991; А.И. Пачес, 1997; Чойнзонов Е.Ц., 2007; Medina J. et al.1987; Bransu D. et al, 1989; Cmelak A.J. et al. 2007).
Однако, согласно данным статистики, в течение первого года после установления диагноза рака умирают около 30% больных (Чиссов В.И. и соавт. 2006). При этом высокий показатель смертности в большинстве случаев связан не с отсутствием возможностей излечить больного, а с отказом его от калечащей операции (Лонский В.В. 1988; Кожанов Л.Г 1996; Hagen R. et al. 2000).
Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной и разделительной функций, наносит больному тяжелую психическую травму (Breitbart W. et al., 1989; Dropkin M.J. et al.1999; Поварова И. А. 2002). Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день успехи онкологического лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни.
Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу реабилитации пациентов без гортани. В последние годы в этом плане достигнуты значительные успехи. Все большее распространение приобретает метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП). Существенное улучшение параметров речи, по сравнению с логопедической методикой, достигается за счет мощного потока воздуха из легких (более 3 литров), по сравнению с ограниченным объемом воздуха пищевода, не превышающего 200 мл (Ольшанский В.О., Дворниченко В.В. 2004; Клочихин А.Л., 2004; Tresak L., 1997; Singer M., Bloom E., 1998; Hilgers F.et al, 2004).
Однако, с первых дней после удаления гортани пациенты сталкиваются с другой, не менее актуальной проблемой-изменением механизма дыхания. После удаления гортани происходит разобщение верхних и нижних дыхательных путей. При дыхании через трахеостому сухой, холодный, неочищенный воздух поступает в трахею и бронхи, что вызывает необратимые изменения в эпителии дыхательных путей (Сметанина И.Г.1998; Обухов Н.В. 1993; Шахсуваряна С.Б. 2004; List M.A. et al. 1996; Cmelak A.J. et al. 2007).
Изменения в дыхательной системе после ларингэктомии являются значительным препятствием для восстановления речевой функции у больных с ТПШП. Функция голосового протеза нередко затруднена из-за вязкой мокроты, постоянного откашливания. Образующиеся корки суживают просвет трахеи, препятствуют свободному дыханию и голосообразованию.
Опыт показывает, что после удаления гортани пациентам не удается достичь компенсированного состояния долгие годы. При этом, кроме клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции, в эпителии дыхательных путей происходят необратимые морфологические изменения, повышается риск развития второй раковой опухоли в нижележащих отделах дыхательной системы (Grippe M. 1998; Blom E., Singer M. 1998).
В настоящее время недостаточно изученными остаются клинико-морфологические особенности, происходящие в дыхательных путях после удаления гортани. В литературе имеются лишь единичные работы, содержащие информацию об изменениях в респираторном эпителии и о микрофлоре дыхательных путей после ларингэктомии; недостаточно разработаны методы коррекции этих нарушений, что особенно важно для пациентов с голосовыми протезами. Причем, очевидно, что только медикаментозными воздействиями решить эту проблему невозможно.
Таким образом, назрела настоятельная необходимость в поиске новых подходов к решению проблемы восстановления функций дыхания и голосообразования у больных после ларингэктомии, изучению их взаимного влиянии и дальнейшего усовершенствования. Этим определяется актуальность темы диссертации.
Цель работы:
Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком гортани и гортноглотки после ларингэктомии, путем комплексной реабилитации.
Задачи работы:
Изучить состояние дыхательной системы у больных раком гортани до ларингэктомии.
Изучить функциональные и структурные изменения в дыхательных путях у больных с ТПШП, происходящие в разные сроки после удаления гортани. Оценить взаимосвязь этого метода с функцией дыхания.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты ТПШП; возможные осложнения, разработать методы их коррекции.
Разработать методики формирования трахеостомы, адекватные для ТПШП, как один из основных этапов в реабилитации функции дыхания и голосообразования.
Изучить микробную флору трахеи и голосовых протезов. Разработать систему профилактических мероприятий, позволяющую уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы и продлить срок использования протезов.
Усовершенствовать хирургические методики восстановления голоса после ЛЭ; разработать методику предотвращения и купирования фарингоспазма с целью улучшения качества речи.
Изучить возможность восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии.
Научная новизна рак гортань ларингэктомия трахеостома
В проведенном исследовании в плане реабилитации голосовой функции после ЛЭ предложены или усовершенствованы следующие методики: отсроченного протезирования, миотомии констрикторов глотки (первичная и отсроченная); варианты формирования трахеостом, оптимальные для использования голосовых протезов. Впервые в России описана методика восстановления голоса после ларингофарингэктомии (ЛФЭ) с пластикой сегментом тощей кишки, и изучен механизм формирования голоса у пациентов без гортани и глотки (с резецированным шейным отделом пищевода). Эти методики защищены 8 патентами РФ и позволяют значительно улучшить качество жизни безгортанных больных.
Детально описаны осложнения голосового протезирования и разработаны способы их коррекции. Оценены отдаленные результаты ТПШП; изучена взаимосвязь протезов с функцией дыхания после удаления гортани.
В работе проведена сравнительная характеристика микрофлоры трахеи и голосовых протезов; изучены изменения, происходящие на протезах под влиянием микробных агентов. Разработана система мероприятий, позволяющая увеличить срок службы протезов и избежать ряда серьезных осложнений со стороны дыхательной системы.
При помощи акустических тестов и спектрального анализа голоса доказаны преимущества трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП), по сравнению с логопедической методикой и использованием «электрогортани». Эффективность предложенной методики -96,4%. Разработанные методики внедрены в клиническую практику в 20 регионах РФ.
В плане реабилитации функции дыхания после ЛЭ: изучены патологические клинико-морфологические особенности в дыхательной системе, возникающие до ларингэктомии, а так же происходящие в различные сроки после удаления гортани.
Разработан новый вариант воздействия на состояние дыхательной системы у больных после ларингэктомии, включающий медикаментозный компонент, а так же использование дыхательных фильтров. В результате использования комплекса этих мероприятий уменьшаются симптомы бронхиальной обструкции, что опосредованно влияет и на результаты восстановления речи.
