Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне

Территориальный стандарт экстренной медицинской помощи детям с хирургической патологией предусматривает сбор информации и аналитическую оценку результатов деятельности всех медицинских учреждений на этапах обслуживания независимо от подчиненности.

Лечебно-эвакуационная тактика в интеграционной модели нацелена на перегоспитализацию детей в критических состояниях из муниципальных медицинских учреждений с ограниченными возможностями адекватной хирургической и реанимационной помощи.

В Заключении обобщены результаты исследования и представлены разработанные на примере Свердловской области особенности модернизации региональной системы организации экстренной медицинской помощи больным панкреонекрозом, включающей широкие комплексные организационно-методические и клинические мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время в процесс патоморфоза медицинской патологии населения России вовлекаются и состояния, требующие экстренной медицинской помощи:

- число больных, поступающих в стационары для получения помощи по причине неотложных, критических состояний при анутренних болезнях брюшной полости, увеличивается. Группу особенно нуждающихся в наблюдении и в помощи хирурга формируют, в основном, больные острым аппендицитом (33,6%), острым холециститом (20,1%) и острым панкреатитом (18,7%);

- с 2002 г. по 2006 г. сокращается число случаев острого аппендицита (-7,4%), прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но одновременно увеличивается число больных острым панкреатитом (+27,4%).

2. Острый панкреатит занимает в Российской Федерации первое место среди неотложных состояний брюшной полости по числу смертельных исходов, которое увеличивается: 2002 г.- 3963 человека, 2003 г.- 3990, 2004 г.- 4098, 2005 г.- 4475, 2006 г.- 4458.

Расчетная частота панкреонекроза составляет, в среднем, 18,9 на 100 тыс населения с колебаниями по субъектам Федерации от 11,5 до 31, а по отношению к числу больных, доставленных в стационар по поводу острого панкреатита, - 17,7%.

При формировании показателя, характеризующего распространение острого панкреатита, в т.ч. и его тяжелых форм, важно учитывать социальную характеристику региона:

- чем плотнее, компактнее проживает население, тем выше показатель поступления больных острым панкреатитом в стационар с целью получения экстренной медицинской помощи, в т.ч. хирургической (r = +0,381; 002<Р< 0,05);

- чем меньше плотность населения, тем больше доля больных острым панкреатитом, доставляемых в стационар позже 24 часов после начала заболевания (r = - 0,49; 0,01< Р< 0,001).

3. В ходе реформирования системы государственного управления при разграничении функций и финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Свердловской области реализована оптимальная для региона комплексная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней брюшной полости, в т.ч. больным панкреонекрозом.

Эффективность и устойчивость системы на региональном уровне обеспечивается

- научно обоснованным мониторингом экстренной медицинской помощи как в Российской Федерации, так и за рубежом;

- контролем за распространенностью и структурой критических состояний у населения по статистическим данным учреждений здравоохранения;

- адекватным проблеме ресурсным обеспечением экстренной медицинской помощи;

- комплексом административных, организационных и методических мероприятий;

- методологическим обоснованием синдромного подхода при разработке территориальных стандартов;

- формированием терапевтического стандарта инфекционно-воспалительного синдрома, включающего и острый панкреатит;

- разработкой тактики обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа, в т.ч. с панкреонекрозом.

4. Муниципальная сеть стационарных хирургических отделений способна обеспечить населению экстренную медицинскую хирургическую помощь лишь при организационной, методической и практической поддержке учреждений регионального подчинения.

Так, здравоохранение Свердловской области располагает системой хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня. Отделения пятого лицензионного уровня (8,6%) суммарной мощностью 285 коек находятся в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня на 2074 коек дислоцированы в больницах муниципального подчинения (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда).

5. Научно обоснованную и разработанную систему организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на уровне субъекта Российской Федерации результативно обеспечивают:

- системный программно - целевой подход к организации методологического и практического обеспечения её;

- реорганизация структуры и функциональных обязанностей сотрудников, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

- последипломное повышение квалификации сотрудников, принимающих решение в вопросах стандартов оснащения, технологий обучения персонала, юридических и этических норм работы и поведения, в первую очередь, руководителей и старших ординаторов отделений анестезиологии и реаниматологии.

6. Синдромный подход продуктивен при разработке территориальных стандартов (протоколов) интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения больных.

