Повышение относительного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы апоптоза, может свидетельствовать об активной элиминации аутореактивных и активированных Т-клеток у больных с ОСНТ.

Таким образом, при изучении иммунокомпетентных клеток больных ОСНТ установлены изменения клеточного звена иммунитета, которые выражаются в угнетении Т-хелперного и Т-супрессорного/цитотоксического звеньев иммунитета, снижение числа активированных клеток и повышение клеток с рецептором апоптоза CD95. Эти изменения однотипны для больных с идиопатической и сосудистой этиологией заболевания. Что же касается группы больных с инфекционной этиологией заболевания, то фенотипические характеристики иммунокомпетентных клеток у них имеют, во-первых, более выраженные отличия от нормальных показателей, а во-вторых, и от показателей обеих других групп: содержание CD8⁺ лимфоцитов у них снижено значительно сильнее, что отразилось на величине иммунорегуляторного индекса, он повышен более чем в 2 раза. Известно, что цитотоксические лимфоциты являются основным звеном противовирусного иммунитета и, возможно, имеющийся у больных с инфекционной тугоухостью резкий дефицит цитотоксических клеток CD8⁺ является причиной неэффективной элиминации инфекционных агентов. Продолжающаяся персистенция вирусов в организме приводит к развитию осложнений вирусной инфекции в виде токсического поражения волоскового аппарата внутреннего уха и возникновению тугоухости.

Резкое снижение числа активированных клеток у больных с инфекционной тугоухостью (их в 2 раза меньше, чем у больных обеих других групп) также подтверждает более выраженное угнетение клеточного иммунитета у больных этой группы.

Для изучения состояния гуморального иммунитета больных ОСНТ нами было определено содержание циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы (средне- и низкомолекулярные) и основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM).

Наиболее значимые изменения со стороны гуморального иммунитета у больных с ОСНТ были обнаружены нами при изучении содержания циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы (Табл.3).

Таблица 3. Содержание циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы в сыворотке больных

* p<0,05;** - p<0,01;*** - p< 0,001: статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента в сравнении с контролем.

Уровень как среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке больных (41,64 ±3,18 у.е. против 30,61± 3,28 у.е. в контроле), так и низкомолекулярных (180,20±11,75 у.е. против 111,73± 15,04 у.е. в контроле) повышен по сравнению с уровнем у здоровых лиц. Причем более выраженные изменения касались низкомолекулярных ЦИК, которых оказалось почти в 2 раза больше нормы. Данный факт можно объяснить нарушением элиминации ЦИК, которые избегают захвата фагоцитами периферической крови.

При анализе содержания ЦИК в группах с различными этиологическими факторами выяснилось, что увеличение содержания среднемолекулярных ЦИК было выражено у больных с идиопатической (45,67 ±3,90 у.е.) и сосудистой тугоухостью (42,67 ±4,93 у.е.), в то время как у больных с и инфекционной тугоухостью эти показатели были даже ниже, чем в норме (19,33 ±5,59 у.е., против 30,61± 3,28 у.е. в контроле).

Аналогичные изменения наблюдались и в содержании низкомолекулярных ЦИК: у больных с идиопатической (196,20 ±18,66 у.е.) и сосудистой тугоухостью (181,80 ±16,90 у.е.) эти показатели значительно повышены, в то время как у больных с инфекционной тугоухостью концентрация низкомолекулярных ЦИК не отличалась от показателей контрольной группы (111,30 ±7,48 у.е.).

Таким образом, ОСНТ возникает на фоне выраженного угнетения Т-клеточного звена иммунитета, которое проявляется как угнетением Т-хелперной, так и Т- цитотоксической/супрессорной субпопуляций. Эти изменения характерны для всех форм внезапной тугоухости, однако наиболее выраженное угнетение клеточного звена иммунитета отмечается у больных с инфекционной тугоухостью. У этих больных отмечается наиболее выраженное уменьшение содержания как зрелых Т-лимфоцитов, так и Т-хелперов, а в особенности Т-цитотоксических/ супрессорных. По всей видимости, имеющийся у больных с инфекционной тугоухостью резкий дефицит цитотоксических клеток является одной из причин недостаточной элиминации инфекционных агентов и свидетельствует о неэффективной противовирусной защите организма. Продолжающаяся персистенция вирусов в организме приводит к развитию осложнений вирусной инфекции в виде токсического поражения волоскового аппарата внутреннего уха и возникновению тугоухости.