Научно-практическая значимость работы
В настоящей работе исследованы возможности голосовой и дыхательной реабилитации больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Предложены оригинальные методики, позволяющие восстановить речь хорошего качества у пациентов без гортани и существенно улучшить качество жизни этих людей, ранее обреченных на инвалидность. В работе комплексно изложены клинические, методологические, фонаторные и социальные аспекты этой проблемы. Разработанные методики окажут существенную помощь специалистам, занимающимся лечением больных раком гортани и гортаноглотки.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на VII и XI Российском онкологическом конгрессах (Москва 2003; 2007) на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ(Минск, 2004); на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006); на II научно-практической конференции онкологов системы ФМБА России (Москва, 2006); на XXI Международной ассамблее академии отоларингоологов и хирургов опухолей головы и шеи (Мисхор, 2007); на VI Российской научной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); на международной конференции по онкохирургии (г.Краснодар, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы (из них 53 статьи, методических пособий- 1, монография в соавторстве -1). Получены 8 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы, 85 рисунков,7 схем. Список литературы включает 130 отечественных и 132 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Наша работа основана на наблюдениях за 412 больными, которым проводили лечение по поводу рака гортани и гортаноглотки в Московской городской онкологической клинической больнице № 62 (МГКОБ) с 1999 по 2007 г.
Основную группу составили 342 пациента, которым была выполнена ларингэктомия (ЛЭ). 157 (46%) из них для восстановления голосовой функции применена методика трахео-пищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП).
Так же в основную группу вошли 70 больных, перенесших ларингофарингэктомию (ЛФЭ), у 18 из них использована методика голосового протезирования.
Средний возраст пациентов составил 63,8 года +/- 2,3 года (от 30 до 78 лет).
17 (10,8%) пациентам ларингэктомия была произведена в других лечебных учреждениях, а в МГКОБ № 62 они поступили для реабилитации голосовой функции.
Интраоперационное протезирование было выполнено 122 (69,7%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет) в 53 (30,3%) случаях. Лучевая терапия проводилась 142 (81,8%) пациентам.
Контрольную группу составили 99 больных, которым была выполнена ларингэктомия, а восстановление голосовой функции проводилось без протезировании (за счет формирования трахео-глоточных и трахео-пищеводных шунтов).
При оценке отдаленных результатов этого метода (через 3 и более лет после операции) оказалось, что шунтом могли пользоваться только 18% больных (данные опубликованы в статье «Postlaryngectomy voice restoration in oncology» //Folia otorhinolarygologiae, vol. 6, № 3-4, 2000, p. 23-25 (Ольшанский В.О.,Кожанов Л.Г., Новожилова Е.Н.).
Несовершенство этой методики послужило стимулом к поиску новых путей для реабилитации пациентов без гортани.
Обследование больных перед протезированием и реабилитацией дыхательной функции:
В ходе проведения работы мы использовали диагностический алгоритм, позволяющий правильно установить диагноз, планировать лечение и реабилитационным мероприятия.
Кроме общеклинического обследования мы применяли ультразвуковое исследование шеи и щитовидной железы, которое проводилось с использованием ультразвукового Logiq-7 c датчиком переменной частоты 7,5-10Мгц. УЗИ повторяли неоднократно на различных этапах лечения и наблюдения за пациентами.
Особое внимание перед планированием ТПШП уделяем изучению дыхательной функции. Всем больным выполняли рентгенологическое исследование легких с использованием цифровых рентгеновских установок Prestige CR AGFA.
При подозрение на метастатическое поражение легких, а так же в качестве уточняющей диагностики при распространенных формах опухолей гортани и гортаноглотки, мы использовали компьютерную томографию (двухспиральный КТ- Hi Speed, General Electric).
Всем пациентам на этапах первичного обследования и в процессе наблюдения после операции проводили классическую непрямую ларингоскопию, а так же фиброларингоскопию (ФЛС) и фибробронхоскопию (ФБС). Мы применяли фиброскопы японских фирм «Fujinon PC-20» и «Olimpus exera 2 CV-160». Использование эндоскопии позволяло нам оценивать распространенность и локализацию опухолевого процесса, форму роста опухоли, определять фоновые изменения слизистой трахеи и бронхов, выполнять прицельную биопсию.
Вентиляционную функцию легких изучали методом компьютерной оценки кривой форсированного выдоха «поток-объем» на электронном аппарате Microspiro HI-601 (Япония), позволяющем регистрировать скорость потока воздуха на вдохе и выдохе в координатах объема легких. Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась в исходном состоянии и после ларингэктомии в разные сроки.
Для обследования глотки и пищевода перед ларингэктомией использовали рентгенографию с барием в прямой и боковой проекциях.
Всем больным перед ларингэктомией мы проводили эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС). При этом у 75 % больных при первичном обследовании были обнаружены эрозии и изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Выявление подобных изменений имеет исключительно важное значение в реабилитации дыхательной и голосовой функций после ларингэктомии. При эрозивном гастрите и язвенной болезни часто возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, кислое содержимое желудка поступает в пищевод и на фланец голосового протеза. Изменение рН в пищеводе и глотке способствует быстрому росту грибковой флоры и сокращению сроков службы протеза.
Для прогнозирования результатов отсроченнного голосого протезирования решающее значение имеет тест с инссуфляцией воздуха в пищевод. Он является обязательным перед проведением отсроченного голосового протезирования и позволяет выявить у больного наличие гипертонуса или фарингоспазма констрикторов глотки и принять решение о необходимости миотомии.
Цитологическое исследование: мы использовали для подтверждения метастатического поражения лимфатических узлов шеи и изучения изменений в дыхательных путях у больных после ларингэктомии.
Морфологическое исследование проводилось по стандартной методике: тканевые образцы фиксировались 10% формалином в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки. Из блоков готовили срезы, которые подвергали окрашиванию (гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, реактивом Шиффа). Из всех больных только в 4 случаях были получены ложноотрицательные ответы. Этим была продиктована необходимость выполнения ларнгофиссуры и выполнения интраоперационного гистологического исследования. Таким образом, у всех наших пациентов диагноз злокачественной опухоли был морфологически подтвержден до начала специального лечения.
Бактериологическое исследование. Проводилось микробиологическое изучение флоры голосовых протезов; выполнялись посевы из трахеи и глотки для определения чувствительности к антибиотикам и противогрибковым препаратам; проводилось изучение микробной флоры зева, дыхательных путей (до- и после удаления гортани), а так же голосовых протезов при их замене. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием полуавтоматического анализатора АВТ Expression и автоматического анализатора VITEK - 2 (BioMerieux, Франция).
Акустический анализ голоса мы использовали для объективной оценки качества речи у пациентов после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Этот метод позволяет дать детальную характеристику голосовым параметрам и сравнить их со звуковыми характеристиками голоса нормального человека (с гортанью). Исследование проводилось на базе Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН (лаборатория акустического анализа голоса под руководством проф. В.Н. Сорокина.) При этом использована программа Spectral Lab, FFF Spectral analysis System, version 4/32/16 Sound Technology Inc.1400 (USA). При акустическом анализе мы изучали частоту основного тона, громкость, время фонации, частоту речи и ее воспринимаемость.