Выделенный в ходе многолетних исследований, проведенных в Свердловской области, набор из семи синдромов: острая сердечно-сосудистая недостаточность (25,7%); инфекционно-воспалительный синдром (17,3%); острая дыхательная недостаточность (5,4%); острая печеночная недостаточность (0,8%); острая почечная недостаточность(0,7%); острая церебральная недостаточность (17,9%); послеоперационный синдром (32,2%) - описывает практически весь спектр состояний пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

7. Разработка стандартов консервативного лечения и поддержки больных, поступивших с целью получения адекватной экстренной медицинской помощи вследствие развития неотложного состояния в клинике внутренних болезней в стационарных условиях на основе посиндромного подхода методологически оправдана.

Эффективность научно обоснованной тактики модернизации территориальных стандартов обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа при оказании экстренной медицинской помощи больным, поступающим в стационар, доказана.

8. Комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области обеспечил разносторонний положительный эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т.ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами его:

- вдвое выросли объемы ресурсного (финансового) обеспечения диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара, стоимость одного дня пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб - в 2005г;

- число санитарных заданий в Территориальном центре медицины катастроф и неотложных состояний, связанных с оказанием помощи больным острым панкреатитом, выросло в 2004-2006 гг. по сравнению с 2001-2003 гг. на 21,3%;

- для прогноза исхода заболевания в области разработана и внедрена на этапах оказания экстренной помощи больным унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000» (ШПОН «Екатеринбург - 2000»), простота, доступность и достоверность которой в оценке состояния больного доказаны;

- повышается эффективность работы госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом, доставленных из муниципальных лечебно - профилактических учреждений в Свердловскую областную клиническую больницу №1. Внедрение научно обоснованных подходов к обследованию и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа сократило пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии с 4 до 3,2 суток, а летальность - на 17,2%. Устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита. - с 50% в 1996 г. до 11,2% в 2005 г.;

- сокращается, несмотря на увеличение числа больных, число больных, признанных инвалидами: в 2002 г. - 3,2% больных, в 2005 г. - 2,1%.

9. Распространение сформулированных в ходе исследования концептуальных положений системного подхода в объединении структур территориального здравоохранения на сферу планирования и организации экстренной хирургической помощи детям позволило

- создать функционально состоятельную, ресурсно обеспеченную модель структуры, управления и тактики экстренной хирургической и реанимационной помощи детям с неотложными состояниями хирургического профиля, проживающим в муниципальных образованиях области;

- сочетать потенциал хирургии многопрофильной детской больницы областного центра и Территориального центра медицины катастроф и неотложных состояний;

- обеспечить доступность, этапность и преемственность специализированной хирургической помощи детям в критических состояниях на всей территории области независимо от места их проживания;

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

В целях повышения доступности и обеспечения этапности оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи, для улучшения качества ее, учитывая патоморфоз неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости, предлагается

- совершенствовать систему оказания экстренной анестезиологической, реанимационной и хирургической помощи больным в критических ситуациях, в частности при болезнях брюшной полости, в т.ч. при панкреонекрозе, в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации за счет стандартизации диагностики и тактики лечения, как консервативного, так и хирургического, а также за счет участия ведущих региональных учреждений в слежении за развитием болезни независимо от места проживания больного и оказания ими консультативной, транспортной и практической помощи работникам муниципальных медицинских учреждений;

- предусмотреть в целевых программах территориального и муниципального здравоохранения механизм реализации стратегии развития экстренной медицинской помощи населению;

- планировать потребности ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи в условиях стационара, исходя из данных мониторинга распространенности неотложных состояний в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

- рекомендовать модель Свердловской области по модернизации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, в частности, по поводу панкреонекроза, к распространению в других административных территориях России, допуская адаптацию ее к конкретным условиям других регионов;

- усилить базовую подготовку специалистов хирургического профиля по диагностике, технологии ведения, технике оперативных вмешательств, выхаживанию и реабилитации, прежде всего, больных острым аппендицитом, острым холециститом и острым панкреатитом, а среднего медицинского персонала - по уходу за такими больными;

- для привлечения и закрепления специалистов по реанимации и интенсивной терапии законодательно усилить нормативно-правовые гарантии социальной защиты врачей стационаров (анестезиологов-реаниматологов и хирургов), работающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также оказывающих экстренную медицинскую помощь больным;

- обеспечить систематическое последипломное повышение квалификации ведущих региональных специалистов по реанимации и интенсивной терапии по Программе, практикуемой в Свердловской области;

- внедрить в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии стационаров Российской Федерации разработанные в Свердловской области на основе посиндромного подхода стандарты диагностики и протоколы оказания экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней;

- положения диссертации использовать в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов и на факультете последипломного обучения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Чернядьев С.А. Лапароскопическая локальная гипотермия поджелудочной железы в лечении деструктивного панкреатита /Чернядьев С.А. // Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: Сб научн.трудов. - Свердловск, 1993. - С.61-64.

