Эмфизема легких у больных ХОБЛ: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Эмфизема легких у больных ХОБЛ: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Аверьянов Александр Вячеславович

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии »

ФМБА России

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А.Г. Чучалин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Доктор медицинских наук, профессор Дидковский Николай Антонович

Доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится 14 октября 2008 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан «__» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета В.А. Фирсова д.м.н. профессор

эмфизема обструктивный денситометрия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эмфизема является одним из наиболее частых патологических процессов в легких (Чучалин А.Г. 1998). Точных данных о распространенности эмфиземы как в России, так и в мире не существует, в силу трудности диагностики на доклинических этапах. По данным мета-анализа R. J. Halbert et al (2006) эмфизема встречается у взрослого населения с частотой 0,5-5,7%. В.И. Нечаевым (1999) у работников промышленных предприятий диагноз эмфиземы установлен в 4,4% случаев, а у умерших от хронических неспецифических заболеваний легких в 19,2% аутопсий.

До формирования в России концепции хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) эмфизема нередко рассматривалась как самостоятельное заболевание. В последние годы, отражая международные рекомендации (GOLD 2003, GOLD 2007) эмфизема расценивается как один из патоморфологических субстратов ХОБЛ. Тем не менее, существует целый ряд вопросов, не имеющих однозначной трактовки и требующих дальнейшего изучения.

Во-первых, несмотря на разнообразие теорий патогенеза эмфиземы («сосудистая» Изаксон Э. 1887; «обструктивная» Вотчал Б.Е. 1949; «протеазно-антипротеазного дисбаланса» Laurell CB, Erickson S. 1963, «аутоиммунная» Белов Е.И. 1971, Cosio M.G. 2004; «повреждения-регенерации»?Vlanovich G. 1999), ни одна из них не в состоянии объяснить гетерогенность происходящих процессов.

Во-вторых, остается неясной роль эмфиземы в формировании клинической картины, функциональных изменений, течении ХОБЛ.

В-третьих, «эмфизематозный» фенотип больного ХОБЛ не имеет четких диагностических критериев на ранних стадиях заболевания, не влияет на выбор тактики ведения.

В-четвертых, не определены критерии тяжести эмфиземы, особенно актуальные при выборе хирургического метода лечения.

В-пятых, не вполне понятно место эмфиземы в структуре ХОБЛ и взаимосвязь с другими патологическими изменениями легочной ткани - бронхоэктазами, пневмосклерозом, бронхиолитом.

Наконец, в России современные методы диагностики и количественной оценки эмфиземы, такие как компьютерная томография высоких разрешений и денситометрия легочной ткани практически не используются у больных ХОБЛ, что требует определения их места в диагностических программах у данной категории больных.

Таким образом, существует целый ряд проблем в отношении патогенеза, диагностики, лечения эмфиземы у больных ХОБЛ, требующих научного решения.

Цель исследования:

Изучить отдельные вопросы патогенеза эмфиземы легких, место и роль в структуре патологических процессов и течении ХОБЛ на основании результатов клинических, функциональных, молекулярно-биологических и рентгено-морфологических методов исследования

Задачи исследования:

1. Изучить гетерогенные формы эмфиземы легких у больных ХОБЛ

2. Описать фенотипические характеристики больных ХОБЛ

3. Описать клинические и функциональные особенности больных с разными формами эмфиземы легких

4. Изучить диагностическую ценность денситометрии легочной ткани в оценке гетерогенных форм эмфиземы легких

5. Оптимизировать современные показания для направления больных на хирургическую редукцию объема легких

6. Изучить патогистологические особенности ткани легких, тканевой и сывоторочной экспрессии биомаркеров у больных эмфиземой.

7. Установить роль эмфиземы легких в прогрессировании ХОБЛ

Положения, выносимые на защиту:

1. На ранних стадиях ХОБЛ эмфизема не является облигатным патологическим процессом

2. Эмфизема легких у больных ХОБЛ имеет гетерогенные механизмы развития

3. Эмфизема является фактором прогрессирования ХОБЛ и снижает эффективность проводимой лекарственной терапии

Научная новизна

Доказана возможность развития ХОБЛ на ранних стадиях без эмфиземы, что определяет потенциальную обратимость заболевания

Впервые установлена взаимосвязь между развитием буллезной эмфиземы легких и бронхоэктазий с нарастанием тяжести ХОБЛ.

Впервые установлено, что эмфизема больных ХОБЛ в отечественной популяции отличается большей степенью поражения ацинуса и распространенности, чем у пациентов в аналогичных зарубежных исследованиях.

Доказано, что фенотипы ХОБЛ различаются не только клинически, и не только на стадии хронической дыхательной недостаточности, но имеют конституциональные, функциональные, радиологические отличия, начиная с ранних этапов заболевания, что позволяет предсказать путь развития болезни

Установлено, что центриацинарная эмфизема является относительно благоприятным вариантом структурных изменений, не усугубляющим клинические и функциональные проявления ХОБЛ, близким к «бронхитическому» фенотипу

Впервые установлено, что денситометрия легочной ткани имеет ограниченную чувствительность в сравнении с визуальной диагностикой при компьютерной томографии высоких разрешений ограниченных форм парасептальной и центриацинарной эмфиземы

Доказано, что у больных эмфиземой нарушен баланс матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 в сыворотке крови как проявление системного дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз

Впервые продемонстрирована повышенная экспрессия эндотелиального фактора роста и тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 типа в легочной ткани больных тяжелой эмфиземой, что свидетельствует о регенеративной реакции со стороны ткани легких и о подавлении ангиогенеза.

Впервые установлены взаимосвязи экспрессии эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста в-1 в легочной ткани больных тяжелой эмфиземой, что доказывает зависимость развития эмфиземы и фиброзных процессов в легких

Впервые установлены гетерогенные пути формирования эмфиземы у разных пациентов.

Впервые предложен денситометрический критерий тяжести эмфиземы для селекции больных на хирургическую редукцию объема легких

Впервые доказано влияние эмфиземы на прогрессирующее течение ХОБЛ и снижение эффективности стандартной консервативной терапии

Впервые предложен количественный критерий удельной диффузионной способности легких как фактор, определяющий прогноз течения ХОБЛ

Практическая значимость

Полученные результаты об особенностях развития эмфиземы при ХОБЛ дополняют знания врачей о структурных изменениях, происходящих у больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания, позволяют учесть фактор эмфиземы в диагностических и лечебных программах.