Для определения общего, физического, функционального и эмоционального благополучия при клиническом обследовании мы использовали опросник EORTC QLQ-C30, IFOS (Европейского противоракового союза и международной федерации опухолей головы и шеи), позволяющий оценить качество жизни до и после ларингэктомии.
Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и f- критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Данные представлены в виде средней +/- ошибка средней. Результаты оценивались с уровнем значимости p< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основным объектом исследования послужили клинические наблюдения за 157 больными, которые проходили лечение в Московской городской онкологической больнице № 62 с 1999 по 2007 г. Им была выполнена ларингэктомия и ТПШП. Среди пациентов было 149 (95,0%) мужчин и 8 (5%) женщин. Возраст их был от 30 до 78 лет (средний возраст составил - 63,8 года). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице.
Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту.
Этап протезирования |
пол |
возраст |
||||||||
муж |
жен |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70-74 |
>75 |
всего |
||
одномоментный |
112 |
5 |
4 |
22 |
32 |
44 |
10 |
5 |
117 |
|
отсроченный |
37 |
3 |
3 |
14 |
11 |
10 |
2 |
- |
40 |
|
всего |
149 |
8 |
7 |
36 |
43 |
54 |
12 |
5 |
157 |
*Одномоментный-одновременно с ларингэктомией
Особо мы выделяем возрастную группу больных старше 75 лет. Как правило, эти люди отягощены выраженной сопутствующей патологией, со сниженными функциональными резервами легких. Поэтому прежде чем решиться на протезирование у них, необходимо провести тщательное обследование (прежде всего функциональных показателей легких).
Показанием к выполнению операции у 135 (86 %) больных был рак гортани, у 22 (14 %)-рак гортаноглотки. 53 (33,7%) больным ларингэктомия производилась одновременно с операцией на лимфатической системе шеи.
Стандартная ларингэктомия была выполнена 126 (80,5%), комбинированная-с резекцией глотки- 31 (19,5 %). Большинство больных подверглось комплексному и комбинированному лечению 86 (76,7 %). Стадии опухолевого процесса и методы лечения приведены в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение больных по методам лечения и стадиям.
Методы лечения |
Стадии злокачественной опухоли |
||||||
третья |
четвертая |
всего абс.ч % |
|||||
Т3N0М0 |
Т3N1М0 |
Т4N0М0 |
Т4N1-2М0 |
||||
Комплексное (х/луч+опер) |
29 |
22 |
20 |
14 |
85 |
54,4 % |
|
Комбинированный (опер+луч) |
8 |
- |
6 |
- |
14 |
8,9 % |
|
Комбинированный (луч +опер) |
11 |
7 |
9 |
1 |
28 |
17,8 % |
|
ХТ+ЛТ(60-65Гр)+опер |
11 |
5 |
4 |
1 |
21 |
13,4 % |
|
хирургический |
7 |
2 |
- |
- |
9 |
5,8 % |
|
всего |
66 |
36 |
39 |
16 |
157 |
100 % |
Как видно из таблицы 2, III стадия рака была установлена наиболее часто - у 102 (65 %) больных; IV стадия - у 55 (35 %). Учитывая распространенность опухолевого процесса, большинство пациентов подверглось комплексному и комбинированному лечению - 127 (80,8%).
53 (33,7%) больным ларингэктомия была выполнена одновременно с шейной лимфаденэктомией: у 37 (23,5%) - с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи у-16 (10,1%)-с операцией Крайля.
Рубцовые изменения в боковых отделах шеи не влияли на функцию голосового протеза. Однако, при необходимости выполнения отсроченной миотомии доступ к пищеводу был затруднен вследствие послеоперационных и постлучевых изменений.
Интраоперационное протезирование было выполнено 117 (74,5%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет)- 40 (25,4%).
Показаниями к отсроченному протезированию мы считаем опухолевые процессы, сопровождающиеся выраженным хондроперихондритом (с высоким риском образования свищей и фарингостом в послеоперационном периоде); распространенные опухоли, требующие обширных резекций глотки и /или трахеи. Этим пациентам при ларингэктомии целесообразно произвести ряд хирургических этапов, которые позволяют подготовиться к выполнению протезирования спустя 3-4 мес (когда заживет рана, спадет отек, сформируются новые анат. взаимоотношения тканей). Такой подход позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и не дискредитировать методику протезирования.
Сроки между ларингэктомией и голосовым протезированием представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Сроки между ларингэктомией и отсроченным протезированием.
месяцы |
годы |
|||||||||
3-6 |
6-9 |
9-12 |
1-2 |
2-3 |
3-4 |
4-5 |
5-6 |
6-7 |
8-9 |
|
5 |
4 |
9 |
8 |
9 |
2 |
2 |
- |
- |
1 |
Как видно из таблицы 3, отсроченное протезирование наиболее часто проводили в сроки от 6 мес до 2 лет.
12 пациентов пытались в течение 2 лет овладеть голосом при помощи логопедических методик. При этом занятия не принесли ожидаемого результата. Сравнительно небольшое число больных, обращавшихся для протезирования, ранее просто не знали о существовании этого метода и уже отчаялись когда-либо говорить звучным голосом.
Лучевую терапию до 40 Гр получили 127 (80,8%) больных. Однако, эта доза не отразилась на заживление тканей в зоне шунта и на его функционировании.
В то же время после лучевой терапии более 60 Гр у 4 больных отмечали возникновение глоточных свищей, а у 2-формирование фарингостом. Следует отметить, что воспалительные процессы происходили вне зоны шунта, а гораздо выше, в области глотки. В это время пациенты получали антибактериальную и противогрибковую терапию, длительно пользовались зондом (более 1 мес) и , конечно, не могли использовать свой голосовой протез.
3 больных смогли заговорить лишь спустя 3 мес после ларингэктомии, когда зажил свищ или была ушита фарингостома.
Необходимо подчеркнуть, что у этих пациентов срок службы протеза до его первой замены составил всего 4-5 месяцев. Это объясняется тем, что протез длительно не эксплуатировался, имелся воспалительный процесс в области фарингостомы и постоянное дополнительное инфицирование протеза и дыхательных путей.
Одной из основных проблем голосового протезирования является фарингоспазм (Ольшанский В.О. и соавт. 2004; 2006; Traissac L. et al. 1993; Bloom E., Singer M., Hamaker R. 1998). Он препятствует прохождению воздуха через глоточно-пищеводный сегмент и делает невозможной фонацию. В нашей практике мы столкнулись с проблемой фарингоспазма у 32 (20,3%) больных. Следует отметить, что распознать это состояние непросто. Как правило, пациенты не предъявляют специфических жалоб, а при инструментальном обследовании у них не удается выявить патологических изменений со стороны глотки и пищевода.