Чернядьев С.А. Лапароскопическая локальная гипотермия/Чернядьев С.А. // Актуальные вопросы хирургии. Новое в хирургии: Материалы П Областной научно-практической конференции хирургов. - Свердловск, 1993. - С. 102-103.

Чернядьев С.А. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе /Козлов И.В., Головко Е.Б., Чернядьев С.А. // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Сб научн.трудов. - Тюмень, 1997 - С. 111-112.

Чернядьев С.А. Диагностика и лечение панкреатогенных флегмон забрюшинной клетчатки /Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Чернядьев С.А. // Омский научный вестник. - 2004. - № 1 - С. 39-43.

Чернядьев С.А. Эндохирургические технологии при тяжелом панкреатите /Галимзянов Ф.В., Чернядьев С.А., Кусакин Д.В. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1- С. 42.

Чернядьев С.А. Временные стандарты оказания неотложной помощи в амбулаторной травматологии (медикаментозное обеспечение) /Чернядьев С.А., Цап Н.А., Реутов А.И., Доценко М.И. // Территориальный стандарт. - Екатеринбург. - 2004. - 77с.

Чернядьев С.А. Неотложная абдоминальная хирургия: основные проблемы и пути совершенствования службы в г.Екатеринбурге /Бурлева Е.П., Чернядьев С.А., Айрапетов Д.В., Нишневич Е.В., Кононов Б.М., Путилов С.В. // Уральский медицинский журнал. - 2005. - № 9. - С. 2-8.

Чернядьев С.А. Некротизирующий панкреатит. /Прудков М.И., Галимзянов Ф.В., Чернядьев С.А // Монография. - Екатеринбург. - 2005.- 68с.

Чернядьев С.А. Первый опыт реализации Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области /Скляр М.С., Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Чернядьев С.А., Борзунов И.В., Вахлов С.В., Коган О.С., Журавлев О.В., КачмазовА.А. //Материалы III Всероссийской конференции «Мужское здоровье». - М., 2006. - С. 265 - 266.

Чернядьев С.А. Эндоскопическая технология хирургического лечения распространенного панкреонекроза /Козлов В.А., Козлов И.В., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Алма-Ата, 2006. - С. 120-126.

Чернядьев С.А. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении панкреонекроза /Козлов В.А., Козлов И.В., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: Материалы 12 Российской гастроэнтерологической недели (2 съезд РОЭндо). - М., 2006. - С. 56-57.

Чернядьев С.А. Новые возможности в хирургическом лечении больных с травматологическим панкреатитом /Козлов В.А., Кузнецова Н.Л., Чернядьев С.А., Челноков Д.Л., Макарочкин А.Г. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы пленума Российского общества хирургов. - СПб, 2006. - С. 22-23.

Чернядьев С.А. Рекомендации по организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой/Чернядьев С.А., Попов В.П., Уваров А.Ю., Радзиковская Н.В. // Территориальный стандарт. - Екатеринбург. - 2006. - 31 с.

Чернядьев С.А. Малоинвазивные технологии в хирургии распространенного панкреонекроза /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 2. - С. 32-33.

Чернядьев С.А. Лапароскопические технологии в диагностике и лечении панкреатогенного перитонита /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. //Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 2. - С. 34-35.

Чернядьев С.А. Диагностика и лечение панкреатогенного перитонита /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: Материалы 13 Российской гастроэнтерологической недели (2 съезд РОЭндо). - М., 2007. - С. 14-16.

Чернядьев С.А. Эффективность дооперационной терапии синтетическими аналогами соматостатина у больных панкреонекрозом /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Материалы 13 Российской гастроэнтерологической недели (2 съезд РОЭндо). - М., 2007. - С. 16-17.

Чернядьев С.А. Всегда ли оправдано проведение операций при тяжелых формах панкреонекроза только в стадии инфекционных осложнений /Козлов В.А., Козлов И.В., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г. // Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - СПб, 2007. - С. 31-32.

Чернядьев С.А. Преимущества экстренных операций при остром калькулезном холецистите /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Прокопов А.Ю., Айрапетов Д.В., Макарочкин А.Г.// Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - СПб, 2007. - С. 32-33.

Чернядьев С.А. Программированные санации брюшной полости в лечении панкреатогенного перитонита /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». - Барнаул. - 2007. - С. 151-154.