Данные о возможности возникновения значительных деструктивных процессах на первых стадиях ХОБЛ и даже на этапе риска заболевания заставляют пересмотреть подходы к лечению и формулировке диагноза, проведению не только профилактических, но и ранних лечебных мероприятий, не предусмотренных стандартами, основанными на функциональных параметрах болезни

Установленный количественный критерий тяжести эмфиземы помогает оптимизировать подход к селекции пациентов для хирургической редукции объема легких

Работа доказывает значение компьютерной томографии в выявлении и оценке распространенности и тяжести эмфиземы, полноценной формулировке диагноза, необходимость ее включения в стандарты диагностики у больных ХОБЛ.

Рассчитанный количественный критерий удельной диффузионной способности легких, равный 72,5% от должных величин, позволяет предсказать течение ХОБЛ и прогнозировать эффективность стандартной лекарственной терапии

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Диагностическая программа по качественной и количественной оценке эмфиземы у больных ХОБЛ внедрена в работу пульмонологического отделения 57 ГКБ г. Москвы, Центральной медико-санитарной части № 165 ФМБА России (г.Москва). Совместно с Институтом высоких медицинских технологий Медицинского центра Санкт-Петербургского государственного университета разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология «Диагностика эмфиземы и показания к хирургической редукции объема легких у больных хронической обструктивной болезнью легких» (рег. удостов. № ФС-2007/183-У от 20.08.2007). Разработан и утвержден приказом Минздравсоцразвития России № 327 от 11.05.2007 Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи), рекомендованный к применению в практическом здравоохранении.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены и обсуждены на 15, 16, 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2005 г; Санкт-Петербург 2006 г.; Казань 2007 г.); 12 Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005); 2 съезде врачей пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск 2007); Сибирских окружных конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии» (Барнаул 2006; 2007); Окружной пульмонологической конференции Ханты-Мансийского автономного округа (г. Ханты-Мансийск 2007 г.); Выездных научных сессиях Научно-исследовательского института пульмонологии (Саранск 2006; Красноярск 2008) 16 и 17 конгрессах Европейского респираторного общества (Мюнхен 2006; Стокгольм 2007).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 7 в журналах, реферируемых ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 43 отечественных и 365 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц и 32 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии включения в исследование

Подтвержденный диагноз хронической обструктивной болезни легких

Индекс курения не менее 10 пачка/лет

Возраст 40-75 лет

фаза стабильного течения (не менее 4-х недель с окончания предшествующего обострения)

Способность больного выполнять необходимые процедуры, связанные с исследованием

Критерии исключения

сопутствующие болезни органов дыхания (рак, туберкулез, пневмония, БА и др.)

острые или обострения хронических воспалительных заболеваний других органов

прием системных кортикостероидов

злокачественные новообразования любой локализации

компьютерная томография любой зоны, проведенная в течение 6 месяцев до исследования

противопоказания к лучевой нагрузке (беременность, лучевая терапия в анамнезе)

Этапы исследования

Исследование состояло из 4-х этапов (табл.1).



Таблица 1

Этапы исследования

1 этап	Селекция больных ХОБЛ по критериям включения-исключения. Компьютерная томография высоких разрешений. Разделение больных на фенотипы
2 этап	Сравнение фенотипов ХОБЛ. Определение тактики лечения - консервативной или хирургической.
3 этап	Гистологическое исследование легочной ткани после хирургического лечения. Иммуногистохимическое исследование биомаркеров. Исследование сывороточных биомаркеров
4 этап через 12 мес.	Повторное клиническое, функциональное, радиологическое обследование больных. Оценка эффективности лечения. Определение предикторов прогноза.

Пациенты

В исследование были включены 64 больных (12 женщин/52 мужчины) средний возраст 60,4+8,9 лет со стажем курения 39,8+16,2 пачка/лет, из них 28% экс-курильщики и 72 % продолжали курить, соответствовавшие критериям включения-исключения (Табл.2). Кроме того, в исследовании участвовали 5 больных (все мужчины), перенесших хирургическую редукцию объема легких. Фенотипические разделение больных ХОБЛ проводилось на основании визуальной оценки КТ высокого разрешения. К бронхитическому фенотипу (без эмфиземы) относились пациенты, у которых не было выявлено ни одного элемента деструкции легочной паренхимы. К фенотипу с эмфиземой были отнесены больные, имеющие визуальные признаки эмфиземы хотя бы в одном участке легкого.

Оценка клинических симптомов заболевания проводилась в баллах:



Таблица 2

Характеристика больных, включенных в исследование

	Всего (n=64)	0 ст (n=3)	1 ст. (n=7)	2 ст. (n=21)	3 ст (n=17)	4 ст. (n=16)
Пол Ж/М	12/52	1/2	1/6	3/18	2/15	3/13
Возраст лет	60+8	58+11	56+9,5	60,4+9,8	65,5+6,5	57,6+8,0
Рост см	170+8	172+12	174+4	170+9	169+7	169+8
Вес кг	70+13	73+15	68+14	70+14	75+12	66,6+14
ИМТ кг/м2	24+4	24,1+3	22+3,9	23,+4,9	28,9+3	23,7+4,1
ИК (пачка/лет)	40+16	39+4,2	37,9+2	38,1+6,8	41,1+,2	41,6+11
ФЖЕЛ %	85+21	86+12	115+12	95+14	76+15	69,5+17
ОФВ1 %	51+24	84+7,9	94+10	63+10,2	38+6,1	24,9+2,8
ОФВ1/ФЖЕЛ	46+15	79+5,9	65+3,5	53,6+10	40+5,4	30,1+7,5

Кашель ( 0 баллов - нет кашля, 1 балл- кашель, не нарушающий дневной активности и сна, 2 балла - кашель, ограничивающий дневную активность и сон, 3 балла - непрерывный кашель, не позволяющий выполнять обычные нагрузки

Продукция мокроты ( 0 баллов - отсутствие мокроты, 1 балл - до 20 мл. в сутки, 2 балла - 20-50 мл. в сутки, 3 балла - более 50 мл. в сутки)

Одышка оценивалась пациентами самостоятельно по модифицированной 10 балльной шкале Борга (0 баллов - нет одышки до 10 баллов - невыносимая одышка, удушье).

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле:

ИМТ=Вес (кг)/Рост² (м)

Индекс курения (ИК) рассчитывался по формуле:

ИК (пачка/ет) = Количество выкуриваемых сигарет в день/20 х стаж курения (годы)

В течение 12 месячного периода наблюдения больным проводилось лечение в соответствии со стандартами GOLD пересмотр 2003 г

Через 12 месяцев после проведения стандартной терапии из 64 больных ХОБЛ исследование завершили 32 пациента.