Для диагностики этого состояния мы применили инсуфляционный тест (с вдуванием воздуха в пищевод).
При оценке этой пробы мы различаем 3 категории ответов:
а) положительная проба характеризуется нормальным тонусом констрикоторов глотки.
б) отрицательная проба характеризует спазмом констрикторов глотки. Фонация отсутствует.
в) при сомнительной пробе больной способен произносить отдельные звуки, но с большим напряжением. Это гипертонус сжимателей глотки.
Эксперименальным путем было установлено, что если давление в фаринго-эзофагальном сегменте составляет до 50 мм.вд.ст.- возможно применить логопедические методики для преодоления гипертонуса и формирования свободной фонации. А при повышении давления свыше этого значения требуется использование хирургических пособий.
Нами была разработана и применена у 74 больных методика миотомии констрикторов глотки, которая позволяет надежно купировать фарингоспазм. Техника этой операции различна при первичном и отсроченном протезировании (патент РФ на изобретение № 2305507). Методика отсроченной миотомии предполагает боковой доступ к глотке и пищеводу и рассечение констрикторов по задне-боковой линии на всем протяжении (от уровня основания языка до входа в пищевод).
Преимущества нашей методики состоят в следующем: она менее травматична, чем ее аналог; применение ее возможно без тотальной релаксации больного, а так же при патологических состояниях позвоночника и полости рта.
При интраоперационном протезировании миотомию производим «на открытой глотке»; рассечение констрикторов выполняем по средней линии. В этом случае задача значительно облегчается, поскольку имеется хороший доступ к глотке и не нарушены анатомические взаимоотношения тканей. Характеристика выполненых миотомий приведена в таблице 4.
Таблица 4 - Последовательность произведенных операций.
Последовательность операций |
Число больных |
|
Л+ТПШП+М |
34 |
|
ТПШП+М |
18 |
|
М |
22 |
|
Всего |
74 |
Л-ларингэктомия
ТПШП- трахеопищеводное шунтирование с протезированием
М-миотомия
Последовательность выполнения миотомий представлена в таблице 4.
34 из них выполнены одновременно с ларингэктомией. При этом мы не имели осложнений, а речевая функция была восстановлена сразу после удаления зонда.
22 больным миотомия выполнена отсрочено (в основном это было в начальный период использования голосовых протезов, а так же у пациентов, поступивших к нам из других лечебных учреждений после неудачных попыток протезирования). Проанализировав причины неудач, в настоящее время мы пришли к выводу, что во время ларингэктомии целесообразно сразу выполнять и миотомию всем пациентам. Это позволит предотвратить фарирингоспазм и избежать проблем с голосом в будущем, при отсроченном протезировании.
Использование голосового протеза имеет ряд преимуществ перед другими методами реабилитации: протез исключает рубцовый стеноз шунта, а наличие силиконового защитного клапана в конструкции протеза препятствует аспирации пищи и жидкости в дыхательные пути. Но голосовой протез самой современной конструкции, хотя и выполненный из биологически инертного материала, является «инородным телом» для больного и подвержен воздействию грибков и микроорганизмов, поскольку располагается в неасептических условиях.
Важной характеристикой, определяющей возможности реабилитации дыхательной и голосовой функции, является срок службы голосовых протезов. С целью изучения этого вопроса пациенты, требующие замены протезов, были разделены нами на две группы.
1 группу составили 48 (30,6%) больных, протезированных до 2002 г. В среднем протезы служили им до 10 мес.
Но оказалось, что при соблюдении определенных правил профилактики, сроки эксплуатации протезов возможно значительно увеличить. Это демонстративно прослеживается на 2- группе из 64 пациентов, оперированных после 2002 г, которые в среднем пользовались протезами 19 мес. Данные представлены на схемах 1 и 2.
схема.1
схема 2
Наш опыт показал, что протезы выходили из строя и требовали замены не вследствие их износа, а в результате поражения грибковой микрофлорой и патогенными бактериями.
Для изучения микрофлоры нами были исследованы 37 голосовых протезов. Они были удалены в связи с тем, что жидкая пища стала протекать через их просвет, и они стали непригодными для эксплуатации.
При макроскопическом исследовании выявлено, что в большей степени поражается пищеводный фланец протеза. Мы считаем, что это связано с теплой и влажной средой в пищеводе, своеобразными «условиями термостата», благоприятными для развития микроорганизмов.
При микроскопическом изучении протезов, путем приготовления парафиновых срезов, обнаружено, что колонии микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»), но и внедряются в его глубжележащие слои, разрушая структуру, чем объясняется необратимый характер поражения защитного клапана и явления аспирации.
При бактериологическом исследовании протезов было установлено, что наряду с колониями грибков силикон разрушают и бактериальные возбудители: Staphylococcus aureus (39,4%), Enterococсus faecalis (22,75%), Pseudomonas aeruginosa (15,5%), которые так же способны образовывать колонии и нарушать работу клапанного механизма.
Следует отметить, что среди грибков C.albicans cоставляли только 46%, в то время как другие микроорганизмы были так называемыми non-albicans-представителями, обладали значительной природной устойчивостью к обычно применяемым антимикотическим препаратам и требовали индивидуального подбора лечебных схем.
схема 3
Таким образом, нами было установлено, что 1) трудности терапии грибковых поражений протезов связаны с внедрением возбудителей в глубокие слои силикона;
2) стандартная антифунгозная терапия, воздейстующая на C.albicans бесперспективна в случае поражения протезов non-albicans-возбудителями.
В связи с этим нами была разработана система профилактических мероприятий, включающая: превентивное воздействие на зону протеза, полость рта и трахеостому с целью профилактики кандидоза; а так же мероприятия, направленные на снижение микробной контаминации в дыхательных и пищепроводных путях.
При соблюдении этих принципов удалось увеличить срок эксплуатации протезов (в 2 раза, по сравнению рекомендациями фирмы - производителя).
В процессе работы при ТПШП мы встретились с рядом осложнений, которые условно можно разделить на 3 группы:
а) связанные с протезом (протекание вокруг или через протез, дефекты установки протеза, неправильный подбор его размера);
б) связанные с фистулой (отек, воспаление, нарушение эластичности тканей);
в) связанные с тоничностью фаринго-эзофагеального сегмента (гипертонус, гипотонус, фарингоспазм).
Таблица 5 - Осложнения со стороны дыхательной системы, связанные с голосовыми протезами (анализ 157 больных после ЛЭ).
