Анатомо-эндоскопические и клинико-функциональные основы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как осложнение некоторых хирургических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В литературе уделяется значительное внимание таким осложнениям после резекции желудка, как синдрому приводящей петли, демпинг-синдрому, эрозивно-язвенным поражениям желудочно-кишечного анастомоза (Е.И. Захаров с соавт., 1969; Ю.Е. Березов, Ю.В. Варшавский, 1974; Г.К. Жарков с соавт., 2000; Г.Л. Ли, Н.С. Тропская, 2002; Н.В. Медникова, 2002; В.И. Оноприев, И.Б. Уваров, 2002; А.С. Трухманов, 2002; М.В. Вусик, В.А. Евтушенко, Т.Я. Кучерова, 2005; Л.Ю. Зюбина с соавт., 2005; Д.М. Кадыров с соавт., 2005; С.А. Мунтян с соавт., 2005).

Имеются исследования, свидетельствующие о нарушении моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных после резекции желудка (Г.К. Жарков с соавт., 2000; Л.А. Иванов с соавт., 2002; М.А. Иванов с соавт., 2004).

В последние годы проводится большое количество исследований по изучению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений у лиц, не подвергшихся оперативному лечению органов брюшной полости (Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2001; А.В. Кононов, 2004; М.П. Корнев с соавт., 2002; В.А. Кубышкин, В.С. Корняк, 1999; Л.З. Ханамирова с соавт., 2002; D. Armstrong, A.L. Blum, M. Savary, 1999; F.T. Reters et al., 1999; A.J. Cameron, 1995; P.A. Testoni, 1997), в меньшей степени по изучению тяжелых клинических проявлений, значительно ухудшающих качество жизни боль-ных после резекции желудка, а также образованию стриктур и язв пищевода (Г.К. Жарков с соавт., 2000; Л.А. Иванов соавт., 2002; М.А. Иванов с соавт., 2005; С.Н. Романенко, 2007). Работ, посвященных развитию пренео-пластических осложнений ГЭРБ в пищеводе у больных после резекции желудка, мало (М.А. Иванов с соавт., 2004), также как и недостаточно исследований посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, (Е.Н. Зайцева с соавт., 2004; Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов, 2007). Хотя исследований, посвященных проблемам язвенной болезни в целом, значительное количество (Х.М. Норов, К.М. Курбанов, 2005; О.В. Понятов с соавт., 2005), но отсутствуют сведения об особенностях клинических и эндоскопических проявлений, пренеопластических осложнениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в пищеводе у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, после резекции желудка и у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, что и явилось побудительным моментом к исследованию.

При обследовании больных с язвенной болезнью желудка (36 человек) и двенадцатиперстной кишки (50 человек), перенесших резекцию желудка по Бильрот-II (112 человек) в модификации Гофмейстера-Финстерера (54 больных) и с формированием поперечного анастомоза (58 больных), а также больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (28 больных) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была выявлена в 64,5%, 74,7% и в 84,8% случаях соответственно.

У них имелись некоторые особенности клинических проявлений. Так, больные этих групп предъявляли жалобы (пищеводные и внепищеводные), характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки преобладала жалоба на изжогу различной локализации (в 90,7% случаев), после резекции желудка - на чувство горечи (50,0%), особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера (92,6%), с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - на боль в эпигастрии, за грудиной (в 92,8%).

Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были различны у этих больных: для больных после резекции желудка характерен эзофагит А степени (62,5%), с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки - эзофагит А и В степеней (34,9% и 33,7%), с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - более тяжелые степени - В, С и D (35,7%; 25,0% и 21,4% соответственно). Пренеопластические процессы чаще осложняют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у больных после резекции желудка (52,0%) по сравнению с больными с язвенной болезнью (33,7%) и с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (28,4%), несмотря на чаще встречающуюся хеликобактерную обсемененность при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Причем, достоверно чаще эти осложнения выявляются у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, при которой частота гастроэзофагеального рефлюкса желчью, обладающей детергентным действием, составляет 66,7% в сравнении с больными, у которых сформирован поперечный гастроэнтероанастомоз (8,9%). У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно чаще (16,0%) обнаруживается кишечная метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия пищеводного-желудочного перехода, чем у больных с язвенной болезнью желудка (8,3%). Резекция желудка по Бильрот-II с формированием поперечного анастомоза реже приводит к подобным изменениям в пищеводе (15,6% и 4,4%) в сравнении с формированием анастомоза Гофмейстера-Финстерера (20,0% и 10,0%).