Оценка динамики течения ХОБЛ проводилась по параметру ОФВ1. Оценивалась качественная (увеличение или снижение ОФВ1) и количественная (% изменения ОФВ1) динамика. Увеличение ОФВ1>0,4% /год от должных величин расценивалось как прирост, а меньшие цифры как падение (Sandford AJ et al. 2001),.

Иммунологические методы исследования биомаркеров

Определение уровня альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови проводилось методом нефелометрии. Исследование проводилось при помощи нефелометра BN ProSpec фирмы DADE BEHRING, (США-Германия).

Для определения активности нейтрофильной эластазы (НЭ), матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9), тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (ТИМП-1), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-б), трансформирующего фактора роста-бета (TGF- в), эндотелиального фактора роста (VEGF) использовались наборы фирмы BIOSOURCE (США), Bender MS (Швейцария). Исследование проводилось методом иммуноферментного анализа в соответствии с рекомендациями производителя. Постановка реакций выполнялоась методом парных сывороток. В случае несоответствия результатов, пара выбраковывалась

Функциональные методы исследования

Бодиплетизмография

Общеплетизмографическое исследование проводилось на универсальной трансмуральной бодикамере (Autobox DL Body 6200, Sensor Medics, США) , осуществляющей одновременно плетизмографию давления и плетизмографию объема. Спирометрия с анализом кривой поток-объем выполнялась по стандартной методике. Перед проведением теста пациент находился в состоянии покоя в течение 15 мин. Проводилось не менее 3-х технически правильных попыток. При этом максимальный показатель ОФВ1 не должен был отличаться от другого по значению более чем 5%, Выбор наилучшей попытки осуществлялся по максимальной сумме показателей ОФВ1 и ЖЕЛ.

Диффузионная способность легких

Исследование диффузионной способности легких для СО методом одиночного вдоха с задержкой дыхания осуществлялось с использованием мультигазового анализатора быстрого ответа

Исследовались следующие показатели: удельная диффузионная способность легких (TLCOva), общая диффузионная способность легких (TLCOsb) и их процентные значения.

Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась при помощи допплерэхокардиографии на ультразвуковом анализаторе Vivid-7 (“General Electric”, США). Исследование проводилось в стандартных эхокардиографических доступах: парастернальном, апикальном, субкостальном.

Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА) проводили в постоянно-волновом допплеровском режиме. Cистолический градиент давления между правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП) рассчитывался по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости потока трикуспидальной регургитации:

pGтк=4ЧVmax²,

где pG-градиент давления между ПЖ и ПП, Vmax - максимальная скорость потока трикуспидальной регургитации (Berger M. et al., 1985).

Регистрация потока трикуспидальной регургитации производилась из апикального и/или субкостального доступа.

Сумма транстрикуспидального градиента давления и давления в ПП (Pпп) принималась равной систолическому давлению в ЛА (PAPs) (при отсутствии стеноза клапана легочной артерии):

PAPs=PGтк+Pпп

Рентгенологическое исследование:

Спиральная компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе Somatom EMOTION (Siemens, Германия).

Технические параметры сканирования: направление - кранио-каудальное; положение пациента - на спине, руки убраны за голову; коллимация (толщина среза) 5 и 2 мм., (срезы с высоким разрешением - КТВР), pitch 1,5 (отношение скорости стола к времени оборота трубки), сила тока (кВ) =130, мощность (мАс)= 90. Сканирование проводилось на высоте неполного вдоха .Полученные диагностические изображения были обработаны программой полуавтоматического денситометрического анализа Pulmo CT (Siemens®).

При проведении КТ определялись: формы и распределение эмфиземы, средняя плотность легочной ткани (СрПЛ) в единицах Хаунсфилда (ед. Х), количество легочной ткани в диапазоне плотности от -950 до - 1000 ед.Х (ЛТ -950), денситометрический индекс эмфиземы (ДИЭ), рассчитанный как отношение рассчитанной ЛТ-950 к предельно допустимым ЛТ-950; бронхоэктазы, участки пневмофиброза, плевральных сращений, также других изменений легочной ткани.

Гистологическое исследование

Кусочки ткани легких фиксировали в 4%-ном нейтральном формалине. После обезвоживания в спиртах восходящей крепости заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фукселином.

Для полуколичественной оценки выявленных гистологических изменений (очаговый фиброз, лимфоидная инфильтрация, макрофагальная инфильтрация) использовали балльную шкалу оценки от 0 (отсутствие изменений) до 6 (выраженные изменения). Макрофагальную инфильтрацию межальвеолярных перегородок оценивали на иммуногистохимически окрашенных срезах. Для выраженности изменений сосудов также применяли балльную оценку, однако анализировали с учетом выраженности изменений (от 0 до 3 баллов) и доли измененных сосудов (от 0 до 3 баллов), при этом полученные баллы суммировали.

Иммуногистохимическое исследование Иммуногистохимические исследования проводили по общепринятой методике (Boon M.E., Kok L.P., 1987) на депарафинированных срезах толщиной 5 мкм, расположенных на стеклах, покрытых APES, c предварительной демаскировкой антигена с применением микроволновой печи при мощности 600 Вт в растворе цитратного буфера с pH 6,0. Блокирование эндогенной пероскидазы проводили путем обработки срезов в течение 20 минут в 0,03% перекиси водорода на метаноле. Использовали моноклональные антитела к VEGF, MMP-9, TIMP-1, TGF-в1 (“Novocastra”, England), SMA (Scytek, USA). В качестве фонового красителя использовали гематоксилин.

Результаты иммуногистохимических реакций оценивали в баллах - от 0 (отсутствие экспрессии маркера) до 6 (максимальная экспрессия) методом полуколичественного анализа с учетом числа окрашенных клеток (макрофагов, эпителиальных клеток), а также интенсивности окрашивания (эндотелий).

Статистическая обработка результатов

Данные описательной статистики представлены как выборочное среднее ± стандартное отклонение. Данные концентраций сывороточных биомаркеров приведены как медиана (25-75%). Достоверность различий между исследуемыми группами в случае параметрического распределения признаков оценивалась при помощи непарного t-критерия Стьюдента. В случае непараметрических данных сравнение проводилось методом Манна-Уитни. Корреляционные связи определяли методом линейной корреляции при параметрических данных и методом ранговой корреляции Спирмена при непараметрическом распределении. Оценка влияния различных факторов на вероятность событий провдился при помощи метода регрессионного монофакторного анализа, а затем мультифакторного анализа (для достоверных признаков по результатам монофакторного анализа). Количественный расчет пограничных параметров для предсказания вероятности события проводился при помощи дискриминантного уравнения.