Осложнения |
% |
причина |
клиника |
коррекция |
|
погружение протеза в просвет шунта |
5(3,1%) |
Реактивный отек |
Отсутствие фонации |
Противовоспалительная и противоотечная терапия |
|
Протекание слюны вокруг протеза |
8(5,1%) |
1.слабость трахеопищеводной стенки 2.слишком длинный протез |
Аспирация в дыхательные пути |
1.замена протеза 2. временное удаление протеза 3. наложение кисетного шва вокруг протеза 4.реконструкция трахеостомы |
|
Рост грануляций |
5(3,1%) |
1. износ протеза 2.воспаление вокруг протеза |
1.Проблемы с фонацией, 2.гиперпродукция слизи, 3.кровоточивость |
1.противовоспалительное лечение, удаление грануляций 2. замена протеза |
|
Протекание жидкости через протез |
в разные сроки |
Порча и износ защитного клапана, грибковое поражение; Адаптация протеза к шунту |
Аспирационные проблемы |
Замена протеза |
|
Отсутствие фонации после установки протеза |
32 (20,3%) |
1. слизь в протезе 2. чрезмерное давление пальцем на трахеостому - сдавление фаринго-эзоф. сегмента 3. пищеводный фланец-не вышел в пищевод 4.Фарингоспазм |
Невозможность фонации |
1.прочистить протез 2.правильное закрытие трахеостомы 3.Замена протеза на более длинный 4.Миотомия констрикторов глотки |
Разработанные нами алгоритмы купирования этих осложнений, позволяют добиться нормализации функции дыхания и улучшить качество речи.
Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу в реабилитации пациентов без гортани. Однако, мы пришли к мнению, что невозможно достичь хорошего качества голоса без восстановления функции дыхания, что и послужило стимулом к изучению этой проблемы. Было установлено, что успехи речевой реабилитации напрямую зависит от исходного состояния дыхательной системы.
Согласно данным статистики, основная масса больных поступает на лечение уже с запущенными опухолевыми процессами, когда выражены симптомы обструкции дыхательных путей, нередко сопровождающиеся распадом опухоли, ее кровоточивостью.
Одной из задач настоящего исследования было изучение функциональных и структурных изменений в дыхательных путях до ларингэктомии и в разные сроки после удаления гортани. Мы использовали специальный опросник EORTC QLQ-C30 (IFOS), позволяющий оценить специфические жалобы и симптомы у больных до ларингэктомии. При этом из 60 больных 58(98%) отметили повышенную продукцию мокроты, 37 (64%)-выраженный кашель, 32 (53%) - одышку разной степени выраженности. Для объективизации оценки состояния дыхательной системы больных до ларингэктомии мы применяли методу исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Было обследовано 65 пациентов, которых разделили на 2 группы: 1 группу составили - 30 больных без трахеостомы и 2 группу - 35 человек с трахеостомой, наложенной по поводу стеноза от 3 недель до 3 месяцев назад. ФВД оценивали путем определения соотношения потока и объема воздуха во время форсированного выдоха на аппарате Microsporio-HI-601 (Япония). При этом клинически значимое снижение функции внешнего дыхания выявлено у 41(63%) больных. Степень нарушений коррелировала со стадиями опухоли. Данные о ФВД в двух группах больных приведены в таблице 6.
Таблица 6 - Сравнительная оценка функции внешнего дыхания у больных раком гортани до операции.
Параметры |
1 группа- (больные без трахеостомы) |
2 группа- (больные с трахеостомой) |
|
Ср. значения в % |
|||
ЖЕЛ(FVC) |
68,5+/-0,4 |
72,2+/-0,2 |
|
ФЖЕЛ |
53,5+/-0,3 |
56,4+/-0,4 |
|
ОФВ1 |
64,7+/-0,4 |
57,7+/-0,7 |
|
Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) |
56,3+/_0,6 |
48,3+/-0,7 |
|
ПОС |
58,3+/-0,2 |
47,0+/-0,3 |
Р<0,5
ФЖЕЛ-форсированная ЖЕЛ-полный объем форсированного выдоха (в N на 8-11% меньше ЖЕЛ); ОФВ1-объем форсированного выдоха за первую секунду (в N не менее 75%);
Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)- в N более или равен 70%;
ПОС-(PEC-peak expiratory flow) пиковая объемная скорость выдоха (более или равна 80% от должной).
При изучении ФВД до ларингэктомии, мы регистрировали ее изменения в обеих группах больных, как с трахеостомой, так и без нее.
Однако, в группе пациентов без трахеостомы снижение ФВД было обусловлено механическим препятствием, которым являлась опухоль. За счет компенсаторных механизмов дыхательная недостаточность у них была скрытая, и проявлялась лишь при функционально-диагностическом исследовании. У этих пациентов отмечалось длительное и постепенное накопление в крови уровня [СО2], что приводило к состоянию хронической гипоксии.
У больных после трахеотомии изменения ФВД имели смешанный характер (с выраженным рестриктивным компонентом), что было связано с резким увеличением количества бронхиальной слизи, как ответной реакцией на трахеостомическую трубку (рис. 5-а,б).
А) 1 группа: умеренное нарушение бронхиальной проходимости (с элементами обструкции), состояние хр. гипоксии (ФВД)
В) 2 группа: переменная обструкция с рестриктивным компонентом
рис. 5 Исследование ФВД
Однако, независимо от механизма нарушения ФВД при снижении функциональных резервов дыхания ниже следующих значений: (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1< 50%) применение голосового протеза мы считаем бессмысленным, так как больные не в состоянии обеспечить адекватный поток воздуха через шунт, и голос в этом случае восстановить не удастся либо качество его будет низким.
При анализе дыхательной функции в различные сроки после ларингэктомии было установлено, что пациенты длительное время не могут адаптироваться к изменившемуся механизму дыхания.
Таблица 7 - Симптомы со стороны дыхательной системы в различные сроки после удаления гортани (67 больных).
Жалобы |
Сроки после ларингэктомии |
||||
через 3мес Абс.ч. % |
через 6 мес Абс.ч. % |
Через 12 мес Абс.ч. % |
через 24мес Абс.ч. % |
||
Выраженый кашель |
51 (76,1%) |
38(56,7%) |
24(35,8%) |
17(25,3%) |
|
Одышка при небольшой нагрузке |
45(76,1%) |
32(47,7%) |
26(38,8%) |
13(19,4%) |
|
Проблемы с протезом (из-за слизи и корок) |
48(71,6%) |
37(55,2%) |
16(23,8%) |
7(10,4%) |
|
ФВД (обструкция ср. степени тяжести) |
42(62,6%) |
36(53,7%) |
26(38,8%) |
19(28,3%) |
Как видно из таблицы 7, у каждого четвертого пациента (28,3%) спустя более 2 лет после операции сохранялись проявления бронхиальной обструкции.