Таким образом, больные из каждой исследуемой группы имеют особенности клинических и эндоскопических проявлений. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и больных перенесших резекцию желудка по Бильрот-II, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера, достоверно чаще гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь осложняется пренеопластическими изменениями в цилиндрическом эпителии пищеводно-желудочного перехода, что диктует необходимость выделения этих больных в группу риска с периодическими контрольными обследованиями с участием эндоскопии и морфологического исследования биоптатов, а хирургам следует рекомендовать отдавать предпочтение резекции желудка по Бильрот-II с формированием поперечного анастомоза, преимущества которого отмечают также Д.М. Кадыров, Х.Ш. Косимов, Д.М. Курбанов (2005).

Наши данные подтверждают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - часто встречающееся заболевание с довольно частым хеликобактерным обсеменением слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и дающее высокий процент пренеопластических осложнений в пищеводе как у взрослых, так и у детей.

Заболевание и его осложнение может не иметь выраженных клинических и/или эндоскопических проявлений, что диктует необходимость включать в комплекс методов диагностики биопсию слизистой оболочки с морфологическим исследованием, электрогастроэнтерографию, суточный мониторинг внутрипищеводного рН, локальную флуоресцентную спектроскопию, определение уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, значительно увеличивают возможности диагностики заболевания и его осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Уровень соединения пищеводного и желудочного эпителиев по отношению к анатомической границе пищевода и желудка подвержен значительным индивидуальным различиям, которые укладываются в диапазон, ограниченный двумя крайними границами: выше кардии до 40 мм и ниже кардии до 18 мм. Такие различия могут рассматриваться как индивидуальные варианты анатомической нормы.

2. Гистотопографические соотношения соединяющихся краев пищеводного и желудочного эпителиев в 52,9% случаев образуют пищеводно-желудочную дупликатуру с наложением пищеводного эпителия на желудочный на расстоянии до 10 мм. При этом пограничный отдел пласта желудочного эпителия претерпевает морфологические изменения, состоящие в его утолщении, изменении формы эпителиальных клеток, появлении многорядности эпителия и микрокист.

3. Индивидуальная вариабельность уровня стояния Z - линии по отношению к розетке кардии, измеряемая при эндоскопических исследованиях, соответствует диапазону различий уровня расположения линии стыка пищеводного и желудочного эпителиев, установленных анатомическими исследованиями.

4. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью высота расположения Z-линии от 20 до 60 мм выше розетки кардии встречается в 3 раза чаще, чем у здоровых лиц, частота их сложных форм возрастает у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Высокая частота обнаружения (до 83,1%) Helicobacter pylori у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пренеопластическими осложнениями в слизистой оболочке абдоминального отдела пищевода, обнаружение повышенного уровня антилизоцимной активности его, которая может являться одним из ранних признаков наличия пренеопластических процессов, позволяет присоединиться к мнению ряда исследователей о возможной патогенетической роли этого микроорганизма в развитии пренеоплазий пищеводно-желудочного перехода.

6. Наличие в пищеводно-желудочном переходе очаговой гиперемии, ранимости, рыхлости и зернистости слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в 62,2% случаев сочетающиеся с обнаружением в ней Helicobacter pylori, может служить косвенным признаком присутствия этого микроба в слизистой оболочке пищевода.

7. Разработанный способ диагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанный на определении уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, выделенного из слизистой оболочки ниже Z-линии, позволяет выявлять пренеопластические осложнения на ранних стадиях их появления, когда отсутствуют клинические симптомы и эндоскопические признаки, провести своевременно дополнительные методы исследования, начать адекватное лечение.

8. Суточный мониторинг внутрипищеводного рН и периферическая компьютерная электрогастроэнтерография позволили выявить пять вариантов рН-грамм и 3 типа электрогастроэнтерограмм, каждый из которых соответствует степени эзофагита, отражает индивидуальные особенности клинических проявлений заболевания и позволяет прогнозировать течение болезни.

9. Впервые примененный метод локальной флуоресцентной спектроскопии нормального и метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при лазерном возбуждении в зеленой области спектра и полученные величины интенсивности аутофлуоресценции и спектрально - флуоресцентного диагностического параметра (D_f) позволяют диагностировать пренеопластические осложнения заболевания на ранних стадиях.

10. У пациентов с эндоскопически негативной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и/или отсутствием клинических симптомов комплекс методов диагностики, включающий биопсию слизистой оболочки с морфологическим исследованием, электрогастроэнтерографию, суточный мониторинг внутрипищеводного рН, локальную флуоресцентную спектроскопию, определение уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, значительно увеличивают возможности диагностики заболевания и его осложнений.