Изменения показателей гуморального звена иммунитета выявлены только у больных с сосудистой и идиопатической тугоухостью. Эти формы заболевания протекают на фоне активного аутоиммунного процесса и сопровождаются значительным увеличением концентрации циркулирующих иммунных комплексов. При тугоухости инфекционного генеза изменения гуморального иммунитета отсутствуют, использование глюкокортикоидных гормонов при этой форме тугоухости мы считаем не оправданным.

Для всех больных ОСНТ независимо от причины заболевания характерна повышенная готовность к процессу апоптоза лимфоцитов. Повышение относительного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы апоптоза, может свидетельствовать об активной элиминации аутореактивных и активированных Т-клеток у больных с ОСНТ, причем готовность лимфоцитов к апоптозу более выражена у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью. Общее содержание В-клеток при ОСНТ не отличатся от нормы. Содержание основных классов иммуноглобулинов у больных ОСНТ находится в пределах нормы.

Результаты изучения фагоцитарной активности:

Нами было изучено состояние поглощающей и переваривающей способности нейтрофилов как в общей группе больных ОСНТ, так и в группах больных с различными этиологическими факторами. При этом были обнаружены весьма существенные нарушения всех изученных показателей, характеризующих процесс фагоцитоза (табл. 4).

Таблица 4. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных ОСНТ

* p<0,05;** - p<0,01;*** - p< 0,001 статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента в сравнении с контролем.

В общей группе больных отмечается резкое снижение числа активно фагоцитирующих гранулоцитов - почти в 4 раза по сравнению с контрольной группой (ФИ через 30 минут 14,7 ±1,04 % против 75,78±3,58 % р ?0,001). Поглотительная способность нейтрофилов в группе больных угнетена в 2,5 раза: показатель фагоцитарного числа через 30 минут 3,39 ± 0,24 по сравнению с контролем, составившим 8,86±1,14. И хотя фагоцитарное число через 120 минут (3,81± 0,25), казалось бы, практически не отличается от контроля (4,00± 1,62), анализ динамики фагоцитарного процесса в течение 120 минут показывает, что переваривающая способность нейтрофилов при ОСНТ крайне низка. Это подтверждает индекс завершенности фагоцитоза: 0,96 ± 0,05 по сравнению с 2,46±0,25 в контрольной группе. Причем, ни у одного из пациентов показатели фагоцитарной активности не достигали нормальных значений. Таким образом, для больных с ОСНТ характерно нарушение поглотительной способности фагоцитов, угнетение переваривающей способности и незавершенность процесса фагоцитоза. По всей видимости, неэффективность фагоцитоза при ОСНТ неблагоприятным образом сказывается на элиминации циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых значительно повышен у большинства больных при этом заболевании.

Рисунок 1

Рисунок 2

Подобный характер изменений был обнаружен и при анализе фагоцитарной активности во всех группах больных с различными этиологическими факторами (рис. 1, 2).

Так, при идиопатической тугоухости отмечается резкое снижение числа активно фагоцитирующих гранулоцитов (ФИ 16,86±1,43 % по сравнению с контрольной группой 75,78±3,58 р?0,001). Поглотительная способность нейтрофилов снижена в 2 раза (показатель фагоцитарного числа через 30 минут составляет 3,90±0,71 по сравнению с контролем 8,86±1,14 р?0,001). При показателе фагоцитарного числа через 120 минут 3,96±0,38, который не отличался от контроля (4,00± 1,62), процесс фагоцитоза у больных проходил по незавершенному типу (ИЗФ 0,96 ± 0,05 в контрольной группе 2,46±0,25 р?0,001).

При сосудистой тугоухости фагоцитарный индекс снижен более чем в 6 раз (12,60±1,53 против 75,78±3,58 в контроле р?0,001). Поглотительная функция нейтрофилов также оказалась значительно сниженной (ФЧ 30 мин 3,72±0,40 против 8,86±1,14 в контроле). Фагоцитоз протекал по незавершенному типу (ИЗФ 0,88±0,07 в контрольной группе 2,46±0,25 р?0,001).

Наиболее же выраженные изменения фагоцитарной активности наблюдаются при инфекционной тугоухости. При этой форме заболевания установлены самые низкие показатели фагоцитоза: резко, почти в 7 раз, снижено число активно фагоцитирующих нейтрофилов (ФИ 11,0±1,33). При этом отмечается трехкратное снижение их поглотительной способности (ФЧ 30 мин 3,01±0,32), угнетение переваривающей способности (ФЧ 120 мин 2,13±0,13) и незавершенность фагоцитоза (ИЗФ 1,43±0,11).