Причем эти изменения определялись не только клинически, но и имели свой морфологический эквивалент в виде признаков хронического продуктивного воспаления, нарушения структуры и функции реснитчатого эпителия, повышения микробной колонизации дыхательных путей; сопровождались явлениями метаплазии и дисплазии эпителия вплоть до тяжелой степени (у 83% больных).
Таким образом, у пациентов после удаления гортани формируется своеобразный клинико-морфологический комплекс изменений в дыхательных путях, требующий коррекции, причем только медикаментозными средствами решить эту проблему невозможно.
В настоящее время не возникает сомнений в том, что после ларингэктомии требуется не только голосовая, но и дыхательная реабилитация.
Для улучшения дыхательной функции после ЛЭ в последние годы появились системы фильтрации воздуха. Вдыхаемый воздух (сухой и холодный) проходит через пористый увлажненный материал, а затем согретый и влажный (за счет разности температурного градиента между трахей и внешней средой) поступает в дыхательные пути пациента. Наиболее перспективным является использование hands-free-систем, сочетающих магнитный клапан и фильтр.
Мы изучили влияние фильтров (Provox Stomafilter) на функцию дыхания, а так же проанализировали взаимосвязь фильтров с голосовыми протезами у 29 пациентов, которым была выполнена ларингэктомия с ТПШП.
Среди них было 27 мужчин 2 женщины. Средний возраст составил 62 года (от 39 до78 лет). При регулярном использовании фильтров 63% из них отмечали более легкое закрытие стомы во время фонации; у 75% отмечено улучшение разборчивости речи по данным акустическго анализа. Все пациенты отметили уменьшение количества мокроты и корок в трахее. Особенно эффективным было использование фильтров в зимнее время и при работе в запыленных или загазованных условиях. Сведения о пациентах приведены в таблице 8.
Таблица 8 - Характеристика больных, использующих фильтры (n=29)
Всего больных |
Абс. число |
% |
|
29 |
100 |
||
Регулярно использовали |
26 |
86,2% |
|
- нерегулярно |
4 |
13,7% |
|
Ср. время использования (дни) |
120 |
- |
|
Ср. время использования оснований (дни) |
4 |
- |
Речь становилась более разборчивой, плавной. По данным акустического анализа время фонации увеличивалось с 12 до 18 сек, а громкость с 23 до 28 дБ.
Таким образом, при регулярном использовании фильтров отмечается существенное уменьшение респираторных нарушений, улучшение качества речи, а при длительном их применении-улучшение функции внешнего дыхания, которое подтверждено спирометрическими исследованиями (таблица 9).
Таблица 9 - Оценка ФВД до- и после использования фильтров.
показатели |
до исп.фильтра |
ч/з 3 мес исп. фильтра |
|
FVC |
3,5л |
3,8л |
|
FEV1 |
2,6л |
2,8л |
|
FEV1/ FVC |
65,5% |
80,3% |
|
FEF 25-75 |
2,1л/с |
2,4л/с |
|
PIF |
1,3л/с |
1,6л/с |
приводятся средние значения в группах (р<0,5)
Однако, выяснилось, что возможность использования фильтров и голосовых протезов во многом зависит от конструкции трахеостомы. Поэтому мы сформулировали некоторые принципы, которым должна соответствовать трахеостома при голосовом протезировании:
1. она должна иметь достаточные размеры (около 1,5 см) и сохранять стабильность;
2. задняя стенка ее («протезное ложе») должна быть плоская;
3. трахеостома не должна иметь форму «воронки», что позволяет свободно использовать приспособления для реабилитации дыхания.
Учитывая эти требования, нами были разработаны варианты формирования трахеостом, защищенные патентами РФ на изобретения. Они позволяют сохранить каркасность трахеи и стойкий размер, избежать длительного использования трахеотрубки, а так же свободно применять голосовые протезы и фильтры.
рис. 6
Нами был разработан собственный способ преодотвращения дыхательных осложнений у больных после ларингэктомии (патент РФ № 2274421). Фильтрацию воздуха обеспечивает дыхательный флизелиновый фильтр, который состоит из нескольких слоев ткани-флизелина. Между слоями создается электростатическое напряжение, которое способствует лучшему улавливанию пылевых частиц. Согревание воздуха обеспечивается за счет плотного прилегания фильтра к телу пациента и происходящему при этом теплообмену. Уменьшение сопротивления дыхания достигается за счет увеличения площади фильтрующей поверхности (поток воздуха проходит через большее пространство и встречает меньшее сопротивление). Исключено развитие аллергических дерматитов, отпадает необходимость в использовании силиконового клея. Данная методика апробирована на 40 пациентах и позволяет обеспечить адекватное дыхание и создать благоприятные условия для голосообразования.
При изучении отдаленных результатов: из 157 радикально пролеченных больных (с ТПШП) в настоящее время живы без признаков рецидива заболевания 138 (87,8%) больных. При оценке выживаемости средний срок наблюдения за пациентами составил 3 года 2 месяца. Данные о выживаемости представлены на схеме 7.
схема.7
В течение 3 лет прослежены 127 (80,9%) больных. Из них от прогрессирования заболевания умерли 35 (27,5 %). Анализ смертности показал, что у 10 (7,8%) больных причиной смерти был продолженный рост первичной опухоли или рецидив рака, у 8 (6,2%) -регионарные метастазы; у 10 (7,8% )- отдаленные метастазы- (у 3 в печень, у 7 в легкие).
5 (3,9%) больных умерли от интеркуррентных заболеваний (1-от пневмонии, 1-от острого нарушения мозгового кровообращения, 1-от тромбоэмболии легочной артерии, 2- от язвенного кровотечения).
Другая опухоль послужила причиной смерти у 2 (1,5 %) пациентов (1-рак слизистой оболочки дна полости рта и 1-рак легкого).
Таким образом, 3 и более года после ларингэктомии с ТПШП живут 72,5 % больных, что согласуется с данными литературы. Поэтому, возможно утверждать, что голосовое протезирование не влияет на радикальность лечения и не ухудшает его онкологических результатов.
С 2003 г мы изучаем возможности реабилитации голосовой и дыхательной функции у наиболее тяжелой категории больных, перенесших ларингофарингэктомию (ЛФЭ).
Известно, рак гортаноглотки в России у 80-85 % больных выявляют в IV стадии. Ранее этих больных считали инкурабельными и либо отказывали им в лечении, либо проводили паллиативную химиолучевую терапию. Если же хирурги выполняли такому пациенту операцию, то как правило, она заканчивалась формированием оро-, эзофагостомы и трахеостомы, а в дальнейшем требовалась многоэтапная пластика. Поэтому основной задачей реабилитации этих больных было восстановление пищепроводного пути.