11. Сочетание в пищеводно-желудочном переходе слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием, ее хеликобактерная обсемененность, воздействие кислоты и/или желчи при гастроэзофагеальном рефлюксе, морфологические изменения эпителиев в области их стыка в значительной степени увеличивают риск пренеопластических осложнений у пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

12. Сформированный при резекции желудка по Бильрот-II поперечный гастроэнтероанастомоз обладает антирефлюксными свойствами в отличие от методики Гофмейстера-Финстерера, при которой в 66,7% случаев возникает гастроэзофагеальный рефлюкс, что ведет к длительному контакту слизистой оболочки пищевода с кислым и/или щелочным содержимым и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также неопластических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндоскопическом исследовании пищевода рекомендуется соблюдать следующие правила осмотра: а) оценивать функцию розетки кардии до проведения эндоскопа в желудок, не доходя до нее на 5,0 - 6,0 см; б) оценивать уровень расположения Z-линии до осмотра желудка; в) гастроэзофагеальным рефлюксом считать заброс содержимого из желудка в пищевод при отсутствии рвотного рефлекса; г) биопсию со слизистой пищеводно-желудочного перехода проводить щипцами, которые не использовались при биопсии в желудке; д) при определении места биопсии в пищеводе необходимо учитывать индивидуальные различия и диапазон расположения Z-линии.

2. Необходимо выполнять биопсию слизистой пищеводно-желудочного перехода не только у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с тяжелыми степенями эзофагита, но и при степени А и Б, а также при эндоскопически негативной форме заболевания у взрослых и детей.

3. Рекомендуется больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне антирефлюксной терапии при наличии Helicobacter pylori в желудке и/или пищеводе проведение антихеликобактерной терапии для ликвидации воспалительного процесса и профилактики пренеопластических осложнений заболевания и нормализации моторной функции.

4. Больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера, учитывая высокий процент неоплазий у них, целесообразно включать в группу риска по этим осложнениям с регулярным проведением эндоскопического и морфологического контроля.

5. В качестве альтернативного выбора при резекции желудка по Бильрот-II рекомендовать хирургам формирование поперечного гастроэнтероанастомоза, при создании которого поперечные мышцы тощей кишки сохраняются, соустье обладает антирефлюкснами свойствами, обеспечивает порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждает энтерогастроэзофагеальный рефлюкс и пренеопластические изменения.

6. Наличие в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием отека, очаговой гиперемии, рыхлости, ранимости, зернистости ее может свидетельствовать о наличии Helicobacter pylori в ней, что требует проведения биопсии с морфологическим исследованием (гистологическим, цитологическим) и уреазных тестов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и предраковые изменения слизистой пищевода //Актуальные вопросы хирургии». Тезисы докладов Областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С.Альтшуля. - Оренбург.- 2000. - С. 43-44.

2. Маев, И.В. Секреторная, моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.П. Воробьев, Л.М. Салова, А.О. Занданов, О.Б. Дронова //Клиническая медицина. - 2000. - №6. - С. 39-42.

3. Дронова, О.Б. Диагностические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //«Актуальные вопросы военно-практической медицины». Сборник трудов II научно практическая конференция врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург. - 2001. - С.100-103.

4. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. //Достижения современной науки и практики в здравоохранении». Сборник трудов к 15-летию ФППС Оренбургской государственной медицинской академии. - Оренбург.- 2001. - С.162-165.

5. Дронова, О.Б. Роль Нр в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /О.Б. Дронова, В.А.Кириллов, Ф.Г. Гильмутдинова //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - Т. IX. - №5. - С.7.

6. Дронова, О.Б. Эндоскопия в диагностике изменения слизистой пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, СБ. Зайцев, Е.В.Колесникова //Тез. докл. II межобластной конференции хирургов и онкологов «Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии». - Бугуруслан. - 2001. - С. 153-160.

7. Дронова, О.Б. Эрозивно-язвенные кровотечения у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов //Сб. трудов 6 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2002. - С. 137-138.

8. Дронова, О.Б. Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода // Морфология. - 2002. - Т. 121.- № 2-3. - С. 49.

9. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение №17. - Москва. - 2002. - №5. - С. 6.

10. Кириллов, В.А. Антилизоцимная активность Helicobacter pylori / В.А. Кириллов, О.Б. Дронова //Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Геленджик. - 2002. - С. 78-79.

11. Дронова, О.Б. Кровотечения при эрозивно-язвенном эзофагите у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев, А.А. Жигалин //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи. - Оренбург. - 2002. - С. 82-83.

