Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки

У 3 больных после аллопластики вентральных грыж и у 2 после протезирования пахового канала развился хронический болевой синдром. В остальных наблюдениях результаты аллопластики хорошие. Помимо отсутствия рецидива заболевания больные полностью восстановили свою физическую активность и профессиональную деятельность и забыли о своём заболевании.

Мы проанализировали собственный клинический опыт 422 аллопластик паховых и вентральных грыж и провели сравнительный анализ использования новых способов аллопластики у 140 (33,2%) больных. При этом мы убедились в их эффективности. Хорошие результаты, полученные после аллопластики паховых и вентральных грыж, достигнуты в основном за счёт применения новых хирургических приёмов во время операций. Применение разработанных нами приёмов повысило функциональность герниоаллопластики, уменьшило травматичность и длительность операций, количество необходимого для пластики синтетического материала, снизило послеоперационный койко-день на 1,4 суток (P< 0, 001; кси-квадрат = 17,4).

В результате применения нами новых хирургических приёмов аллопластики грыж, мы смогли добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов лечения больных паховыми и вентральными грыжами.

Использование всех этих новых приёмов снизило частоту развития послеоперационных осложнений до 0,7% по сравнению с 12,1% у больных после традиционных способов аллопластики (P<0,001; кси-квадрат = 17,4). Их применение также ликвидировало случаи возврата заболевания. После традиционных способов аллопластики мы наблюдали рецидивы у 1,4% больных (P=0,05; кси-квадрат = 5,7).

ВЫВОДЫ

1. Аллопластика показана при наличии у пациента любого фактора, повышающего риск развития рецидива грыжи: старческий возраст, занятие физическим трудом, выраженная сопутствующая патология, ожирение, локализация грыжи на боковых отделах живота, множественность грыж, большие размеры грыжевых ворот и грыжевого мешка, длительное грыженосительство, слабость тканей брюшной стенки, рецидив после предшествовавшей пластики. Эти признаки, часто в сочетании друг с другом, отмечены у всех больных, подвергшихся аллопластике грыж.

2. Выбор способа аллопластики зависит от локализации, размеров и других особенностей грыжи, возраста пациента и его состояния и решается индивидуально у каждого грыженосителя. При использовании любого способа аллопластики неукоснительно должны соблюдаться основные правила протезирования. Протез адекватных размеров необходимо фиксировать к прочным несмещаемым тканям, что было осуществлено в 401 (95%) наблюдении. Наиболее эффективно протез укрепляет брюшную стенку, когда он интегрирован в её слои - такие способы аллопластики были нами предприняты в 154 (98,1%) операциях протезирования пахового канала и в 218 (82,3%) наблюдениях аллопластики вентральных грыж. Интегрирование протеза в слои брюшной стенки осуществляется путём максимального использования собственных тканей грыженосителя.

3. Из существующих способов аллопластики отдаём предпочтение более простым и более надёжным способам. Паховый канал чаще протезировали способом Лихтенштейна традиционным или новым приёмами - в 141 (89,8%) случае. Для лечения вентральных грыж в 205 (77,4%) наблюдениях использовали способы Ривза и сублай, которые выполнялись у 81 больного с использованием новых оперативных приёмов. Способ онлай применяется при лечении небольших грыж у больных с высоким операционным риском.

4. Восстановление естественных анатомо-топографических взаимо-отношений элементов брюшной стенки повышает прочность пластики и её функциональность. Полипропиленовый протез даже при натяжении тканей предотвращает прорезывание швов. Несмотря на большие размеры большинства оперированных нами грыж, после мобилизации тканей вокруг грыжевых ворот при формировании ложа для протеза в 368 (87,2%) наблюдениях удалось произвести полную реконструкцию брюшной стенки.

5. Применяемые способы оперативных вмешательств оказывают выраженное влияние на результаты аллопластики. Совершенствование существующих и разработка новых способов аллопластики являются эффективными направлениями улучшения результатов протезирования грыж. Новые хирургические приёмы размещения и фиксации протезов были использованы у 140 (33,2%) грыженосителей; 48 пациентов с паховыми грыжами и 92 больных вентральными грыжами. При протезировании пахового канала разработаны способы внутреннего дренирования области размещения протеза и предотвращения воздействия протеза на семенной канатик. Для аллопластики срединных вентральных грыж, расположенных выше дугообразной линии, создали новые способы укрытия протеза лоскутами апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота и сведения прямых мышц живота лентами-ножками протеза. Упростили способ фиксации протеза, размещённого под апоневрозом, при малых размерах грыжевых ворот. Разработали простой способ размещения протеза в межмышечном слое при аллопластике боковых грыж.