Чернядьев С.А. Интенсивная терапия больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью /Левит А.Л., Малкова О.Г., Галимзянов Ф.В., Крашенинников С.В., Лейдерман И.Н., Чернядьев С.А. // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 10 - С. 23 -29.

Чернядьев С.А. Возможности применения малоинвазивных технологий при лечении больных с распространенным панкреонекрозом /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 47-48.

Чернядьев С.А. Лечение панкреатогенного перитонита: место программированных санаций брюшной полости /Макарочкин А.Г., Козлов В.А., Чернядьев С.А., Айрапетов Д.В. // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 53-54.

Чернядьев С.А. Диагностика и лечение панкреатогенного перитонита с применением малоинвазивных технологий /Чернядьев С.А., Козлов В.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 67-68.

Чернядьев С.А. Место лапаротомных программированных санаций брюшной полости в лечении распространенного панкреонекроза /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 43-44.

Чернядьев С.А.. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита/Козлов В.А., Кузнецова Н.Л., Чернядьев С.А., Челноков Д.Л., Макарочкин А.Г // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 44-45.

Чернядьев С.А. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении панкреатогенного перитонита/Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С.45.

Чернядьев С.А. /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. Влияние дооперационной терапии синтетическими аналогами соматостатина на результаты лечения больных панкреонекрозом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 45-46.

Чернядьев С.А./Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г. Наша концепция лечения тяжелого панкреонекроза // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи. - 2007. - С. 46-47.

Чернядьев С.А. Малоинвазивная хирургия распространенного панкреонекроза /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Перспективы развития малоинвазивной хирургии и гинекологии: Сб. научн. труд. - Тверь, 2007. - С. 51-52.

Чернядьев С.А. Лечение панкреатогенного перитонита с использованием лапароскопических технологий /Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. // Перспективы развития малоинвазивной хирургии и гинекологии: Сб. научн. труд. - Тверь, 2007. - С. 52-53.

Чернядьев С.А. Морфологическое обоснование применения различных эффектов криовоздействия в клинической практике/Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Медведева С.Ю. // Материалы 1-я Общероссийской научно-практической конференции "Криомедицина. Современные методы". - М., 2007. - С. 33-35.

Чернядьев С.А. Трахеостомия. Показания, техника выполнения, осложнения и их профилактика /Абдулкеримов Х.Т., Григорьев Г.М., Чернядьев С.А., Руднов В.А. // Учебно-методическое пособие для клинических интернов, ординаторов и практических врачей. - Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. -54 с.

Чернядьев С.А. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи. /Прудков М.И., Сафцов С.А., Чернядьев С.А., Машкин А.М., Юсупов А.Р., Данков М.В., Шаляпин В.Г., Чернов В.Ф., Ручкин В.И., Чинарев Ю.Б., Антоненко И.В., Якшиев Ш.Р. - Екатеринбург. - 2007. -60 с.

Чернядьев С.А. Новые возможности хирургического лечения больных с острыми язвами желудочно-кишечного тракта и синдромом Мэллори-Вейса/Виноградов О.А., Козлов В.А., Чернядьев С.А. // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 112-114.

Чернядьев С.А. Особенности планирования и организации экстренной хирургической помощи детям в субъекте Российской федерации./Чернядьев С.А. // Новые технологии в современном здравоохранении. Сборник научных трудов. Том 2. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. - С. 265 - 270.

Чернядьев С.А. Методические подходы к разработке стандартов интенсивной терапии /Чернядьев С.А. // Новые технологии в современном здравоохранении. Сборник научных трудов. Том 2. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. - С. 271 - 276.

38. Чернядьев С.А., Шестаков Н.Г. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях/ Чернядьев С.А., Шестаков Н.Г. // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова .-2008.-№ 4.- С.71 -74.

39. Чернядьев С.А., Назаров В.И. Опыт организации экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях/ Чернядьев С.А., Назаров В.И. //Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - 2008.-№ 4.- № 4.- С.75 -79.

40. Чернядьев С.А., Прудков М.И., Столин А.В. Система организации помощи больным неотложными заболеваниями органов брюшной полости (на модели острого панкреатита)/ Чернядьев С.А., Прудков М.И., Столин А.В. // Уральский медицинский журнал. -2008.-№6 (46).- С.4-6.

41. Чернядьев С.А., Айрапетов Д.В., Макарочкин А.Г. Эффективность синтетических аналогов соматостатина при хирургическом лечении панкеонекроза//Уральский медицинский журнал. -2008.-№6 (46).- С.39-42.

Размещено на Allbest.ru