12. Кириллов, В.А. Факторы персистенции Helicobacter pylori /В.А. Кириллов, О.Б. Дронова, О.В. Бухарин //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003.- №4. - С. 8-11.

13. Дронова, О.Б. Роль морфологического исследования слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев // Морфология. - 2003. - С. 48.

14. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей и изменения слизистой дистального отдела пищевода /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев //«Актуальные проблемы педиатрии». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург. - 2004. - С. 146-147.

15. Дронова, О.Б. Эндоскопическая анатомия и морфологическая картина пищеводного - желудочного перехода и зубчатой линии //«Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». Сборник научных трудов Х научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье 2004», - Пермь. - 2004. - С. 43-45.

16. Дронова, О.Б. Предраковые осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов //Физиология и патология заболеваний пищевода. - Сочи. - 2004. - С. 61.

17. Дронова, О.Б. Диагностические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов //III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2004. - С. 21-22.

18. Дронова, О.Б. Пренеопластические осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 23. - Москва. - 2004. - Т. XIV. - № 5. - С. 5.

19. Каган, И.И. Различия взаимоотношений эпителиев зоны пищеводно-желудочного перехода и их прикладное значение / И.И. Каган, О.Б. Дронова, А.О. Мирончев, СВ. Зайцев //Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова. - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 95-96.

20. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь патогенез, эндоскопическая анатомия, клиника и диагностика //Последипломная подготовка специалистов здравоохранения первичного звена. - Оренбург. - 2006. - С. 297-305.

21. Дронова, О.Б. Клинико-морфологические аспекты пищевода Барретта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Выпуск 6-й. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». - Оренбург. - 2006. - С. 124-130.

22. Дронова О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (эндоскопические и морфологические изменения в слизистой пищеводно-желудочного перехода) /О.Б. Дронова, СБ. Зайцев // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2006. - №1. - С. 81.

23. Дронова, О.Б. Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода в норме и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /О.Б. Дронова, С.Б. Зайцев //Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. - Оренбург. - 2006 . - С. 306 - 312.

24. Дронова, О.Б. Различия эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода у больных с рефлюкс-эзофагитом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006. - №1. - С. 61.

25. Дронова, О.Б. Особенности эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью //Морфология. - 2006 г. Т. 129. - №4. - С. 47.

26. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Дискуссионные вопросы эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода и необходимости антихеликобактерной терапии). Обзор литературы //Вестник ОГУ. - 2006. - №12. - С. 182-185.

27. Дронова, О.Б. Варианты рН-грамм у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью /О.Б. Дронова, А.Н. Мищенко //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение №30. Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - 2007. - С. 6.

28. Дронова, О.Б. Анатомо-эндоскопические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение /О.Б. Дронова, А.О. Мирончев //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.- 2007. - №3-4. - С. 40-42.

29. Соколов, В.В. Флуоресцентные методы в эндоскопической диагностике тяжелых дисплазий и раннего рака пищевода Барретта / В.В. Соколов, О.Б. Дронова, Н.Н. Булгакова, А.Н. Мищенко, Г.В. Белова //Российский онкологический журнал. - 2008. - №3. - С 46-49.

30. Дронова, О.Б. Флуоресцентные методы в диагностике тяжелых дисплазий и раннего рака пищевода Барретта (обзор литературы) /О.Б. Дронова, В.В. Соколов, Н.Н. Булгакова, А.Н. Мищенко, Г.В. Белова //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2008. - №1. - С 68-74.

31. Дронова, О.Б. Исследование возможностей лазер-индуцированной аутофлуоресценции в диагностике пищевода Барретта /О.Б. Дронова, А.А. Третьяков, А.Н. Мищенко, Н.Н. Булгакова //Сибирский онкологический журнал. - 2008.- №4(28). - С.11-16.

32. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori /О.Б. Дронова, А.А. Третьяков //Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №2. - С. 57-64.

Монография

Дронова, О.Б. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /О.Б. Дронова, И.И. Каган, А.А. Третьяков, А.Н. Мищенко.- Оренбург. - 2008. - 92 с.

Пособие для врачей

Дронова, О.Б. Диагностика пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей утвержденное Министерством здравоохранения РФ /О.Б. Дронова, О.В. Бухарин, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Н. Мищенко. - Оренбург. - 2008. - 85 с.

Изобретение

Патент на изобретение №2229712 «Способ диагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» Авторы: О.В. Бухарин, А.А. Третьяков, О.Б.Дронова, В.А. Кириллов. 2004 г.

Размещено на Allbest.ru