Различия считались статистически достоверными при p<0,05. Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows StatSoft Inc. Версия 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности форм и локализации эмфиземы

Из 64 больных ХОБЛ, обследованных методом КТВР, признаки деструкции легочной паренхимы разной степени выраженности были обнаружены у 53 пациентов (83%). Наиболее часто встречались смешанные формы (СМЭ) - центриацинарной (ЦАЭ) с панацинарной эмфиземой (ПАЭ (39%), а также изолированная центриацинарная эмфизема (31%). Парасептальная эмфизема (ПСЭ) выявлена у 8 пациентов (12,5%), однако она равномерно сочеталась с центриацинарной или смешанной эмфиземой. Отдельных случаев ПАЭ и ПСЭ в нашем исследовании не зафиксировано. Буллезные изменения в легких были частой находкой у больных ХОБЛ, обнаруживаясь у 44% пациентов, однако они всегда сопутствовали тем или иным вариантам эмфиземы. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ изменялась и картина форм и распределения эмфиземы (табл.3). С увеличением степени тяжести происходило уменьшение количества случаев ЦАЭ с 43% на 1 ст. до 25% на 4 стадии. Одновременно нарастали частота смешанных форм эмфиземы и количество булл. Больные с крайне тяжелым течением заболевания имели в 75% случаев комбинацию ЦАЭ с ПАЭ и в 62%случаев буллезные изменения. Локализация эмфиземы также была связана с тяжестью течения ХОБЛ. На ранних стадиях заболевания паренхиматозная деструкция наблюдалась преимущественно в верхних зонах легких.

По мере прогрессирования эмфизема распространялась и на нижние зоны. На 1 ст. болезни верхняя локализация эмфиземы обнаруживалась у 80% больных, в то время как на 4 ст. ее доля снижалась до 44%. Наоборот, диффузные формы эмфиземы увеличивали свое представительство с 20% на 1-й до 56% на 4-й стадии ХОБЛ. В данном исследовании не встречались изолированные случаи нижнезональной эмфиземы.



Таблица 3

Формы и локализация эмфиземы у больных ХОБЛ

	Всего (n=64)	0 ст (n=3)	1 ст (n=7)	2 ст. (n=21)	3 ст (т=17)	4 ст (n=16)
Нет эмфиземы (%)	17,5 (n=11)	33 (n=1)	28,5 (n=2)	29 (n=6)	12 (n=2)	0
ЦАЭ(%)	31 (n=20)	-	43 (n=3)	38 (n=8)	29 (n=5)	25 (n=4)
ПАЭ (%)	-	-	-	-	-	-
ЦАЭ+ПАЭ (СМЭ) (%)	39 (n=25)	-	14 (n=1)	23 (n=5)	41 (n=7)	75 (n=12)
ЦАЭ+ПСЭ (%)	6,25 (n=4)	2	14 (n=1)	-	6 (n=1)	-
ПСЭ+СМЭ (%)	6,25 (n=4)	-	-	10 (n=2)	12 (n=2)	-
Буллы (%)	44 (n=28)	2	28,5 (n=2)	29 (n=6)	47 (n=8)	62 (n=10)
ВЗЭ (%)	57 (n=30)	100 (n=2)	80 (n=4)	60 (n=9)	53 (n=8)	44 (n=7)
НЗЭ (%)	-	-	-	-	-	-
ДФЭ (%)	43 (n=23)	-	20(n=1)	4 (n=6)	47 (n=7)	56 (n=9)

Помимо эмфиземы отмечалась закономерность увеличения частоты бронхоэктазов с увеличением тяжести течения ХОБЛ. Достоверная корреляционная связь установлена между развитием булл и бронхоэктазов (r=0,35 p<0,01) (рис.1). у больных, опережая появление визуальных признаков альвеолярной деструкции, а при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания - во всех случаях ХОБЛ

Рис. 1. Буллезная эмфизема и бронхоэктазы на разных стадиях ХОБЛ

Статическая гиперинфляция по показателю ОО >140% от должных величин установлена на всех стадиях ХОБЛ (рис. 2). На 0-и 1 стадии она присутствовала у 80% пациентов, на 2-й у 95%



Рис. 2. Эмфизема и гиперинфляция (ОО> 140%)

Фенотипические характеристики больных ХОБЛ

При фенотипическом разделении были сформированы 2 группы больных: имеющие признаки эмфиземы на КТ высокого разрешения (n=53) и те, у которых эмфизема визуально не определялась(n=11). Все больные с эмфиземой имели также клинические и рентгенологические признаки бронхита (кашель с мокротой, симптом «трамвайных рельсов», утолщение и деформация стенок бронхов, бронхоэктазы. (табл.4). Сравнивая больных ХОБЛ с эмфиземой и без эмфиземы по ряду клинических, функциональных, рентгенологических параметров, были установлены следующие закономерности. Группы не отличались между собой по полу и возрасту, стажу курения. Однако у больных с эмфиземой наблюдался как более низкий вес в абсолютном выражении, так и индекс массы тела (ИМТ). При этом даже на начальных этапах заболевания (0-1 ст.) наблюдались высокие корреляционные связи между ИМТ и присутствием эмфиземы (r=-083; р=0,0057). Одышка, оцененная по шкале Борга, у больных с эмфиземой была достоверно более выражена. Среди функциональных показателей в группе с эмфиземой наблюдалось достоверно более низкие уровни ОФВ1 (в 1,5 раза) и модифицированного коэффициента Тиффно ( в 1,4 раза), в то время как характеристики внутрилегочных объемов (ОЕЛ, ОО) достоверно не отличались. Диффузионная способность легких у больных с эмфиземой была значительно ниже, чем в группе ХОБЛ без эмфиземы, причем данная закономерность наблюдалась как в отношении общей так и удельной диффузии Уровни СДЛА в группах отличались незначительно.