6. Совершенствование оперативных приёмов протезирования оптимизирует применение аллопластики для лечения грыж. Произведённая нами оценка результатов применения новых способов операций подтвердила их высокую эффективность. Использование новых способов аллопластики у 140 пациентов снизило послеоперационные осложнения до 0,7%, сократило пребывание больных в стационаре после операции на 1,4 суток, ликвидировало случаи возврата заболевания. Применение новых способов аллопластики повышает не только надёжность, но и функциональность операций.

7. Уточнение показаний, выбор оптимального способа аллопластики, адекватная тактика послеоперационного ведения позволили нам получить хорошие результаты лечения больных. Частота послеоперационных осложнений 8,3%. После аллопластики паховых грыж рецидивы заболевания отсутствовали. После протезирования вентральных грыж частота рецидивов 1,5%. Аллопластика не только является надёжным способом лечения грыж брюшной стенки, но и осуществляет полную социальную реабилитацию грыженосителей. Улучшение результатов лечения больных в основном достигнуто за счёт использования новых способов аллопластики.

8. Специфичность протезирующих операций, необходимость длительного контроля и диспансерного наблюдения за больными, совершенствование приёмов аллопластики и протезных материалов, оценка их эффективности, статистический учёт работы и разработка унифицированных критериев её оценки обусловливают необходимость создания крупных герниологических центров, которые успешно могут справиться со всеми этими лечебно-практическими и научными задачами. Грыжи - специфичная патология, отличающаяся множеством особенностей не только в области грыжеобразования, но и во всём организме больного. Поэтому лечение грыж в специализированных центрах - адекватная мера рационального решения проблемы эффективного устранения этой вполне излечимой и широко распространённой патологии.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластика грыж не устраняет причин грыжеобразования. Это является предпосылкой развития в дальнейшем рецидива грыжи. Поэтому необходимо шире использовать более надёжные способы пластики с применением полипропиленовых сетчатых протезов, особенно у пациентов с повышенным риском возврата заболевания.

2. При аллопластике пахового канала рекомендуем использовать способ внутреннего дренирования области размещения протеза. Лоскут брюшины грыжевого мешка всасывает скапливающийся вокруг протеза экссудат и эффективно предотвращает формирование сером и других осложнений в ранах. Способ, устраняющий воздействие протеза на семенной канатик интерпозицией мышц, повышает функциональность аллопластики, что особенно важно у больных молодого возраста. Применение этих способов протезирования пахового канала сократило частоту развития осложнений в 5 раз и койко-день на сутки.

3. При аллопластике вентральных грыж, расположенных выше дугообразной линии, рекомендуем укрывать протез лоскутами апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Этот приём интегрирует протез в слои брюшной стенки, устраняет его контактирование с подкожно-жировой клетчаткой и предотвращает миграцию, повышает прочность пластики и позволяет уменьшить количество синтетического материала, необходимого для пластики на 22%. Эффективность способа подтверждена хорошими результатами его применения - отсутствием послеоперационных осложнений и рецидивов грыж и сокращением послеоперационного койко-дня на сутки.

4. Способ сведения прямых мышц живота ножками протеза рекомендован для надёжного устранения диастаза прямых мышц живота и повышает функциональность аллопластики. Этот приём также создаёт оптимальные условия приживления полипропиленового протеза и позволяет вдвое уменьшить количество протезного материала, необходимого для пластики. Результаты применения способа отражают его эффективность - ликвидированы послеоперационные осложнения, рецидивы грыж и диастазов прямых мышц живота, на 1,5 суток сокращён койко-день.

5. Новый способ фиксации протеза, размещённого в предбрюшинной клетчатке, двумя крестообразными швами к области малых грыжевых ворот упрощает операцию, вдвое сокращает её длительность и уменьшает травматичность. Применение этого способа позволяет выполнить аллопластику за то же время, что и аутопластику, но при этом обеспечивает большую надёжность, полную социальную реабилитацию пациента и функциональность протезирования. Поэтому он рекомендован, когда необходимо протезировать малые вентральные грыжи. Отсутствие послеоперационных осложнений и рецидивов грыж, сокращение на 2 суток койко-дня подтверждают эффективность его использования.