Подводя итог изучения состояния фагоцитоза при ОСНТ, можно сделать заключение о наличии существенного угнетения функциональной активности нейтрофилов при ОСНТ: резко уменьшено общее число фагоцитирующих клеток, фагоцитоз носит незавершенный характер вследствие значительного угнетения как поглотительной, так и переваривающей активности. Подобные изменения характерны для всех форм тугоухости независимо от этиологического фактора заболевания. Однотипность изменения фагоцитоза у больных с различными этиологическими факторами свидетельствует о том, что фагоцитарная активность является важным патогенетическим звеном развития данного заболевания.

Анализ факторов, влияющих на эффективность лечения. Для установления основных факторов, влияющих на результат лечения ОСНТ, нами были проанализирована эффективность лечения в зависимости от этиологии, сроков начала лечения, возраста, степени первоначальной тугоухости, основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также различных схем лечения. Положительным эффектом лечения считалось уменьшение порогов по воздушной проводимости на речевые частоты больше чем на 15 дБ.

В результате проведенного исследования установлена зависимость эффективности лечения от этиологического фактора. Наилучшие результаты лечения были достигнуты у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью (83,17 % и 80,58 % соответственно), и наименее результативно оказалось лечение инфекционной тугоухости, всего в 60 % удалось добиться улучшения слуховой функции. Средняя прибавка слуха по воздушной проводимости у больных идиопатической тугоухостью составила 29,40±1,23 дБ, у больных сосудистой тугоухостью 23,07±1,41 дБ, и значительно меньшей прибавки удалось достигнуть у больных в группе инфекционной тугоухости 19,41±2,01 дБ и в группе других причин заболевания 20,21±3,23 дБ. Таким образом, идиопатическая и сосудистая формы внезапной тугоухости лучше поддаются лечению. Возраст и пол больных не оказывают значимого влияния на эффективность лечения.

Установлено, что имеются значительные отличия в степени угнетения клеточного иммунитета между группами больных с различным эффектом от проведенной терапии. Так, в группе больных с неблагоприятным исходом лечения снижение содержания Т-лимфоцитов (CD3 43,81±9,73 %) более выражено по сравнению с группой благоприятного исхода заболевания (57,51±1,39 %). В группе неблагоприятного исхода заболевания также оказалось сниженным содержание субпопуляций лимфоцитов с фенотипом CD4 (20,43±4,61 %), CD8 (11,96±2,53 %) и CD25 (13,67±2,21 %) по сравнению с благоприятным исходом заболевания 25,65±1,32 %, 18,89±1,00 % и 19,53±1,26 % соответственно. На основании полученных данных можно сделать заключение о неблагоприятном влиянии боле выраженного дефицита Т-клеток на исход заболевания ОСНТ, при этом не только относительный дефицит Т-клеток, но и степень угнетения иммунитета оказывает неблагоприятное влияние на эффективность лечения. Что касается клеток, готовых к апоптозу, то в группе с положительным исходом заболевания их содержание в 2 раза превышает нормальные значения (27,05±1,26 % против 13,25±0,96 % в контроле), в то время как в группе неблагоприятного исхода содержание CD95 находится в пределах нормы (13,89±1,80 %). По всей видимости, активация апоптоза лимфоцитов при ОСНТ является благоприятным моментом для лечения. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение о том, что степень угнетения иммунитета является значимым фактором для прогнозирования эффективности лечения: чем больше выражено угнетение Т-клеточного звена, тем хуже прогноз заболевания. Повышение готовности к апоптозу, наоборот, положительно влияет на исход заболевания.

При изучении влияния показателей гуморального иммунитета на исход заболевания достоверных отличий между группами установлено не было.

Анализ влияния показателей фагоцитоза на исход заболевания выявил, что в группе больных с неэффективным лечением фагоцитарная активность нейтрофилов угнетена значительно в большей степени: фагоцитарный индекс (6,67±0,56 %) оказался более чем в 2 раза ниже, чем группе больных с улучшением слуха (15,04±1,05 %). Также имеются достоверные отличия между группами в переваривающей способности нейтрофилов: фагоцитарное число в группе больных с отсутствием эффекта от лечения через 120 мин (2,13±0,15) оказалось значительно ниже, чем в группе положительного исхода заболевания (3,49±0,26). На основании полученных данных можно заключить, что степень угнетения процесса фагоцитоза является неблагоприятным прогностическим фактором.