Для восстановления небольших дефектов глотки могут быть использованы кожно- мышечные лоскуты с осевым кровоснабжением, а при более значительных дефектах преимущества имеют висцеральные трансплантаты.
Изначально мы предприняли попытку восстановления голосовой функции у больных после использования пекторальных лоскутов (7 пациентов). Качество речи их по мере стихания отека и формирования рубцов становилось вполне удовлетворительным.
Наиболее сложно решение проблемы с восстановлением речевой функции обстоит, применительно к пациентам, перенесших ЛФЭ с пластикой пищепроводного пути висцеральными транспалнтатами.
С 1999 по 2007 г в Московской городской онкологической больнице № 62 было выполнено 59 ларингофарингэктомий с круговой резекцией глотки и шейного отдела пищевода с пластикой сегментом тощей кишки на микроанастамозах (у 55 пацинетов по поводу рака гортаноглотки, у 4-по поводу рака устья пищевода).
У всех пациентов распространенность опухолевого процесса соответствовала IV стадии. Средний возраст пациентов составил 62,5 года. 38 больным ларингофарингэктомия проводилась одновременно с операциями на лимфатической системе шеи (с одной стороны-у 28, с двух сторон-у 10). Восстановление пищепроводного тракта у всех больных выполнялось сегментом тощей кишки на микрососудистых анастамозах.
Ранее вопрос о восстановлении голоса у этих пациентов не стоял. Это было связано с тем, что согласно классическим теориям формирования безгортанного голоса, фонация после ларингэктомии возможна только в случае сохранения глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором звука (Шимкус Г.П., 1984; E. Blom et al, 1998; Makitie A. D. et al. 2003). Следует отметить, что при ЛФЭ удаляется не только этот сегмент, но вся гортаноглотка, а так же резецируется шейный отдел пищевода.
Однако, на практике нам удалось восстанавливать голос и после ЛФЭ с резекцией шейного отдела пищевода. Подобные методики ранее не описаны в отечественной литературе. Нами был разработан и защищен патентом РФ «Способ восстановления голоса у больных ларингофарингэктомии с резекцией шейного отдела пищевода (№ 2262311).
Мы выполнили протезирование 11 пациентам. При этом отсроченная методика была применена у 6 (в сроки от 5 мес до 9 лет) , а первичная- у 5.
Особый интерес представляло понимание механизма фонации у пациентов после ларингофарингэктомии с круговой резекцией глотки с пластикой сегментом кишки. При помощи эндовидеотехники нам удалось его расшифровать. Было установлено, что фонация у этих пациентов (когда удален глоточно-пищеводный сегмент) обусловлена не сокращением m. сrycopharyngeus, как после ларингэктомии, а вибрацией складок кишечного трансплантата.
При проведении спектрального анализа голоса выявлено, что разборчивость речи у этих пациентов хуже, чем у «обычных больных после ларингэктомии»: темп речи и частота основного тона ниже, длительность фонации меньше, голос был на октаву ниже обычного и имел «влажный оттенок». Однако, нами впервые была доказана возможность восстановления голосовой функции у этой тяжелой категории больных. И, несмотря на несовершенство голоса, появилась реальная возможность улучшить качество жизни этих людей, обеспечив им возможность общения.
рис.9
Новизна положений работы защищена 8 патентами на изобретения, опубликована в 54 работах, в т.ч. в 1 монографии (в соавторстве).
ВЫВОДЫ
После удаления гортани происходят глубокие нарушения голосовой и дыхательной функций: даже через 2 года после этой операции у 28,3% больных сохраняются выраженные симптомы бронхиальной обструкции, имеющие свой морфологический эквивалент в виде признаков хронического продуктивного воспаления и диспластических процессов в эпителии дыхательных путей (у 83% больных отмечена разная степень дисплазии эпителия). Реабилитация голосовой и дыхательной функций тесно связаны между собой, так как невозможно восстановить голос хорошего качества без нормализации функции дыхания.
С целью возмещения утраченных после ларингэктомии функций - очищения, согревания и увлажнения воздуха, поступающего в легкие, необходимо применение дыхательных фильтров, поскольку только медикаментозными средствами у большинства больных решить эту проблему не удается. При регулярном их применении у 75% пациентов отмечено существенное уменьшение респираторных нарушений, улучшение качества речи, а при длительном использовании - улучшение функции внешнего дыхания, что подтверждено спирометрическими данными.
Необходимым условием успешной реабилитации голоса и дыхания является формирование широкой, плоской трахеостомы, позволяющей свести к минимуму период использования трахеостомической трубки. Разработанные нами варианты трахеостом позволяют свободно использовать голосовые протезы и средства реабилитации дыхания.
Метод трахео-пищеводного шунтирования с протезированием позволяет восстановить голос хорошего качества у 96,5% больных после ларингэктомии. Простота, эффективность и надёжность этой методики делают её, на сегодняшний день, методом выбора.
После голосового протезирования у 20,3% больных фонация невозможна из-за спазма констрикторов глотки или гипертонуса. При давлении в фаринго-эзофагальном сегменте меньше 50 мм.вд.ст. - возможно применение логопедических методик для преодоления гипертонуса. В случаях же повышения давления свыше этого значения требуется выполнение миотомии.
Разработанные нами методики миотомий (отсроченной и одномоментной с ларингэктомией), позволили восстановить голос хорошего качества у 72 из 74 больных (96,0 %). Поэтому в настоящее время мы производим миотомию одновременно с ларингэктомией всем пациентам. Это позволяет предотвратить фарирингоспазм и избежать проблем с фонацией при отсроченном протезировании.
При микроскопическом изучении отслуживших голосовых протезов обнаружено, что колонии микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»), но и внедряются в его глубжележащие слои, разрушая его структуру, чем объясняется необратимый характер поражения защитного клапана, явления аспирации и необходимость замены протеза.
Бактериологические исследования материала из области трахеостомы выявили у всех протезированных больных наличие грибка рода Candida. Было установлено, что 47% грибков относятся к группе non-albicans, не чувствительной к обычным антифунгозным средствам. Применение разработанной нами системы профилактики инфицирования, сочетающей локальное воздействие на протез и общее-на организм, позволило резко снизить отрицательное влияние протезов на дыхательную систему и увеличить срок их эксплуатации вдвое, по-сравнению с рекомендациями фирмы-изготовителя.
Показанием к голосовому протезированию мы считаем только желание пациента восстановить голосовую функцию без использования логопедических методик и «электрогортани».