Таблица 4

Характеристики фенотипов ХОБЛ

	Эмфизема (n=53)	Нет эмфиземы (n=11)	P
Пол	10Ж/43М	2Ж/9М	NS
Возраст лет	60,86+8,77	58,91+10,1	NS
Вес кг	68,4+12,59	81,18+14,05	0,01
ИМТ кг/м2	23,38+3,87	28,27+4,1	0,001
ИК пачка/лет	39,53+15,74	41,1+18,89	NS
Одышка баллы	5,09+2,35	3,54+2,21	0,03
Кашель баллы	1,28+0,49	1,45+0,52	NS
Продукция мокроты баллы	1,19+0,56	1,18+0,4	NS
Ст. ХОБЛ	2,7+1,1	1,8+0,87	0,01
ОФВ1% от должн.	47,41+22,6	70,16+23,38	0,005
ОФВ1/ФЖЕЛ	43,59+14,59	62,03+9,6	<0,001
ОЕЛ% от должн.	125,68+16,3	120,5+14,33	NS
ОО% от должн.	200+52,81	180,66+34,77	NS
ЕВд% от должн.	78,19+21,7	98,87+23,28	0,02
TLCO% от должн.	53,69+18,31	80,72+14,64	<0,001
TLCO/VA% от должн.	60,28+23,15	85,76+11,55	<0,001
СДЛА мм рт. ст.	32,45+9,5	29,9+8,22	NS
СрПЛ ед. Х.	-875+23,21	-835,63+20,47	<0,001
ЛТ-950	15,6+11,6	1,94+1,1	<0,001
КИЭ-950	3,94+3,9	0,49+0,3	<0,001
Бронхоэктазы %	33+47	9+30	NS

Бронхоэктазы встречались у 26,5% больных ХОБЛ. Бронхиолоэктазы наблюдались всего в 3-х случаях, что составило 4,7% от общего числа наблюдений. У больных с эмфиземой наблюдалось большая частота бронхоэктазов (30%), чем в группе без эмфиземы (9%). Денситометрический анализ легочной ткани выявил значимые отличия у больных с эмфиземой по исследованным параметрам. СрПЛ в группе эмфиземы составила -875,6 ед.Х., в то время как в другой группе она была на уровне -835,6 ед.Х.. ЛТ-950 у больных эмфиземой было в среднем в 8 раз выше, чем при бронхитическом фенотипе. Соответственно эмфиземы ДИЭ, определяемый как степень превышения предельно допустимых в норме зон с низкой плотностью, в группе эмфиземы превысил аналогичный показатель при бронхитическом фенотипе также в 8 раз.

Характеристики больных с различными формами эмфиземы

Центриацинарная эмфизема

При сравнении группы больных с изолированной центриацинарной эмфиземой с больными с другими формами эмфиземы (комбинации ЦАЭ с ПАЭ и ЦАЭ с ПСЭ) и больными ХОБЛ, у которых эмфизема отсутствовала (табл.5). Оказалось, что пациенты с ЦАЭ были близки по большинству параметров к больным без эмфиземы. Практически все конституциональные, клинические и функциональные характеристики, за исключением более низкого веса у больных с ЦАЭ, достоверно не отличались.

Таблица 5Особенности центриацинарной эмфиземы (достоверность различий между группами)

	Центриацинарная эмфизема (n=20)	Другие формы эмфиземы (n=33)	ХОБЛ без эмфиземы (n=11)
Возраст лет	61,9+9,2	60,2+8,5	58,91+10,1
Вес кг	67,4+13,0	69,0+12,5	81,18+14,05*
ИМТ	23,7+4,6	23,2+3,4	28,27+4,1
ИКЧ пачка/лет	36,5+14,5	41,4+13,3	41,1+18,89
Одышка баллы	3,5+2,1	6,06+1,9**	3,54+2,21
Кашель баллы	1,1+0,3	1,4+0,82	1,0+0,35
Мокрота баллы	0,91+0,73	1,27+0,66	1,1+0,4
Ст. ХОБЛ	2,5+1,0	2,8+1,2	1,8+0,87
ОФВ1% от должн	55,9+24,7	42,3+19,9	70,16+23,38
ОФВ1/ФЖЕЛ	47,9+13,8	40,9+14,6*	62,03+9,6
ОЕЛ% от должн	122,5+15,8	127,7+16,5	120,5+14,33
ОО% от должн	184,4+41,9	209,4+57*	180,66+34,77
ЕВд% от должн	76,2+20,1	79,4+22,8	98,87+23,28
TLCO% от должн	64,9+18,6	49,7+16,6*	80,72+14,64
TLCO/VA% от длж	70,9+20,6	55,7+22,9	85,76+11,55
СДЛА мм рт. ст.	28,7+7,3	34,8+10,1	29,9+8,22
Буллы %	25+44	70+47*	-

*p<0,05 **p<0,01 в сравнении с больными с ЦАЭ

С другой стороны наблюдались достоверные отличия между группами с комбинированными формами эмфиземы и ЦАЭ по уровню одышки, ОФВ1/ФЖЕЛ, ОО, диффузионной способности легких. Кроме того, у больных с изолированной ЦАЭ значительно реже встречаются буллезные изменения, чем у пациентов со смешанной эмфиземой.

Буллезная эмфизема

БЭ встречалась у больных ХОБЛ в 44% случаев в сочетании с другими формами эмфиземы. Чаще всего буллы наблюдались при

Таблица 6

Особенности буллезной эмфиземы у больных ХОБЛ

	Буллезная эмфизема N=28	Эмфизема без булл (n=25)	ХОБЛ без эмфиземы (n=11)
Возраст лет	60,1+9,5	61,72+7,9	58,91+10,1
Вес кг	68,35+14,21	68,46+10,7	81,18+14,05*
ИМТ кг/м2	23,68+4,2	23,03+3,6	28,27+4,1*
ИК пачка/лет	41,2+17,7	37,6+13,4	41,1+18,89
Одышка баллы	6,2+1,9	3,8+2,2**	3,54+2,21**
Кашель баллы	1,53+0,74	1,21+0,39	1,0+0,35
Продукция мокроты б.	1,24+0,31	1,19+0,55	1,1+0,4
Ст. ХОБЛ	2,8+1,2	2,6+1,0	1,8+0,87
ОФВ1% от должн	43,5+22,2	51,8+22,6	70,16+23,38**
ОФВ1/ФЖЕЛ	43,18+15,9	44,1+13,2	62,03+9,6***
ОЕЛ% от должн	123,7+17,4	128,01+14,9	120,5+14,33
ОО% от должн	207,4+52,9	191,6+52,5	180,66+34,77
ЕВд% от должн	75,8+16,7	81,1+26,7	98,87+23,28
TLCO % от должн	50,9+16.7	57,6+20,3	80,72+14,6***
TLCO/VA% от долж	61,8+22,3	58,4+24,6	85,76+11,5**
СДЛА мм. рт. cт.	34,35+10,7	30,3+7,7	29,9+8,22
Бронхоэктазы %	46+50	17+38*	9+30*

*p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001

комбинации ЦАЭ и ПАЭ, причем с увеличением степени тяжести ХОБЛ, частота обнаружения булл возрастала до 62% на 4 ст., т.е. развитие булл является типичным для поздних стадий болезни.