Анализ отдаленных результатов лечения свидетельствует, что с течением времени в дальнейшем не происходит дальнейшего рецидива заболевания, как больное, так здоровое ухо подвержены возрастным изменениям.

Сравнительная эффективность лечения в группах больных, получавших традиционную терапию и с антигипоксантом Томпаслин. В лечении больных с острой и внезапной сенсоневральной тугоухостью применялись две схемы. Традиционную терапию 239 пациентов получали. Полученные экспериментальные данные, свидетельствующие о высокой противогипоксической активности Трисана, позволили использовать этот препарат в комплексном лечении 111 пациентов. Проведенный сравнительный анализ влияния на эффективность лечения сроков начала лечения и применения различных схем терапии установил наиболее значимое влияние этих факторов на исход заболевания.

Наибольшей эффективности в группе традиционного лечения (около 70 %) удалось добиться при лечении, начатом в первые 2 недели заболевания, однако в дальнейшем эффективность его значительно снижается и при лечении, начатом на 3 неделе, положительного исхода удается добиться менее чем у половины больных. Таким образом, общая эффективность лечения больных первой группы составляет 59,8 %.

В группе из 111 пациентов, получавших антигипоксант Томпаслин (табл.6), наибольшая эффективность (90,6 %) наблюдалась при лечении, начатом в первую неделю от развития заболевания, постепенно снижаясь до 75 % к 3 недели. Таким образом, общая эффективность в этой группе составила 79,3 %.

Таблица 5. Результаты лечения в группе больных, получавших традиционную терапию

Таблица 6. Эффективность лечения в группе больных, получавших Томпаслин

Практические рекомендации:

Обнаруженные особенности иммуногенетического статуса у больных острой сенсоневральной тугоухостью позволяют рекомендовать метод молекулярно-генетического типирования для углубленной характеристики больных различных групп, прогнозирования характера течения заболевания и отдаленных результатов.

В ходе проведенного исследования получены данные, позволяющие прогнозировать риск развития острой сенсоневральной тугоухости и характер ее дальнейшего течения у больных, что дает возможность рационального решения вопросов лечения и диспансерного наблюдения за больными острой сенсоневральной тугоухостью.

С целью профилактики развития ОСНТ у лиц, работающих в экстремальных отопатогенных условиях целесообразно исследовать иммуногенетический статус.

С целью высокоэффективного лечения ОСНТ рекомендуется использование патогенетической терапии с применением антигипоксанта Томпаслина.

ВЫВОДЫ

1. Основным звеном патогенеза ОСНТ является индивидуальная повышенная чувствительность к гипоксии, которая детерминируется HLA системой и является эндогенным фактором риска в развитии внезапной тугоухости.

2. Изучение клинических вариантов заболевания позволило объединить в одну группу внезапной тугоухости больных с идиопатической и сосудистой формами ОСНТ на основании общности иммуногенетических особенностей, локализации поражения, характерному возрасту возникновения заболевания в 40-50 лет, а также большей эффективности лечения.

3. Внезапная сенсоневральная тугоухость имеет генетическую предрасположенность, о чем свидетельствует положительная ассоциация с ней антигенов системы HLA В 38, В 44, В 51, DRB1*03, DRB1*15. Специфичности В 18, DRB1*04, DRB1*13 являются генами-протекторами в развитии этого заболевания. У больных с инфекционной тугоухостью не имеется иммуногенетических отличий от здоровых лиц.

4. Внезапная сенсоневральная тугоухость сопровождается умеренно выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, которое проявляется угнетением как Т-хелперной, так и Т- цитотоксической/супрессорной субпопуляций лимфоцитов. Значительное повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует о наличии выраженного аутоиммунного компонента при этом заболевании.

5. Острая сенсоневральная тугоухость инфекционного генеза сопровождается более выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, особенно цитотоксической субпопуляции. Имеющийся у больных с инфекционной тугоухостью резкий дефицит цитотоксических клеток CD8⁺ является причиной неэффективной элиминации инфекционных агентов и свидетельствует о неэффективной противовирусной защите организма. Продолжающаяся персистенция вирусов в организме приводит к развитию осложнений вирусной инфекции в виде токсического поражения волоскового аппарата внутреннего уха.