Противопоказаниями к протезированию являются состояния пациентов, исключающие самостоятельное применение и уход за протезом; а так же заболевания легких, сопровождающиеся выраженным снижением функциональных резервов дыхания (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<50%).
10. Нами установлено, что голосовое протезированием может быть успешно применено даже у пациентов после ларингофарингэктомии с пластикой глотки и пищевода сегментом кишки с реваскуляризацией трансплантата на шее. В этом случае качество фонации уступает (по ряду акустических характеристик) пациентам после ларингэктомии. Однако удается существенно улучшить качество жизни и этой тяжелой категории больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Любой метод реабилитации не должен влиять на радикальность хирургического вмешательства по поводу опухоли.
Перед ТПШП необходимо информировать больного о всех возможных методах реабилитации голосовой функции и предоставить ему право выбора. Протезирование должно выполняться хирургам, имеющим специальную подготовку по этому разделу ЛОР-онкологии.
При использовании голосовых протезов необходимо, чтобы они обеспечивали адекватную защитную функцию. В противном случае попадание пищи и жидкости в дыхательные пути вызовет ряд проблем, связанных с аспирацией.
Реабилитация дыхания после ларингэктомии является первостепенной задачей, поскольку без нормализации дыхательной функции невозможно обеспечить полноценное функционирование голосового протеза.
Голосовой протез и дыхательные фильтры не должны оказывать высокого сопротивления воздушному потоку из легких. Иначе это приведет к развитию эмфиземы легких, нарушению дыхания и голосообразования. Поэтому перед ТПШП следует оценить ФВД.
...Подобные документы
Характеристика инволютивных процессов дыхательной системы. Некоторые принципы лечения больных пожилого и старческого возраста при заболеваниях органов дыхания. Причины возникновения, особенности течения и принципы лечения острых и крупозных пневмоний.
презентация [151,0 K], добавлен 15.11.2011Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей. Симптомы бронхиальной астмы. Диагностика пневмонии, лечение. Изучение использования методов электрофореза и ингаляционной терапии в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
курсовая работа [221,8 K], добавлен 18.12.2015Понятие о дыхательной недостаточности и типах вентиляционных нарушений. Причины развития, основные механизмы формирования дыхательной недостаточности. Инструментальные методы диагностики нарушений функций внешнего дыхания, показатели легочной вентиляции.
реферат [16,3 K], добавлен 27.01.2010Изучение развития органов дыхания человека. Рассмотрение основ строения гортани и голосового аппарата, конструкции легких и плевры. Возрастные особенности дыхательной системы, индивидуальная и расовая изменчивость полости носа, врожденные аномалии.
презентация [4,1 M], добавлен 16.02.2014Постоянное ощущение чувства тяжести и ограничение движений в суставе, снижение мышечного тонуса - одни из основных клинических признаков лимфодемы. Хирургическое восстановление - важный элемент комплексной реабилитации больных раком молочной железы.
курсовая работа [315,2 K], добавлен 13.12.2017Определение понятия и основных этапов процесса дыхания. Особенности легочного и тканевого дыхания. Изучение строения и функций носовой полости, гортани, трахеи и бронхи. Заболевания органов дыхательной системы. Диагностических алгоритм при боли в горле.
презентация [972,6 K], добавлен 25.03.2014Функции и элементы дыхательной системы. Строение носовой полости, гортани, трахеи, бронхов и легких. Особенности дыхания плода и новорожденного, его возрастные изменения. Гигиенические требования к организации воздушного режима в дошкольных учреждениях.
контрольная работа [467,5 K], добавлен 23.02.2014Расспрос больных с заболеванием органов дыхания, их общий осмотр. Пальпация, перкуссия грудной клетки, их диагностическое значение. Аускультация легких и сердца (основные и побочные дыхательные шумы). Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.
презентация [2,5 M], добавлен 11.04.2016Характеристика заболеваний сердечно–сосудистой системы, специфика и методика использования способов физической реабилитации. Объективные симптомы при заболеваниях дыхательной системы. Методы диагностики функционального состояния органов дыхания.
реферат [38,1 K], добавлен 20.08.2010Строение дыхательной системы человека. Воспалительные заболевания дыхательной системы, их лечение. Профессиональные заболевания органов дыхания, особенности их профилактики. Предупреждение заболеваний дыхательной системы: упражнения, массаж, закаливание.
реферат [1,6 M], добавлен 21.01.2011Болезни системы дыхания и сердечно-сосудистой системы как причины развития острой дыхательной недостаточности. Классификация дыхательной недостаточности, методы ее диагностики и оценки. Исследование функции внешнего дыхания, неотложная помощь при болезни.
презентация [591,9 K], добавлен 26.04.2014Правила, порядок действий и особенности анестезии при стенозе в области гортани или начальной части трахеи. Операция ларингэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани, пластические операции на ушной раковине. Анестезия в офтальмологии.
реферат [19,3 K], добавлен 19.02.2010Особенности строения органов дыхания у младенцев. Принципиальное отличие механизмов внешнего дыхания в пре- и постнатальном периодах развития организма. Слуховая (евстахиева) труба. Трахея и главные бронхи новорожденного. Болезни дыхательной системы.
реферат [28,7 K], добавлен 10.10.2014Нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с гипоксемией или гиперкапнией. Состав дыхательной системы. Участие вспомогательной мускулатуры. Компенсаторная реакция системы дыхания. Восстановление проходимости дыхательных путей.
презентация [1,2 M], добавлен 05.04.2017Сущность острой дыхательной недостаточности. Диагностические критерии этого состояния. Причины гипоксемической паренхиматозной ДН. Механизмы развития гипоксемии и гиперкапнии. Клинические признаки и симптомы болезни. Исследование функции внешнего дыхания.
презентация [1,1 M], добавлен 29.12.2015Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009Определение факторов риска возникновения рака гортани в Курганской области. Изучение видов и методов профилактических мероприятий по предупреждению заболевания. Методы систем медицинской профилактики болезни ЛОР-органов, используемые фельдшером.
презентация [359,1 K], добавлен 23.06.2015Типы вентиляции легких. Функции дыхательной системы. Паттерны дыхания. Механизм вдоха и выхода. Внутриплевральное давление. Модель Дондерса. Виды пневмоторакса. Пневмотахометрия и спирометрия. Состав альвеолярного воздуха. Объем мертвого пространства.
презентация [3,3 M], добавлен 26.01.2014Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.
дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012Заболевания носа и околоносовых пазух, глотки и гортани. Уход за больным после аденотомии. Реабилитация при травме задней стенки глотки. Комплекс упражнений, восстанавливающих механизм дыхания. Уход за ушной полостью после операции на среднем ухе.
реферат [22,6 K], добавлен 16.12.2013