Сравнение больных с буллами (n=28) мы проводили с группой пациентов с эмфиземой булл (n=25) и группой ХОБЛ, не имевшей эмфиземы (n=11)

Группы с буллезной эмфиземой и без эмфиземы достоверно отличались по весу, индексу массы тела, уровню одышки, ОФВ1, индексу Тиффно, общей и удельной диффузионной способности легких, и частоте плевральных сращений и бронхоэктазов (табл. 6).

Группы с буллезной эмфиземой и эмфиземой без булл имели сходные характеристики и достоверно отличались лишь по двум параметрам - субъективному уровню одышки в 1,63 раза и присутствию бронхоэктазов (в 2,7 раза чаще).

Распределение эмфиземы

Локализация эмфиземы была связана с тяжестью течения ХОБЛ. На ранних стадиях заболевания паренхиматозная деструкция наблюдалась преимущественно в верхних зонах легких. По мере прогрессирования эмфизема распространялась и

Рис. 3. Распределение эмфиземы у больных ХОБЛ

на нижние зоны. На 1 ст. болезни эмфизема в верхних зонах обнаружена у 80% больных, а при 4 ст. ее доля составляла 44%. Наоборот, диффузные формы эмфиземы были выявлены в 20% на 1-й и в 56% на 4-й стадии ХОБЛ. (рис. 3). В данном исследовании мы не наблюдали изолированных случаев нижнезональной эмфиземы. Распределение различных форм эмфиземы по верхним и нижним зонам легких имело определенные особенности (табл. 7). Изолированная центриацинарная эмфизема локализовалась в большинстве случаев (90%) в верхних зонах. Смешанные варианты эмфиземы напротив распределялись чаще (68%) по всем этажам легочной ткани. Изолированное поражение верхних отделов легких смешанной эмфиземой наблюдалось у 32% трети больных Больше половины булл (54%) локализовались в верхних зонах. Бизональные буллезные образования обнаружены в 25% случаев. У 6 пациентов (21%) буллы располагались в нижних отделах. Гигантские буллы (занимающие более 1/3 гемиторакса), наблюдавшиеся у 3-х пациентов, имели только нижнюю локализацию. Одностороннее расположение булл (преимущественно справа), установлено у 7 больных (25% случаев).

Парасептальная эмфизема (ПСЭ) не встречалась в нашем исследовании как изолированная форма, сочетаясь либо с ЦАЭ, либо со смешанной эмфиземой.

Таблица 7

Локализация различных форм эмфиземы у больных ХОБЛ

	Верхние зоны %	Нижние зоны %	Диффузная %
ЦАЭ (n=20)	90 (n=18)	-	10 (n=2)
ЦАЭ+ПАЭ (n=25)	32 (n=8)	-	68 (n=17)
ПСЭ (n=8)	88 (n=7)	-	12 (n=1)
Буллы (n=28)	54 (n=15)	21 (n=6)	25 (n=7)

Денситометрия легких у больных эмфиземой.

В целом метод денситометрии продемострировал высокую чувствительность и специфичность в отношении диагноза эмфиземы легких, установленного по визуальным признакам на КТВР. Для коэффициента СрПЛТ уровень чувствительности составил 84%, специфичности 76%; для ЛТ-950 чувствительность 89%, специфичность 91%; для ДИЭ чувствительность 92,6%, специфичность 91%

Для уточнения значимости денситометрии в диагностике различных форм и распределения эмфиземы у больных ХОБЛ был проведен корреляционный анализ (табл. 8). Установлено, что в целом в отношении больных эмфиземой существуют умеренно сильные корреляционные связи, особенно с показателями ЛТ-950 и ДИЭ-950 (r=0,62). Однако, оказалось, что денситометрические характеристики не имеют вовсе или имеют очень слабые корреляционные связи с центриацинарной, парасептальной и верхнезональной эмфиземой. В то же время показатели плотности имели сильные корреляции со смешанной (r=0,75 для ЛТ-950 и r=0,76 для ДИЭ-950); и диффузной эмфиземой (r= 0,69 и 0,72 соответственно для ЛТ-950 и ДИЭ-950) .

Таблица 8

Корреляционные связи денситометрических показателей с эмфиземой разных форм и локализации

	СрПЛТ	ЛТ-950	ДИЭ-950
Эмфизема в целом	- 0,52***	0,62***	0,62***
ЦАЭ	0,15	- 0,23	-0,26*
СМЭ	-0,61***	0,75***	0,76***
ПСЭ	0	-0,01	-0,02
БЭ	-0,25	0,36**	0,42***
ВЗЭ	0,23	0,19	-0,21
ДИФЭ	-0,66***	0,69***	0,72***

Денситометрические критерии тяжести эмфиземы для направления на ХРОЛ:

Для определения критерия тяжести эмфиземы мы использовали количественную оценку плотности легочной ткани методом денситометрии. Больные эмфиземой были распределили больных на 2 группы: 1 - больные, имевшие показания к хирургической редукции объема легких, без учета противопоказаний (n=17) и больные, которым хирургическая редукция объема легких не была показана (n=36).

Мы установили, что относительный денситометрический индекс эмфиземы больше 4 ( количество легочной ткани в диапазоне минимальной плотности от -950 до -1000 ед. ХФ превышавшее индивидуальную предельно допустимую норму зон легочной паренхимы с низкой плотностью не менее чем в 4 раза) с чувствительностью 84% и специфичностью 75% отражает тяжесть эмфиземы как критерий отбора для хирургического лечения (рис. 4). Средняя плотность легочной ткани менее -870 ед. Х. в меньшей степени может быть использована для селекции больных и определения тяжести эмфиземы с чувствительностью 80% и специфичностью 62%

Рис.4 Распределение денситометрического индекса эмфиземы

Сывороточные уровни биомаркеров ХОБЛ

Сравнительный анализ сывороточных уровней цитокинов, факторов роста, протеаз и антипротеаз в исследуемой группе (n=35) у больных ХОБЛ с эмфиземой и при ее отсутствии выявил достоверные отличия лишь по одному параметру - отношению ММП-9 к ТИМП-1, который в группе эмфиземы был почти в 2 раза выше (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительные характеристики сывороточных уровней биомаркеров у фенотипов ХОБЛ