6. Для всех больных ОСНТ характерно резкое снижение фагоцитарной активности, угнетение как поглотительной, так и переваривающей способности и незавершенный процесс фагоцитоза. Наиболее выражены эти изменения у больных с инфекционной тугоухостью.

7. В эксперименте установлено, что препарат Томпаслин обладает высокой противогипоксической активностью, которая заключается в увеличении выживаемости экспериментальных животных при действии различных видов гипоксии и действия отопатогенных факторов. Томпаслин проникает через гематолабиринтный и гематоэнцефалический барьер и оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет его считать специфическим антисурдитантом и применять его как патогенетическое средство лечения ОСНТ.

8. Разработанный патогенетический метод лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости с применением антисурдитанта Томпаслина является высокоэффективным и позволяет достичь положительного результата в 90 % случаев при лечении, начатом в первую неделю от момента возникновения тугоухости при ежедневном пятикратном внутривенном введении препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беличева Э.Г. Наследственная предрасположенность к развитию острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков // Материалы IХ съезда оториноларингологов Украины: Тез. докл. - Киев, 2000. - С. 169-170.

2. Беличева Э.Г. Эндогенные факторы развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков // Здравоохранение Таджикистана - 2002. -№3. - С. 67.

3. Беличева Э.Г. Генетическая обусловленность сосудистого фактора риска развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков // Российская оториноларингология. - 2003. - №2(5). - С. 73-76.

4. Беличева Э.Г. Генетическая обусловленность сосудистого фактора риска развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков // Материалы всероссийской конференции с международным участием "Проблемы реабилитации в оториноларингологии": Тез.докл. - Самара, 2003. - С. 97-98.

5. Беличева Э.Г. Связь эндогенных факторов риска развития острой сенсоневральной тугоухости с индивидуальной чувствительностью к гипоксии / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2004. - №2(9). - С. 30-31.

6. Беличева Э.Г. Отягощенная наследственность по сосудистой патологии как фактор риска развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, П.У. Умаров // Российская оториноларингология. - 2004. - №2(9). - С. 31-33.

7. Беличева Э.Г. Влияние различных факторов на эффективность лечения острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, П.У. Умаров // Х съезда оториноларингологов Украины: Тез.докл. - Судак, 2005. - С. 257.

8. Беличева Э.Г. Генетические маркеры индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных с острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков, П.У. Умаров // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии": Тез.докл. - М., 2005. - С. 29.

9. Беличева Э.Г. Острая сенсоневральная тугоухость и отягощенная наследственность по сосудистой патологии / Э.Г. Беличева, П.У. Умаров // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии": Тез.докл. - М., 2005. - С. 29-30.

10. Беличева Э.Г. Генетическая обусловленность индивидуальной чувствительности к гипоксии при острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2005. - № 6(19). - С. 15-18.

11. Беличева Э.Г. Генетические маркеры индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных с острой сенсоневральной тугоухостью/ Э.Г. Беличева, В.И. Линьков, П.У. Умаров // Российская оториноларингология. - 2005. - №3(16). - С. 84-86.

12. Беличева Э.Г. Состояние гуморального иммунитета у больных острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева, Л.Н. Бубнова, В.И. Линьков // Российская оториноларингология. - 2007. - № 5 (30). - С. 32-36.

13. Беличева Э.Г. Характеристика иммунокомпетентных клеток у больных острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2007. - № 6(31). - С. 17-20.

14. Беличева Э.Г. Стандарты диагностики острой и внезапной сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков // Российская оториноларингология. - 2007. Прилож. - С. 609-613.

15. Беличева Э.Г. Фагоцитарная активность гранулоцитов у больных острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева, Л.Н. Бубнова // Российская оториноларингология. - 2008. - Прилож. №1. - С. 199-203.

16. Беличева Э.Г. Экспериментальное исследование антисурдитантного действия томпаслина и его фармакокинетика / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков, А.Б. Томчин // Российская оториноларингология. - 2008. - Прилож. №1. - С. 324-331.

17. Томчин А.Б. Синтез, фармакологические и фармакокинетические свойства нового антигипоксанта и антисурдитанта томпаслина / А.Б. Томчин, Л.В. Пастушенков, А.Л. Пастушенков, В.И. Линьков, Э.Г. Беличева, В.Е. Иванов // Химико-фармацевтический журнал - 2008. - Т 42, №5. - С. 21-30.

Размещено на Allbest.ru