6. Для лечения боковых грыж рекомендуем размещать протез в межмышечном слое, используя разработанный нами простой способ, который создаёт оптимальные условия приживления имплантата и обеспечивает надёжность пластики, несмотря на уменьшение количества применяемого для пластики протезного материала. Эффективность способа подтверждена отсутствием послеоперационных осложнений и рецидивов грыж после его применения.

7. Рациональное ведение послеоперационного периода - необходимая составляющая эффективного применения герниоаллопластики. Возможность развития осложнений в поздние сроки после протезирования диктует необходимость длительного специализированного наблюдения за больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В. Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки полипропиленовыми сетчатыми протезами. СПб.: СПбГМУ, 2008. 168 с.

2. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В. Опыт применения нового способа аллопластики срединных вентральных грыж // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2005. Т.XV, № 3. С. 77-78.

3. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Анализ осложнений после аллопластики грыж передней брюшной стенки // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2006. Т.XIII, №3. С. 71-72.

4. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В., Морозов А.Б. Аллопластика паховых грыж полипропиленовыми сетками // Вестн. хирургии им. Грекова. 2007. Т.166, №1. С. 80-82.

5. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., Морозов А.Б. Оценка разных способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж // Вестн. хирургии им. Грекова. 2007. Т.166, №2. С. 78-81.

6. Мошкова Т.А. Протезирование передней брюшной стенки при лечении гигантских вентральных грыж // Вестн. хирургии им. Грекова. 2007. Т.166, №5. С. 99-102.

7. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В.Оптимизация аллопластики паховых грыж // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2008. №2. С. 140-144.

8. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Эффективность нового способа пластики малых грыж живота // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2008. № 4. С. 136-141.

9. Мошкова Т.А. Аллопластика срединных вентральных грыж полипропиленовыми сетками // Вестн. хирургии им. Грекова. 2008. Т.167, № 4. С. 36-39.

10. Мошкова Т.А. Аллопластика вентральных и пупочных грыж с малыми размерами грыжевых ворот // Вестн. хирургии им. Грекова. 2008. Т.167, №5. С. 48-50.

11. Мошкова Т.А. Способ пластики срединных вентральных грыж. Патент на изобретение РФ № 2254819 // Бюл. 2005. №18. С. 22.

12. Мошкова Т.А., Олейник В.В. Способ пластики паховых грыж. Патент на изобретение РФ №2300322 // Бюл. 2007. №16. С. 23.

13. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Способ пластики грыж передней брюшной стенки с малыми размерами грыжевых ворот. Патент на изобретение РФ №2306875 // Бюл. 2007. №27. С. 24.

14. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Способ лечения диастаза прямых мышц живота. Патент на изобретение РФ №2328991 // Бюл. 2008. №20. С. 23.

15. Мошкова Т.А., Олейник В.В., Ельцин С.С., Бойцова Т.О., Сердюк Е.С. Опыт аллопластики вентральных и гигантских рецидивных паховых грыж // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Сб. науч. трудов ГМПБ №2 (Вып. IV). СПб., 2004. С. 129-132.

16. Мошкова Т.А., Олейник В.В., Морозов А.Б., Семёнов А.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовыми сетками // Сб. науч. трудов ГМПБ №2 (Вып. V). СПб., 2006. С. 100-105.

17. Васильев С.В., Мошкова Т. А. Новые аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки: Пособие для врачей. СПб.: СПбГМУ, 2007. 33 с.

18. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., Ельцин С.С., Бойцова Т.О., Урванов А.С. Современное состояние хирургического лечения пупочных грыж // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов науч.практ. юбилейной конф. СПб, СПбМАПО, 2007. С. 401-404.

19. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., Ельцин С.С., Бойцова Т.О., Якушев Ю.В. Аллопластика боковых грыж живота // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов науч.практ. юбилейной конф. СПб.: СПбМАПО, 2007. С. 404 - 407.

10. Васильев С.В., Мошкова Т.А. Новые аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки: Пособие для студентов. СПб.: СПбГМУ, 2007. 33 с.

21. Яицкий Н.А., Мошкова Т.А., Олейник В.В., Васильев С.В. Новые хирургические приёмы протезирования грыж живота // Достижения и перспективы хирургии в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова: Сб. трудов науч.практ. конф. СПб.: СПбГМУ, 2008. С. 71-75.

22. Мошкова Т.А. Актуальные вопросы аллопластики грыж брюшной стенки // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2008. Т.XV, № 3. С. 55-57.

Размещено на Allbest.ru