	Эмфизема	Нет эмфиземы	P
ИЛ-8 пг/мл	13,1 (11,7-15,0)	11,9 (11,3-18,1)	>0,1
ФНО-б пг/мл	7,29 (5,7-8,7)	5,75 (4,6-6,3)	>0,1
ЭФР пг/мл	120,7 (61,6-194,4)	94,2( 78,3-121,3)	>0,1
ММП-9 нг/мл	380,6 (286-756)	223,5 (128,1-263)	>0,05
ТИМП-1 нг/мл	525,8 (482,1-626,6)	557,5 (455-607)	.>0,1
ММП-9/ТИМП1	0,64 (0,48-1,55)	0,38 (0,23-0,40)	<0,01
ААТ г/л	1,55 (1,34-1,76)	1,55 (1,27-1,82)	>0,1
НЭ пг/мл	202,5 (118,2-385,9)	110,7 (60,2-309)	>0,1
НЭ/ ААТ	126,8 (66,8-255,3)	59,0 (45,9-194,6)	>0,1
ТФР-в1 нг/мл	1,1 (0,74-1,48)	0,92 (0,74-0,96)	>0,1

Данные представлены как Медиана (25-75%)

У больных буллезной эмфиземой определялись достоверно более высокие уровни ММП-9 (рис. 5)

Рис. 5. Уровень ММП-9 у больных буллезной эмфиземой

Патогистологическое и иммуногистохимическое исследование ткани легких при эмфиземе

Морфология эмфиземы

Было проведено патогистологическое исследование легочной ткани 9 больных, перенесших хирургическую редукцию объема легких с полуколичественной оценкой выявленных изменений. При этом выявлена эмфизема легких, которая чаще была центриацинарной (72% пациентов). У большинства пациентов (89%) имели место буллы. Стенки булл были представлены соединительной тканью. В части наблюдений наряду с буллами имели место блебсы (воспалительные пузырьки) в плевре, стенки которых были инфильтированы лимфоцитами (рис. 6). У 66% больных обнаруживалась лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани (рис.7). Кроме того, в большинстве образцов зоны эмфиземы сочетались с участками очагового интерстициального фиброза (рис.8). Характерным для пациентов с эмфиземой были изменения сосудов малого круга

Таблица 10

Гистологические изменения у больных эмфиземой (в баллах)

	Эмфизема (n=9)	Контроль (n=5)	P
Очаговый фиброз	2,00+1,8	0	0,026
Лимфоцитарная инфильтрация	1,2+1,1	0	0,026
Интерстициальные макрофаги	3,0+1,6	0	0,004
Изменения сосудов	4,1+0,8	0	0,002
Гипертрофия медии	3,9+1,7	0	0,002
Мускуляризация артериол	2,6+1,2	0	0,01
Пролиферация интимы	3,3+1,7	0	0,025

кровообращения, которые были выявлены во всех наблюдениях. Имела место мускуляризация артериол (появление миоцитов и их гипертрофия) - в 60% (рис. 9), ветви легочной артерии были утолщены за счет гипертрофии мышечного слоя (у 100% пациентов) и пролиферации интимы (у 56%) (рис. 10). Гипертрофия медии была выражена в разной степени (от 1 до 4-х баллов), пролиферация интимы была умеренной или минимальной (табл.10)

Рис. 6. М., 62 г. Операционный материал. Эмфизема легких. Воспалительный пузырек подплеврально, лимфоидная инфильтрация стенки. Окраска гематоксилином и эозиномЧ40



Рис. 7. Ж., 64 г. Операционный материал. Эмфизема легких. Лимфоидная инфильтрация межальвеолярных перегородок по периферии эмфизематозных изменений. Окраска гематоксилином и эозином. Ч40.

Рис. 8. Ж., 59 л. Операционный материал. Эмфизема легких. Очаговый подплевральный фиброз в зонах эмфиземы. Окраска пикрофуксином и фукселином. Ч40.

Рис. 9. М., 55 л. Операционный материал. Эмфизема легких. Мускуляризация артериолы. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к актину гладких мышц (SMA).

Рис. 10. М., 63 г. Операционный материал. Эмфизем легких. Перестройка сосудов малого круга кровообращения - гипертрофия мышечного слоя одной из ветвей легочной артерии и неравномерное утолщение медии в сочетании с пролиферацией интимы другого. Окраска гематоксилином и эозином. Ч100

Иммуногистохимическое исследование ткани легких при эмфиземе

У больных эмфиземой наблюдали достоверное повышение экспрессии ЭФР в эпителии по сравнению с контрольной группой (2,67+1,73 против 1,0+0,71 балла) (рис.11), эндотелии (1,89+1,05 против 0,6+0,89 балла); ТИМП-1 - в интерстициальных макрофагах (2,78+1,2 против 0,4+0,55 балла) (рис.12) и альвеолоцитах ІІ типа (1,67+1,12 против 0) .Экспрессия ТФР в-1 и ММП-9 у больных эмфиземой достоверно не отличались от контрольной группы, хотя в отношении ТФР в-1 имелась тенденция к повышению его уровня при эмфиземе (табл. 11).

Таблица 11

Экспрессия иммуногистохимических маркеров в легких больных с эмфиземой (в баллах)

	Эмфизема (n=9)	Контроль (n=5)	P
VEGF эпителий	2,67+1,73	1,0+0,71	0,03
VEGF эндотелий	1,89+1,05	0,6+0,89	0,04
VEGF макрофаги интерстициальные	0,89+1,76	0,2+0,45	0,78
TGF в-1 эпителий	3,56+2,19	1,6+0,55	0,07
TGF в-1 макрофаги интерстициальные	2,0+1,41	1,0	0,08
ММП-9	0,55+1,13	0,34+0,29	0,27
ТИМП-1 эпителий	2,56+2,51	1,8+1,3	0,83
ТИМП-1 эндотелий	0,78+1,56	1,0+0,71	0,18
ТИМП-1 макрофаги интерстициальные	2,78+1,2	0,4+0,55	0,003
ТИМП-1 АЦ 1	0,11+0,33	0,4+0,55	0,22
ТИМП-1 АЦ2	1,67+1,12	0	0,005

Рис. 11. М., 63 г. Эмфизема легких. Эндотелиальный фактор роста в эпителии бронха (коричневым цветом). Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к VEGF. Ч400



Рис. 12. М., 62 г. Эмфизема легких. Тканевой ингибитор металлопротеиназ-1 в интерстициальных макрофагах. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к TIMP-1. Ч200

При проведении корреляционного анализа уровней тканевой экспрессии изучаемых биомаркеров получены следующие результаты (табл. 12).

Наиболее сильные корреляции установлены между экспрессией VEGF в эндотелии и . TGF в-1 в интерстициальных макрофагах.(r=0,88; p<0,01). Сильные прямые корреляционные связи выявлены также между VEGF в эпителии эндотелии и ТИМП-1 в эпителии (соответственно r=0,73 и 0,74 при p<0,05); VEGF в эндотелии и . TGF в-1 в эпителии (r=0,69; p<0,05) и эпителиальной экспрессией TGF в-1 и ТИМП-1 (r=0,73; p<0,05). Другие достоверные корреляции наблюдались между уровнем одинаковых биомаркеров различной локализации.

Таблица 12

Коэффициенты корреляции тканевой экспрессии биомаркеров эмфиземы

	VEGF эп.	VEGF энд.	TGF в-1 эп.	TGF в-1 мф.	ТИМП-1 эп	ТИМП-1 мф.	ТИМП-1 энд.	ТИМП-1 АЦ 1
VEGF эп.		0,77*	0,63	0,56	0,73*	0,4...

Подобные документы

• Эмфизема легких

  Причины эмфиземы легких - избыточного содержания воздуха в легких и увеличения их размеров. Виды и особенности эмфиземы - хронической диффузной обструктивной, очаговой (перифокальной, рубцовой), викарной (компенсаторной), первичной (идиопатической).
  
  презентация [6,6 M], добавлен 27.05.2013
  

• Эмфизема легких

  Классификация эмфиземы легких. Симптомы и течение заболевания. Патологоанатомическая картина и клинические проявления. Этиология и патогенез. Значение хронического бронхита. Рентгенологическая семиотика эмфиземы легких. Нормальный ацинус и альвеола.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 12.12.2013
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. Основные факторы риска. Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по тяжести. Основная клиническая характеристика и фазы течения типов ХОБЛ.
  
  презентация [364,4 K], добавлен 04.10.2015
  

• Эмфизема легких. Патоморфология. Исход. Осложнение

  Эмфизема легких - заболевание дыхательных путей. Классификация заболевания по характеру течения, локализации и патогенетическим признакам. Клинические признаки центриацинарной и панацинарной эмфиземы легких. Особенности проявления осложнений заболевания.
  
  презентация [454,3 K], добавлен 06.11.2013
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Изучение патогенеза хронической обструктивной болезни легких: воспалительного процесса, дисбаланса протеиназ и антипротеиназ в легких, окислительного стресса. Описания медикаментозной терапии, комбинированного лечения ингаляционными глюкокортикоидами.
  
  реферат [53,6 K], добавлен 23.06.2011
  

• Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обеих легких

  Понятие и общая характеристика буллезной эмфиземы легких. Причины и факторы развития данного заболевания, его клиническая картина и симптомы. Порядок постановки диагноза, необходимые анализы и исследования. Подходы к лечению, хирургическое вмешательство.
  
  история болезни [22,0 K], добавлен 09.09.2014
  

• Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких

  Исследование функции легких, дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни: признаки, клиника, результаты. Патогенез ХОБЛ, отличие от бронхиальной астмы: характер внешнего дыхания и одышка; факторы развития, профилактические мероприятия.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 12.11.2013
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Признаки, симптомы и диагностика хронической обструктивной болезни легких. Классификация, показания для госпитализации при заболевании. Схемы лечения хронического обструктивного бронхита и эмфиземы. Стратегия применяемой антибактериальной терапии.
  
  презентация [352,6 K], добавлен 23.10.2014
  

• Эмфизема легких. Патоморфология. Исход. Осложнение

  Понятие, этиология и патогенез эмфиземы легких как заболевания дыхательных путей, характеризующегося расширением воздушных пространств дистальных бронхиол. Морфология и возможные осложнения данного заболевания, принципы его профилактики и лечения.
  
  презентация [233,0 K], добавлен 26.01.2014
  

• Хронический бронхит и эмфизема легких

  Причины возникновения и особенности протекания хронического бронхита. Клиническая картина эмфиземы легких, последствия болезни. Способы лечения, необходимость поддержания газового состава крови на уровне, исключающем прогресс гипоксии и гиперкапнии.
  
  реферат [21,5 K], добавлен 05.09.2009
  

• Хронические заболевания легких у детей: современные аспекты диагностики и лечения

  Инфекционно-воспалительные заболевания легких. Наследственные заболевания легких. Синдром цилиарной дискинезии. Легочный альвеолярный протеиноз. Врожденные пороки развития бронхолегочной системы. Поражения легких при наследственных заболеваниях.
  
  дипломная работа [137,1 K], добавлен 22.07.2015
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики обструктивной болезни легких - заболевания, характеризующегося ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа курения.
  
  презентация [838,5 K], добавлен 04.04.2016
  

• Лучевая диагностика синдрома повышенной воздушности легких

  Понятие эмфиземы легких, классификация заболевания по степени распространенности в легочной ткани. Рентген-признаки эмфиземы: повышение прозрачности легочных полей, тонкостенные воздушные полости и др. Признаки заболевания при компьютерной томографии.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 16.07.2017
  

• Эмфизема легких

  Причины, приводящие к развитию эмфиземы легких как результата тяжелых морфологических изменений бронхиального дерева. Факторы, нарушающие эластичность и прочность элементов структуры лёгких и способствующие повышению давления в их респираторном отделе.
  
  презентация [2,6 M], добавлен 06.10.2015
  

• Туберкулез легких

  Современная система диагностики заболевания. Туберкулез легких: краткое описание заболевания. Статистика смертности больных туберкулезом легких. Анализ статистики заболеваемости и смертности от туберкулеза.
  
  курсовая работа [19,4 K], добавлен 15.01.2004
  

• Эмфизема легких

  Виды и этиология эмфиземы легких - заболевания дыхательных путей, характеризующегося расширением воздушных пространств дистальных бронхиол. Морфология и возможные осложнения заболевания, его профилактика и лечение. Проявления осложнений заболевания.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 08.06.2014
  

• Особенности лечения ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

  В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.
  
  реферат [11,9 K], добавлен 03.11.2005
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Понятие и основные причины возникновения хронической обструктивной болезни легких, его клинические признаки и этапы развития, симптоматика. Методика диагностирования данного заболевания, принципы и составление схемы его лечения, профилактика и прогноз.
  
  история болезни [24,7 K], добавлен 26.11.2013
  

• Деструктивные процессы в легких, особенности восстановительной терапии при эмфиземе, бронхоэктатической болезни

  Методы восстановительной терапии острых и хронических деструктивных заболеваний легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких). Особенности применения в качестве терапии дыхательной гимнастики, закаливающих процедур, санаторно-курортного лечения.
  
  реферат [47,5 K], добавлен 19.10.2012
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения

  Основные жалобы больного при поступлении. История развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анамнез жизни больного, его настоящее состояние. Обоснование диагноза: эмфизематозный тип ХОБЛ, стадия обострения. Назначение лечения больному.
  
  история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам